子痫前期子痫课件.ppt

1,子痫前期子痫,2,命名,Preeclampsia如何翻译？2. “妊娠期高血压疾病”来代替“妊娠高血压综合征” 不恰当。,3,BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,分 类 临 床 表 现,Gestational hypertension（妊娠期高血压）,4,Pre-eclampsia（子痫前期）Mild（轻度）Severe（重度）子痫,孕20周后出现， BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（ +）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白2.0g/24h或 （+ ）； 血肌酐106umol/L；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT AST升高； 持续性头疼或其它脑神经或视 觉障碍； 持续性上腹部不适。孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐,分 类 临 床 表 现,5,Chronic hypertension with superimposed preeclampsia (慢性高血压并发子痫前期)Chronic hypertension preceding pregnancy (妊娠合并慢性高血压),高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h； 高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板100109/LBP140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后,分 类 临 床 表 现,6,重度子痫前期可有如下任一表现,收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg24小时尿蛋白 5g血清肌酐升高少尿，24小时尿500ml肺水肿微血管性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）脑血管意外凝血功能障碍抽搐,7,子痫前期子痫常用药物,8,硫酸镁该如何用？,预防子痫的发生：关于开始治疗的时间、治疗的剂量、治疗的途径、持续的时间，都没有一致的看法。何时应用？持续多长时间？：美国推荐于分娩期使用，持续到产后12-24小时；有些方案最多使用不超过24小时。,9,轻度子痫前期：子痫的发生率为1/200，即使发生子痫，通常是自限性的，结局比较好。如果想用硫酸镁预防治疗来降低50%子痫发生率的话，需要治疗400例病人才能预防1例子痫的发生，硫酸镁治疗的副作用远大于所带来的好处。重度子痫前期：不用硫酸镁治疗时子痫的发生率为2/100，用硫酸镁治疗时子痫发生率为0.6/100，因此治疗71例病人能预防1例子痫的发生，在有子痫先兆的病人，治疗36例病人能预防1例子痫的发生，这些病人是治疗的最佳人选 。,10,结论：硫酸镁可以预防子痫抽搐的并发症，但是不一定能预防重度子痫前期本身导致的母亲并发症，例如肺水肿、中风、肝脏血肿、肾衰。由于能防止抽搐时的吸入性窒息，所以在重度子痫前期中应用还是可取的。但是硫酸镁并不能预防子痫前期大多数的母亲和围产儿死亡率和病率 。,11,子痫,0.05-0.2，每年因子痫而死5万人。抽搐前常有头痛、视觉异常，10的子痫发作出现在明显蛋白尿之前。重危：抽搐10次以上，昏迷持续6小时或以上。呼吸30次/分，脉率120次/分，体温39，少尿，无尿或血尿，心衰，肺水肿。,12,治疗：硫酸镁、安定(或冬眠号)、肼苯达嗪、甘露醇(心率110-120次/分加用西地兰，抗生素。 化验检查 护理：避免外来刺激，暗、静、操作轻柔，防外伤(床挡，开口器)，防窒息(头低侧卧，吸痰器)保留导尿管，观察BP、R、P、胎心。 终止妊娠：孕周35周，子痫控制清醒2-4小时终止妊娠。孕周较小，胎儿不成熟，发作前从未作过检查治疗，子痫控制，病情明显好转，又无并发症，严密观察下继续妊娠。治疗24-48小时无好转，不管孕周均终止妊娠，已临产或病情好转引产，产时密切观察。,13,子痫前期子痫：心脏病,子痫前期子痫严重并发症之一，孕产妇死亡主要原因之一。严重浮肿，体重急剧增加，贫血，轻度呛咳(夜间)易误为上感。多出现以左心衰为主的全心衰竭现象，气急，紫绀，端坐呼吸，大量粉红色泡沫痰，两肺湿锣音，EKG：ST段及T波变化，血压不一定很高，多半蛋白尿。,14,治疗：纠正低排高阻，强心利尿镇静。 酚妥拉明(0.1-0.3mg分)，硝普钠， 西地兰首次0.4mg 2-4h后0.2-0.4mg 速尿20-40mg iv 吗啡 0.01皮下注射2-5mg iv慢 心衰控制24-48小时结束分娩，个别心衰控制不满意者亦应果断处理,15,脑血管意外,脑溢血，脑血栓形成，蛛网膜下腔出血，子痫前期子痫死亡第一原因，占42.9。子痫前期子痫较常发生的脑血管意外脑溢血。,16,重度子痫前期子痫合并肾功能损害及眼底病变易发生脑溢血，病人常在发病前有前驱症状：头痛，眩晕，视力障碍，运动或感觉障碍。一旦发生脑溢血则在症状加剧后迅速转入昏迷，呕吐，呼吸深沉，血压升高，大小便失禁，瞳孔缩小或不等大，对光反射消失，四肢瘫痪或偏瘫，神经系统定位体征和病理反射。,17,处理：凡有蛛网膜下腔出血史或脑血管畸形，先天脑动脉瘤者应择期C-S。 发生脑溢血：降低颅内压，适当使用降压药、止血药。地塞米松20-30mg/日。手术治疗(C-S结束妊娠后开颅术),18,HELLP综合征,罕见的严重并发症，可发生在产前产后，占重子痫前期子痫4-12，病死率0-24，围产儿死亡率5.6-36.7，4-38并发DIC。溶血、肝酶升高、低血小板综合征。(Haemolysis Eleveted Liver enzymes，Low Pleteletcount),19,胃部及右上腹部痛(90)，全身乏力(80)，恶心呕吐(50)，高血压(重50，轻30)，右上腹压痛(80)，不适感(90)，重症出现抽搐、黄疸(5-19)、出血(9-15)。