合理用药课件.ppt

1,浅谈合理用药,药剂科,2,合理用药,3,合理用药的概述,合理用药是医院医疗的一个重要方面，是临床用药的理想境界，过去一提到合理用药，主要涉及两方面：一是安全，二是有效。在长期的合法的用药过程中，医务工作者一直在追求最佳、最理想的用药境界，哪什么样的用药境界才是最佳、最理想的用药境界呢？有没有具体的标准来界定呢？下面我将从以下几个方面对合理用药进行介绍。,4,概述,合理用药的概念，从词义上讲，合理是一种以客观实际和科学知识为基础的、与经验论相对的更高层次的思维过程。用药的含义十分丰富，可以具体到个人使用药物防治疾病、维护健康，也可以宏观到一个国家整体意义上的药物利用情况。,5,概述-使用药物的前提条件和目的,用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到广定的医学目的，包括：预防、诊断和治疗疾病。调节机体生理机能。增强体质，增进身体和心理健康。有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。,6,概述国际上对合理用药的界定,内罗毕国际合理用药专家研讨会曾提出，“合理用药”要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害 。二十世纪90年代以来，国际上药学届的同仁已就合理用药这个概念达成共识，给合理用药赋予了更科学完整的定义：合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物 。这就是合理用药。,7,合理用药观念的发展过程,合理用药观念的发展过程合理用药思想是人类在接受惨痛教训，认真反思之后，为控制自己创制的魔鬼的正确反应，体现了人类新的医学和药学观念。从药师的角度，对合理用药的理解和做法经历了3个发展阶段。临床用药管理阶段自20世纪60年代起，随着几起严重的药物不良反应事件的爆发，药师开始认识到，仅仅调配制备出质量合格的药品，并不能保证发挥预期的药物作用，药师必须将临床用药管理作为药房业务工作的主流。用药管理是一个集知识、理解、判断、过程、技术、管理和伦理为一体的系统，旨在保证药物使用具有理想的安全性。药师主要通过对药品的获得(采购、制备)、开方、配发和用药监测进行有效的管理，实现临床用药管理4。在临床用药管理阶段，药师开始突破单纯供应药品制剂的传统职能的限制，积极参与到临床用药过程之中，药师关注的焦点是用药过程的合理化。这时判断用药是否合理的标准是安全、有效，而且明确了安全性是首要的。,8,合理用药观念的发展过程,临床药学阶段药师固守自身的职责，在用药过程之外开展合理用药，所能发挥的作用极其有限。即便药师对医护人员用药进行监测，第三方的位置也不利于药师实施必要的干预。到了70年代，随着临床药学的兴起和发展，药师逐渐涉足临床用药的领域。临床药师的主要任务包括参加查房和会诊，对病人的药物治疗方案提出合理建议；对一些药物进行治疗药物监测，确保这些药物的有效性和安全性；向医护人员和其他药学人员提供药物信息咨询服务；直接对病人进行用药指导，提高病人对药物治疗的依从性；监测和报告药物不良反应和药物相互作用；培训药房在职人员和实习学生等。临床药师的常规工作是直接接触患者，监测药物使用过程和结果。由于药动学理论和技术的成熟，可以采用先进的方法和手段监测用药过程，以实际检测到的血药浓度等数据作为评价用药合理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。这一阶段，合理用药由监测用药过程进化到优化用药过程。5.3药学保健阶段,9,合理用药观念的发展过程,药学保健80年代末萌芽，90年代开始崭露头角的药学保健(pharmaceutical.care)将使药师的工作模式发生根本性的转变，由以供应药品、治疗疾病为主的传统模式转变完全以患者为中心的模式。药师向患者提供药学保健的主要任务是发现、防止和解决用药过程中出现的问题5。药品供应工作作为药学保健的组成部分，向患者提供药学保健的物质基础，逐渐转移给药士之类的药学技术人员完成。这种新型的药学服务模式，把药师从繁琐的事务性工作中解放出来，强化了药师在临床医疗实践和用药中的地位和作用。药师不仅对所提供的药品质量负责，而且要对药品使用的结果负责。无论医院药师，还是社区药房药师，药师群体对合理用药的贡献正逐步由监测和优化用药过程推进到确保用药结果，而且要求从医疗结果、经济学结果和人道主义结果(改善用药者的生存质量)三方面全盘考虑。在药学保健阶段，药师作为直接面对患者和社会用药者的医疗保健人员，参与到药物治疗的设计、实施、观察、调整和结果评价之中，因此，合理用药将不仅是对处方医生的要求，也将成为考核药师工作质量的关键技术指标。,10,概述,合理用药的基本要素合理用药的含义是综合的，目前主要包括4个方面：安全性、有效性、经济性、适当性。