舒适化医疗与右美托咪定课件.pptx
,舒适化医疗右美托咪定,麻醉学发展愿景:,做推动“舒适化医疗”发展的主导学科保障全行业医疗全安全的关键提高医院工作效率的枢纽学科协调各科关系的中心学科为社会和广大人民群众所熟知和认可的重点学科,2,今后的医疗服务，毫无疑问会向舒适化的方向发展，而这方面的发展，麻醉科毫无疑问将是主导学科 于布为,3,什么是舒适化医疗？,舒适化医疗服务的定义：是让患者在安全及舒适的状态下进行医学检查和治疗，是在保障医疗安全的基础上追求医疗的舒适化与人性化。舒适化医疗的最终目标：是使患者在整个就医过程中感受到心理和生理上的愉悦感、无痛苦感和无恐惧感。,4,舒适化医疗的意义,“舒适化医疗”的内涵不仅仅是建立无痛医院，解除生理上病痛、医疗服务全过程的无痛苦和舒适加强患者人文关怀，让患者感受到尊严和受尊重，从而建立心理和生理的双重舒适化。,提供理想化的麻醉状态,5,理想麻醉状态提升麻醉质量,理想化麻醉状态：针对不同手术操作，区别麻醉的不同成分来选择药物。使临床麻醉在安全有效的前提下，能够保证患者生理功能的干扰减到最小，使患者在自然舒适、近似睡眠的情况下接受手术。,6,自然睡眠的潜在优势,避免睡眠剥夺认知功能障碍谵妄免疫功能异常复元与修整,7,保持觉醒系统活性的镇静,合作对医护人员有回应镇痛剂需求物理治疗有助于评估系统功能呼吸系统神经系统隔绝感减轻维持镇静，同时能够被唤醒,Kress et al NEJM, 2000,8,2 受体激动剂与拟GABA药区别,自然非快速动眼睡眠唤醒系统功能存在,右美托咪定,作用于蓝斑核,咪达唑仑、异丙酚,激动2 受体,作用于下丘脑,激动 -氨基丁酸（GABA) 受体,非自然睡眠,9,右美托咪定简介,【药品名称】通用名称：盐酸右美托咪定注射液商标名：艾贝宁（恒瑞医药5年研发，国内首家上市）英文名称：Dexmedetomidine Hydrochloride Injection【成份】主要成份为盐酸右美托咪定辅料为氯化钠【性状】无色或几乎无色的澄明液体【作用机理】右美托咪定是一种相对选择性2肾上腺素受体激动剂,10,10,可乐定,选择性 2:1=200:1【1】三室药代动力学模型t1/2=10 mint1/2=8 hrs【1】口服，贴片和硬膜外【2】抗高血压【1】辅助镇痛【1】,右美托咪定,选择性 2:1=1620:1【3】三室药代动力学模型t1/2=6 mint1/2= 2 hrs【3】静脉制剂【3】镇静镇痛【3】,Maze. White paper; 2000. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349.,Alpha-2 受体激动剂,11,肾上腺素能受体,12,13,肾上腺素能受体效应,13,14,脑干的蓝斑核是该药镇静和抗焦虑的部位也是抑制交感活性的部位。镇痛作用源于脊髓以及外周部位在心脏，该药降低心动过速和促发心动过缓。在外周通过交感抑制产生持续的血管扩张，短暂的血管收缩是药物直接对平滑肌受体的作用。利尿和抗肌颤作用的机理仍不清楚。,作用部位和药理机制,14,呼吸系统：产生减少通气量和扩张支气管作用；内分泌系统：使去甲肾上腺素释放减少，胰岛素释放减少，皮质醇释放减少和生长素释放增加；肠胃道会使唾液腺分泌减少，肠道运动减弱等。,15,镇痛作用机制,2022/12/5,右美托咪定通过两条途径发挥镇痛作用：减少上行传入：通过作用于脊髓背角的2肾上腺素能受体，抑制兴奋性神经递质释放，减少伤害性刺激传入中枢，提高痛阈。2. 促进下行抑制：通过蓝斑核（LC）下行镇痛系统发挥内源性痛觉调制作用，产生抑制疼痛作用。