腹部损伤的诊断和治疗课件.ppt

腹部损伤的诊断和治疗,腹部损伤,一、概论,腹部损伤：主要分开放性和闭合性两大类。根据腹膜是否穿透、腹腔是否与外界相通又分为穿透伤和非穿透伤。战时以开放伤为主，平时常以闭合伤为主。,穿通伤 绝大多数有腹腔脏器损伤腹 开放性损伤 腹壁伤 部 非穿通伤 损 单纯腹壁伤 腹腔脏器损伤伤 闭合性损伤 腹腔内脏器伤,【临床表现】腹部损伤后的临床表现，常因伤情不同而有所差异，但均以腹痛为主要症状腹内脏器的损伤 休克、内出血/或腹膜炎（以失血性休克为主）。空腔脏器损伤 以腹膜炎为主。,【临床诊断】（早期诊断是降低腹内脏器损伤死亡率的关键）以临床诊断为主，实验室检查为辅，尤其是在紧急抢救情况下，多不及待进行辅助检查。开放性的诊断多不复杂（但贯通伤、复合伤需注意）。常需手术治疗。闭合性损伤诊断的中心问题是尽早确定有无腹内脏器损伤。其次是判断哪个脏器损伤，是单个或多个（有无合并伤如：脑、胸）,【辅助检查】化验：blood Rt、urine Rt （注意：Wbc 、 Hb、）。血球压积（出血超过人体血容量20%时，血细胞压积 ）。血清淀粉酶 胰腺损伤。X片：（在伤情允许情况下或将X光机推至病人旁）胸、腹平片。B-US、CT或血管造影。,腹腔穿刺： （诊断性腹腔穿刺术）在闭合性腹部损伤或伤口不在腹壁而怀疑有腹腔内脏气损伤时，以及是否需要紧急手术时，可进行诊断性腹腔穿刺。方法简便，其阳性率可达83-97.9%。当腹腔内积有200ml以上液体时，就能经穿刺获得腹腔液。穿刺部位：常使用的穿刺点为双下腹相当麦氏点，其次在脐水平线与双侧腋前线的交叉点，也可在双上腹部肋弓下腹直肌外（少用）。,注意：穿刺 前应排尿或导尿。病人仰卧或略侧向伤侧。穿刺液 有无血液、胆汁或肠内容物，可做相应的化验。当抽出的液为不凝固的暗红色血液时，表示有腹腔内出血。多次穿刺阴性，但仍不排除有内脏损伤时，可行诊断性腹腔灌洗术。,诊断性腹腔灌洗术： 其方法是在脐下3cm处正中线上，以14号套管针直接穿刺腹腔、或切开皮0.5-1.0cm，在放入一有侧孔的塑料管插入腹腔，管的外端连接一盛由500-1000ml等渗盐水的输液瓶，使盐水缓慢地流入腹腔内，液体流尽后，将输液瓶倒过来置于床下，使腹腔内灌洗液借虹吸作用流回到瓶中，将流出液做肉眼或显微镜检查、细菌培养等。,灌洗液清晰 阴性灌洗液肉眼检查有血 阳性灌洗液微红 镜检后确定灌洗液中含有胆汁或肠内容物 阳性镜检wbc0.5x109/L 阳性淀粉酶1000u/L 阳性注：仅在镜下发现为血性者只供参考。,治疗原则： 开放性损伤 无菌包扎伤口 开放伤 穿透伤 清创缝合 剖腹探查,闭合性损伤 后腹壁损伤 腹内损伤 前腹壁损伤 （腹壁有压痛/血肿） 1.全身情况严重 内出血 保守治疗2.局部症状明显 腹膜炎 3.B-us、X-ray或CT 恶化 有效4.腹腔穿刺(见下页） 切开探查 出院,4.腹腔穿刺 实质脏器出血 可疑 空腔脏器破裂 输血、抗休克 观察24-72h 剖腹探查立即剖腹 好转 无好转 出院 剖腹探查,二、急诊处理,在对腹部创伤（特别是严重创伤）评估过程中，必须同时作急救处理。 