心血管手术的麻醉 课件.ppt

第十八章 心血管手术的麻醉 CHAPTER 18 ANESTHESIA FOR CARDIOVASCULAR SURGERY,1,t课件,目的与要求,熟悉心脏病病理生理改变 了解术前对心功能的估计，麻醉前准备熟悉心脏病人麻醉的基本原则 了解心脏及大血管手术的麻醉处理 了解体外循环的基本知识,2,t课件,精品资料,你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,概 述,心脏与大血管病：先天性与后天性麻醉：心血管手术的麻醉与心脏病人非心血管手术的麻醉 心血管病人麻醉的危险性取决于：心血管病的性质、严重程度、受累脏器手术创伤的大小术者及麻醉者的水平、监测设备条件,5,t课件,心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往大于施行心脏手术心血管手术涉及生命最重要的器官，病情复杂多变，手术死亡率显著高于无心血管疾病者需要多科合作,6,t课件,心脏解剖,7,t课件,8,t课件,心脏血管,9,t课件,血液循环模式图,10,t课件,血流动力学基础,动脉血压形成条件： 心脏泵功能：决定心输出量 血容量：血压产生的基础 大动脉弹性：收缩压的重要因素 小微动脉血管阻力：舒张压的重要因素,11,t课件,血压的形成：循环系统中有一定量的血液充盈心室收缩时，射血入动脉，以一定的力量驱使血液前行，并使富于弹性的大动脉管壁扩张心室舒张时，大动脉管壁弹性回缩推动血液继续前进。心室的收缩和大动脉管壁弹性回缩力是形成血压的动力，外周阻力的存在阻挡血液顺利流动，迫使流动的血液对管壁施加压力，这就形成了血压心脏的射血和外周阻力的相互作用形成收缩压；大动脉的弹性回缩力和外周阻力的相互作用形成舒张压,12,t课件,血压调控,调整血容量增加心输出量：每搏量心率改变外周血管阻力,13,t课件,冠状动脉血流动力学,泊肃叶定律:,冠状动脉血流量=QT,14,t课件,Q与R，P，的关系曲线,15,t课件,冠状动脉血流量调控 R：扩张血管，降低阻力 P：增加舒张压， ：降低血液粘稠度 T：降低心率,16,t课件,第一节 麻醉前评估与准备,17,t课件,一、麻醉前评估,（一）病史 重点了解：心脏疾病相关症状或发现时间，病程经过是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情况与效果以往的疾病史与治疗情况既往与近期药物治疗,18,t课件,（二）体检除常规项目外，应检查动脉血气皮肤与粘膜颜色和温度儿童发育与合作程度心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张，呼吸急促,肝大，腹水，周围性水肿等慢性心力衰竭表现,19,t课件,（三）心功能分级,20,t课件,（三）心脏危险因素计分(Goldman)术前有充血性心衰 11分 术前准备后可改善 六个月内发生过心梗 10分 延期手术 室早5次/分 7分 术前准备后可改善 非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善 年龄70岁 5分 急诊手术 4分 主动脉瓣显著狭窄 3分 胸腹腔或主动脉手术 3分 全身情况差 3分 术前准备后可改善 合 计 53分,21,t课件,Goldman 评分根据计分多少分为4级：级 良好 05分级 较好 612分 级 差 1325分 级 极差26分(死亡病人半数在此级),22,t课件,（四）特殊检查心电图和24小时动态心电图 检测心脏节律改变以及心肌缺血情况 X线胸片 可显示心脏大小、肺血多少及肺水肿,23,t课件,超声心动图 超声诊断可检测心脏瓣膜，先天畸形的种类和缺损程度，局部室壁运动，并可测定血流量、射血分数术中应用经食管超声心动图（TEE）实时动态观察心导管检查与心血管造影复杂心脏畸形，大血管病变，冠状动脉病变的重要检测和评价手段,24,t课件,特别注意:先心病凡紫绀严重、有晕厥史、终日卧床、心脏扩大、严重心律失常、高（或低）血压、肺动脉高压、心室流出道阻塞、心脏复杂畸形以及并存其他疾病者均为重症，麻醉风险增加缺血性心脏病人年龄大于70岁，女性，不稳定性心绞痛，合并有糖尿病、高血压、肾功能不全者麻醉、手术风险明显增加,25,t课件,瓣膜病变手术病人，其手术危险性与瓣膜损伤程度、心功能及其他器官功能相关，反复发作的肺水肿、呼吸困难、疲劳、胸痛、咯血及扩大的左房和增粗的肺动脉压迫喉返神经引起的声嘶等症状均提示病人的心功能较差,26,t课件,二、麻醉前准备,（一）总的要求尽可能改善病人的心功能和全身情况，对并存症予以治疗和控制；精神方面的准备（二）调整心血管治疗用药洋地黄类药物用于充血性心衰、房颤等以改善心功能不全和控制心室率。