血胆红素20.5umol(12mg/d1)，网织红细胞0.005-0.015，重度外周血涂片可见异型红细胞，贫血程度不一，转氨酶升高SGPT72u/L，LDH 600Iu/L.血小板10万/mm3(100*109/L)分级 1级 BPC 50000/mm3 ; 2 级 BPC 50000-100 000/mm3. 3 级 BPC 100 000 -150 000/mm3. 治疗：输白蛋白或血浆、肾上腺皮质激素，终止妊娠。,20,凝血功能障碍,由于胎盘缺血、缺氧及梗塞，使大量破碎绒毛的滋养叶细胞一母循环经肺释放出多量凝血活酶?凝血功能障碍。血管痉挛内皮细胞损伤、ET细胞黏附分子也增加一系列变化也加重凝血与纤溶平衡失调一DIC。,21,(慢性)DIC：血小板下降，凝血酶原时间升高，纤维蛋白下降，3P(+)低分子右旋糖酐500ml+肝素25mgivgtt。但平均动脉压达17,0Kpa，尤18.7Kpa不用，第二、三产程不用，应去除病因及输新鲜血为首选。,22,胎盘早剥,底蜕膜层的螺旋小动脉痉挛收缩，远端毛细血管缺血坏死破裂出血。在胎盘后形成血肿导致胎盘早期剥离。典型病历诊断不难，需注意附于子宫后壁的胎盘早剥，此时临床可能出现先兆早产症状：阴道少量流血、腹痛、有“宫缩”、胎心一过性变化，应提高警惕，注意随访，可予B超检查。 处理：一旦确诊胎盘早剥，应及时终止妊娠,23,急性肾功能衰竭(ARF),罕见，但当先兆子痫或子痫伴有HELLP，急性脂肪肝或产后溶血性尿毒症时必须注意，通常并发在胎盘早剥和和DIC。 重度肾小球皮质增殖，毛细血管肿胀致官腔狭小而使肾小球缺血，肾小球滤过率(GFR)下降，血肌酐惭，GFR严重损害可致ARF。多为肾小管急性坏死，也有双侧皮质坏死者。,24,诊断： 1、少尿(400mi)，血尿、蛋白尿、管型均可出现，尿比重固定1.012左右。 2、血氮质增多，血肌酐增高。 3、电解质紊乱 4、代谢性酸中毒 处理： 1、尽快去除病因，纠正休克，改善微循环 2、严格限制入水量 3、纠正电解质紊乱 4、透析疗法 5、防感染,25,早发型重度子痫前期处理的争论,26,Preeclampsia remote from termwhat is the dilema?,To wait or not to wait,27,28,早发型重度子痫前期的处理,58 例重度子痫前期, 20例在48小时内因为发生母亲或胎儿并发症而终止妊娠；20例被随机分入积极治疗组（使用糖皮质激素48小时后终止妊娠），18例随机分入保守治疗组（治疗后密切监护，出现母亲或胎儿指征时终止妊娠）。 Odendaal et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.1990;76:1070,29,早发型重度子痫前期的处理,终止妊娠的指征：母亲因素：少尿；血小板10万；明显肝功能异常；出现子痫的临床先兆；肺水肿；降压治疗时血压160/110mmHg；孕周达到34周。胎儿因素：胎心监护有反复出现的晚期减速或持续出现胎心变异消失。,30,早发型重度子痫前期的处理,结果：两组的母亲并发症没有差异. 保守治疗组的孕周平均延长7.1天；需要机械通气的新生儿减少（11%Vs35%）；有并发症的新生儿减少（33%Vs75%）。34%不能进行保守治疗，所以病人的选择也很重要。,31,孕28-32周重度妊高征期待治疗应豪,王德芬.现代妇产科进展.2005,32,探讨孕28-32周重度妊高征期待治疗时间的长短对母儿结局影响1993年1月-2004年2月间收治的孕28-32周重度妊高征35例：积极治疗组6例（group1,治疗时间未满48h），短期待治疗组15例（group2,11天）和长期待治疗组14例（group3,11天），比较两组期待治疗组的母儿结局。,33,Group3孕妇重要脏器损害累积数高于Group2（0.93 vs 0.80）胎儿窘迫Group2明显低于Group3（26.7% vs 71.4%，P 0.05）小于胎龄儿Group2明显低于Group3（18.18% vs 53.85%，P 0.05）围产儿死亡率Group2明显低于Group3（ 83.3 vs 187.5，P 0.05）,34,两组新生儿体重、窒息发生率、NICU天数和住院天数、新生儿患病率没有显著差别。,35,对早发型重度妊高征决定进行期待治疗前，应对母儿两方面进行细致、充分评估；早发型期待治疗应该有期限 。,36,谢谢,37,In most studies-elevated liver enzymes are indication for delivery,38,39,HELLP SYNDROME,40,发生率 2 a 12 %. 围产儿发病率和死亡率升高孕产妇死亡率 35%.,41,诊断标准,HemolysisAbnormal peripherical blood smear Elevated Bilirubin 1.2 mg/dlElevated liver enzymesSGOT 72 UI / LLDH 600 UI / LLow PlateletsPlatelet Count 100 103 /mm3,42,Another classification based on the partial or complete expression of the HELLP Syndrome(MEMPHIS)1.,Complete HELLP *Microangiopathic hemolytic anemia in women with severe pre-eclampsia *LDH 600 UI / L*SGOT 70 UI/l* Thrombocytopenia 100 000/mm3PARTIAL HELLP One or two of the above.,43,分类.,Class 1 BPC 50000/mm3 Class 2 - BPC 50000-100 000/mm3. Class 3 - BPCbetween 100 000 -150 000/mm3.,