腹腔内实质性脏器破裂合并出血性休克者和腹部创伤合并腹膜后血管破裂大出血者，术前的急救处理尤其重要，直接影响病人存活。具体措施如下：,1、生命功能的监护： 对严重腹部创伤特别是存在出血性休克的病人，必须立即建立血管通道，有胸部或颅脑合并伤者或出现呼吸功能不全者应尽早建立人工呼吸通道（气管插管的使用）。此外还应尽快进行心电监护、留置尿管测定每小时尿量、对肾功能的监护等。,2、循环支持： 休克或循环血容量不足在严重腹部创伤病人中是常见的，其原因是失血、饥饿、消化液的大量丢失及急性渗出等，应尽快补充和维持循环容量。,1）晶体溶液的应用 临床常用的是乳酸盐Ringer氏液即平衡盐溶液；（最初的一小时内可进入1000ml2000ml）2）输血 不是每个腹部创伤病人都需要立即输血，但必须立即检查血型，并配血备用。但实质性脏器破裂、或腹膜后大血管损伤，到急诊室时已严重休克时必须立即输血。 如失血达1000ml以上，或应用乳酸盐Ringer氏液3-4升仍血压不稳或有继续出血情况时也应立即输血。,3、感染的预防即抗生素的应用 对开放性腹部损伤特别是枪弹伤、刀刺伤等，应立即给予抗生素，并持续48-72小时，这样可减少感染的发生。 闭合性的腹部创伤，如无空腔脏器穿孔，不一定立即应用抗生素。,4、对腹部创伤的病人应立即迅速准确地作出评估。一旦确定手术，原则上应尽快施行。 实质性脏器破裂与腹膜后大血管损伤大出血的病人，应边抗休克边行手术，切莫非等待血压回升后再行手术。这样常常延误抢救时机，造成病人死亡。,三、腹部损伤主要疾病的诊断和治疗,胃损伤 病因： 腹部挫伤或穿透伤，尤其是在饱满时更易发生胃损伤。可有一处或多处的破裂。在闭合性腹部挫伤中胃损伤率较低（0-1%），但在开放性损伤中，胃损伤率则较高约10-13%。,诊断要点： 一、上腹部或下胸部的损伤史； 二、恶心和呕吐：较常见，由于胃壁血运丰富， 呕吐物常有血液； 三、腹部检查：（1）腹部呼吸运动减弱或消失； （2）腹膜刺激征明显，由于胃内容物为强酸 性，外溢后造成的腹膜炎最为严重呈“板状 腹”；（3）肠鸣音减弱或消失；（4）肝浊 音界消失或缩小。 四、可叩出移动性浊音者，腹腔穿刺可发现食 糜 ，酸性液和血样液。 五、X线检查：可见膈下游离气体。,治疗： 一、首先纠正可能存在的创伤失血性休克； 二、胃肠减压； 三、早期诊断和早期手术是挽救生命的唯一方 法； 四、手术方法：根据损伤的具体情况采取缝合 或部分切除等（但要注意胃的前后壁贯通 伤）。,十二指肠损伤 病因：上腹部的挫伤或穿透伤，尤其是右上腹部，但闭合性十二指肠损伤多局限于腹膜后，且往往合并有其它脏器损伤。因此症状常被掩盖，极易造成漏诊和误诊。,诊断要点： 一、上腹部有损伤史； 二、出现恶心、呕吐物为咖啡样液体； 三、腹痛逐渐加重、累及右季肋部、背 部。并有腹膜刺激症； 四、腹腔穿刺液混浊，其淀粉酶升高； 五、X线检查：腹膜后间隙积气及腰大肌 影像不清楚。