帕金森病诊断与治疗策略课件.ppt

上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科帕金森病诊疗与研究中心,帕金森病诊断与治疗策略,王 增,帕金森病的神经病理, 黑质色素变淡 Tretiakoff（1919）发现黑质神经细胞，50%时产生PD。 Lewy（1912）发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体路易（Lewy） 小体。 (主要成分-synuclein、ubiquitin、蛋白酶体成分、热休克 蛋白等),帕金森病病理分级: Braak 2003,帕金森病病理并非始于黑质致密部运动前期1：(延髓:IX,X运动神经背核,前嗅核,嗅球und/oder 中央网状带/intermediate reticular zone)嗅觉；运动前期2：(延髓和桥脑被盖:尾状核、中缝核/caudal raphe nuclei, 巨细胞核/gigantocellular nucleus, 基底前脑/basal prosencephalon和中间皮质/ mesocortex, 蓝斑下区合成物/coeruleus-subcoeruleus complex) 睡眠，头痛，运动减少，情感；运动前期3：(+中脑:黑质致密部) 色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；期4：四主症；期5：(新皮层) 运动波动，频发疲劳；期6：(新皮层) 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状,帕金森病的临床特征,运动症状: 静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍,帕金森病的临床特征,非运动症状:精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗， 性功能障碍，排尿 障碍，流涎。感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征， 嗅觉障碍,帕金森病的治疗,药物治疗：西药、中药手术治疗：毁损术、刺激术神经重塑：基因治疗、干细胞移植康复、心理治疗,帕金森病药物治疗, 多巴替代治疗: Madopar, Sinemet 多巴胺受体激动剂 单胺氧化酶B抑制剂：Selegiline、Lazabemide、 Rasagiline、Zydis Selegiline 儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂：Tolcapone, Entacapone; Stalevo 促多巴释放剂：金刚烷胺 抗胆碱能药：安坦等腺苷A2A受体拮抗剂 Vit E; CoQ10,何时开始对症治疗,？,早期治疗,首选药物,左旋多巴,多巴胺受体激动剂,早期帕金森病治疗-中国指南,早期治疗,左旋多巴用药原则剂量滴定细水长流不求全效最小剂量达到满意效果,早期治疗,左旋多巴常用剂量300 mg600 mg/d（左旋多巴剂量）饭前1小时或饭后1个半小时服用急性副作用恶心、呕吐和直立性低血压 长期副作用运动并发症 (30%-50%的PD患者在左旋多巴治疗5年后出现) 非运动症状,早期治疗,复方左旋多巴制剂美多芭 苄丝肼（Benserazide）左旋多巴息宁卡比多巴（Carbidopa）左旋多巴常用剂型有标准片和控释片,早期治疗,左旋多巴各种剂型的应用,早期治疗,复方左旋多巴美多芭标准片（50/200）起效快、半衰期短从1/4片开始渐增至最低有效剂量通常不超过4片/日,息宁控释片（50/200）相对药效时间较长多用于症状波动的晚期PD 患者以增加“开期” 生物利用度较低，只相当于 美多芭的70%,早期治疗,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,3500,4000,4500,5000,0,90,180,270,360,450,540,630,720,常规的治疗,时间 (min),血浆中的左旋多巴 (ng/ml),Stocchi F et al. Movement Disorders 2000; 15 (Suppl 3): 127.,左旋多巴,单纯左旋多巴治疗,正常,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,3500,4000,4500,5000,0,90,180,270,360,450,540,630,720,常规治疗,加入恩他卡朋,(左旋多巴的剂量减少 30%),时间 (min),血浆中的左旋多巴 (ng/ml),Stocchi F et al. Movement Disorders 2000; 15 (Suppl 3): 127.,左旋多巴,正常,持续性DA受体刺激,早期治疗,帕金森病，左旋多巴-不可缺少的替代治疗外周代谢-左旋多巴疗效DDC-I、COMT-I联合应用,恩他卡朋（珂丹 ）,分子式 C14H15N3O5；分子量 305.28结构式本品为橙棕色薄膜衣片，除去包衣后显黄色每片含恩他卡朋200mg，每瓶含30片,基础药理学,临床药理学,吸收口服本品200mg，约1小时达峰首过效应明显，生物利用度35%无蓄积效应（每日8-10次，连续6天）分布迅速分布于外周组织，分布容积为20L血浆蛋白结合率高代谢葡萄糖醛酸结合为主，极少量氧化，对P450影响小清除 非肾途径清除(80-90%)；血浆清除半衰期1-2小时,临床药理学,延长左旋多巴血浆清除半衰期、增加AUC对峰浓度、达峰时间无明显影响单剂200mg效果最佳多次给药和单次给药结果类似，且无蓄积效应合用控释制剂的结果与合用标准制剂类似,临床疗效,恩他卡朋，在左旋多巴/DDCI基础上延长“开”期、缩短“关”期 1-2小时改善UPDRS-II、III评分 2.7-6.5、0.5-1.7改善治疗整体评价及生活质量减少每日左旋多巴剂量 100mg增加司来吉兰，疗效进一步改善,耐受性、安全性,多巴胺能不良反应运动障碍恶心和呕吐头晕、体位性低血压、精神症状非多巴胺能不良反应尿液变色腹泻（与托卡朋比较）腹痛 未发现相关的长期毒性,适应证,作为左旋多巴/苄丝肼或左旋多巴/卡比多巴治疗的辅助用药，用于治疗以上药物不能控制的帕金森病及剂末现象,禁忌证,过敏肝功能不全嗜铬细胞瘤增加高血压危象危险关于MAO抑制剂禁同时使用非选择性MAO抑制剂禁同时使用选择性MAO-A抑制剂加选择性MAO-B抑制剂,伴运动波动症状的PD患者，AAN研究结论,* 托卡朋（肝毒性）和培高利特（心脏瓣膜纤维化）需谨慎使用，使用时应监测,1、首剂见效，快速改善帕金森病人的症状 2、延长并优化左旋多巴的疗效 3、更高疗效为病人带来更高的生活质量 4、不需监测肝功能，更好的安全性和耐受性 5、使用方便，每次服用左旋多巴制剂时服恩他卡朋一片 6、对伴运动波动症状的帕金森病患者， 2006年AAN推荐：恩他卡朋 应作为减少“关”期时间的药物（A级证据）,珂丹(恩他卡朋片 )的特点小结,早期治疗,Stalevo左旋多巴、卡比多巴和恩他卡朋（Entacapone）复方制剂极有可能代表左旋多巴的最佳和最实际的给药模式,Stalevo,Carbidopa+ Levodopa+EntacaponeStalevo 50: Carbidopa12.5mg+ Levodopa50mg+ Entacapone200mgStalevo 100: Carbidopa 25mg+ Levodopa 100mg + Entacapone 200mgStalevo 150: Carbidopa 37.5mg+ Levodopa 150mg + Entacapone 200mg,单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂 司来吉兰（Selegiline）Zydis SelegilineRasagiline,早期治疗,司来吉兰（Selegiline）,早期治疗,司来吉兰（Selegiline）用量：2.55mg，每日二次（早、中午）副作用：运动障碍（异动症） 精神障碍 老年患者初始剂量2.5mg（每日二次） 根据需要再增至5mg,早期治疗,Zydis Selegiline 经口腔粘膜吸收 吸收更有效、更稳定，更安全 Rasagiline 正处于III期临床试验中,早期治疗,Rasagiline 雷沙吉林 药代动力学:口服经肠道吸收通过血脑屏障通过肝脏CYP1A2介导形成1-R-氨基茚满平均终末半衰期t1/2为1.3h代谢62.6%由尿排出，21.8%经粪排出 药理学: 不可逆MAO-B抑制剂抑制MAO强度为司来吉兰的510倍,早期治疗,Rasagiline 雷沙吉林 临床观察:早期PD患者：单一治疗，12mg/d中晚期PD患者：已使用L-dopa治疗有运动波动者，1mg/d“关”期缩短1.18h“开”期延长0.85h改善运动波动症状,早期治疗,Rasagiline 雷沙吉林 安全性:精神症状与直立性低血压少见干酪样反应：1mg/d未见干酪样反应血清素样反应：与杜冷丁、SSRI合用可引起血清素样反应,早期治疗,Rasagiline 雷沙吉林 药物相互作用:与CYP1A2抑制剂合用（环丙沙星、西米替丁、氟伏沙明）会增加AUC，慎用！