离开这4个要素，用药的合理性便没有实质内容，因此，把安全、有效、经济与合理并列起来是不合适的。合理用药的每一方面都包含深刻的内容，从理论上讲，合理用药必须兼顾这4个方面，光考虑其中一两个因素的用药，不能算真正意义上的合理用药。,11,概述,世界卫生组织强调我们合理用药有五个正确：正确的药品、正确的剂量、正确的给药时间、正确的给药途径、给予正确的病人。五个正确哪一个错了都不行。,12,合理用药概念的特征,（一）、是动态发展的,（二）、是相对的。,从合理用药概念的来源和发展可以看出，合理用药的概念具有两个鲜明的特征：,13,合理用药概念的特征,一、是动态发展的。因时间、地点而异评价药物选用和药物治疗过程是否合理，主要依据当代的药物与疾病知识和理论，因此，不同时期的合理用药评价标准具有不同的内涵，随着人类对疾病和药物认识的深化，医药学理论的不断丰富，合理用药的标准也会逐渐趋于完善。（如抗生素用药的评价，过去主要是依据药敏试验再结合药物的药动学参数来考虑，随着抗生素后效应和“超MIC时间”的深入研究，就可以根据各种抗生素的后效应和超MIC时间，来确定适当的给药时间和用药间隔，可以减少给药次数，降低毒性作用，提高抗菌效应，减轻病人的经济负担）。,14,合理用药概念的特征,二、是相对的。 相对于其他治疗方案；权衡其他因素。评价某种治疗方案的合理性，是与其他供选的治疗方案以及非治疗方案来比较得出的结论，某种药物的安全性、有效性、经济性及适当性都是在目前条件下，相对于其他药物或疗法而言的，实际上是不存在绝对有效、完全无不良反应的药物的，药费的不断上升也是一个客观现实。所以就安全性和经济性而言，不是一个量或度的概念，而是比值的概念。所以说合理用药的概念是相对的。,15,1、用药过程,合理用药应考虑的因素,2、用药结果,16,合理用药应考虑的因素 用药过程,用药过程是合理用药的一个重要方面，要想达到合理用药的目的，就要考虑用药的适当性。最基本的要求是：“七个适当”：,17,适当的治疗目标,合理用药应考虑的因素,用药过程,适当的途径,适当的剂量,适当的时间,适当的药物,适当的疗程,适当的病人,18,合理用药应考虑的因素,但是强调适当性也要尊重客观现实，要立足当前医药科学技术和社会发展水平，不能不切实际地一味追求高水平药物治疗。,19,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的药物,3、多种药物联用时，选择适当的合并用药的品种和方式。4、对于小儿、老年人等特殊人群，应对病人生理、病理情况结合药物综合考虑，审慎选药。,1、根据疾病与患者的机体条件，选出最适当的药物，使药物的药效效应和药动学特点都能满足治疗的需要。2、要注意药物与机体及药物之间的相互作用，最大限度地发挥其作用。,选择的药物最适合治疗某一病人的这种疾病。正确选药是合理用药的首要环节，在治疗过程中至关重要。在众多的同类可供选药物中,总之，选药时，应本着因人、对症、高效、低毒、经济的原则。,20,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的剂量 剂量恰当是指药物治疗时，使其在最小的毒副作用下发挥最佳疗效。药物剂量适当与否直接关系到用药安全和治疗效果。 药典、药品集或药品说明书中的推荐剂量一般为常人平均用量，对于心血管药物等作用强、治疗指数小的药物，必须强调因人而异的个体化给药原则。所谓个体化给药指以医药典籍推荐的给药剂量为基础，根据患者的体重(或体表面积)、身体条件以及病情轻重，确定对特定患者适宜的用药剂量。对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的给药剂量。有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维持剂量，密切观察患者的用药反应，及时调整给药剂量。,21,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的剂量 比如，大家熟悉的阿司匹林，用于解热镇痛，一般每次0.30.6克，一日3次；用于治疗风湿性关节炎，可以用到每次0.61克，一日34次；用于预防心肌梗死，每日1次，每次50100毫克；用于预防脑梗塞时，每次150300毫克，每日1次。,22,合理用药应考虑的因素 用药过程,治疗效果 强调在适宜的剂量下，使药物最大限度地发挥其疗效。但是这是一个十分复杂的问题，很多药物的最适宜剂量难以一概而论，有时就要进行血药浓度测定，调整用药的剂量，使其血药浓度在有效范围内，而又不至于引起不良反应，只有在安全的条件下得到好的治疗效果才是临床追求的目的。