,1 The university of Texas.Neuroscience online. Chapter 8:Pain mechanisms.Accessed 2012 2 Ronald D, et al. Miller,s Anesthesia,7th Edition .Churchill Livingstone,an imprint of Elsevier Inc.2010;2768.,上行传入,下行调节,术前用右美托咪定可减少静脉全麻药、吸入全麻药和镇痛药的用量。,16,右美托咪定适应证,17,Contents,18,右美托咪定在全麻中应用,术前或者诱导作为术前用药减轻焦虑，提供镇静 预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应困难气道的镇静减少诱导药物用量减少围术期心血管发病率和死亡率,全麻诱导建议：麻醉诱导前15min，静脉泵注右美托咪定0.51.0g/kg（1015min）,19,右美托咪定在全麻中应用,术中降低MAC减少麻醉药物用量减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变防止苏醒期的心动过速和高血压预防寒颤,全麻维持期建议：持续静脉泵注右美托咪定0.20.5gkg-1h-1,20,右美托咪定在全麻中应用,术中：特别适用于眼科手术血管手术控制性降压传统的 CABG非体外循环 CABG功能性神经外科手术,21,右美托咪定在全麻中应用,麻醉恢复期麻醉恢复更平稳、更迅速血流动力学波动更小特别有利于神经外科手术或高血压患者,22,一个随机、双盲、安慰剂对照研究,入选54例行幕上脑肿瘤切除术患者，麻醉前20min，静脉注射0.2或0.4g/kg右美托咪定(Dex)或安慰剂，直至皮肤缝合。评估各组的拔管时间,右美托咪定组平均拔管时间显著较安慰剂组缩短安慰剂组：5.81.2 (327) minDex 0.2g/kg组： 3.61.5 (013) minDex 0.4g/kg组： 2.71.3 (020) min (P0.05),缩短拔管时间,23,减少麻醉药/镇痛药用量,术中和术后节俭麻醉药、镇痛药静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40%继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%,25,麻醉恢复期拔管建议：手术结束前40min，给予患者0.40.6g/kg的艾贝宁，缓慢泵注10min。,26,右美托咪定在全麻中应用,麻醉诱导麻醉维持麻醉诱导+麻醉维持麻醉恢复,27,区域麻醉时的镇静,满意镇静，避免紧张和焦虑增强患者的舒适度对呼吸无明显抑制作用必须始终注意观察心动过缓、低血压以及上呼吸道梗阻等不良反应,建议：区域阻滞开始前1015min，可静脉持续泵注右美托咪定0.20.7gkg-1h-1,28,有创检查治疗时的镇静,适用于预计长时间胃肠道内窥镜检查治疗、心内科介入治疗、神经外科介入治疗、内镜逆行胰胆管造影，以及纤支镜和支气管导管置入等可达到患者安静、处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定，无明显呼吸抑制，可显著减轻患者有创检查治疗过程中的痛苦,建议：静脉泵注右美托咪定0.21g/kg（1015min）后，以0.20.8gkg-1h-1维持,29,腹腔镜手术的特点,创伤小、痛苦少、术后恢复快、美容效果好等优点 气腹可引起机体强烈应激反应，血浆儿茶酚胺浓度明显增加，导致心率增快，血压升高等血流动力学变化,30,妇科腹腔镜手术，右美托咪定0.51ug/kg，麻醉诱 