,治疗：一、已经确诊即应禁食水，胃肠减压，及早手术；二、术中十二指肠显露很重要，应按Kocher氏方 法进行。因十二指肠腹膜后破裂经验不足的 医生亦可能于手术中漏诊。三、单纯的十二指肠锐器伤，特别是在球部、降 部的可横向缝合修补。,四、对于较大的破裂、横断或1/2断裂者， 根据情况可采用十二指肠憩室化手术 或使用带血管蒂的空肠片修补。在 合并有乳头部位或胰头部严重挫伤 时，甚至可以考虑行胰、十二指肠 切除。 五、十二指肠破裂口旁必须放置双套管 或橡胶管引流。同时常常需要做空肠 和胃造瘘等。,小肠和肠系膜损伤 病因： 腹部挫伤和穿透性伤，小肠和肠系膜损伤为腹内脏器损伤机会最多的一种。,诊断要点：一、任何腹部损伤，都有小肠及其系膜损伤的 可能；二、腹部伤口出现有大网膜或小肠脱出；三、腹痛剧烈伴有恶心、呕吐；四、腹膜刺激症明显；五、腹腔穿刺抽得混浊性液体或肠内容物；六、小肠不全破裂者，腹部体征多不典型，此 时可行腹腔灌洗，引出液检查：红细胞10 万/m3，白细胞500/m3或可见食物渣者即 可确诊。,治疗： 一、疑有小肠和肠系膜损伤者应立即禁 食水，给予胃肠减压； 二、诊断明确者应立即手术；,三、应仔细检查全部小肠及其系膜（从回 盲部一直到Treitzs lig）应特别注意肠 系膜附着于肠壁的交接处。因此处的 肠壁穿孔常被系膜内血肿掩盖，不易 被察觉。四、小肠裂伤以缝合修补为主。但若损 伤较重，伴有系膜损伤，影响小肠生 机时，应考虑行部分小肠切除。,结肠损伤病因： 一、腹部挫伤或穿透性伤； 二、医源性损伤：如乙状镜检查或纤维 结肠镜检查；,诊断要点： 一、结肠开放性损伤常与小肠损伤同时存在， 应引起警惕； 二、腹痛伴腹膜刺激征； 三、腹腔穿刺可抽出脓性液或粪液； 四、对于难以除外者可行腹腔灌洗术，引出 液内含粪渣和大量细菌、浓球500/m3 者即可确诊。 五、行内窥镜检查后，突发腹痛者或检查时 即发现窥镜已入腹腔内。,治疗： 一、疑有结肠损伤者，应禁食水，给予 胃肠减压； 二、任何疑有结肠损伤者均应剖腹探查； 三、检查结肠有无破裂亦应从一端检查 到另一端，特别注意肝曲、脾曲、 肠系膜与肠壁交接处以及直肠的腹 膜外部分；,四、结肠损伤目前仍偏重于造瘘和外置， 一期缝合或切除后一期吻合应持慎重态度。在以下情况时可考虑：（1）年龄较轻（一般50岁）；（2）身体状况好，不伴有多发性损伤；（3）受伤距手术时间短（一般8小时）；（4）腹腔粪便污染不重。,肝损伤病因： 右侧胸腹部的挫伤或穿透伤，开放性损伤多为刀刃、枪弹或弹片等致伤，在战伤中多见。闭合性损伤则由钝性外力如撞击、挤压、车祸或高处跌伤等原因造成。,肝损伤的分类：肝损伤根据损伤的严重程度分为六类：-类为轻度肝损伤包括：包膜下血肿；包膜轻度撕裂；肝实质轻度撕裂伤；-类为重型肝损伤（一般均伴有严重的出血性休克）包括：肝段的严重撕裂；肝叶的撕裂伤；肝门部损伤；,诊断要点： 一、注意致伤的原因与部位，尤其是右 上腹和右季肋部。 二、早期主要症状是腹腔内出血，当肝 破损较大或伤及大血管时，病人会 迅速出现失血性休克。