一例PICC置管患者的护理课件.ppt
一例PICC置管患者的护理,普外二科护理查房,1,PPT课件,目 录,病情介绍,患者PICC的情况,置管后健康教育,患者PICC的维护,其他护理,置管后并发症及处理,2,PPT课件,PICC的全称,经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherqlly inserted centeral catheter）。经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉穿刺插管，导管尖端位于上腔静脉的中下段。,3,PPT课件,PICC的应用,4,PPT课件,PICC置管技术三个发展阶段,标准的PICC置管术赛丁格PICC置管技术B超引导下赛丁格PICC置管技术,5,PPT课件,病情介绍,女性.53岁.乳腺癌术后行化疗.5.22入院，5.25置入PICC，5.26、27经PICC化疗.置管后第一天、第三天、第七天行PICC维护.,6,PPT课件,患者PICC情况,置管目的PICC适应证：须长期静脉输液的病人;刺激外周静脉药物的输入，刺激性或毒性药、高渗药液治疗,如化疗、强酸、强碱药物；胃肠外营养（TPN）;外周静脉血管条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者；长期需要间歇治疗者；危重患者或早产儿。,保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤。,7,PPT课件,患者PICC情况,评估：病情及一般情况病历、病情、血常规（）、凝血功能（）、胸片（）、心脏彩超（主动脉弹性下降、左室舒张功能下降），既往有无手术史（右乳腺癌改良根治术）、过敏史（无），有无禁忌症（无），评估患者血管条件（ 直、粗、静脉瓣少）、穿刺部位皮肤（无红肿、无疤痕、无硬结）。患者经济状况、心理反应、合作程度，穿刺前告知目的、优点、并发症、价格，签署风险同意书,医生开置管医嘱。,8,PPT课件,患者PICC情况,9,PPT课件,上腔静脉综合征（上腔静脉完全堵塞）；确诊或疑似导管相关性血流感染、菌血正或脓毒血症；感染性心内膜炎；确诊或疑似患者对器材的材质过敏。,PICC置管绝对禁忌证,评估,警 告,10,PPT课件,PICC置管相对禁忌证,上腔静脉综合征（静脉管腔部分压迫）者；严重的出凝血功能异常；乳腺癌患侧肢体；置管部位拟行放疗；预置管部位有放射治疗史、血管外科手术史；血栓栓塞史；预置管部位不能完成穿刺或固定；置管部位或全身皮肤感染；目前发生血栓性静脉炎；安装起搏器；拄拐杖。,评估,患者无禁忌症,11,PPT课件,12,PPT课件,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,90%的PICC放置于此；直、粗，静脉瓣较少；当手臂与躯干垂直时，为最直和最短的途径，经腋静脉、锁骨下静脉，达上腔静脉。,部位的选择：该病人选择的是左贵要静脉,13,PPT课件,臂围：患者左手上臂围25.5cm，右手上臂围25.5cm测量方法：肘窝上10cm处。,14,PPT课件,置入导管的长度：此病人预测长度为38cm。测量方法：穿刺手臂摆放成90度，穿刺点至右胸锁关节，返折至第三肋间长度（或加4-5cm）。,15,PPT课件,导管尖端定位：导管尖端平胸五椎体下缘定位参考标准：右侧第57后肋之间，即脊柱右侧第6胸椎水平上下处。,16,PPT课件,17,PPT课件,患者PICC的维护,患者5月25日16:00在B超引导下行置管术，置管后穿刺部位用绷带加压包扎。5月26日9:00（置管后24小时内），穿刺点无渗血渗液，周围无红肿，左上肢无水肿，置入导管长度为40cm，外露9cm，左上臂围25cm，予以更换贴膜，穿刺点继续覆盖小纱布，并遵医嘱接PICC导管行化疗。12:00患者出现左手背及手指轻度水肿，予以垫高左上肢，嘱其多握拳，避免左侧卧位，15:00患者左手背及手指水肿消退。5月28日9:00，穿刺点及周围无异常，左侧肢体无肿胀，置入导管长度为40cm，外露9cm，左上臂围25cm，予以更换贴膜。6月1日9:00行导管维护，予以脉冲加正压冲洗导管，并更换贴膜及正压接头，导管置入及外露长度和左上臂围同前。患者在静脉治疗期间，输液前、后分别用生理盐水、肝素钠盐水进行导管冲洗及封管。