大剂量或逾量时易导致心律失常，低钾时尤甚,27,t课件,-受体阻滞药和钙通道阻滞药 主要适用于治疗缺血性心脏病、频繁性心绞痛，室性和房性心律失常、中/重度高血压。已用此类药的，一般不主张术前停药，必要时适当调整剂量抗高血压药 一般不主张术前停用抗高血压药物阿司匹林利尿药 补充血容量和补钾,28,t课件,（三）麻醉前用药一般都应给予较重、有足够镇静作用的麻醉前用药，但应注意避免对呼吸、循环的抑制根据病人心血管病的特点用药对冠心病人按需适量-受体阻滞药或硝酸脂类药对法洛四联症患儿为防治出现右室流出道急性痉挛，可静脉注射艾司洛尔或美托洛尔3. 抗胆碱药一般用东莨菪碱，也可用长托宁,29,t课件,第二节 非直视心脏手术的麻醉,30,t课件,一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉,（一）病理生理慢性缩窄性心包炎多为结核所致心包的壁层和脏层逐渐纤维化、心脏的正常舒张和充盈受限心肌在早期呈废用性萎缩，较晚则纤维化，收缩力明显减退多数病人的心指数(CI)及心搏指数(SVI)均降低，动静脉血氧差增大,31,t课件,每搏输出量受限且几乎固定不变，只能依靠增快心率来提高心输出量(CO）病人的循环时间普遍延长。作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加血液淤滞在各脏器胸、腹水；肺血增多；通气与换气功能均受影响；肝的阻塞性充血、肿大；肝功能的损害；低蛋白血症；水、电解质紊乱,32,t课件,（二）麻醉处理 术前应尽可能改善全身情况 麻醉选择应使循环功能受到最轻的抑制，防止心动过缓和低血压；给药时应注意这类病人循环时间长的特点；不能平卧者与手术者密切联系，注意心包的逐步显露和切除，撑拉胸骨，防治心包切除后静脉回流骤增，致心脏急性扩大、衰竭。,33,t课件,头高位；解除下腔静脉部位缩窄的心包前15分钟，给予洋地黄类制剂作为预防措施应严格控制输液量，一般术中不必输血；特别注意解除下腔静脉部位缩窄前后的CVP变化心电图监测。心脏表面淋洒或静脉利多卡因液注意呼吸管理，最好有血气监测,34,t课件,二、急性心脏压塞手术的麻醉,（一）病理生理急性心脏压塞的血流动力学改变基本上与慢性缩窄性心包炎相似，发作急骤、进行性加重 心包内压力增高已成为影响心室充盈的主要因素；麻醉本身无法纠正此种血流动力学紊乱,35,t课件,（二）麻醉处理保持心率加快对心肌缺血的处理待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行；酌减用药剂量；切开心包修补心脏破孔后，血压往往即可回升。此时应及时减少正性变力性药物剂量；根据CVP、血压等继续输血、输液；血压不宜维持过高，以免修补处破裂，防止CVP过高,36,t课件,三、动脉导管结扎术的麻醉,（一）病理解剖及分型,管型：导管的主动脉端及肺动脉端粗细大致相等，临床上最多见，约占 80； 漏斗型 窗型 动脉瘤型,37,t课件,（二）PDA病理生理,分流方向：一般情况下，主动脉压力高于肺动脉，不论是收缩期或舒张期血流从主动脉向肺动脉分流分流量：取决于导管粗细和主肺动脉压力差病理进展：左心房和左心室负荷增加，肺动脉高压时，右心室负荷增加肺动脉压力超过主动脉压力时，产生右向左分流，形成下半身青紫，称差异性紫绀,38,t课件,（三）麻醉处理降低分流：控制性低血压技术必须建立好可快速输血的静脉通道不少人发生术后高血压。故在术后数日内亦应根据病人情况运用血管扩张药来维持适宜的血压以防止严重并发症的发生对于年龄大、重度肺动脉高压的患者，或并发有假性动脉瘤，感染性心内膜炎及合并有心内畸形的病例，则宜于在体外循环下施行手术,39,t课件,第三节 先天性心脏病心内直视手术的麻醉,40,t课件,补充：肺动脉高压(PULMONARY HYPERTENSION, PH),正常人肺动脉压力为1530/510mmHg，平均为15 mmHg。若肺动脉收缩压30 mmHg，或平均压 20 mmHg，即为肺动脉高压。WHO规定：静息状态下肺动脉收缩压 25 mmHg，运动过程中肺动脉压 30 mmHg，即为肺动脉高压。