口腔修复病历书写课件.ppt

口腔修复的病历书写,病历是对病史采集、临床检查、诊断和治疗计划等资料的记录和总结，是对疾病检查、诊断、治疗的重要依据，也是医学的宝贵资料。,病历记录,通过对大量病历资料的积累，可以总结经验，进行科学研究，提高医疗质量，促进医学发展。病历资料为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据,一、病历书写格式病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。完整的病历应包括下列内容：（一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、等。（二）主诉 患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求，应简明扼要。（三）现病史 与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗经过及疗效（四）既往史 包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。,病历记录,（五）家族史 与患者疾病有关的家族情况（六）检查 将检查结果记录在病历上。 （七）诊断 根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观实际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊断等名称代之。（八）治疗计划和修复设计 根据病情，结合患者要求，表格及文字等形式表示。（九）治疗过程记录 记录医生向患者告知的内容；记录在修复治疗过程中，每次就诊医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。记载要简明扼要，每次复诊必须写明日期，医师必须签名。,病历记录,二、病例书写及管理注意事项（一）总体要求1.病历是具有法律性的文件，必须清晰准确工整，不得涂改2.语言通顺，术语正确，描记正确3.记录全面，逐项填写，不要漏项4.初诊、复诊、复查病历内容指主诉牙或主诉病的诊疗记录5.必须准确反映患者初诊情况，记载医生的诊断、治疗计划及治疗过程中的并发症，意外情况和预期效果，记载患者对治疗计划的选择，详细记载治疗经过、转诊情况、治疗的预后和治疗的结果,病历记录,（二）病例书写的注意事项1.对初诊患者的病情，要作比较全面而准确的描述，重要检查项目的阴性结果及体征应有记录，不要漏写，支持诊断的异常发现、检查结果、X线片、研究模型等必须充分而详细地记录下来。2.诊断和治疗方案计划的书写要清楚明了，不应忽视记载口腔内其他病理性改变的诊断和治疗计划，以免由于病历书写过于简单而引发纠纷3.对治疗过程中的并发症，意外情况和风险，对整个治疗计划和治疗方案的优缺点和预期效果、治疗费用的估计等都应先告诉患者或患者的监护人，告知项目要在病历中记录全面，并征得患者同意后才开始治疗，必要时应该在知情同意书上签字。如种植义齿的手术风险，固定义齿桥存在穿髓危险等情况。4.对于不符合修复原则而患者坚持的治疗项目，应说服患者选择正确方案后才开始治疗，不合理要求可以拒绝治疗。,病历记录,临床接诊是医患之间交流、制订并逐步完成治疗方案的过程一、初诊（first visit） 患者首次向接诊医生主诉病症、主观要求，并接受系统的检查及商 定治疗方案。初诊目标： 制定一项相对全面的、合理的、符合修复学原则的，患者能 够理解并接受的治疗计划或方案。初诊医生： 接待初诊患者的医生。指导思想： 树立“以患者为中心”的思想 诊疗过程中做到“三无”，即无痛、无感染、无潜在危害,初诊、复诊和复查,一、初诊医生的主要任务1准确地获得患者的主诉，了解患者对治疗效果的要求和期望。