,18,PPT课件,患者PICC的维护,维护目的：预防导管相关性感染；保持导管通畅。维护内容：更换敷料；更换输液接头；冲洗导管。,19,PPT课件,置管后第一个24小时更换一次；无菌透明敷料应至少每7天更换一次， 纱布敷料应至少每2天更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时及时更换敷料； 穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。,导管敷料更换频率,PICC的维护,20,PPT课件,常规5-7天更换一次，出现下列情况应立即更换：接头由于任何原因从原液体装置上移除时；经导管抽取血液标本之后；接头中有血液或者残留物时；输液接头被污染时。,输液接头更换频率,患者PICC的维护,21,PPT课件,治疗间歇期每7天冲管一次； 每次输液前、输液后及采血后； 输液过程中，液体明显减速或导管内回血； 输注脂肪乳、氨基酸及血液制品等黏稠药物之后； 连续输液12小时。,导管冲洗频率,PICC的维护,22,PPT课件,PICC的维护,S生理盐水 A药物注射 S生理盐水 H肝素溶液给与肝素不相容的药物/液体前后均使用生理盐水冲洗，避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管。,封管方式（SASH）,23,PPT课件,输液前：用10ml及以上的注射器抽10ml以上生理盐水脉冲冲管后再输液。 输液后：1020ml生理盐水脉冲正压封管，剩余2ml时边直推边分离注射器，剩余0.5ml时拔出注射器。,10ml以下注射器,PICC的维护,24,PPT课件,PICC的维护,消毒范围：穿刺点为中心上下10cm，左右至臂缘，酒精消毒3遍（顺时针、逆时针、顺时针方向），用力摩擦消毒，同法络合碘消毒3遍。,25,PPT课件,注意无菌操作,维护注意事项,消毒时酒精不能接触导管，而络合碘应在穿刺点停留片刻,应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性,如果穿刺点有出血或渗液，穿刺点可放一小块止血纱布,如发现导管有自由移位，不应将导管体外部分人为移入体内，防止导管相关性感染,26,PPT课件,维护注意事项,无菌贴膜应以穿刺点为中心，无张力粘贴，覆盖整个导管外露部分，不能使用小于10cm12cm贴膜,蓝色导管摆放成“？”或“U”状，无菌胶布固定灰色翼型部位,导管、皮肤、贴膜一定要三者合一,胶布不能直接贴在导管上，避免损坏导管；导管摆放要合理，不能有反折，避免损坏导管,冲管和封管应使用10ml以上注射器或一次性10ml专用冲洗装置，脉冲式正压冲封管；不能用静滴或推注的方式代替脉冲加正压封管,27,PPT课件,用胶布固定尾端导管，胶布上标明维护日期、维护者姓名、导管刻度、外留长度,告知洗澡、活动、维护及并发症观察与应急处理等注意事项,维护注意事项,禁止将连接器打开后重复安装使用；禁止用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂；禁止用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管,给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，不强行冲管,肝素帽或接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换,28,PPT课件,置管后并发症与处理,穿刺点渗血1、临床表现 导管置入后，皮肤穿刺点渗血或出血可持续数小时或数天，多发生在置管后1-3天。2、处理24小时内少量渗血时，不必及时处理，待到常规24小时内更换贴膜时处理即可。由于活动过度或其它原因再出现渗血时，指导患者四指并拢按压穿刺点局部10-15分钟，更换透明贴膜后用绷带加压包扎。局部使用明胶海绵敷料或藻酸盐敷料以阻止或减少出血。必要时拔除导管。,29,PPT课件,置管后绷带加压包扎，防穿刺点渗血； 穿刺点渗血,30,PPT课件,导管脱出1、原因：固定不妥；患者因素；护士操作失误2、预防： 脱出的高危时期包括：首次置管后一周，患者不适应；高温、潮湿天气，汗液会降低贴膜与导管皮肤之间的黏性；穿刺点出现渗血、渗液、皮肤过敏等异常情况时，贴膜固定受损；出院带管期间。 