,41,t课件,肺动脉高压分类,（一）按病因分类：原发性肺动脉高压：病因不明继发性肺动脉高压：常见原因为左向右分流的先天性心脏病如：ASD，VSD，PDA等,42,t课件,（二）按病理及血流动力学改变分类：动力性肺动脉高压：由肺循环血流明显增加所致反应性肺动脉高压：缺氧致肺小动脉痉挛肺动脉压力升高；肺小动脉管腔器质性病变 梗阻性肺动脉高压被动性肺动脉高压：因左心房、肺静脉压力增高，引起肺动脉压力升高，如二尖瓣狭窄,43,t课件,（三）按肺动脉压力升高的程度分类：轻度肺高压：肺动脉收缩压3040 mmHg中度肺高压：肺动脉收缩压4070 mmHg重度肺高压：肺动脉收缩压70mmHg,44,t课件,前 言,先天性心脏病是胚胎形成和发育过程中由于各种原因导致和遗留的心血管系统发育畸形自卵细胞受精算起，胚胎发育到第 3 周中期，心脏开始发育，至第 7 周，形成四腔胎儿心脏止，总共历时约 1 个月先天性心脏病可分为非紫绀型和紫绀型两类,45,t课件,46,t课件,病理解剖及分型 VSD,型：膜周部最常见，占6588，位于室上嵴下方的膜部或膜部周围以及三尖瓣隔瓣后。,型：干下型占2030，位于室上嵴上方的肺动脉或主动脉瓣下。,型：肌肉部占510，位于肌部。,47,t课件,VSD病理生理示意图,48,t课件,病理解剖及分型 ASD,中央型占 76，位于卵圆窝处,下腔型占 12，位于下腔静脉入口处,上腔型占 3.5，位于上腔静脉入口处,混合型占 8.5，两种以上畸形同时存在，为巨大缺损,49,t课件,ASD病理生理,50,t课件,临床表现,症状（Symptoms） ： 主要取决于分流量的大小。分流量少、代偿良好者，往往无明显的自觉症状 分流量多者，易反复发生呼吸道感染、肺炎、心功能不全，可有活动后心悸、气促、咳嗽，生长发育差，多消瘦、苍白或紫绀,51,t课件,体征（Signs）：心脏专科检查,视 诊：心前区隆起，心尖搏动强烈。,触 诊：PDA 收缩期震颤VSD 收缩期震颤ASD 无震颤,52,t课件,叩 诊： 部分患儿心界有扩大。,听 诊： 相应部位闻及杂音。,53,t课件,血液动力学变化主要取决于分流量的多少 以 VSD 为例：缺损直径 1.5cm，大量左向右分流，肺循环血量达体循环35倍，肺动脉压力升高；当超过主动脉压，肺小动脉发生器质性改变，形成梗阻型肺动脉高压，左向右分流减少，发生双向分流或右向左分流而出现青紫，即称为艾森曼格（Eisenmenger）综合症,病理生理与血液动力学,54,t课件,一、病 理 生 理,1.分流性病变(1)左向右分流病变：ASD、VSD、PDA(2)右向左分流病变：法洛四联症(TOF)、艾森曼格综合征。2.混合性病变 包括完全性肺静脉异位连接（合并ASD）、右室双出口、大动脉错位（合并VSD）、三尖瓣闭锁、单心房、单心室及永存动脉干等3.阻塞性病变 包括肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉弓中断等4.返流性病变 主要是艾勃斯坦畸形（三尖瓣下移）及其他原因所致瓣膜关闭不全,55,t课件,二、麻 醉 处 理先天性心脏病主要为小儿，小儿麻醉的术前禁食、禁饮原则麻醉前用药(需做到病儿去手术室时安静、无任何哭闹不安) 常用药物 小于6个月及合并呼吸道梗阻或呼吸功能代偿不全者不用麻醉性镇痛药和镇静药,56,t课件,麻醉诱导：对心功能较好的患儿，麻醉处理一般没有困难对心功能不佳或循环不稳定者，用药选择对于紫绀性先心病，氯胺酮是较好的诱导药物理论上，有左向右分流者，由于肺血流量增多可加快吸入麻醉的诱导。静脉麻醉诱导则易致用药过量；肺血流量减少者吸入麻醉的诱导缓慢，右向左分流则使静脉麻醉药诱导时间缩短体循环阻力增加，可增加左向右分流；而体循环阻力降低则增加右向左分流,57,t课件,循环管理：稳定心率；维持适当的前负荷，保持心肌收缩性的稳定；避免肺血管阻力和体循环阻力向加重异常分流的方向变化,58,t课件,呼吸管理： 氧是肺血管扩张药，提高PaO2和适当降低PaCO2有助于降低肺血管阻力对肺血流量过高或肺充血者，宜适当提高气道压对肺动脉高压者宜适当过度通气对肺血流减少者则气道压过高或作呼气末正压(PEEP)均不相宜。如法四,59,t课件,术中管理：一氧化氮（NO）的应用避免气泡进入循环注意监测 常用监测有：ECG、AP、CVP、SpO2、PETCO2、T、尿量、血气及电解质平衡等；可作左房插管测压、脑电图、麻醉深度监测；ACT、血糖的监测注意体外循环过程中及其后的麻醉管理,60,t课件,第四节 心脏瓣膜病手术的麻醉,61,t课件,我国心脏瓣膜病主要是由风湿性心脏病引起的心脏瓣膜病变的共同起始点都是通过瓣膜口的血流发生异常心腔的（容量和压力）负荷异常CO麻醉管理的原则就是要在围术期避免加重已经异常的容量和（或）压力负荷，利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的心输出量，并注意尽可能减少并发症的发生,62,t课件,一、二尖瓣狭窄1.