导后10min内静脉滴注：减少术后寒颤降低术后谵妄减少瑞芬太尼所致痛觉过敏预防拔出气管导管时应激反应改善内脏灌注,右美托咪定在妇科麻醉中的应用,31,剖宫产手术，右美托咪定0.20.5ug/kg在胎儿娩出后静脉滴注 减少寒颤 减少牵拉反应，预防术后疼痛，提高麻醉满意度,右美在剖宫产术中的应用,32,病例1-肺动脉高压产妇术中应用,32岁，孕34W，体重60kg，身高155cm呼吸困难入院，心超提示：肺动脉高压mPAP35mmHg吸氧，低分子肝素等治疗，择期剖宫产,33,麻醉方法,丙泊酚2mg/kg+瑞芬太尼0.5ug/kg+顺阿曲库胺0.3mg/kg，置入双管喉罩 丙泊酚6mg/kg/h，瑞芬太尼0.25ug/kg/min充分氧合，PetCO230mmHg右美托咪啶0.4ug/kg/h（胎儿娩出后）限制输入液体量，维持血流动力学平稳,34,新生儿Apgar 1min:7分；5min:10分术毕停用右美托嘧啶，呼吸支持拔除喉罩平稳PCIA,35,右美托咪定在本病例中的可能作用1 苏醒期恢复更平稳2 减少了其他药物可能导致的呼吸抑制，避免CO2蓄积3 增强术后镇痛效果4 减少焦虑,36,胎儿娩出后使用避免对胎儿的影响 未注射负荷剂量，避免对肺动脉以及体循环压力的影响,37,艾贝宁在甲状腺手术中的应用,一般资料女，37岁，55kg，结节性甲状腺肿；实施手术：甲状腺癌根治麻醉方法静吸复合+双侧颈丛麻醉麻醉前用药苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg，肌肉注射诱导前15min，取50g艾贝宁（即0.9g/kg）加入250mL胶体液中，静滴1520min麻醉诱导丙泊酚70mg，芬太尼0.15mg，罗库溴铵50mg，静脉推注麻醉维持增加0.1mg芬太尼，七氟烷维持浓度在1%3%术中其他用药0.6%利多卡因+0.18%罗哌卡因，20mL，双侧颈丛阻滞,38,病例2 短小腹腔镜手术,麻醉诱导：右美1ug/kg/h持续泵入， 丙泊酚6ug/ml,TCI 泵入； 瑞芬太尼4ng/ml,TCI泵入； 顺苯阿曲库铵 10mg推注麻醉维持：右美0.5ug/kg/h持续30min泵入 丙泊酚45ug/ml,TCI 泵入； 瑞芬太尼23ng/ml,TCI泵入,39,体会与心得,术中1.与全麻药有明显的协同作用。减少术中麻醉药，镇痛药，降低吸入麻醉药的值。2.减少术中有害刺激引起的交感应激反应，血流动力学稳定（整个手术过程心率，血压平稳）。苏醒期1.苏醒拔管平静，血压心律平稳，呼吸恢复良好，无寒颤、躁动等不良反应。2.无瑞芬太尼停药后的痛觉敏化现象。提示：短时间手术采用单次适量用药即可，尽量手术结束前半小时停药，避免苏醒延迟,40,总结体会,血流动力学平稳无插管、拔管等应激反应麻醉药、镇痛药的用量减少患者苏醒平稳，无躁动、谵妄的发生,41,Contents,42,观察在复合麻醉中，合用右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者术后恶心、呕吐的影响,Massad IM, et al. Saudi Med J 2009.,研究内容,43,试验设计,研究方法A prospective double-blind randomized study,研究对象81名女性，1748 岁，ASA，行全麻下妇科腹腔镜手术,其他用药术前2h ： 5mg地西泮麻醉诱导：2mg/kg丙泊酚、1g/kg芬太尼和0.6mg/kg罗库溴铵麻醉维持：0.52%七氟烷，控制BIS值在5060术毕停止给Dex和NS，40g/kg新斯的明和15g/kg阿托品常规拮抗,实验分组：Group D(n=42):麻醉诱导后以0.5g/k/h静脉持续泵注DexGroup