妥善固定导管： 加强宣教： 加强置管与维护护士的技能培训：,置管后并发症与处理,31,PPT课件,导管脱出,32,PPT课件,置管后并发症与处理,穿刺点渗液1、临床表现穿刺孔周围有渗液流出，敷料被污染或渗湿2、处理 纤维蛋白鞘形成者：遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。 低蛋白血症者：适量补充人血清蛋白。 导管破裂者：外留导管破裂剪除破裂部分，体内导管破裂可拔出适宜长度，剪除破裂部分，重新X线导管尖端定位。 淋巴管受损者：目前无特效方法，加强换药，预防感染；严重者拔管。 肿瘤、老年患者遵医嘱改善患者全身情况。(6) 根据病情发展，予以保管或拔管。,33,PPT课件,置管后并发症与处理,导管自由进出体内1、临床表现PICC预留在体外的导管有长度改变。2、处理 贴膜污染、渗湿或卷边、松脱：重新更换贴膜，以穿刺点为中心，将贴膜舒展，排除贴膜中空气，再从贴膜上以穿刺点及导管为中心，双手同时用力由“中心”向导管两侧将贴膜压紧，使贴膜、导管及皮肤三者合一，牢固固定导管。 外加辅助装置固定导管；使用白色固定翼或施乐扣，将导管固定，缓冲外力的牵拉。 正确指导患者适当的活动置管侧肢体。,34,PPT课件,置管后并发症与处理,接触性皮炎/过敏性皮炎1、临床表现（1） 轻症时局部呈淡红色至鲜红色红斑，稍有水肿，或有针尖大密集的丘疹，重症时红斑肿胀明显、多数丘疹、水疱甚至大疱。（2） 患者自觉症状大多有瘙痒和烧灼感或胀痛感。2、处理(1) 一般治疗a、确定过敏原，去除病因并避免再次接触。b、针对过敏原，进行妥善处理：(2) 局部治疗：外涂抗过敏药物，覆盖无菌纱布；有渗液时可用0.02呋喃西林、3硼酸或生理盐水湿敷，可以持续湿敷或每次湿敷30-60分钟，每日2-3次，晚间可用氧化锌软膏。(3) 全身治疗：抗过敏药物治疗，主要有抗组胺类药物，糖皮质激素类。,35,PPT课件,接触性皮炎,36,PPT课件,置管后并发症与处理,静脉炎1、临床表现穿刺部位出现红斑、疼痛、水肿，形成条状痕或纹，可触及静脉索。2、分类机械性静脉炎细菌性静脉炎化学性静脉炎血栓性静脉炎3、处理 机械性静脉炎：休息、抬高患肢；避免剧烈活动；轻微活动（握拳/松拳）；湿敷；水胶体敷料。细菌性静脉炎：可常规按机械性静脉炎处理；培养、抗生素，效果不佳考虑拔管。化学性静脉炎：可常规按机械性静脉炎处理。血栓性静脉炎：热敷；尿激酶溶栓；效果不佳时拔管。,37,PPT课件,置管后并发症与处理,导管破裂或断裂1、临床表现体内导管断裂：导管栓塞，患者出现胸痛、心律不齐。体外导管破损或断裂：可出现渗血、渗液。2、处理体内导管断裂：（1）立即在留置导管侧上臂的最高部位用压脉带或止血带结扎血管(2) 通知医生，止血带应由医生取下(3) 限制患者活动：取头高足低位，观察患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难，咳嗽、咯血、发绀，心动过速、面色苍白、低血压等休克症状，应考虑肺栓塞，立即报告医生及时处理。（4）立即摄胸片，确认导管断端位置。（5）导管栓塞治疗措施：静脉切开取出；在导管室用抓捕器取出；开胸手术取出。,38,PPT课件,置管后并发症与处理,体外导管部分断裂： 可修复导管，并再次进行X线导管尖端定位；导管于穿刺点处断裂： 应立即夹住导管残端，避免肢体活动，导致导管残端进入血流，同时夹闭导管残端开口，防止空气栓塞。,39,PPT课件,置管后并发症与处理,导管堵塞1、临床表现（1）部分堵塞：无法抽回血，但可注药；或抽回血和注药均困难（2）完全堵塞：不能注药和抽回血，有时导管外露部分见凝固的血液2、处理血凝性堵塞的处理(1) 回抽法：(2) 尿激酶或肝素钠溶栓法：(3) 全身溶栓或静脉切开取栓术。非血凝性导管堵塞的处理(1) 油脂类引起的阻塞：输注导管内容积70%的乙醇，1-2小时效果显著，可重复使用。(2) 药物沉淀引起阻塞：输注与导管等容积的碳酸氢钠溶液，20分钟后抽回血，不成功可重复使用。(3) 矿物质沉淀引起阻塞：输注导管等容积的盐酸。