2详尽地收集患者相关病史。3系统全面地完成专科检查及必要的全身检查。4得出初步诊断或在病情明确的情况下得出诊断。5对与主诉有关的局部和全身有关的病症提出诊疗方案或转诊建议，在可能的条件下给患者以必要的卫生指导与帮助。6围绕上述治疗计划和备选方案的不同特点向患者作详细解释，说明各种治疗方案的治疗程序、可能并发症或意外情况、治疗费用和修复效果，与患者一起确定治疗计划，并明确双方的责任与承诺。7规范、详实、全面地书写初诊病历。医生的告知内容要详实明确。对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目，必要时与患者签署知情同意书（informed consent），以减少和避免医疗纠纷的发生。8临时处理或紧急情况处理,初诊、复诊和复查,二、复诊(appointment)： 按照患者治疗计划要求完成相关转诊治疗后重新接受修复治疗并 最终完成修复治疗的过程。复诊的目标：将初诊时确定的最终治疗计划按照医疗规范、医疗质量 要求完成。复诊的内容：1.确认转诊治疗效果，重新检查评估 2.是否需重新制定治疗计划或方案 3.修复体设计、牙体预备 4.试戴修复体,初诊、复诊和复查,三、复查（follow-up） 当修复治疗完成、患者满意戴上修复体时，并不意味着修复治疗的过程已结束。为了达到持续观察修复体使用效果等目的，一般要求患者定期或不定期来医院进行专业检查、信息反馈、接受健康指导甚至治疗处理等，此过程即为复查。 复查目的或任务： 1. 完善修复过程 2. 及时发现问题及时处理 3. 口腔卫生监督和指导 4. 系统长期评估修复方法的治疗效果 5. 保持医患关系，扩大病源,初诊、复诊和复查,一、主诉二、现病史三、既往史四、家族史,病 史 采 集,一、主诉(chief compliant) 定义：是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。 主要内容： 患者感觉不适，如 疼痛、过敏、肿胀等 功能障碍，如 咀嚼或发音不便 影响社交活动和美观，如 口臭、缺牙、牙折、牙形态异常、 牙变色等,病 史 采 集,二、现病史(present history) 一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和曾经接受过的检查和治疗.,病 史 采 集,（一）全身系统病史 着重了解与修复有关的各个方面： 1是否具有影响患者耐受力的疾病,例如:心脏病、脑血管病、糖尿病、呼吸系统疾病、肝、肾疾病等. 2是否具有影响口腔组织支持、固位等能力的疾病或身体状态. 如骨质疏松,糖尿病,口干综合症 3是否能耐受药物的使用,如局部麻醉药,牙科材料 4传染性疾病史, 如乙肝、艾滋病或梅毒等传染病的患者或携带者 5心理卫生状况或精神疾病史,三、既往史（past history）,病 史 采 集,（二）口腔专科病史(dental history) 一般包括开始发病的时间、原因、发展进程以及曾接受过 的检查和治疗对牙缺失的患者还应了解缺失原因及时间。 完整的专科资料包括： 1修复治疗情况(restoratory history) 2牙体牙髓治疗情况(endodontic history) 3牙周病史(perioidontal history) 4正畸治疗情况(orthodontic history) 5口腔外科治疗情况(oral surgical history) 6x线图像资料(radiographic history) 7颞下颌关节病史(TMD history),病 史 采 集,四.家族史 先天缺牙、乳光性牙本质、外胚叶发育不全、颅锁骨发育不全,病 史 采 集,一、临床一般检查二、x线检查三、模型检查 四、咀嚼功能检查,临 床 检 查(oral examination),（一）口腔外部检查,（二）口腔内部检查,一、临床一般检查（一）口腔外部检查 1颌面部检查 通过视诊仔细观察患者颌面部的外形及其他特征。 (1) 面部皮肤颜色、营养状态。 (2) 颌面部外形的对称性。 (3) 颌面各部分之间比例关系是否协调对称，有无畸形。 (4) 口唇的外形，笑线的高低，上下前牙位置与口唇的关系。 (5) 侧面轮廓是直面型、凸面型还是凹面型，颅、面、颌、牙各 部分的前后位置和大小比例是否正常，有无颌骨前突或后缩,临 床 检 查,（缺牙、偏侧咀嚼、骨缺损、软组织肿胀、疤痕、先天畸形唇腭裂、牙颌畸形）,2颞下颌关节区检查 (1)颞下颌关节活动度的检查： (2)颞下颌关节弹响的检查： (3)外耳道前壁检查： (4)开口度及开口型： (5)下颌侧方运动：,临 床 检 查,3. 咀嚼肌检查,临 床 检 查,(二)口腔内检查 1口腔卫生情况 2. 缺牙部位情况 （1）检查缺牙区伤口愈合情况 （2）缺牙部位、数目、类型（3）缺牙间隙大小是否正常；（4）剩余牙槽嵴吸收情况； 有无妨碍修复治疗的骨尖、 倒凹、骨隆突等。,临 床 检 查,2牙周检查,临 床 检 查,临 床 检 查,3余留牙的情况余留牙的部位及数目及形态等；牙体牙髓情况：天然牙有无龋坏，活力状态如何，口内充填及牙髓治疗情 况，根尖周及牙周情况，叩痛及瘘管 有无牙折裂隐裂，牙体缺损及磨耗况如何等；牙周的情况：菌斑、牙龈、牙周袋、根分叉受累的情况、牙的松动度邻面接触情况余留牙的位置,HE关系检查 (1)正中HE位的检查：上下牙列是否有广泛均匀的HE接触关系 上下颌牙列中线是否一致； 上下第一磨牙是否是中性HE关系； 前牙覆HE、覆盖是否在正常范围之内， 左右侧HE平面是否对称。 (2)息止颌位的检查：比较息止颌位与正中HE位时，下牙列中 线有否变化； HE间隙的大小有无异常。 (3)HE干扰检查：仔细检查正中咬合和前伸、侧向咬合 移动时，有无牙尖干扰。,临 床 检 查,4.口腔粘膜及软组织检查（1）粘膜色泽厚度移动性，有无炎症、溃疡、瘢痕、角化存在（2）系带附丽（3）舌体大小形态活动度（4）唾液分泌量及粘度5.颌骨及颌弓关系,临 床 检 查,5无牙颌口腔专项检查 (1) 上下颌弓，牙槽嵴的大小、形态和位置 (2) 牙槽嵴的吸收情况 (3) 口腔粘膜检查，口腔粘膜色泽是否正常，有无炎症、溃疡及瘢痕。 (4) 舌的检查，包括舌的大小、形状、静止状态时的位置，以及功能 活动的情况 (5) 唾液分泌量及粘稠度的检查6原有修复体的检查 要求重做的原因 密合情况 咬合关系是否正确 外形是否合适 义齿对牙龈、粘膜有无刺激 行使功能的效率如何,临 床 检 查,x线检查是诊断口腔颌面部疾病的一种重要的常规检查方法，能为临床检查提供十分有用的补充信息。（一）常规X线牙片,二、x线检查,临 床 检 查,1. 了解基牙及待修复牙牙体解剖情况发现检查龋病进展了解牙髓治疗情况了解牙周治疗情况了解有无阻生齿、先天缺牙、埋伏牙、龈下残根,x线曲面断层片(panoramic film),临 床 检 查,颞下颌关节x线侧位片可了解关节凹、髁突的外形以及髁突与关节凹的位置关系，颞下颌关节系列断层摄影、CT扫描等技术能提供更详细和准确的有关内容。头颅定位片可用以分析颅、面、颌、牙的形态、位置及其相互间的变化关系。,临 床 检 查,三、模型检查 模型检查可以弥补口腔内一般检查之不足,临 床 检 查,四、咀嚼功能检查 （一）HE力检测 （二）咀嚼效能的检测 （三）下颌运动轨迹检查 （四）肌电图捡查,临 床 检 查,诊断及治疗计划,一.诊断和预后诊断(diagnosis) 将详细病史和各种检查所获得的资料进行分析和归纳后，根据专业知识对患者的病情作出的诊断，为制定完善的治疗计划和预后评估提供帮助。预后（prognosis） 是对疾病发展可能的一种估计，受全身和局部因素的影响。 全身因素:年龄、口腔的抗病和耐受能力 局部因素:该牙的受力大小，口腔清洁能力和卫生习惯,二、治疗计划(treatment planing) 1.