,三、腹腔穿刺或腹腔灌洗：当肝脏损伤后有一定出血量时，腹腔穿刺多能获得阳性结果。当腹腔穿刺阴性而临床症状又提示肝损伤时则腹腔灌洗更有助于诊断。,四、B超检查：对肝外伤有较高的诊断率， 它可显示肝破裂的部位。亦可在其引导下对疑有积血的部位进行穿刺，可获得更高的阳性率。五、CT检查：对那些隐匿性的肝破损有较高的正确诊断率，能显示肝脏破裂的部位及损伤的程度。还可显示其它实质脏器有无损伤，是当前应用广、效果好的影像诊断方法。,六、选择性肝动脉造影：一般情况下，不需要做这项检查，只有当诊断有困难，病人的全身情况又允许、而又有设备、技术等条件下，可以采用这项检查方法。同时还可以作为治疗手段，从肝动脉内灌注血管收缩剂和栓塞剂而达到止血目的。,治疗：一、一般治疗：包括保证呼吸道畅通、 抗休克、补充血容量、与其它部位 存伤的初步处理。 注：对并存伤的处理，应按其情况安排处理的顺序，危及生命的并存伤如张力性血气胸的处理应先于肝损伤处理或与肝损伤同时处理，其它如长骨骨折等可先作简单固定，待腹内大出血控制后在做进一步处理。切不可因处理顺序不当而延误肝损伤的治疗时机。,二、肝损伤的处理：肝损伤的处理主要是手术治疗，只有少数症状不明显，小的刺伤或小的包膜下血肿，或是出血已渐止而无大量出血的征象者，并且在严密的监测下，可采取非手术治疗。,肝损伤常用的手术方法有： （1)单纯缝合法：适用于浅表、伤缘较整齐的撕裂伤或刀戳伤。 （2）清创切除术：肝损伤面积大或失活的肝组织较多，且有较大血管破裂时。 （3）肝动脉结扎止血，较复杂的肝破裂、贯通伤、中央部破裂，大的肝包膜下血肿等经清创后创面处理后仍有大的活动性出血时，可以考虑采用肝总动脉或肝固有动脉结扎。,（4）肝切除术：当有大块肝组织已离断或破裂时，肝内有主要的血管分支断裂，将有大块肝组织失去血液供应，以及深部肝裂伤或贯通伤合并肝内大血管损伤出血无法控制时，可采用肝切除方法。 （5）填塞止血法：在肝损伤严重、出血量大危及伤员生命，不能耐受较复杂的手术或情况紧急、客观条件、血源或手术条件不允许做其它手术时，可用大网膜、明胶海绵、氧化纤维等填入创面，在用长纱布条或纱布垫在肝周加以填塞压迫止血。,脾损伤 病因： 上腹部或左下胸部挤压伤，撞击伤，以及其它直接暴力可引起脾损伤，常伴有左下胸部肋骨骨折。另外一些充血性肿大的脾、疟疾脾等有病变的脾（称为病理脾）。当腹内压增大或因未加注意的振动后，如咳嗽、急转身、跳跃、提重物等等，即可发生破裂，一般称为“自发性脾破裂”。,脾损伤的分类： 脾损伤分四型：型： 脾包膜局限性破裂或包膜下血肿，无明显脾实质损伤；型：脾包膜单处或多处破裂并伴有脾实质破裂，但未伤及脾门或大血管；型：脾单发或多发性深部断裂伤，伤及脾门或脾段主要血管；型：脾完全断裂或脾蒂断裂；,诊断要点：一、左季肋部或左上腹外伤后出现腹腔内出血症状，或伴有出血性休克时术前几乎都可以确诊。二、伴有左下胸部肋骨骨折，或同时引起左肩部有牵扯痛（这常常是腹腔内血液刺激膈肌所至）。,三、腹腔穿刺与腹腔灌洗是简便、有效的诊断方法。