处理无效者拔管,40,PPT课件,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,41,PPT课件,保留30分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,42,PPT课件,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,43,PPT课件,健康教育,44,PPT课件,固定：保持穿刺点周围局部皮肤清洁、干燥及贴膜的完整性和密闭性，不应擅自撕下贴膜。,活动：不影响日常生活。,洗浴：可淋浴，但应避免直接淋浴； 应避免盆浴、泡浴等引起导管相关性感染等并发症。,导管维护：,出现意外情况及并发症的风险及其处理：即使正常使用和维护，也可能发生意外情况及并发症，尽早来院就诊。,45,PPT课件,置管侧上肢可做适度、轻轻地握拳、旋腕等活动，但应避免剧烈、过度的活动，以免穿刺点出血、导管移位等；抬高置管侧肢体，促进静脉血回流；应避免置管侧手臂提过重物品、做引体向上、托举哑铃等执重或抬举活动，避免手臂过度外展、旋转、频繁抖动及屈肘运动等，如打球、游泳、开车、洗衣、切菜、抖被子等；宜避免影响置管侧肢体静脉血回流的操作或情况，如测量血压、静脉穿刺、向置管侧侧卧等；衣袖及衣袖口不宜过紧，以免影响静脉血回流，引起肢体肿胀及穿脱衣服时将导管带出；应避免压迫、牵拉PICC导管，宜使用弹力网套或绷带或改良弹力袜固定，保护PICC导管体位部分；当剧烈咳嗽、弯腰时，可将置管侧手臂举高，以免因胸腔压力突然增高导致血液返流入导管，引起堵管；,活动：,46,PPT课件,PICC导管留置使用时间不能超过导管说明书推荐的使用时间（1年）治疗期间，非医护人员不能调节PICC滴注速度，输液管内液体不应滴空；治疗间歇期，应定期到医院由专业护士进行导管维护，至少每周一次；妥善保管PICC维护手册及PICC健康宣教单，每次维护时，应携带维护手册，以便护士进行评估和维护记录用；治疗间歇期首次使用PICC导管时，应照胸片，进行导管前端定位；应在导管留置有效期之前，由拥有PICC置管与维护资质的专业护士拔管，拔管后穿刺点应用10cm12cm无菌透明贴膜密封至少24小时；出现异常情况应随时回我科就诊。,维护：,47,PPT课件,5.即使正常维护，也可能发生意外情况及并发症包括：导管内回血；穿刺点渗液、渗血或出血、血肿等；导管脱出、异味、打折、堵塞等；PICC导管行程范围内局部皮肤组织红、肿或起泡、发热或烧灼感、疼痛，穿刺点有分泌物，如脓液、全身畏寒、发热等感染不适症状；肢体或颈部疼痛、酸胀麻木等；突发呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血等，分别提示有可能血栓形成、肺栓塞；如果出现导管折断，接头与导管分离，要迅速拽住导管残端，勿使导管回缩入体内，将导管向上反折并固定，立即联系专业医护人员处理；若导管已缩至体内，应立即用手或止血带在置管侧上肢腋部扎紧，并保持该上肢不动，防止导管继续向体内游走；同时立即联系置管护士或科室护士长，指导处理。,48,PPT课件,其他护理,1、化疗后护理2、功能锻炼3、心理护理,49,PPT课件,其他护理,化疗后护理1.恶心呕吐：化疗前忌空腹，忌食刺激性食物，化疗前后静滴兰索拉唑、西咪替丁，静推昂丹司琼。2.骨髓抑制：患者常有白细胞减少，血小板下降，每周查血象12次。A化疗前检查血象；护士应严格执行无菌操作，彻底消毒、洗手。B化疗期间注意患者血象的变化。 C保暖、预防感染。D指导病人避免去人群较多的公共场所。E增强病人的免疫功能,如多食用新鲜蔬菜、水果、蛋类、鱼类、含铁较多的食物等。F遵医嘱使用的药物，该患者有使用瑞白，皮下注射。,50,PPT课件,其他护理,3.肝肾毒性：化疗前必须进行有关肝肾功能的检查；化疗前和化疗期间嘱患者多饮水，遵医嘱使用碳酸氢钠碱化尿液及水化治疗，肌苷注射液护肝。4.心脏毒性：了解有无心脏病史，严密观察病情变化，重视患者主诉，必要时心电监测。5.过敏反应：遵医嘱给药前给予地塞米松，减少过敏反应的可能；给药后应严密观察病情，若出现过敏反应及时停药，就地抢救。6.脱发：化疗可引起脱发，告诫患者化疗期间不能烫发，化疗时，头部可使用冰帽、发带，有助于减慢血流，减少脱发的发生。7.疲乏无力：指导患者化疗中合理安排休息和膳食，增强营养、充实体力。8.其它：面色潮红、头痛、出汗、失眠等，应给予对症处理，必要时睡前用安定控制睡眠，告知患者停药后症状会消失。,51,PPT课件,其他护理,功能锻练,52,PPT课件,其他护理,心理护理,53,PPT课件,54,PPT课件,