确定治疗计划时应充分了解患者就诊的目的和要求 2.修复医师要在合理诊断和预后分析基础上，选择医患双方均接受的诊疗方案 3.应让患者了解自己的口腔患病情况，自身的修复条件，可能采取哪些修复方法、修复所用的材料，人工牙类别和价格所需时间及费用等等供其选择。 4.患者选择治疗方案或意向 5.修复医师向患者进一步详细告知 6.将上述医患双方认可的治疗计划记录在病历中。,诊断及治疗计划,一、修复前口腔的一般处理 修复前准备是指经过全面检查、诊断之后，按照拟定的口腔修复设计，对口腔组织的病理情况或影响修复效果的情况进行适当的处理，以保证预期效果。 (一)处理急性症状 对由牙折、急性牙髓炎、慢性牙髓炎急性发作、牙槽脓肿、急性冠周炎，以及颞下颌关节紊乱病引起的不适，应及时处理。（二）保证良好的口腔卫生 口腔卫生状况直接关系到牙龈、牙周组织的健康以及修复效果和修复体的使用寿命。同时，牙结石、牙垢等在牙面上的大量附着，将影响印模的准确性，所以修复前对牙结石和牙垢应彻底洁治清除。,修复前准备与处理,（三）拆除不良修复体 对设计不当、制作粗糙、质量低劣、危害健康组织的修复体，或已失去功能，并刺激周围组织而又无法改正时，应予以拆除。（四）治疗和控制龋病及牙周炎 1龋病 常规充填治疗 牙髓受累时应行根管治疗 对拟作固定义齿基牙的牙髓状况疑有病变，应作预防性的根管治疗 2牙周病 应尽早予以控制和治疗，必要时进行系统的牙周病治疗。,修复前准备与处理,二、余留牙的保留与拔除 （一）松动牙 不良修复体或创伤HE所致，病因去除后可逐渐恢复稳定; 对于牙槽骨吸收达到根23 以上，牙松动达三度者应拔除； 对未达到这一严重程度的松动牙，经有效治疗后尽量予以保留。 （二）残根 牙根的缺损破坏范围、根尖周组织的健康情况，并结合治疗效果与修复的关系综合考虑。 如果残根破坏较大，缺损达龈 下，根周组织病变范围较广泛，治疗效果不佳者，可考虑拔除； 如果残根较稳固，根周组织无明显病变或病变范围较小，同时对义齿的支持和固定有作用者，则应进行根管治疗后保留。 （三）根分叉受累牙 健康成人牙槽骨嵴顶端位于釉牙骨质交界(cementoenamel junction， CET)根尖方向1.5mm左右。根分叉受累的程度根据临床指标可分为四类。,修复前准备与处理,第一类：牙周支持结构在垂直方向有不超过3mm的少量丧失。在根分叉处作水平横向探诊可测得1mm深度。X线片上无明显的骨吸收。第二类：牙周支持结构垂直方向丧失超过3mm，根分叉水平方向可探入1mm以上，但尚不能穿通到对侧。x线片上显示骨吸收比较明显，但仍有相当的骨与牙周膜结构保持完整。第三类：根分叉处牙槽骨已发生穿通性损坏，用探诊器械可穿透到对侧(如从颊侧穿到舌腭侧)，但穿通的隧道为龈组织所充填，肉眼观无贯通现象。 第四类：x线片明显的骨丧失，根分叉完全暴露、水平方向的穿通凭肉眼可感知。 多根牙根分叉受累较轻时，通过龈上洁治、龈下刮治、牙根切除术或牙龈成形术以及保持良好的口腔卫生等措施，能够有效地控制其病变且预后较好。 如果根分叉受累严重，则需另外采取牙骨成形术、牙根切断术或牙根切除术，尽可能将患牙保留。,修复前准备与处理,三、牙矫正治疗 牙少量移动的矫正技术(minor orthodontic tooth movement，MTM) 对残根缺损达龈下或出现根侧壁穿孔，MTM能将其牵引到适当的位置，暴露根侧穿部位后予以修复，从而保留患牙。 当牙列缺损伴有上前牙间隙时，可先将间隙关闭后再修复。 MTM的设计和操作时必须遵循的原则是保证有足够的支抗，以免引起其他牙出现不希望发生的移动。 完善的矫正治疗计划的确定需借助于模型在HE架上的分析和观测器的使用。 MTM技术简单，无须改变整个牙列的HE关系，修复医师可在修复前独立完成。不过，对较为复杂的错HE畸形，需请正畸医师矫正后再行修复。