P(n=39):麻醉诱导后以同样速率静脉持续泵注Ns,44,降低术中芬太尼和七氟烷的用量,45,降低术后恶心、呕吐的发生率,Group D组4.8% 的患者需要给予止吐药Group P组20.5%的患者需要给予止吐药,46,右美托咪定复合吗啡用于术后患者静脉自控镇痛的效果观察 中国台湾大学 麻醉科 2009,右美在剖宫产术后泵的应用,47,方法：100名18-65岁女性接受全麻手术的患者，术后静脉自控镇痛；分组：n=50 M组: PCA 100mg吗啡/100ml生理盐水； D组: PCA （100mg吗啡+500ug右美托咪定）/100ml 生理盐水；记录手术历时时间、血压、心率，术后镇痛吗啡用量、恶心呕吐皮肤瘙痒等不良事件及处理用药、术后疼痛评价（VRS-口述描绘评分法）。,48,结果：,1例因出血再手术1例因严重眩晕终止术后镇痛,患者一般资料,D组与M组相比：需持续镇痛时间减少，芬太尼用量减少,49,术后吗啡用量统计,右美组（D组）吗啡用量较M组明显减少,50,术后休息、活动时疼痛比较,右美组（D组）较M组VRSR评分较低,51,右美组（D组）较M组心率平稳,右美组血流动力学稳定,52,右美组（D组）较M组血压平稳,右美组血流动力学稳定,53,普鲁氯嗪,苯海拉明,右美组（D组）较M组恶心、呕吐发生率降低,54,右美托咪定镇静推荐剂量为0.2-0.7ug.kg-1.h-1，该研究中剂量小于0.2ug.kg-1.h-1；术后应用右美托咪定可减少29%的吗啡用量；术后右美托咪定和吗啡复合应用自控镇痛能提高镇痛质量，并能减少术后恶心呕吐发生率。,小 结,55,右美托咪定复合舒芬太尼用于剖宫产术后静脉镇痛效果 随机、安慰剂对照研究 上海复旦大学附属妇产科医院 麻醉科 2014,56,方法：120名18-40岁孕妇接受椎管内麻醉剖宫产手术的患者，术后静脉自控镇痛分组：n=40 Group1:PCA 100ug舒芬太尼/100ml生理盐水； Group2:术后先静脉给与0.5ug/kg右美托咪定，PCA 100ug舒芬太尼/100ml生理盐水； Group3:术后先静脉给与0.5ug/kg右美托咪定， PCA （100ug舒芬太尼+300ug右美托咪定）/100ml生理盐水记录孕妇孕周、手术历时时间、术后镇痛舒芬太尼用量、痛阈和疼痛耐受阈（麻醉前、术后苏醒镇痛1h后）、术后24h舒适满意度评价、术后疼痛评价（VAS-视觉模拟评分法）。,57,患者一般资料,58,与组比较，组和组（P = 0.022）的PTh，在研究药物使用1 h后明显增加。三组产妇的 PTTh 比较差异有统计学意义。药物使用1 h后，组的 PTTh 低于组（P = 0.012）和组（P = 0.019）。组和组药物使用1 h后的 PTh 和 PTTh 较基础值升高,59,右美300ug VAS 评分在术后4 h（P 0.001）、8 h（P 0.001）和24 h（P = 0.002）低于其它两组，镇痛满意度评分高于其余两组。,60,61,术后24 h舒芬太尼的消耗量，组（43.919.2）g低于组（54.523.9）g（P = 0.023）和组（56.320.6）g（P = 0.013）,62,小结：右美托咪定推荐背景剂量为0.5-1ug/kg，该研究中剂量选择0.5ug/kg；术后应用右美托咪定可减少20%的舒芬太尼用量；术后右美托咪定和舒芬太尼复合应用自控镇痛能提高镇痛质量，提高患者术后舒适度。减少恶心、呕吐发生率右美托咪定对于泌乳发动和恶露量无影响。