,23,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的时间要求遵循具体药物的药动学和时辰药理学的原理，依据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔。药动学研究动态地揭示出，药物进入体内后存在着显著的时-效或时-量关系。因此，制定合理的给药方案，必须设计适当的给药时间和间隔时间，以保证血药浓度的坪值上限不高于出现毒性的浓度水平，下限不低于有效浓度水平，在最佳时间发生预期的作用，尽快控制病情。有些药物有发挥作用的最佳时间，机械地按照3次/d，每次1片的常规服用，反而不能收到满意的效果。例如，地塞米松之类的糖皮质激素，每天早晨78：00一次性给予全天剂量，疗效最佳，不良反应也最小。,24,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的时间 适时用药应该有两方面的含义：一是按用药间隔用药，二是对特殊的疾病按发作规律和机体自身的代谢规律用药。用药间隔时间的长短主要取决于药物的半衰期，用药时应严格按规定的用药间隔按量应用。但是有些抗生素是时间依赖性的，其抗菌效应取决于T大于MIC的时间，还有的抗生素是浓度依赖性的，还有的具有抗菌后效应，所以还要根据其药动学和药效学的特性具体分析制定；如果用药间隔时间过长或没有严格按用药间隔用药，血药浓度就会长时间低于有效治疗水平，严重的症状就难以控制。,25,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的时间 有这样一个实例，一个婴儿腹泻，伴有脓血便，经化验和细菌培养证实是细菌性痢疾，医生给予磺胺等药物治疗，同时使用乳酶生和复合维生素 B。从诊断和治疗用药看，并没有什么明显的错误，但由于在给药时， 没有告诉病人家属，磺胺与乳酶生应间隔一定时间服用，结果因乳酶生被磺胺杀灭，而未能发挥正常的药理作用，而磺胺也因耗损在杀灭乳酶生上面， 降低了它自身的药物浓度，使一个本来很快可以控制的婴儿腹泻迁延达 40 多天之久。要不是后来发现了并加以纠正，还可能酿致更为严重的后果。,26,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的时间 一些疾病的发作有些是有时间规律的，而治疗药物的血药浓度也有峰值和谷值之分，如果用药的时间与病情发作时间不相适应，病情发作时间正值治疗药物的谷浓度值，就不能起到理想的效果。另外机体自身的代谢也有一定规律，利用好这些规律，既能有效的治疗疾病，又能避免一些副作用。这些都属于时辰药理学的范畴。,27,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的途径 正确的给药途径是合理用药的一个重要组成部分，直接关系到病人用药的依从性，所以要综合考虑用药目的、药物性质、病人身体状况以及安全、经济、简便等因素。不同的药物具有不同的药效学和药代学的特点，不同的用药途径也各有利弊，用药方式的简便对于一些特殊病人群来说尤其重要。适当的用药途径是增强病人用药依从性的重要因素 发挥吸收作用的给药途径:按其吸收速率的慢快,可依次排列如下:口服直肠给药舌下给药皮下注射肌肉注射吸入静脉注射。 。,28,合理用药应考虑的因素 用药过程,发挥吸收作用的给药途径:按其吸收速率的慢快,可依次排列如下:口服直肠给药舌下给药皮下注射肌肉注射吸入静脉注射。同一药物的不同制剂和不同给药途径，会引起不同的药物效应。 比如说，硫酸镁注射给药产生镇静作用，而口服给药则导泻。由此可见，给药途径与药物治疗效果有很密切的关系。,29,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的病人 强调用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况，首先遵循对症用药的原则，区别对待。对于经济条件虽差但需要用药的病人，尽量满足其基本的医疗需要；应当尽量避免安慰用药或保险用药。对特殊病人，如老人、儿童、妊娠和哺乳期妇女、肝肾功能不良、过敏性体质和遗传缺陷病人，要充分考虑其用药禁忌。对一般病人，也要考虑其个体差异，不能按一种治疗方案实施。,30,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的疗程按照治疗学的原则，应规定药物治疗的周期。如单纯为增加保险系数而延长给药时间，这样不仅造成浪费，而且也容易产生蓄积中毒或使细菌产生耐药性、导致药物依赖性等不良反应，但是仅为了节约药费开支，病情一得到控制就停药，就不能彻底治愈疾病，使疾病更容易复发，既给病人造成痛苦，又耗费更多的医药费用，有时还造成撤药反应，造成药源性疾病。所以，既不能盲目延长给药时间，又不能不顾病情擅自停药，以免造成不应有的损失。如洋地黄、苯巴比妥、依米丁)，易产生蓄积中毒，为防止蓄积中毒等用到一定量以后 即应停药或给以较小量(维持量)。