抽吸液是全血（不凝固）或含有大量红细胞。四、腹部B超可以发现脾周积血、脾脏断裂或脾包膜下血肿等。有很高的诊断率。五、腹部CT检查可以对脾损伤有更清晰的现实（但需由病人的全身情况决定）。,治疗： 当脾损伤的诊断得到证实或高度怀疑时，可采取边抗休克边进行手术，将脾切除止血。但近来认为脾脏对人体免疫有较大作用，脾切除后病人有严重细菌感染的危险，因此，发展了保留脾脏的手术。总的治疗原则是：以安全、有效的方法保全病人的生命是第一目的。保脾性手术应慎重选择。,目前脾损伤时所采用的手术方式有：（1） 脾切除术；（2） 部分脾切除术；（3） 脾修补术；（4） 脾切除，自体脾组织移植术；（5） 脾动脉结扎术或栓塞术；（6） 纤维蛋白胶粘合或聚乙醇酸网止血。,胰腺损伤病因：一、汽车驾驶员在撞车或紧急刹车时，上腹部在无防备的情况下撞在汽车方向盘上是常见的，也是典型的闭合性胰腺损伤的致伤形式。,二、Northrup将闭合性胰腺损伤的外力归纳为： （1）外力直接作用于脊椎右侧，使胰头部损伤，并常有肝脏上移、裂伤，胃十二指肠动脉撕裂，结肠下移，大网膜及结肠中动脉、结肠右动脉撕裂或断裂（2）暴力直接作用于正中上腹、致胰腺完全或不完全断裂，胰腺裂伤的部位在其背侧或腹侧，可无其他组织损伤。（3）外力直接作用于脊柱左侧，造成胰尾挫伤或撕裂伤，也常伴有脾损伤。,三、医源性损伤则多见于断脾蒂时伤及胰尾。,胰腺损伤的分类：胰腺损伤分四型：型：胰腺轻度挫伤，胰腺周围血肿及被膜撕裂，主胰管完整；型：胰腺远端（体尾部）横断或破裂，主胰管断裂；型：胰腺近端（头体部）横断或破裂；型：严重的胰、十二指肠合并伤；,诊断要点：一、当上腹部有损伤时（无论是开放性还是闭合性损伤）要想到有胰腺损伤的可能。二、腹腔穿刺抽得混浊的渗液、淀粉酶升高。另外腹腔灌洗及血、尿淀粉酶的测定，对诊断胰腺损伤都有一定的价值。三、腹部B超检查对胰腺损伤的诊断价值有限，因胰腺位置较深，腹部损伤时又常有肠胀气，影响B超检查的结果，很难将胰腺的形态清楚的显示出来。除非有较大的血肿或囊肿。,四、腹部CT检查对胰腺损伤有较高的诊断价值。可显示胰腺有弥漫性或局限性肿胀，密度部俊、形态异常等。是首先应考虑的影像诊断方法。五、胰腺损伤常合并有邻近脏器损伤。常有症状相互掩盖。因此，部分病例是在剖腹探查中发现。术中注意腹膜后血肿，网膜孔出血，如发现腹腔浆膜严重充血水肿，和有脂肪组织皂化坏死时，胰腺损伤的诊断几乎可以确定。,治疗：一、凡确诊或怀疑有胰腺损伤时，必须手术探查。二、单纯胰腺挫伤，无需特殊处理，仅引流小网膜囊即可。三、单纯胰腺裂伤，胰管正常，可清创缝合。四、胰腺血肿应切开引流，清创后缝合。,五、合并胰管断裂的胰腺损伤：（1）胰管断裂在肠系膜上动脉的左侧时，缝合头侧胰腺面及胰管，切除胰体尾部（附带切脾不切脾均可）。（2）胰管断裂在肠系膜上动脉右侧时，同样缝合头侧胰腺断裂面和胰管断端。而胰体尾侧不应切除，其断面与空肠做ROUX-Y吻合，以保留胰腺内外分泌功能。,六、胰头损伤严重，同时合并有十二指肠损伤时，条件许可的话可以采用胰十二指肠切除。,