脊柱胸外科 上肢骨折课件.ppt

上肢骨折与护理,脊柱、胸外科,骨折概述骨折类型临床表现、诊断及治疗护理康复,上肢骨折与护理,骨折概述,一般的分为不完全性和完全性骨折。不完全性骨折包括裂纹骨折和青枝骨折，完全性骨折则有很多种。 椎体骨折的临床分类的标准有很多 ,根据不同的标准有不同的分类方法。 稳定性骨折 : 凡单纯椎体压缩性骨折( 椎体前方压缩不超过椎体厚度的 1/2 ,不合并附件骨折或韧带撕裂 )；或单纯附件( 横突、棘突或单侧椎板、椎弓根 )骨折均属稳定性骨 折。这类骨折对脊柱稳定性影响不大 ,一般无韧带损伤 ,无明显移位倾向 ,在治疗上也较为简单 ,多用保守治疗 ,预后较好。,骨折概述,不稳定性骨折 : 凡椎体压缩超过椎体厚度的 l/2, 粉碎性 ,或骨折伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性骨折。这类骨折多系强烈暴力造成 ,脊柱的稳定性遭到破坏 ,多 合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根损伤 ,在治疗上较困难 ,大多需要手术 ,预后也较差。,骨折概述,也分为闭合性骨折、开放性骨折及病理性骨折。 闭合性骨折又称单纯性骨折。骨折处的皮肤没有损伤，折断的骨头不与皮肤外界相通，从外形上看不出有骨折，但可看到局部形状的改变。开放性骨折又称复杂性骨折。骨折的局部皮肤破裂，骨折的断端与外界相通，骨折端露在外面，能在皮外看到骨折断端。 病理性骨折骨骼在病理病变的基础上（炎症、结核、肿瘤、发育异常、代谢异常），轻微遭致外力，从而导致骨折。,锁骨骨折,概述：锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力所致，以中段骨折常见，幼儿多为青枝骨折，成人多为斜形或粉碎性骨折。 一、临床表现和诊断： 1.特殊姿势：头部向患侧倾斜，健手托住患侧肘部。2.骨折处肿胀、疼痛，肩关节活动受限。3.有骨折的专有体征，皮下可触及骨折端。4.注意有无合并臂丛及锁骨下血管的损伤。5.X线检查（上胸部的正位片）可确诊。,锁骨骨折,二、治疗：多以保守治疗为主，固定可用横8字绷带、锁骨固定带及三角巾悬吊等。手术指征（略）：病人不能忍受8字绷带固定的痛苦；复位后再移位，影响外观。合并神经、血管损伤；开放性骨折陈旧性骨折不愈合；锁骨外端骨折合并喙锁韧带断裂。,锁骨骨折,三、护理：体位 术后患侧上肢用前臂吊带或三角巾悬吊于胸前，卧位时去枕，在肩胛区垫枕使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部处于平行位。观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。病情观察 观察上肢皮肤颜色是否发白或青紫，温度是否降低，感觉是否麻木。,锁骨骨折,做好基础护理 骨突处垫软枕及按摩等，保持床单位清洁、平整，防止压疮的发生。加强饮食护理 注意多食用高纤维素的食物，防止便秘的发生。3.并发症的观察和护理 （胸部损伤、血管损伤、臂丛神经损伤）,锁骨骨折,四、康复：功能锻炼：在患者固定及限制活动期间，一定要注意进行健侧肢体的抗阻训练和双下肢床上运动，同时在医护人员帮助下固定患侧肩关节，进行患侧肘关节主动屈伸活动，腕关节各方向的运动及用力抓握拳练习。每天尽可能多练习，以促进患肢血运，促进愈合，同时防止患侧上肢废用性肌肉萎缩。,肱骨外科颈,概述：肱骨外科颈骨折以中老年人多见，尤其是骨质疏松者。一、临床表现、诊断和治疗无移位骨折 1. 直接暴力裂缝骨折 间接暴力嵌插骨折 2.患肩肿痛、活动受限，X线可确诊。 3. 治疗：仅用三角巾悬吊34周即可。 外展型骨折 1. 多为间接暴力所致。 2. 患肩肿痛，活动受限，有骨折征。,肱骨外科颈,3.X线证实：骨断端近端内收，远端外展。4.治疗：手法复位，超肩小夹板固定 46周。内收型骨折1.常为间接暴力所致。2.上臂呈内收位畸形，于肱骨上端常可触及骨断端。3.X线示：骨断端近端外展 ，远端内收。治疗：手法复位，超肩小夹板固定后置肩于外展70位。固定46周后进行循序渐进的功能锻炼。,肱骨外科颈,粉碎性骨折1.常由于强大暴力所致。2.局部症状更重。3.X线可明确骨折情况。治疗：手法难以成功，常须手术治疗。