,31,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的疗程如洋地黄、苯巴比妥 ，易产生蓄积中毒，为防止蓄积中毒等用到一定量以后 即应停药或给以较小量(维持量)。,32,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的治疗目标 受现阶段医疗和药物发展水平的限制，某些疾病不可能做到药到病除，彻底根治，要求药物没有一点毒副作用也是不现实的。客观的讲，某些疾病的药物治疗只能起到减轻症状或延缓病情发展的作用。所以在治疗过程中，作为医患双方都应该采取积极、客观和科学的态度，正视现状，并通过不懈努力，达到适当的治疗目标。,33,合理用药应考虑的因素 用药过程,慢性乙肝或者乙肝病毒携带者说，我们一定要明确抗病毒治疗的目标是什么减少肝硬化、肝癌、肝功能失代偿。能够在控制的范围，不影响他们的工作和生活，这是目标。某些一味钻牛角尖，追求澳抗转阴，是不现实的。因为医生不是科学，不能解决所有的问题，但是医学离开科学什么也解决不了，所以我们要相信科学、相信医学，我们要有符合目前在过去很长的一段时期里，由于种种误导，人们一直以为乙肝治疗的最佳目标是清除病毒，但随着高效抗病毒药物如拉米夫定、干扰素等的广泛应用，人们发现，这种以清除病毒为治疗目的的治疗方法，不仅不能彻底清除病毒，反而带来了病毒变异抗药，药物毒性损伤等等一系列新的问题近年的研究发现，威胁慢性乙肝患者生命的真正危险是肝硬化和肝癌等乙肝的严重并发症，据此专家们进一步指出，阻止乙肝向肝硬化和肝癌发展才是患者的最大需求，抑制病毒复制，减轻肝组织炎症只是必要的手段之一，而不是最终目的实际的期望值。非癌痛治疗的目标非癌痛治疗的目标为:缓解疼痛; 改善功能;采用药物,但不增加严重不良反应。,34,合理用药应考虑的因素 用药结果,安全,有效,过去一提到合理用药，其结果,35,合理用药应考虑的因素 用药结果,但现在的要求则是,36,合理用药应考虑的因素 用药结果,安全性用药难免要承受一定风险，从用药者的感受和人身安全的角度出发，用药风险的表现形式和程度千差万别，轻者稍有不适，严重的致残、致命。从用药效果出发，用药者对风险的承受能力差别很大，对于挽救生命的药物治疗(如抗肿瘤化疗)，病人能够耐受比较严重的药物不良反应，而对于调节正常生理机能的用药(如药物避孕)，人们往往拒绝任何轻微的不适。,37,合理用药应考虑的因素 用药结果,安全性安全性是合理用药的基本前提经历过几次世界范围的“药害”，用药的安全性已经成为评价用药合理性的首要指标，增强了对病人和公众切身利益的保护意识。安全性不是药物的毒副作用最小，或者无不良反应这类绝对的概念，而是强调让用药者承受最小的治疗风险（risk），获得最大的治疗效果（benefit）。 即获得单位效益所承受的风险(风险/效益)应尽可能小。发生在20世纪60年代的“反应停”事件，是一个典型的药物导致胎儿畸形的例子。2006年5月，黑龙江省齐齐哈尔市第二制药有限公司生产的“亮菌甲素注射液” 事件2006.8，安徽华源药业的九个批号的“欣弗”克林霉素注射液再次使患者发生不良反应，同样造成 病例死亡。,38,合理用药应考虑的因素 用药结果,用药安全 一般情况下，应按照规定的剂量严格用药，特别是对于毒、麻、精神药品都有其极量限定，若超出极量会引起严重的不良反应，甚至危及生命。对于一些毒副作用大，治疗指数小的药物，必须强调因人而异的个体化给药方案。特殊情况和特殊病人还要特别考虑，如对儿童和肝肾功能不良的者，应当按实际体重和肝肾功能的实际情况，经药物浓度的监测，详细计算后确定出合适的剂量。有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维持剂量，密切观察病人的用药反应，有必要时，还要进行血药浓度测定，及时调整给药剂量。,39,合理用药应考虑的因素 用药结果,有效性是用药的首要目标这是药物治疗追求的目标，因为用药的目的就是为了治病。但这个目标是有前提的，即：在达到治疗目的的同时，应该让病人承担最小的风险，花费最低的成本，即：疗效/风险（E/R）和疗效/成本（E/C）的比值尽可能大。,40,合理用药应考虑的因素 用药结果,人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预期的目的。不同的药物用于不同的目的，其有效性的外在表现不尽相同 ；对于医学用途的药物治疗，要求的有效性在程度上也有很大差别，分别为：根除致病原，治愈疾病。 延缓疾病进程。缓解临床症状。 预防疾病发生。避免某种不良反应的发生。 调节人的生理功能。