病理生理 正常成人二尖瓣口面积（MVA）为46cm2，MVA 2.51.5cm2：轻度 1.51. lcm2：中度 lc m2：重度二狭的主要问题为LA容量负荷增加和LV充盈不足,63,t课件,(1)血液流经二尖瓣口的流率与瓣口面积及跨瓣压差有关二狭时，血液通过瓣口的流率降低，左室舒张期负荷不足，其代偿机制是升高左房压，即升高跨瓣压差来维持CO。多数病人左室功能正常(2)心率增快左房压急剧升高致急性肺水肿,64,t课件,(3)慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升大咯血；阻塞性肺淤血、肺顺应性下降、通气血流比血氧合SpO2；肺水肿慢性肺动脉高压增加右心负荷右心肥厚、扩大右心功能不全或衰竭CO功能性三尖瓣返流和右心衰(4)二狭病人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受液体负荷。约半数以上术前有充血性心功能不全、阵发或持续的房颤,65,t课件,2.麻醉处理要点（1）在血流动力学方面的要求：从病人情绪、麻醉前用药、麻醉用药、麻醉的诱导和维持等各方面避免心动过速注意控制输液，保持合适的血容量，严密监测血流动力学变化避免加重原已存在的肺动脉高压(2)对术前已存在房颤的病人，洋地黄类药可继续用至术前，保持室率在每分钟100次以下,66,t课件,(3)如心率增快(手术室)：可给予小量吗啡(0.lmg/kg)，并吸氧；必要时给予小量洋地黄类药物；为防止肺水肿可舌下含服硝酸甘油（0.5mg）对一般处理难以控制的心率增快，可酌情给予小量-受体阻滞药如美托洛尔或艾司洛尔对术中新出现的房颤可考虑立即电复律，对原有房颤而突然出现室率过速者，仍应以药物进行处理，不宜采用电复律以免左心房的血栓脱落而造成动脉系统栓塞,67,t课件,(4)对肺动脉高压之加重应积极处理(5)对低血压常需补充血容量，最好避免应用血管收缩药以免增加肺动脉压而加重右心负荷；及早使用正性肌力药物是有益的，可提高血压、心输出量而不明显增加心率(6)术前已有心衰者，虽然瓣膜置换后可改善血流动力学，但由于原来心肌的储备功能很差,68,t课件,（7）这类病人术前多有肺顺应性降低，术后机械通气支持（8）监测：重症病人术前可置入肺动脉飘浮导管监测肺动脉压、肺毛细血管楔压（PAWP)和心输出量；简单、方便的办法是术中将细导管直接置入左心房，用于术后监测左房压，与中心静脉压和血压监测等指导术后的治疗,69,t课件,二、二尖瓣关闭不全,l.病理生理 二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency，MI)，慢性者多为风湿热所致，急性者则多为冠心病或细菌性心内膜炎所引起（1）二尖瓣关闭不全时，收缩期返流的程度通常用返流分数(RF)表示，即每搏返流量与每搏总量之比，RF0.3为轻度，RF=0.310. 6为中度，0.6为重度,70,t课件,二、二尖瓣关闭不全,（2）慢性二尖瓣关闭不全75的病例最终会出现房颤一旦左室功能不全CO返流肺淤血肺动脉高庄右室过负荷及右室衰病人一旦出现肺部充血的症状，表示返流量大而心肌收缩力已明显受损,71,t课件,(3)急性二尖瓣关闭不全多由于腿索断裂、乳头肌功能不全或乳头肌断裂所致 左房容量超负荷HR左房压肺静脉高压、肺动脉高压和右室负荷过重肺水肿和急性右心衰竭(4)二尖瓣关闭不全病人左室收缩时向两个方向射血。体循环阻力增加引起返流分数增加，前向每搏量减少。如用硝普钠等适当减少体循环阻力,72,t课件,2.麻醉处理要点（1）血流动力学方面的要求：轻度的心率增快是有益的（不适用于伴有冠心病及二尖瓣关闭不全是继发于二尖瓣脱垂者）维持相对较低的体血管阻力需保证足够血容量可能需要用正性肌力药支持左室功能(2)麻醉药的选择,73,t课件,（3）监测：直接动脉测压、左房测压、肺动脉飘浮导管监测 (4) 左室功能正常的急性二尖瓣关闭不全病人，在二尖瓣置换术后只需较低的左房压即可维持适当的心输出量慢性二尖瓣关闭不全患者术后仍需维持较高的LVEDV才能维持适当的心输出量,74,t课件,三、主动脉瓣狭窄,1.病理生理 主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)多为慢性疾病。