,艾贝宁在术后泵优势呈现,63,观察高尼古丁依赖患者开胸手术，术中和术后输注右美托咪定对于术后镇痛的疗效,clinical trial/expermental study,研究内容,64,试验设计,研究方法A prospective double-blind randomized study,研究对象14年2月-11月，174例男性患者接受胸科手术，其中49例患者经过筛选被排除,125例尼古丁重度依赖男性。,实验分组：Group S(n=41):舒芬太尼0.02ug/kg/hGroup D1(n=41）:舒芬太尼0.02ug/kg/h+右美托咪定0.02ug/kg/hGroup D2(n=43)：舒芬太尼0.02ug/kg/h+右美托咪定0.04ug/kg/h,65,麻醉方法,患者入室后，所有患者均使用标准的ASA监测。10min后，单次注射右美托咪定0.5ug/kg，后以右美托咪定0.5ug/kg/h持续输注。麻醉诱导：异丙酚TCI 1.5-2mg/kg，芬太尼TCI 0.2ng/ml顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg。麻醉维持：异丙酚TCI 2.4-3.0mg/mL ，右美托咪定0.5ug/kg/h和舒芬太尼TCI 0.2-0.24ng/ml麻醉期间BIS在40和60之间。术中每小时补充苯磺酸阿曲库铵0.04 mg/kg术中紧急处理药物：乌拉地尔或者麻黄素、阿托品手术结束前半小时停止输注舒芬太尼，缝皮时停丙泊酚。维持右美托咪定0.1ug/kg/h，直到拔管。,66,监测指标,术后72小时内自控镇痛中舒芬太尼的累计用量。休息和咳嗽时的疼痛评分，LOS；BCS；FAS和相关的不良影响。HR，MAP，BIS和脉搏血氧饱和度（SpO2）分别时间点：到达手术室（T0）；插管前（T1）;气管插管后（T2）; 切皮前（T3）; 单肺通气30分钟后（T4）; 单肺通气60分钟后（T5）;拔管时（T6）。记录术后1，4，8，16，24，48，和72小时自控镇痛中舒芬太尼的累计用量，疼痛强度，BCS，LOS和FAS。术后需要紧急镇痛和不良反应（恶心，呕吐，瘙痒，寒战，谵妄）情况。,67,镇痛处理,术后患者被随机分为三组进入到PACU术后镇痛方案为:单次静脉给予2ml，背景输注速度为2ml/h，锁定时间5min，4小时限制剂量为40ml。PCA镇痛的目标为在术后72小时内维持NRS评分不大于3。如果NRS3，则额外给予舒芬太尼3ug，或者增加单次剂量为34ml。如果NRS6，则单次静脉注射酮咯酸30mg。若注射酮咯酸30min后镇痛效果不佳，则静脉注射曲马多100mg。,68,结果,三组患者MAP，HR，血氧饱和度和BIS在手术期间无显著差异,69,结果,三组术后1，4，8，16，24，48，和72h，D2组患者单位体重舒芬太尼剂量和总剂量均显著低于S和D1组D1组在4,8和16h单位体重舒芬太尼总剂量和剂量均显著低于比S组（P0.05）,70,结果,与S组相比，D2组患者在术后1,4,8h静息时和4，8,16和24h咳嗽时的NRS分数降低（P0.05）。与D1组相比，D2组患者在手术后4h和8h休息和咳嗽的NRS分数显著降低（P0.05）。,71,结果,息和咳嗽的NRS分数显著降低（P0.05）。,与S组和D1组相比，术后LOS，BCS和FAS在D2组均显著升高（P=0.043）。,72,结果,。,在术后72小时，D2组患者紧急镇痛的数量低于组和组( P 0.015)。,D2组患者瘙痒、寒颤、谵妄的人数低于S组和D1组,73,镇静、镇痛，降低交感活性以及预防谵妄的发生,协同镇痛，增强阿片类药物的镇痛效果，减少其用量,显著降低术后恶心、呕吐，呼吸抑制及谵妄的发生率,为患者提供最佳的躯体和心理功能，提高患者满意度,艾贝宁应用于术后镇痛,优势总结,74,Contents,75,Thank You !,