至于非医学目的的用药，要求的有效性更是千差万别，如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有治愈率、显效率、好转率、无效率等，预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。,41,合理用药应考虑的因素 用药结果,经济性强调以尽可能低的治疗成本（cost），取得较高的的治疗效果（effectiveness），C/E比值尽可能小。经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，而是指获得单位效果所支付的费用尽可能少，并获得最满意的治疗效果。用药经济性的提出是基于用药的需求供给矛盾而应运而生的，因国民生产总值的增加速度赶不上药品费用的增长速度，高额的药费开支给国家、集体和个人造成了沉重的经济负担，有时还可能造成严重的药品浪费（如公费医疗造成），使药品的分配更加不公。所以应经济地使用药物，合理控制有限的医疗资源，以减轻病人及社会的负担。,42,不合理用药的表现,不合理用药是相对于合理用药而言的，现实中，不合理用药现象屡见不鲜，轻者给病人带来不适，严重者甚至酿成药疗事故，造成社会性的药物灾害，给当事人乃至社会带来无法弥补的损失。,43,使用率达70%以上，,甚至出现二联、三联以上，最常见滥用为上呼吸道感染，入院给予23种抗生素治疗。,抗生素各科均广泛应用,其中联用率高达40%，,不合理用药的表现,滥用或盲目应用抗生素,44,不合理用药的表现,滥用或盲目应用抗生素,无指征的治疗用药 ：这类不合理用药主要表现在普通感冒、水痘、带状疱疹、病毒性肝炎等病毒性感染者，在未合并细菌感染，无应用抗生素的指征下用药。抗生素不能控制病毒感染，对于病毒性肝炎患者反而增加肝脏负担。,45,不合理用药的表现,滥用或盲目应用抗生素, 无指征的预防应用 包括未合并感染的预防用药和手术前后的预防用药，很多症状如：昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情况下，预防用药不仅增加患者的经济负担，而且可能引起耐药菌感染和不良反应。,46,不合理用药的表现,滥用或盲目应用抗生素, 手术前后的预防用药，在临床上比较普遍，正确的预防用药可防止术后感染的发生，还可避免术后长期应用抗菌药物可能发生的一些不良反应和二重感染。不合理的手术预防用药主要表现在手术后长时间使用抗菌药物预防感染，不附合抗生素应用指南的“分类选用、短程应用”的原则。,47,不合理用药的表现,使用无明确疗效的药物 也就说药物的疗效根本就还不明确（比如过去一些保健品也允许在医院经营，并与药品混淆，说明书中的作用用途一大堆，百病皆治，其实并没有明确的疗效，也就是说根本就不能治病）。,48,不合理用药的表现,有病症未得到治疗: 病人患有需要进行药物治疗的疾病或症状，但没有得到治疗，包括得不到药物和因误诊而未给予需要的药物。,49,不合理用药的表现,选用药物不当:指病人存在用药病症，但选用的药物不对症，对特殊病人有用药禁忌或者合并用药配伍失当等。临床上，以抗生素药物的滥用最为严重。往往是有了症状，既不管是否由细菌感染引起，也不管病原菌的种类，一律统统首选强效、广谱抗生素，而忽视抗生素选用的基本原则，即首选药物一定考虑细菌对药物的敏感性。,50,不合理用药的表现,用药量不足:包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应，预防用药，或以为病情减轻过早停药的情况下。如阿莫西林胶囊，成人3次/d，一次025 g，药物浓度达不到有效血药浓度，从而起不到治疗的效果。,51,不合理用药的表现,用药过量或过分:给病人使用了对症的药物，但剂量过大或者时间过长;给轻症患者用重药，联合用药过多等医生在使用药物时不知道其药物剂量，或者是在用药时未对患者的生理、病理情况具体化（儿童、老人、肝肾功能不全、孕妇），老年人一般用药在成人的2/33/4为宜，儿童则应根据体质量、体面面积使用，如：甲钴胺片3次/d，一次20 mg，而甲钴胺每片05 mg，以此来服用，一次则要使用40片，完全超出剂量，这正是医生对药物剂量、规格的不熟悉的结果。 。,52,不合理用药的表现,不适当的合并用药，发生不良的药物相互作用不是根据治疗需要和药物特性设计合理给药方案，无必要或不适当地合并使用多种药物，致使发生不良反应或药源性疾病速效杀菌药物与速效抑菌药联用，如-内酰胺抗生素+大环内酯类抗菌药，-内酰胺抗生素属繁殖期杀菌药，作用机制在于干扰细菌粘肽的合成，使细菌细胞壁缺失，细胞液泄出而死亡，对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用，大环内酯类抗生素、氯霉素、林可霉素，为速效抑菌药，抑制细菌蛋白的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱-内酰胺抗生素的杀菌作用，但近来有报道，-内酰胺抗生素+大环内酯二者在治疗非典型肺炎上有明显的作用，在这种情况下，建议如果确实要联用，首先使用杀菌药，然后使用抑菌药，即在输液的前后顺序上要注意。