与CYP1A2诱导剂合用（奥美拉唑）会降低AUC 有报道服药后出现头痛、关节痛、睡眠障碍、幻觉以及呕吐、食欲下降、体重减轻、平衡障碍等,早期治疗,早期治疗,DA受体激动剂 麦角类衍生物 溴隐亭(bromocriptine) 培高利特(pergolide) 麦角乙脲(lisuride) -二氢麦角隐亭(-DHEC，Cripar) 卡麦角林(cabergoline)非麦角类衍生物 吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达） 罗匹尼罗(ropinirole) 普拉克索(pramipexole) 阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂 罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片）,早期治疗,DA受体激动剂 适用于：年轻的早期患者 国内上市的药物溴隐亭培高利特（协良行）吡贝地尔缓释剂（泰舒达）二氢麦角隐亭（克瑞帕）普拉克索（森福罗）,激活的受体,Nigrostriatal nerve terminals,纹状体多巴胺 受体,纹状体神经元,多巴胺,正常的神经元功能,未激活的受体,激活的受体,Nigrostriatal nerve terminals,纹状体多巴胺受体,纹状体神经元,多巴胺,正常神经元功能,Nigrostriatal nerve terminals,纹状体 多巴胺受体,纹体神经元,未激活的受体,激活的受体,正常神经元功能,普拉克索,Nigrostriatal nerve terminals,早期治疗,DA受体激动剂急性副作用与左旋多巴类似易引起精神症状（幻觉和精神病） 红斑性肢痛症肺或腹膜纤维化雷诺现象 突发睡眠发作限制性瓣膜心脏病 (培高利特),少见,推荐的一线治疗药物选择:,与下列指南一致:The American Academy of Neurology Clinical-practise guideline The Movement Disorder SocietyEvidence based recommendation for PD therapy,Start therapy with a non-ergot dopamine agonist because of the low risk of motor complications during the first 5 treatment years.*,循证医学推荐,N.N.: Neurology 1993 43:1296-7; Miasaki JM.: Neurology 2002 58:11-17Goetz CG.: Movement Disorder 2002 (17) Suppl4:S1-166; Goetz CG: Movement Disorder 2005 20:523-39,*no patient preference; 70 years old, cognitive ability intact. Nutt JG.: NEJM 2005 (333) 10:1021-27,剂量灵活，滴定简便有效剂量从1.5mg 到4.5 mg/天每日3次，单独使用或与左旋多巴联合使用当与左旋多巴联合使用时，应适当降低左旋多巴的剂量3周内快速滴定到有效剂量(剂量增加期),Pramipexoel Product Information,周剂量 (mg)每日总剂量 (mg) 10.125 tid0.375 20.25 tid0.75 30.5 tid1.5建议肾功能正常的病人使用3周滴定方案,普拉克索,剂量和给药方法,药物名称 半衰期 (小时)息宁卡比多巴/左旋多巴 1- 1森福罗(普拉克索) 8- 12Requip(罗匹尼罗)6- 8Permax(培高利特)* 7- 16Cabeser(卡麦角林) 65-100*培高利特的半衰期未经最后确认,多巴胺能药物的半衰期,非麦角类多巴胺受体激动剂药理学特性比较,与吡贝地尔相比，普拉克索除了特异性作用于多巴胺D2，D3受体外，对肾上腺素及5-HT几乎没有作用，减少了临床不良反应的发生。临床应用更安全有效。,非麦角类多巴胺受体激动剂药代动力学比较,Dopamine receptor agonist in the therapy of Parkinsons DiseaseJ Neural Transm(2004)111:1375-1446,生物利用度最高-药物有效性高血浆蛋白结合率最低-减少与血浆蛋白结合，可增加游离血药浓度，药物活性高不经肝脏代谢-以原形从肾脏排泄，减少肝脏负担，减少与其他经肝脏代谢药物相互作用，安全性更高从药代动力学数据可以看出，普拉克索是最好的非麦角类多巴胺受体激动剂,非麦角类多巴胺受体激动剂循证医学证据比较,Goetz CG: Movement Disorder 2005 20:523-39,与吡贝地尔相比：森福罗无论在单药治疗，与左旋多巴联合治疗，预防和治疗运动并发症方面都具有充分的循证医学数据；森福罗在症状控制和预防运动并发症的方面也都具有A级的推荐级别。因此为临床用药选择提供了充分依据。