,外科颈骨折,外展型,内收型,粉碎性,肱骨外科颈,二、护理：体位 术后遵医嘱正确卧位，患肢屈肘置于胸前，平卧位时在患肢下垫以软枕使之与躯干平行放置，避免前屈或后伸，术后第二日可抬高床头3045卧位。观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。,肱骨外科颈,3.疼痛护理 向患者解释手术后疼痛的规律，指导缓解疼痛的办法，如听音乐、看报纸、与家属聊天分散对疼痛注意力；给予伤口周围及肘、腕关节的按摩，缓解肌紧张；正确评估患者疼痛的程度，对疼痛明显者可适当予以止痛剂；采用止痛泵止痛法，利用止痛泵缓慢从静脉内给药，减轻疼痛。4.饮食护理 鼓励患者进食，给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，如瘦肉、鱼、蛋、牛奶。,肱骨外科颈,三、康复：功能锻炼 因肱骨外科颈骨折邻近肩关节在术后易发生粘连，特别强调需早期功能锻炼。术后1日，可在医务人员指导下行患肢手指的握拳、伸指、腕关节的屈曲、背伸活动；术后27日，行患肢肘关节的屈伸练习，从被动到主动，继续加强手指及腕关节活动，23次/天；术后12周，患肢疼痛肿胀减轻后，联系患肢肩关节的前屈、后伸活动，范围以患肢疼痛为限，如：患侧上肢靠近胸壁，屈时90行前屈、上举动作，持续10秒钟，2次/天。,肱骨干骨折,概述：肱骨干骨折指肱骨外科颈下12cm至肱骨髁上2cm的骨折。一.病因及分类：1. 肱骨干上段和中段骨折常由直接暴力所致，多为横断和粉碎性骨折，其中段骨折常合并桡神经损伤。2. 肱骨干下段骨折常由间接暴力所致，多为螺旋型或斜形骨折。3. 体弱病人易致分离移位。,肱骨干骨折,一、临床表现和诊断：1.外伤史。2.局部肿痛及骨折专有体征。3.合并桡神经损伤，有垂腕、垂指等相应体征。4.X线可明确诊断。,肱骨干骨折,肱骨干骨折,二、治疗：1.一般采用手法复位+小夹板外固定的保守治疗。儿童固定46周，成人为68周。2.手术指征：反复多次手法复位失败；骨折分离移位，或骨折端有软组织嵌入；合并神经血管损伤；陈旧性骨折不愈合；影响功能的畸形愈合等。 3.合并桡神经损伤，观察23个月若无恢复可手术探查。 4.早期进行循序渐进的功能锻炼。,肱骨干骨折,四、护理：1.皮肤护理 桡神经损伤后，引起支配区域皮肤营养改变，使皮肤萎缩干燥，弹性下降，容易受伤，而且损伤后伤口易形成溃疡。预防：每日用温水擦洗患肢，保持清洁，促进血液循环；定时变换体位，避免皮肤受压引起压疮；禁用热水袋，防止烫伤。2.体位 内固定术后，以半卧位为宜，平卧位时可于患肢下垫一软枕，使之与躯体平行，以促进血液回流，减轻肿胀。,肱骨干骨折,3.并发症的观察和护理 桡神经损伤；血管痉挛的可能：避免一切不良刺激，严格卧床休息，石膏固定患肢2周。患肢保暖，保持室温25左右，不在患肢测量血压等；肱动脉、肱静脉的损伤，观察患侧上肢远端有无缺血、肿胀、无脉、扩张性血肿、血胸以及压迫性臂丛神经等症状；Foster等认为骨折4个月未愈合为延迟愈合，8个月未愈合为不愈合。,肱骨干骨折,四、康复：功能锻炼 早期，1周内做患肢上臂肌肉主动舒缩活动，以加强两骨折端在纵轴上的级挤压力，做握拳、伸指、伸腕、屈腕及主动耸肩动作1020次。禁止做上臂旋转运动；中期，第23周开始练习肩、肘关节活动（悬吊患肢、伸屈肩与肘关节、旋转肩与肘关节、双臂上举）；后期，4周后全面练习肩关节活动，有外展、外旋运动（举臂摸头），外展、内旋、后伸运动（反臂摸腰），肩关节环转，双臂轮转（划船动作），手爬墙练习。,肱骨髁上骨折,概述：肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折，可分为伸直型和屈曲型两种，易合并神经血管的损伤，若骨骺受损，治疗后常出现肘外翻或肘内翻畸形一、临床表现和治疗：伸直型肱骨髁上骨折1.病因：多为间接暴力所致，远断端向后上方移位，可同时伴有尺偏或桡偏。此型常损伤肱动脉和正中神经引起Volkmann（伏克曼）缺血挛缩。,伸直型肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折,2.临床表现：外伤史。有骨折体征。肘部向后突并处于半屈位。肘前可触及骨折端，肘后三角正常。须特别注意观察有无血管神经的损伤。观察前臂的肿胀程度、腕部桡动脉的搏动情况、手的感觉及运动功能等注意是否出现骨筋膜室综合症的早期表现。尽量避免出现Volkmann挛缩。拍片进一步明确诊断。,肱骨髁上骨折,3.治疗：1.