,53,不合理用药的表现,无适应证用药: 病人并不存在需要进行药物治疗的疾病或不适，医生安慰性给病人开药，病人保险性用药。,54,不合理用药的表现,无必要地使用价格昂贵的药品:例如单纯为了提高医疗单位的经济收入而给病人开大处方，开价格昂贵的进口药。,55,不合理用药的表现,给药时间、间隔、途径不适当。用法不合理 服药时间不合理。某些药物如：头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素以及大多数胃药多潘立酮、维霉素等，还有部份降血糖药的吸收受胃内容物的影响，餐后服用使其吸收减少，血药浓度降低，故在餐前服用；给药次数不合理。如：罗红霉素015 g，3次/d，但口服T1/2为84155 h，故应为成人一次015 g，2次/d；氨氯地平5 mg，3次/d，因氨氯地平属于长效钙离子拮抗剂，故只需5 mg，qd。,56,不合理用药的表现,重复给药:包括多名医生给同一病人开相同的药物，并用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续开药方。重复使用同类药物主要表现在溶栓、活血化瘀类药物，改善脑细胞代谢类药物或氨基酸制剂，如血栓患者使用维脑路通、血栓通、血塞通、红花、丹红、丹参、冠心宁、银杏达莫等两种以上的药物联用，有可能导致出血，因此，临床可根据情况选择一种最多两种进行治疗。,57,不合理用药的表现,作用于同一受体的药物联用 主要表现在-内酰胺抗生素+头孢菌素类，罗红霉素+阿奇霉素；抗高血压药物：心痛定+非洛地平；解热镇痛药：消炎痛+布洛芬。,58,不合理用药的表现,使用了未证明病情严重到值得一试的有毒副作用的药物。,此种药物毒副作用大，用后可能引起大的不良反应，而病人的病情还没有严重到不顾这些不良反应而必须用这种药物。（如儿童使用喹诺酮类抗菌药后可能对软骨发育有影响，一般情况下不选用，但如果需要，非用不可，可考虑选用，否则应权衡其利弊，不可轻易选用）。,59,4合理用药的意义4.1体现以人为本的现代药物治疗学思想合理用药的直接目标是保护患者和药品使用者的切身利,60,造成不合理用药的因素,1.确定诊断，明确用药目的 明确诊断是合理用药的前提。应该尽量认清病人疾病的性质和病情严重的程度，并据此确定当前用药所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制订适当的用药方案。在诊断明确以前常常必须采取一定的对症治疗，但应注意不要因用药而妨碍对疾病的进一步检查和诊断。,61,2.制订详细的用药方案 要根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可能影响该药作用的一切因素，扬长避短，仔细制订包括用药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短，以及是否联合用药等内容的用药方案，并认真执行之。,62,3.及时完善用药方案 用药过程中既要认真执行已定的用药方案，又要随时仔细观察必要的指标和试验数据。以求判定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定的用药方案，包括在必要时采取新的措施。,63,4.少而精和个体化 任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又有不良反应。药物的相互作用更为复杂，既可能提高疗效，对病人有利，也可能增加药物的不良反应，对病人造成损害。不同病人可因其病情不同对药物作用的敏感性也不同，这就使情况更为复杂。因此，用药方案要强调个体化。除去经过深思熟虑认为必要的联合用药外，原则上应抱“可用可不用的药物尽量不用”的态度，争取能用最少的药物达到预期的目的。这里所说的“少用药”并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减少药物对机体功能的不必要的干预和影响。,64,五、造成不合理用药的因素,合理用药是人员、药物和环境相互作用的结果，与用药有关的各类人员的行为失当和错误都可以导致不合理用药，而药物本身的特性和一些外在因素如药品政策等也都是影响合理用药的因素。,65,造成不合理用药的因素,合理用药是人员、药物和环境相互作用的结果，与用药有关的各类人员的行为失当和错误都可以导致不合理用药，而药物本身的特性和一些外在因素如药品政策等也都是影响合理用药的因素。,66,造成不合理用药的因素 医师因素,医师负责设计和实施药物的治疗，所以是造成不合理用药的主要因素。 