,吡贝地尔,普拉克索,多巴胺激动剂剂量换算原则: 溴隐亭(bromocriptine ): 30 mg 罗匹尼罗(ropinirole)：15 mg 普拉克索(pramipexole): 4.5 mg 协良行(pergolide): 3.0 mg,Hobson DE, et al. Can J Neurol Sci 1999 Aug;26 Suppl 2:S27-33,腺苷A2A受体拮抗剂,双盲、安慰剂对照，观察时间为6周，所有患者头两周均 给予安慰剂，然后接受2周40mg/日和2周80mg/日KW- 6002胶囊。15例中至重度PD患者，男8例，女7例，年龄6312岁， 平均病程8.16.2年。在研究前均稳定单用左旋多巴或短 时间与多巴胺受体激动剂联用达4周以上。所有患者均有症状波动，6名有剂峰异动症。于第2、4、6周进行疗效评定。,结果：试验组12例，安慰剂组3例。服用KW- 6002 40mg和80mg时的血浆浓度分别为323 35ng/mL和66854ng/mL。 左旋多巴剂峰浓度时并不影响KW-6002血浆浓 度（40mg时为34324ng/mL，80mg时为725 65ng/mL）。,腺苷A2A受体拮抗剂,临床效果：PD核心症状均有改善：震颤改善72强直改善43运动徐缓改善38,腺苷A2A受体拮抗剂,唑尼沙胺（Zonisamide）,抗癫痫药增加纹状体多巴胺合成；减少谷氨酸的释放1例癫痫伴PD患者应用有效9例开放性观察，50-200mg/日治疗12周观察指标：UPDRS(,), Yahr, off time,运动波动关期显著，开期改善，但无统计学差异,早期治疗,安坦（Artane）适用于静止性震颤为主且认知功能完好年轻患者 起始用量为1mg BidTid 2mg Tid 前列腺增生或闭角型青光眼的患者需慎用 撤药效应（withdrawal effects）PD症状的急性恶化（acute exacerbation）,早期治疗,金刚烷胺（Amantadine） 有一定的抗PD效果 （有限）可能有神经保护作用 初始用量为50mg，BidTid必要时可增至100mg BidTid 中枢副作用：意识模糊、幻觉、失眠和梦魇 外周副作用：网状青斑、脚踝水肿、口干、视力模糊 撤药效应,晚期治疗,晚期PD的各种表现 （1）运动并发症 症状波动 运动障碍（2）神经精神障碍 （3）自主神经功能紊乱（4）摔跤 （5）睡眠障碍,运动并发症治疗,症状波动处理原则,手术治疗,药物调整,调整蛋白饮食,运动并发症治疗,异动症处理原则,复方左旋多巴减量，增加次数,复方左旋多巴减量，加用DR激动剂,复左旋多巴减量，加用COMT抑制剂,改用复方左旋多巴控释片,金刚烷胺,药物调整,手术治疗,运动并发症治疗,冻结 大部分情况与给药无关 非药物技巧可能有所帮助抗焦虑治疗,运动并发症治疗,药物治疗无效时可考虑手术治疗,其它症状的治疗,神经精神症状依次减少或停用抗胆碱能药金刚烷胺司来吉兰DA受体激动剂,其它症状的治疗,认知障碍和痴呆 纠正感染、脱水、电解质失调或其他代谢异常等回顾用药史，停用不必要的药物如有可能，停止镇静药和抗焦虑药的应用若采取以上措施患者仍有意识模糊或幻觉，则将左旋多巴逐步减量还可以考虑应用胆碱酯酶抑制剂 安理申（aricept）或艾斯能（exelon）等,其它症状的治疗,幻觉和谵妄 药物调整 神经安定剂 禁忌：氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪 （阻滞纹状体D2受体而加重PD症状）适用：氯氮平、奥氮平、喹硫平 （选择性阻断边缘和皮质的D3、D4和D5受体）,其它症状的治疗,行为和情绪障碍 抑郁更好地抗PD治疗 心理治疗抗抑郁治疗 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）,其它症状的治疗,行为和情绪障碍 易激惹 更好地控制症状波动 抗焦虑治疗 阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮焦虑和惊恐发作 更好地抗PD治疗 抗抑郁治疗抗焦虑治疗,其它症状的治疗,自主神经功能障碍 （1）便秘 饮食调整增加运动停用抗胆碱能药 大便软化剂多库酯钠或乳果糖番泻叶，龙荟丸 西沙必利,其它症状的治疗,（2）泌尿障碍 减少晚餐后的摄水量 外周抗胆碱能药物 奥昔布宁溴丙胺太林托特罗定莨菪碱泌尿道功能评估以寻找病因,其它症状的治疗,（3）位置性低血压 确定和去除引起低血压的药物（抗高血压药或利尿剂）缓慢加药（左旋多巴、DA受体激动剂）健康宣教（增加盐和水的摄入量睡眠时应抬高头位等）药物治疗 肾上腺皮质激素类药物（氟氢可的松 ）-肾上腺素能激动剂（米多君 ）促红细胞生成素,其它症状的治疗,摔跤姿势反射障碍冻结和慌张步态,目前缺乏有效的措施,其它症状的治疗,睡眠障碍 （1）失眠 a)与夜间的PD症状相关 加用左旋多巴控释片长效DA受体激动剂COMT抑制剂 