一般保守治疗，石膏固定45周。2.若伤后时间长、局部损伤重、肿胀明显时，可先3.用尺骨鹰嘴悬吊牵引。4.手术指征：手法复位失败；小的开放伤口，污染不重；有神经血管损伤。5.功能锻炼。,肱骨髁上骨折,屈曲型肱骨髁上骨折1.病因：多为间接暴力所致，远断端向前上方移位，可同时伴有神经血管的损伤。2.临床表现：外伤史。肘后凸起可触及骨折端。有骨折体征。拍片进一步明确诊断。3.治疗：基本原则同伸直型，但手法复位的方向相反。,屈曲型肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折,二、护理：1. 术后更要维持有效固定，经常检查固定位置，查看有无松动，局部有无压迫症状，保持患肢于功能位置，如肘关节屈曲角度过大后，会影响桡动脉正常搏动。2.术后应观察患肢有无血管痉挛，肌肉供血不足的症状。缺血的症状是：患肢疼痛剧烈，桡动脉搏动减弱或消失，末梢血运充盈不良，手部皮肤发白，皮温发凉，被动伸屈手指会引起剧烈疼痛，肌肉缺血46小时可造成缺血痉挛。,肱骨髁上骨折,3.并发症的观察和护理 骨筋膜室综合征，由于外固定过紧或肢体高度肿胀，而致骨筋膜室内压力增高，前臂组织血液灌流不足引起；肘内翻畸形，是由于骨折复位固定不佳、骨折远端内旋、两端形成交叉、远端受重力影响向内倾斜而成；肘关节僵直，是由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起的。在行尺骨鹰嘴牵引时不要随意增加牵引重量，应严格把握牵引时限。4.行尺骨鹰嘴持续骨牵引治疗时，应取平卧位适当支撑患肢，以减少疲劳感。,肱骨髁上骨折,5.保持有效固定 如伸直尺偏型骨折，应维持屈肘90，前臂旋前位固定，动态观察，若发生有尺偏时，立即纠正。行长臂石膏固定后，平卧时，患肘垫软枕与躯干平行，离床活动时用三角巾悬吊于胸前。三、康复：1.术后石膏外固定，2天拔除负压引流管。2.术后1-2天疼痛减轻后即可开始练习握拳及张手运动，肱二头肌,肱三头的锻炼。3.10-14天伤口拆线，拆线后2-3天注意锻炼幅度不宜过大，防止伤口裂开。,肱骨髁上骨折,4.4-6周去外固定，开始练习肘关节屈伸前臂旋转及肩、腕关节活动。5.出院指导：禁止抬（提）重物半年。一年左右愈合返院取内固定物。,尺桡骨双骨折,一、病因与分类:1.直接暴力：多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。 2.间接暴力：跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中或上13骨折，残余暴力通过骨间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折线位置低。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，骨折移位。 3.扭转暴力：受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋性骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致，尺骨干骨折线在上，桡骨骨折线在下。,尺桡骨双骨折,尺桡骨双骨折,二、临床表现：外伤史；有骨折体征。注意观察有无血管神经的损伤；观察前臂的肿胀程度、腕部桡动脉的搏动情况、手的感觉及运动功能等、是否出现骨筋膜室综合症的早期表现。二种特殊类型的骨折：孟氏（Monteggia)骨折:尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨小头脱位。盖氏（Galeazzi)骨折：桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位。,尺桡骨双骨折,三. 治疗：1、一般采用手法复位+小夹板外固定的保守治疗。儿童固定46周，成人为68周。2. 手术指征：手法复位失败；受伤时间短、伤口污染不重的开放性骨折；合并神经、血管、肌腱损伤；同侧肢体有多发性损伤；陈旧性骨折畸形愈合或不愈合；早期进行循序渐进的功能锻炼。,尺桡骨双骨折,四、护理：无论是石膏固定还是夹板固定，患肢必须保持在肘关节屈曲90，前臂中立位，此时骨间隙最大，骨周围肌肉及上下骨间膜及斜索均处于等张位，有利于骨折的稳定，是理想的固定体位。