医师因素：对医生来说，不合理用药多数情况下都是无意的，但有时也存在主观的因素，主要涉及到医师的医术、责任心、知识更新、情报意识、医德医风等。,67,造成不合理用药的因素 医师因素,1、医术和治疗学水平不高 如由于业务水平不高，致使诊断和疾病判断错误而用药不对症；或单凭经验而盲目用药；轻症用重药；忽视特殊病人的用药禁忌等。2、缺乏药物和治疗学知识 医师对药物的临床用途和药效学方面的知识和信息非常了解，而对药物成分、药动学性质、不良反应、药物相互作用等方面的知识往往不能全面掌握，所以临床用药时就容易出现合并使用相同活性成分的单方和复方制剂；合并使用在药理学或治疗学上属于同类的两种以上的药物；长期使用熟悉的几种药物等现象。3、知识信息更新不及时由于种种原因，使接受新的药物知识和信息方面存在明显的滞后现象，尤其是对新药、老药新用、新报告的药物不良反应和相互作用、新的药事法规等方面存在着明显的薄弱环节。4、临床用药监控不力对治疗指数小，在常规剂量就能使病人中毒的药物，没有监测血药浓度；长期使用易蓄积中毒的药物而不及时撤换；对于使用不当容易造成耐药的药物如抗生素，未做药敏试验或及时更换品种。,68,造成不合理用药的因素 药师因素,药师主要负责调配药物和监测用药过程，尤其在国外，药师的主要任务之一是监测用药过程，叫做药疗服务（PC）。主要涉及到药师的业务能力、责任心、服务质量、沟通能力等。,69,造成不合理用药的因素 药师因素,1、调配处方发生错误未按照医师的处方正确发药，致使药物或浓度、数量、效期、质量、包装等方面发生差错。造成这种情况的原因可能是药师自己的操作失误，也可能是对药士等下级人员的调剂操作监督检查不力。2、审查处方不严没有及时查出处方开写中的一些错误；或未审查出处方中特殊病人用药、特殊管理药品、药物相互作用等方面的问题；未及时提醒医生，防患于未然。3、用药指导不力发药的同时没有向病人书面或口头说明用药的注意事项以及发生意外时的处置方法等。4、协作和交流不够主要指医药护三者之间的交流。如未能积极主动地宣传合理用药的知识；提供给医护人员的药物信息失真；医护人员和药师之间出现理解偏差时，药师处理和解决问题不得当等。,70,造成不合理用药的因素 护士因素,护士负责给药操作和药物应用后临床表现的观察，所以主要涉及其责任心、操作规范化的问题。1、未正确执行医嘱 如给病人发错药、给错剂量；未按医嘱要求的给药途径、时间和间隔给药；遗漏给药；医嘱转抄错误等2、使用了不合格的药品 有些药品保存在病区（如抢救药、备用药），由于保管不当，致使药物失效或过期等，护士没有发现就用于病人。3、临床观察、监测、报告不力由于责任心不强、业务水平欠佳等原因，未发现或未及时报告用药后发生的不良反应和病人主诉。,71,造成不合理用药的因素 病人因素,病人与服药环节有关，病人积极配合治疗，遵照医嘱正确用药是保证合理用药的另一个关键因素。其不依从性是造成不合理用药的直接原因，也就是说不按医嘱用药。产生不依从性的原因主要有：1、主观因素 对药物治疗期望过高，（希望在短时间内药到病除，尤其偏听偏信一些广告宣传，期望立刻解除症状）；不能耐受不良反应，（由于个体的差异别人能耐受的他不能耐受）；滥用药物。2、客观因素文化程度低，年龄大，理解、记忆偏差；经济承受能力差,72,造成不合理用药的因素 药物因素,药物的作用受个体差异影响大，无论疗效还是不良反应在不同病人身上都不相同，（即疗效、副作用、用量方面存在差异）。所以在临床上是没有适合所有病人的安全有效的标准治疗方案的。1、药物作用和使用因人而异药物的作用受个体差异影响大，在这个病人中有这种疗效，而在另一个病人中就疗效欠佳，或副作用、用量方面存在差异。如人对异烟肼的代谢就分快、慢两种，用量相同时，在这两种人中就会造成不同程度的神经毒性。,73,造成不合理用药的因素 药物因素,多种药物并用相互作用发生率增加合理的联合用药主要为达到下面几方面的目的：1）分别治疗同一病人并存的多种疾病；2）增强主药的疗效；3）避免或减轻主药的某些不良反应；4）提高机体对药物的耐受性；5）延缓原菌产生耐药性。,74,造成不合理用药的因素 药物因素,体外的不良反应相互作用又称为配伍禁忌指两种或两种以上的药物混合在一个容器体（注射器或输液瓶）内，由于药物之间的理化反应或药物与附加剂之间发生相互作用而导致药物降效或失效。如酸性药物和碱性药物配伍，还原性药物和氧化性药物配伍等。体内的不良反应相互作用 分为药效学和药动学两方面。药效学的相互作用是指由于一种药物的作用而使合并使用的另一种药物原有的生理活性增强或被拮抗；或者两种药物竞争作用受体或靶位，增加受体的敏感性，改变作用部位递质及酶的活力，使药物不能正常发挥其药理作用。药动学的相互作用是指一种药物干扰了合并使用的另一种药物在体内的正常吸收、分布、代谢、排泄，使后者的疗效降低或者毒性增强，如思密达与水溶性维生素合用就可能影响后者的吸收而使其降效。