若由运动障碍引起的，睡前服用的抗帕金森药司来吉兰或金刚烷胺减量或停用 b)特发性失眠 短效的镇静安眠类药物,其它症状的治疗,（2）梦魇 减量或停用睡前服用的抗PD药 小剂量服用氯氮平 （3）不宁腿综合征（RLS）和周期性肢动症（PLMS）DA受体激动剂 增加睡前左旋多巴控释片的剂量 小剂量服用氯硝西泮、阿片类药物,其它症状的治疗,(4)醒觉不全和无意识睡眠 将日间服用的具镇静作用的药物减量 抗抑郁药 睡前服用小剂量TCA类药物或曲唑酮,康复治疗,重要的辅助治疗手段特殊的训练和指导（语言、进食、行走等）辅助工具的运用,其他研发中的抗帕金森病药物,E2007 (AMPA-型谷氨酸受体拮抗剂)SCH 420814 (腺苷 A2A 受体拮抗剂)fipamezole (2-肾上腺素受体拮抗剂)L-threo-DOPS (去甲肾上腺素前体)safinamide (B型单胺氧化酶抑制剂)BIA-3202 (儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂)数个左旋多巴缓释剂,Thanks !,麦角类衍生物 溴隐亭(bromocriptine) 培高利特(pergolide) 麦角乙脲(lisuride) -二氢麦角隐亭(-DHEC，Cripar) 卡麦角林(cabergoline)非麦角类衍生物 吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达） 罗匹尼罗(ropinirole) 普拉克索(pramipexole，森福罗) 阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂 罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片）,多巴胺受体激动剂,Stalevo,Carbidopa+ Levodopa+EntacaponeStalevo 50: Carbidopa12.5mg+ Levodopa50mg+ Entacapone200mgStalevo 100: Carbidopa 25mg+ Levodopa 100mg + Entacapone 200mgStalevo 150: Carbidopa 37.5mg+ Levodopa 150mg + Entacapone 200mg,关于PD药物的EBM汇总分析,Goetz CG: Movement Disorder 2005 20:523-39,普拉克索,麦角卡林,罗匹尼罗,培高利特,DA受体激动剂剂量转换（mg）,DA受体激动剂的分类、半衰期和常用剂量,早期治疗,复方左旋多巴COMT抑制剂 症状波动的PD患者 增加“开期” 减少“关期” 对稳定的PD患者进一步改善症状 预防或延迟运动并发症的发生 持续性纹状体DA能刺激,早期治疗,恩他卡朋(Entacapone), 珂丹(Comtan) 托卡朋(Tolcapone), 答是美(Tasmar)需与左旋多巴合用单用无效 每次给药100-200 mg 主要副作用运动障碍 降低左旋多巴剂量可避免,Goals of Therapy in Parkinsons disease,Neuroprotection: Delay or prevent disease worseningSymptomatic therapy: Stop/decrease symptoms of disease Prevention: Current: Minimize side effects of treatmentsFuture?: Prevent disease,When Should Treatment Be Started in PD?,1st Goal of treatment: Neuroprotection BUT no known neuroprotective agent 2nd Goal of treatment: Motor benefit BUT not needed if quality of life not impaired3rd Goal of treatment: Prevention of side effects BUT all symptomatic treatments have risk of side effects,When Should Treatment Be Started in PD?,Reasons for starting symptomatic therapy:Impairment in activities of daily livingImpairment in occupational status,帕金森病的UK脑库诊断标准,UK Parkinsons Disease SocietyBrain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤：帕金森症状的诊断,运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。 