患肢抬高位，以促进静脉回流，减轻肿胀，严密观察末端供血、运动及感觉功能，同时指导患者做手掌的伸手、握拳运动。,尺桡骨双骨折,3.并发症的观察和护理 骨筋膜室综合征，由于前臂高度肿胀或外固定包扎过紧，或组织肿胀加剧以后造成相对过紧导致骨筋膜室综合征；前臂缺血性肌挛缩，应仔细观察，分级处理；交叉愈合（尺桡骨间骨性连接）多发生于尺桡骨同一平面的双骨折骨间膜破裂，骨折端血肿相沟通，机化成骨。观察骨折端有无血肿，应及时通知医生抽除血肿并加压包扎。治疗：如已交叉愈合切除新生骨，立即功能锻炼或尺桡骨间植入筋膜条防止再骨化；骨不连（假关节形成），由于骨折固定不稳定、局部骨萎缩、骨折术后感染等引起，一般采用钢板内固定，松质骨植骨。,尺桡骨双骨折,五、康复：1. 固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩活动。2.肩、肘关节的活动：伤后 24 周肿胀消除后除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘关节，同时上臂后伸,桡骨下端骨折,概述： 桡骨下端骨折系指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折，多为间接暴力所致。 一、临床表现、治疗和诊断：伸直型桡骨下端骨折（又称Colles骨折） 1.受伤时体位为：前臂旋前，腕背伸，手掌着地。 2.典型畸形：侧面观银叉样看，正面观枪刺刀样 3.X线：远断端向桡背侧移位。 治疗：一般手法复位+小夹板（石膏）外固定46周即可。,向桡侧移位,向背侧移位,桡骨下端骨折,屈曲型桡骨下端骨折（又称Smith或反Colles骨折）1.受伤时体位为：腕屈曲，手背着地。2.X线：远断端向桡掌侧移位。3.治疗：一般手法复位+小夹板（石膏）外固定46周即可，很少须手术治疗。 桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折） X线可确诊，首先用手法复位+小夹板（石膏）外固定，复位后若不稳定者可切开复位内固定。,桡骨下端骨折,二、护理：1.患肢前臂石膏托固定，平卧时以软枕抬高于心脏水平10cm，以促进静脉血回流，减轻肿胀。离床活动时用三角巾或前臂吊带悬挂于胸前2.并发症的观察和护理 腕管综合征 早期多为骨折未复位所致，较厚钢板内固定也可发生。应尽早复位并严密观察，如有异常及时切开减张；急性骨萎缩 萎缩的典型症状是疼痛和血管舒缩混乱所致的皮肤改变，晚期可致手指肿胀，关节僵硬；手指血运障碍 常因石膏包扎过紧所致。观察指端血运、感觉情况；骨折畸形愈合 长尺短桡、前倾角变负为常见畸形。解剖复位和牢固内固定可避免发生；关节功能障碍 未及时进行功能锻炼；拇长伸肌腱断裂 多由骨折导致腱鞘不光滑所致。,桡骨下端骨折,三、康复：功能锻炼：固定后即可练习伸屈掌指关节活动，对老年患者应嘱其尽早活动肩肘关节，以免发生关节僵直等并发症。,尺骨鹰嘴骨折,概述：尺骨鹰嘴位于尺骨鹰嘴位于尺骨远端后方的皮下，是构成肘关节结构的主要组成部分，极其容易出现直接的损伤，尺骨鹰嘴骨折多为波及到半月切迹的关节内骨折，为临床常见的肘关节损伤。一、临床表现、诊断和治疗：型：无移位及稳定骨折 从X线片判断，骨折端分离应在2mm以。肘关节仍有对抗重力的伸直活动，即伸肘功能尚完好。一般可考虑非手术治疗。,尺骨鹰嘴骨折,型：移位骨折 X线片上骨折端分离在3mm以上，且肘关节不能抗重力活动。一般均需手术治疗。诊断：肘部正侧位X线片可以明确诊断，骨折类型和移位程度。,尺骨鹰嘴骨折,尺骨鹰嘴骨折,二、护理：1.引流管的护理 术后要特别保护好引流管，妥善固定，防止折叠、扭曲、滑出保持引流管通畅，每日定时挤捏引流管，持续负压状态，并观察引流液的颜色、性质、量，并准确记录，如每小时大于200ml应及时通知医生。嘱病人在床上活动时要保护好引流管，防止脱落、逆流。,尺骨鹰嘴骨折,3.患肘护理 术后病人应抬高患肘，以减少伤口的局部充血，减轻伤口的张力，减少关节内出血的可能，密切观察患肢末梢的感觉情况，如有异常应及时通知医生处理，观察伤口敷料是否干燥，有渗出渗血及时更换敷料。,尺骨鹰嘴骨折,三、康复：1.术后2天拔除引流管，开始练习握拳做抓空运动，肱二头肌，肱三头肌锻炼。2.术后10-12天伤口拆线。3.术后2-3周有移位骨折只做手指，腕关节屈伸活动，禁止肘关节屈伸活动。4.术后4周去除外固定，逐渐练习肘关节屈伸活动严禁暴力被动屈肘。,谢谢大家！,