风湿性主动脉瓣狭窄多同时伴有二尖瓣病变。正常主动脉瓣口面积(AVA)为2.63.5cm2，正常射血时间为0.250.32s，通过主动脉瓣口的流速约为250m1/s，正常主动脉瓣口的跨瓣压差平均为24mmHg，左室收缩压上限约为260mmHg,75,t课件,1.病理生理（1）主动脉瓣狭窄时，导致左室壁向心性肥厚左室舒张功能或顺应性表现为左室舒张末压力和容积增高（2）保持窦性心律对主动脉瓣狭窄的病人十分重要。如出现房颤在无禁忌证时应考虑电复律,76,t课件,(3)在左房收缩功能良好时，LVEDP增高并不引起左房压明显增高。应注意肺毛细血管楔压(PCWP)往往低于LVEDP(4)主动脉瓣狭窄病人可发生心绞痛，但这不一定表明有冠状动脉硬化性心脏病。因为冠状动脉正常的主动脉瓣狭窄病人在多方面存在着心肌缺血的危险,77,t课件,（5） AVA狭窄达正常瓣口面积的25左右才出现血流明显受阻。重度狭窄（AVA减少到0.50.7cm2）时出现心绞痛、晕厥、呼吸困难等症状。如并有主动脉瓣关闭不全则症状可较早出现；可猝死；有症状如不手术，平均存活5年（6）重度主动脉瓣狭窄时，后负荷的主要阻抗来自狭窄的瓣膜本身；如用降低血压的办法来增加跨瓣压差以增加CODBP 心肌供血不足,78,t课件,2麻醉处理要点：（1）对血流动力学的要求：维持窦性心律，保持适宜的有效循环容量；避免心动过速和后负荷增加。避免心肌抑制，及时纠正血钾异常，应用血管扩张药时要非常慎重（2）心绞痛时给氧；必要时可用小量-肾上腺素受体阻滞药或钙通道阻滞药；硝酸甘油常不能解除这类心内膜下缺血的心绞痛,79,t课件,（3）对快速心律失常，即使仍能维持适宜的冠状动脉灌注压，也需积极进行处理。药物选择；药物无效，心电图显示有S-T段改变时，应考虑电复律治疗；心动过缓可加重心肌缺血（4）应及时处理低血压常用小剂量去氧肾上腺素提升血压对术中出现的高血压，特别是伴有肺动脉压升高时，应采用有效措施予以控制：硝酸甘油,80,t课件,（5）心电图监测术后左房连续测压（窦性心律时，左房平均压较LVEDP约低17mmHg （6）心房上操作时可引起严重的房性心律失常，宜在放好主动脉插管且已准备好体外循环后，再在心房上进行操作,81,t课件,四、主动脉瓣关闭不全,1病理生理 （1）主动脉瓣关闭不全的血流动力学基本特点是左室舒张时每搏总量的一部分返流回左心室，从而降低有效的前向性每搏输出量，致左室容量负荷过重。影响返流的因素有：返流瓣口面积的大小；主动脉与左室间舒张期平均跨瓣压的大小；舒张期长短。故体循环阻力升高，左室舒张期顺应性大及心动过缓可加重返流，反之则减轻,82,t课件,2.麻醉要点：减轻后负荷，维持较低的体循环阻力以增加前向性的每搏输出量，减少返流量;适当增快心率可降低返流量，缩小心脏体积；保持血管内有足够容量,83,t课件,第五节 冠心病手术的麻醉,84,t课件,怎么“搭桥”？,冠状动脉搭桥术是取自体大隐静脉，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间搭桥，使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。 可用于搭桥的血管通常是大隐静脉、乳内动脉等。,85,t课件,86,t课件,一、CABG（ coronary artery bypass graft）术前病情估计1.心绞痛 1）稳定劳力型心绞痛。2）不稳定型心绞痛3）变异性心绞痛2.心功能有无心衰和心肌梗死史3.心电图,87,t课件,4.左室功能 发生过一次心肌梗死但尚无心衰者其射血分数(EF)常在0.40.555.冠状动脉造影,88,t课件,6.周围血管疾病 冠心病病人常伴有周围血管疾病有颈动脉狭窄者在心肺转流后易有神经系统的损害，宜在搭桥术前先行矫治左室功能差的病人常需经骼动脉、腹主动脉放置主动脉内球囊反搏导管,89,t课件,二、术前药物治疗(CABG)目的：减少心肌氧耗，改善心肌供氧硝酸甘油类：钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):强的血管扩张剂，降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷，对冠脉有扩张作用泮地黄制剂和利尿剂:防止血栓形成及溶解血栓药:,90,t课件,三、麻醉处理(CABG)1.麻醉原则:保持心肌氧供氧需之间的平衡2.麻醉时的监测 心电图监测血流动力学监测食管超声心动图(TEE)的监测心肌耗氧情况的监测：,91,t课件,3.