,75,造成不合理用药的因素 社会因素,如卫生体制、法制建设、药物广告宣传、心理学、行为学等。,76,不合理用药的后果,1、延误疾病治疗2、浪费医药资源3、产生药物不良反应或药源性疾病4、酿成药疗事故,77,不合理用药的后果 延误疾病的治疗,用药不对症，给药量不足，疗程短，合并使用药理作用相互拮抗的药物等，直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误最佳治疗时机，或导致治疗失败，或使疾病得不到根治，容易复发，增加病人痛苦和治疗的难度。 如滥用抗生素，极易使病原微生物产生耐药性，降低治疗效果，更为严重的是破坏了人类生存微环境的和谐，人为制造出危害人类生命而且无法有效对抗的顽敌。,78,不合理用药的后果 浪费医药资源,不合理用药可造成药品乃至医药资源有形和无形的浪费。有形的浪费如无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物等不合理消耗。无形的浪费可以包括处置药物不良反应和药源性疾病，这些都会增加医药资源的耗费，也往往容易被医药人员和病人所忽视。,79,不合理用药的后果产生药物不良反应或造成药源性疾病,1，不良反应： 副作用、毒性作用、过敏反应、继发反应、 特异性遗传反应、三致作用、细菌病毒寄生虫等致病菌的耐药性，二重感染、后遗反应、药物依赖性等。2，药源性疾病： 指治疗用药和诊断用药过程中，因药物或者药物相互作用所引起的与治疗目的无关的不良反应，致使机体某一个或几个器官、某一个或几个局部组织产生功能性或器质性损害而出现各种临床症状。,80,不合理用药的后果 酿成药疗事故,因用药不当造成的医疗事故被称为药疗事故。药疗事故有两方面的原因造成一是用药不当发生了严重的甚至是不可逆的损害。二是由于人为的原因如责任心不强等造成严重的危害。如报纸上披露的梅花K事件，就是因为在药物中加入了过期的四环素而导致了严重的肾脏损害。,81,合理用药的原则,确定诊断，明确用药目的制订详细的用药方案及时完善用药方案少而精和个体化,82,合理用药的原则,确定诊断，明确用药目的 明确诊断是合理用药的前提。应该尽量认清病人疾病的性质和病情的严重程度，并据此确定当前用药所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制订适当的用药方案。在诊断明确以前常采取对症治疗，但应注意不要因用药而妨碍对疾病的进一步检查和诊断。,83,合理用药的原则,制订详细的用药方案 要根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可能影响该药作用的一些因素，扬长避短，仔细制订包括用药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短，以及是否联合用药等内容的用药方案，并认真执行之。,84,合理用药的原则,及时完善用药方案 用药过程中既要认真执行已定的用药方案，又要随时仔细观察必要的指标和试验数据，以求断定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定的用药方案，包括在必要时采取新的措施。,85,合理用药的原则,少而精和个体化 任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又有不良反应。药物的相互作用更为复杂，既可提高疗效，对病人有利，也可能增加药物的不良反应，对病人造成损害。不同病人可因病情不同对药物作用的敏感性不同。因此用药方案要强调个体化。除认为必要的联合用药外，原则上应抱“可用可不用的药物尽量不用”的态度，争取能用最少的药物达到预期的目的。“少用药”并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减少药物对机体功能的不必要的干预和影响。,86,不合理用药的案例,87,泰能,一例行冠状动脉搭桥术患者，术后即开始给予“泰能”0、5静脉点滴6小时一次。5天后患者出现发热，咳嗽，临床医生加用解热镇痛剂，继续原医嘱静脉应用“泰能”。2天后，患者体温增高、咳嗽加重、痰液粘稠、气喘、口腔颊黏膜出现白色斑点。停用泰能，口腔内涂抹“制霉菌素糊”等治疗，体温逐渐正常。本例手术后不适当的预防性应用抗菌药物，既引发了二重感染，又增加了患者的经济负担。,88,妥布霉素,患者因发热、咳嗽入院治疗，给予妥布霉素240mg静脉点滴一日一次。治疗9天，患者出现耳鸣，医生未有给予重视，继续静脉点滴妥布霉素。后耳鸣加重，并伴有听力下降。请耳鼻喉科会诊后考虑为药物引起的神经性耳鸣，嘱停用妥布霉素。此时妥布霉素已静脉点滴治疗16天。,89,尿激酶,一例腔隙性脑梗塞患者，因间歇发作右侧上下肢无力就医。入院查体：神志清，精神好，言语清晰，伸舌略偏右，右侧上