,修复前准备与处理,四、咬台调整与选磨 (一)咬合夹板的应用 咬合夹板(occlusal splint)即由丙烯酸树脂制成的HE垫，能帮助诊断咬合异常和确定治疗计划。咬合夹板能降低肌组织的张力，帮助明确牙修复时是否需要升高以及如何咬合。因此咬合夹板既是一种保守性的治疗方法，又是一种诊断性的治疗方法。 (二)诊断性调HE 调HE将对牙列进行不可逆性磨改和制备，所以应认真对待。 进行诊断性调HE (diagnostic occlusal adjustment)时，准备两套研究模型并上好HE架：一 套作为参照模型 另一套根据咬合夹板提供的信息作为诊断用的调HE模型。 两套模型的使用可帮助了解牙体已调磨了多少，以及是否还需调磨。,修复前准备与处理,（三）临床调HE 对创伤性咬合应作调HE，在正中HE和非正中HE咬合过程中的早接触点或HE干扰部分，作调HE处理。（四）重度伸长牙的处理 由于失牙时间过久，未及时修复，造成对HE牙明显伸长，对修复治疗和下颌运动有妨碍时应对伸长牙进行调磨。调磨对于这种伸长牙不解决问题，可在对其进行根管治疗后，将牙冠截短以冠修复。（五）不均匀磨耗部分的选磨 当HE面出现磨耗不均匀现象时，在上颌后牙的颊尖和下颌后牙的舌尖，常有尖锐的边缘。这些尖锐边缘可引起食物嵌塞或牙周组织创伤，同时也经常使舌及颊部软组织受到激惹，因此，有必要将尖锐边缘磨低，磨圆钝。,修复前准备与处理,五、口腔粘膜疾患的治疗 如口腔粘膜有溃疡、白色损害等粘膜病症，必须先作治疗，以免修复体本身对粘膜产生刺激作用而使疾患加剧。,修复前准备与处理,六、修复前外科处理 理想的口腔条件应具备：足够的牙支持骨组织，无尖锐的骨突或骨嵴；无妨碍义齿就位的倒凹或悬突；无影响义齿稳定固位的瘢痕结构，增生的软组织和系带；上下牙槽嵴关系良好和足够的唇颊沟深度。对有些条件较差的患者可以通过修复前的外科手术创造较为理想的条件。,修复前准备与处理,(一)唇舌系带的矫正术 唇舌系带接近牙槽嵴顶或舌系带过短，影响义齿的固位和功能活动时应进行外科系带矫正术。 (二)瘢痕或松动软组织的切除修整术 口腔内瘢痕组织对义齿的稳定和固位有影响时，可考虑切除修整。有些患者由于戴用不良修复体时间过久，导致骨质大量吸收，表面为一层松软可移动的软组织所覆盖。这些软组织不但不能有效地支持义齿，有时还会因受压产生炎症及疼痛，可在修复前予以切除修整。(三)牙槽嵴修整术 拔牙时由于创伤过大造成牙槽嵴变形甚至骨折而又未能及时复位，或拔牙后骨质吸收不均，常形成骨尖或骨突起。若一段时间后仍不消退，且有疼痛，或有明显倒凹妨碍义齿摘戴时，应进行牙槽骨修整术去除过突的骨尖或骨突。手术时间一般在拔牙后1个月左右较为合适。,修复前准备与处理,(四)骨性隆突修整术 骨隆突(bone torus)系正常骨骼上的骨性隆起，组织学上与正常骨组织无区别。过大的骨隆突在义齿摘戴时，引起组织破溃疼痛，严重者义齿无法戴入使用。修复前应有充分的估计和判断，及时施行修整术。骨隆突常发生在：下颌前磨牙舌侧，一般双侧对称，也可为单侧，其大小不一，也称为下颌隆突；腭中缝处，呈嵴状隆起，也称为腭隆突；上颌结节，结节过度增生形成较大的骨性倒凹。对双侧上颌结节肥大的情况，常常只需修整一例上颌结节，解决妨碍义齿就位的问题即可。,修复前准备与处理,（五）前庭沟加深术 牙槽嵴过度吸收致使义齿的固位差时，可施行前庭沟加深术。该手术通过改变粘膜及肌肉的附着位置(在上颌位置上移，在下颌位置下移)，增加牙槽嵴的相对高度，从而增加义齿基托的伸展范围，扩大基托接触面积，达到增强义齿稳定性和固位力的作用。 (六) 牙槽嵴重建术 该手术是治疗无牙颌骨牙槽嵴严重吸收、萎缩的一种方法。60一70年代主要的重建方法为自体骨移植加高术，但由于移植骨不断地吸收及重建牙槽嵴形态不理想而逐渐被弃用。70年代以来生物材料羟基磷灰石颗粒增高或重建牙槽骨成为较好的骨组织替代材料。,修复前准备与处理,