麻醉注意事项 (1)术前用药应稍偏重:病人服用的钙通道阻滞药、-受体阻滞药和硝酸酯在术前不停用 (2)按冠心病麻醉特点（即保持氧供耗平衡，避免氧供减少，氧耗增加），采取合理复合用药原则(3)一般在安置好必要的监测后才开始麻醉诱导:注药速度及给药方法维持循环稳定，控制麻醉深浅艾司洛尔或美托洛尔，钙通道阻滞药,92,t课件,(4)应避免过度通气或体外循环（心肺转流）时PaC02过低 (5)加强监测，及时处理各种异常(6)注意在心肺转流过程中病人情况变化，及时采取相应措施(将MAP保持在6090 mmHg为宜),93,t课件,四、非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉常温下非体外循环下搭桥手术(Off Pump CABG，OP-CABG）麻醉处理的困难较大，除应遵循冠心病的麻醉处理原则外，应注意：1.在冠状动脉吻合期间，维持循环动力学的稳定，保持必需的冠脉血流量，是麻醉处理的要点2.适度地控制心率和抑制心肌的收缩幅度 3. 受体阻滞药和钙通道阻滞药术晨应适当增加用量,94,t课件,4.血流动力学的紊乱需要积极处理5.在冠状动脉吻合期间，如血压明显下降，出现心律失常或ST段改变，提示心肌缺血加重，须即刻处理 6.避免在冠状动脉吻合期间冠状动脉张力增加或冠状动脉痉挛(静脉滴注或泵注硝酸甘油) 7.非CPB经心肌激光再血管化术,95,t课件,第六节 快通道心脏手术的麻醉,96,t课件,快通道心脏手术的麻醉(Fast Tracking Cardiac Anesthesia， FTCA)是指选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术术毕即刻或早期拔除气管内导管(16h)，缩短患者在ICU和病房的滞留时间，其目的为改善病人的预后和降低医疗费用。实施快通道心脏手术的麻醉的前提必须是首先保证病人的安全,97,t课件,1.临床意义 2.病例选择 冠状动脉搭桥、先心病矫正方面得到广泛应用3.麻醉实施技术要点 4.与快通道心脏麻醉相关的新型药物和技术5.并发症：增加术后心肌缺血的危险 再次插管,98,t课件,第七节 大血管手术的麻醉,99,t课件,大血管手术包括主动脉、颈动脉、肾动脉等血管疾病手术 临床上根据主动脉瘤发生部位分为根部主动脉瘤、升部主动脉瘤、弓部主动脉瘤、降部主动脉瘤、胸腹部主动脉瘤和腹部主动脉瘤根部、升部、弓部主动脉手术需在体外循环下进行，降部以下则可在非体外循环下手术 非体外循环下手术的麻醉,100,t课件,一、麻醉前评估 主动脉瘤瘤体直径大于5 cm即有手术指征，如病人情况许可应及早手术二、麻 醉 选 择1.降主动脉手术 多采用静-吸复合全麻，亦可采用硬膜外阻滞与浅全麻联合的方法 。无论采用何种方法，均应尽量缩短阻断血运的时间，以减少脊髓缺血的危险2.根部、升部和弓部主动脉瘤 均需在全麻、体外循环低温条件下施行手术,101,t课件,三、手术期间血流动力学变化手术期间常需阻断主动脉，阻断部位越接近心脏则阻断后的血流动力学变化也越显著，主要临床表现为上半身高血压和下半身低血压 四、麻 醉 处 理 1.麻醉方法 2.术中监测 脑诱发电位、脊髓诱发电位3.出血是手术最严重的并发症,102,t课件,4.肾动脉以上的大血管手术，防止脊髓缺血再灌注损伤是麻醉工作的重点。常用办法：低温，直肠温降至3234，可使脊髓耐受4560分钟的缺血。上下肢同步测直接动脉血压，阻断期将上肢血压维持较高水平（SBP140 160mmHg），使下肢SBP达到或接近140mmHg。这样可以为脊髓提供基本的血流供应；,103,t课件,股动脉置管，阻断期间将术野出血间断快速输入股动脉，为脊髓提供间断的血流，延长其耐受缺血的总时间；蛛网膜下腔置管，输注适量的冷盐水，降低脊髓温度。还可以连续监测脑脊液压力，必要时放出适量的脑脊液，保证脊髓的灌注压,104,t课件,5.除注意对心脏和脊髓功能的保护外，应注意保护肾功能，术中应维持适当的尿量6.在腹主动脉瘤手术中，有可能因显露主动脉而引起肠系膜牵拉综合征，其临床表现为面部潮红、心动过速和血压下降，多为前列腺素释放所致，可对症处理，即加速输液，适当使用血管收缩药,105,t课件,复杂心脏病的麻醉处理,先心病+联合瓣膜疾病+冠心病+大血管疾病,106,t课件,107,t课件,108,t课件,109,t课件,110,t课件,111,t课件,112,t课件,第八节 体外循环,113,t课件,体外循环（extracorporeal circulation, ECC)，又称心肺转流术（cardiopulmonary by-pass, CPB) ,其基本原理是将人体静脉血经上、下腔静脉引出体外，经人工肺氧合并排出二氧化碳，再将氧合后的血液经人工心脏泵人体内动脉系统,114,t课件,一、体外循环的基本装置1.