至少符合下述一项： A.肌肉强直 B.静止性震颤（46Hz） C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能， 脑功能及本体感受功能障碍造成）,步骤：帕金森病的排除标准,反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 有眼球运动障碍 在症状出现时，应用精神抑制药物 1个以上的亲属患病 病情持续性缓解,步骤：帕金森病的排除标准(续),发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 锥体束征阳性（Babinski+） CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） 接触过MPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性,步骤：帕金森病的支持性标准,确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上： 单侧起病 静止性震颤 疾病逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应良好（70-100） 应用左旋多巴导致的严重异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年） 临床病程10年以上（含10年）,运动并发症治疗,手术方法与治疗目标（1）损毁术丘脑切开主要治疗震颤苍白球切开对震颤、强直、运动不能、步态异常、姿势障碍和药物引起的运动障碍均有效丘脑底核切开同苍白球切开术,运动并发症治疗,（2）深部高频脑刺激丘脑DBS同丘脑切开术苍白球内侧部DBS同苍白球切开术丘脑底核DBS同苍白球切开术（3）移植人胎脑黑质移植猪胎脑黑质移植 功能重塑 神经营养因子移植（如GDNF）干细胞,不同手术的优缺点,+ 轻度改善；+ 中度改善；+ 显著改善 *双侧手术的危险性：1 最小；2 较大；3 最大,神经保护治疗,潜在的神经保护剂（未经循证医学验证）（1）谷氨酸毒性阻滞剂 兴奋性氨基酸拮抗剂 谷氨酸释放抑制剂（如利噜唑）谷氨酸再摄取增强剂 一氧化氮合成抑制剂 多（ADP-核糖）聚合酶抑制剂,神经保护治疗,（2）抗氧化剂 自由基捕获剂（VitE，谷胱甘肽） 谷胱甘肽 铁螯合剂（3）钙通道阻滞剂（4）促线粒体生物能转换剂肌酸辅酶Q10 银杏制剂烟碱肉毒碱,维生素E,一项规模达800例、历时长10年的治疗临床研究表明维生素E无效。,神经保护治疗,神经保护治疗,（5）抗炎制剂 非甾体抗炎剂（如COX-2抑制剂）（6）类固醇雌激素 （7）营养因子 胶质细胞源性神经营养因子（GDNF） 免疫菲林（Immunophillins）,神经保护治疗,（8）移植策略 人胎脑黑质细胞移植猪胎脑黑质细胞移植 （9）抗凋亡制剂 去甲基司来吉兰，TCH-346 Caspase抑制剂 （10）维持线粒体孔关闭的制剂（如环孢霉素) （11）防止蛋白积聚和聚合的制剂,早期治疗,其他对症治疗药物 抗胆碱能药安坦东莨菪碱开马君苯甲托品金刚烷胺,运动并发症治疗,剂末现象左旋多巴与DA受体激动剂合用 加用COMT抑制剂或MAO-B抑制剂 增加服用左旋多巴的次数，减少每次服药剂量 改用控释片（剂量增加20%30% ）减少全天蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食 严重“关期”皮下注射阿朴吗啡（Apomorphine） 手术治疗,运动并发症治疗,延迟“开”或无“开”反应 加用COMT抑制剂 增加左旋多巴剂量（易诱导运动障碍）空腹服用、减少蛋白摄入提前半小时服用吗丁啉或西沙必利,运动并发症治疗,不可预测的“关期”发作 处理原则基本同剂末现象,运动并发症治疗,剂峰异动症 首先考虑减少左旋多巴剂量 合用DA受体激动剂加用COMT抑制剂 应用左旋多巴水溶性制剂 停用控释片，避免累积效应,运动并发症治疗,双向异动症 增加左旋多巴的服药次数或剂量(发病之初可能有效 ）最好停用控释片左旋多巴水溶性制剂（剂初异动症）手术治疗,运动并发症治疗,肌张力障碍 晨起肌张力障碍 睡前加用控释片或长效DA受体激动剂起床前服用左旋多巴标准片或水熔制剂左旋多巴治疗后效果最显著时 处理同“剂峰运动障碍”,基因突变炎性/免疫反应环境毒素氧化应激线粒体功能障碍蛋白降解功能障碍年龄老化兴奋性氨基酸,发病机制尚未明确,帕金森病,帕金森病发病机制,神经保护治疗,