血泵 2.氧合器(1)鼓泡式氧合器(2)膜式氧合器 3变温器 4.微栓过滤器 5.附属装置,115,t课件,二、体外循环的实施预充：预充液：乳酸钠林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO3、甘露醇、血浆、全血、K、Mg2+降温：分浅、中、深低温抗凝：ACT（激活凝血时间）正常值90120秒转流插管前需全身肝素化ACT值需达480秒停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使ACT值恢复正常心肌保护：全身降温、血液稀释、心脏局部降温，合适的转量，心脏停跳液灌注,116,t课件,三、体外循环的监测 四、体外循环的管理灌注流量 血压 停体外循环 : 停机指标，即心电图基本正常，心脏充盈适度，心肌收缩有力，平均动脉压6080mmHg，直肠温达3536，鼻咽温36.537.5，末梢温暖；血红蛋白）60g/L,血气、电解质检查无明显异常,117,t课件,五、体外循环并发症1.神经系统并发症 发病率为1%5 。清醒延迟、昏迷、躁动、癫痫发作、偏瘫、单瘫、失语 原因：脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿2.低心排综合征： 脉细弱、血压低、尿少，精神异常、迟钝、粘膜及指未紫绀原因：术前心功能不全，手术矫正不满意，心律紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心包填塞,118,t课件,3.肺并发症 包括肺不张、肺水肿、灌注肺等4.消化系统并发症,如消化道出血，黄疸5.肾并发症发生率为2%31，急性肾功衰，由于低灌注引起6.术后出血,119,t课件,六、心肌保护及进展目前应用最广的是主动脉内灌注冷停跳液法，其方法是升主动脉阻闭后，由主动脉根部灌注配好的4含高钾冷停跳液，使心肌迅速停止活动，减少能量消耗，并每2030分钟灌注一次，同时心包内以冰泥包裹 1.冠状静脉窦逆行灌注2.温血停跳液 目前的研究认为，合适的停跳液温度为29左右3.添加剂 :-受体阻滞药；葡萄糖-胰岛素； 镁(停搏液内理想的镁离子浓度是15mmol/L) ；辅酶Q10；糖皮质激素；缓冲剂(碳酸氢钠、三羟基氨基甲烷)；钙通道阻滞剂与氧自由基清除剂,120,t课件,第十九章 心血管病人非心脏 手术的麻醉,121,121,t课件,影响心脏病人非心脏手术风险的因素,心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响手术创伤的大小术中、术后的监测条件麻醉和手术者的技术水平,122,t课件,心脏病病人非心脏手术对麻醉医生的要求,全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾病的病理生理及其治疗原则术前能够对病人做出准确的评估和充分的准备熟悉各种麻醉药对循环的影响及具备娴熟麻醉技能围手术期各种早兆、危象的判断及处理能力,123,t课件,第一节 麻醉前评估与准备,124,t课件,术前综合评估 -体能状态,体能状态是指病人的体力活动能力。能量消耗使用的单位是梅脱(MET)，也称代谢当量(Metabolic equivalents)。1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。 7METs：良好体能状态； 4-7METs：中等体能状态为； 4METs：体能状态差。（4METs相当于运动试验中心率达100次分的运动量 ）,125,t课件,术前综合评估 -心脏病人进行非心脏手术围术期心血管评价指南,临床估计、病史、体格检查,近期心肌梗死不稳定冠脉综合症失代偿心力衰竭 病理性心律失常严重瓣膜疾病,轻度心绞痛有心梗史代偿性心力衰竭，糖尿病,老年ECG异常非窦性节律脑血管意外史高血压未控制,急诊手术CABG5年无症状2年内作心脏评估至今无变化,计划外科手术,高危病人,中危病人,低危病人,冠脉造影取消或延迟手术内科治疗,考虑,体能良好或中等(4METs),体能差(4METs),低、中危手术,高危手术,手术室,无创检查,考虑冠脉造影,体能差(4METs),高危手术,低、中危手术,体能良好或中等(4METs),手术室,126,t课件,第二节 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则,127,t课件,麻醉的基本原则 麻醉时首先应该避免心肌缺氧，保持心肌氧供和氧需之间的平衡，麻醉实施时应注意：心动过速不仅增加心肌氧需同时减少了氧供，对有病变的心肌甚为不利避免心律失常保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降避免缺氧和二氧化碳蓄积及时纠正内外境紊乱加强监测,128,t课件,1.基本要求 麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，要保持心肌供氧与需氧之间的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不致抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓,129,t课件,2.应根据病人的具体情况、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择: (1)只要麻醉处理得当，全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大 (2)如病人情绪稳定，或能达到充分镇静，可以酌情选用非全身麻醉(3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能,130,t课件,3.在全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致的心血管反应 4.应注意各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关 5.维持呼吸道通畅，根据病人情况进行合理的通气，避免缺氧或二氧化碳蓄积6.输血、输液适当，保持适当的前负荷；避免血压明显波动。使用血管活性药物要注意适应证及用法，注意及时纠正电解质和酸碱平衡失常,131,t课件,7.避免心律失常8.个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二狭等9.加强监测，及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症10.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤,132,t课件,第三节 高血压病人的麻醉原则,133,t课件,心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人，根据高血压病人的特点强调以下几方面：1.对于病人的病情应该作详细的评估对高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器（靶器官）受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况等做出评估，以便于估计麻醉风险，制订麻醉方案,134,t课件,2.应认真进行麻醉前准备。严重的高血压病人如术前未经降压治疗则术后发病率和死亡率均可较高，术中血压亦可剧烈波动。对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平,135,t课件,3.高血压病人易于激动，术前应充分镇静 对于术前已用-肾上腺素受体阻滞药者。抗胆碱药宜用阿托品以避免麻醉期间心动过缓在麻醉选择方面，应根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法,136,t课件,4.麻醉管理比麻醉选择更为重要 防止低血压或血压过高所致之并发症5.注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同6.继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求,137,t课件,小 结1.麻醉前的评估与准备2.非直视心脏手术的麻醉 慢性缩窄性心包炎手术的麻醉：病理生理、麻醉处理3. 心脏病心内直视手术的麻醉 先心病、瓣膜疾病、冠脉搭桥4.快通道心脏手术的麻醉5.心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则,138,t课件,The end!,139,t课件,