肺结核本科课件.ppt

,且说林黛玉虽然服药，这病日重一日神气昏沉，气息微弱，半日又咳嗽一阵，吐出都是带血的，那汗愈出 身子便渐渐的冷了，呜呼，香魂一缕随风散，愁绪三更入梦遥。,她“从会饮食时便吃药，到今日未断，请了多少名医修方配药，皆不见效。”“每岁至春分秋分之后，必犯旧疾”，“又咳嗽数声，吐出好些血来”，并且病症主要表现是咳嗽、咳痰、数量不等的咯血。,肺结核(pulmonary tuberculosis),死于结核病的中外名人,外国有肖邦、拜伦、卡夫卡、契诃夫、雪莱、劳伦斯,还有德国诗人伊丽莎白库尔曼;美国作家亨利戴维梭罗德国戏剧家席勒；还有勃郎宁、勃朗特姐妹、宫泽贤治、井基次郎. 中国有文学领域：现代著名作家鲁迅、民国四大才女之一的萧红；建筑学领域：林徽因；军事领域：关向应,钢琴诗人肖邦39岁死于肺结核,文学家劳伦斯45岁死于肺结核,天才诗人拜伦36岁死于肺结核,鲁迅1881-1936,萧红 1911-1942,林微因1904-1955建筑师、诗人、作家,概述 General introduction,自上世纪80年代以来，结核病在疫情很低的发达国家以及疫情较严重的发展中国家均出现明显回升，并呈现全球性恶化趋势。世界卫生组织（WHO）于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”，动员和要求各国政府大力加强结核控制工作。定每年3月24日为“世界防治结核病日(world TB day)”，同时积极推行全程督导短程化疗治疗策略DOTS (directly observed treatment short-course)作为国家结核病防治规划的核心内容。1995-2010年间世界各国采用DOTS治疗及管理结核病人5500万人，其中4400万人获得治愈，约700万结核患者免于死亡。当前结核病疫情虽出现下降趋势，但由于耐多药结核病的增多，人类免疫缺陷病毒和结核病双重感染和流动人口的增多，结核病仍然是危害人类健康的重大公共卫生问题，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。,流行病学,最古老的传染病之一： 1904年德国出土的新石器时代 （公元前5000-10000年）人的颈椎骨化石，发现有结核病变的存在。1973年，湖南长沙马王堆汉墓出土的2100多年前的女尸身上发现左上肺门有结核病灶。金字塔时期埃及24王朝的木乃伊中发现脊柱结核病,流行病学：全球疫情,全球有三分之一的人(约20亿)曾受到结核分支杆菌的感染；WHO估算2010年全球约新发生850万-920万结核病人，约120万-150万死于结核病，2011年全球约新发生MDR-TB患者44万人；结核病在传染病死亡中占第二位。2010年全球登记报告570万新病例约占估算新病例的65%，其中印度和中国占40%，非洲占20%。WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担国家，全球80%的结核病例集中在这些国家。,我国疫情,据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估算：每年新发生肺结核患者约100万人，发生率78/10万；全国有活动性肺结核患者499万例，患病率459/10万；现有涂阳肺结核患者72万例；菌阳肺结核患者129万例；每年因结核病死亡约5.4万人，死亡率4.1/10万；每年新发生结核杆菌/人类免疫缺陷病毒（TB/HIV）双重感染患者约2万例；每年新发生MDR-TB患者约10万例；与2000年比较涂阳肺结核患病率和结核病死亡率下降幅度分别达到60.9%和52.8%,年递降率分别达9%和8.3%；我国仍属于结核病高负担国家,各地区差异大,西部地区肺结核患病率明显高于全国平均水平,控制结核病任重道远,必须继续作出不懈努力。,发病数、死亡数居各类传染病首位,结核病高负担、高危险的国家,DOTS项目地区患病率低,青壮年人数多,农村疫情 高于城市,低递减率,高感染率,死亡人数多,高耐药率,高患病率,我国结核病患者人数居全球第二位,知己知彼： 我们才能百战不殆！,一、什么是结核病？,结核病是由结核杆菌侵入人体引起的一种慢性传染病，可发生在人体的任何部位，其中以肺部最为多见。,1882年3月24日德国Robert.Koch发现结核菌,结核分枝杆菌,结核分枝杆菌特性,（一）结核菌1多形性2抗酸性3生长缓慢4抵抗力强5菌体结构复杂（类脂蛋白质和多糖）,结核病在人群怎么传播？,传染源 1排菌病人含菌飞沬（微滴核） 2含菌痰液干燥尘土 感染途径 1. 呼吸道传播，肺结核的主要传染途径 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。 2. 经消化道进入体内 3. 其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，很少见,结核病在人群怎么传播,影响机体对结核分校杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感人群。,易感人群,1、免疫与变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。 IV型变态反应 2、初感染与再感染 Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同 反应的现象。,结核病在人体中的发生和发展,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象,Koch现象,这种对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。,同样也见于人体,病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。,（一）基本病理改变渗出增殖,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。,2增殖性病变（结核结节,结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）,郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部。,外围：类上皮细胞成层状 排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞 分布和覆盖结节直径：为0.1至数毫米， 可相互融合,肺结核病（结核结节）,（二）病变进展改变,干酪样坏死液化与空洞形成播散,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,干酪样坏死,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌,液化与空洞形成,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部,播 散,消散纤维化钙化,（三）病变愈合改变,渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索,消 散,肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶,纤维化,肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。,钙 化,临床表现,（一）症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、月经不调；呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛、呼吸困难等；结核血行播散时可有高热 。,（二）体征 取决于病变性质和范围,?,望触叩听,浸润性肺结核,望触叩听,结核性胸膜炎并胸腔积液,望触叩听,干酪样肺炎,望触叩听,继发性肺结核所致毁损肺,（一）病史和症状体征（二）影像学 特点：“新老”并存，无特异性。 方法：普通胸片、CT。（三）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂(5000-10000/ml)、集菌、培养、聚合酶链,肺结核的诊断,（四）支气管镜检查,（五）结核菌素试验 结核菌素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。,辅助检查结核菌素试验,（六）-干扰素释放实验：结核感染T细胞斑点 试验（T-SPOT）。,诊断标准,肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部X线检查 痰检查,确定有无活动性 分类 （传染性） 治疗,（一）类型,结核病的分类及诊断要点,原发肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核 菌阴肺结核,肺结核分类,(一)原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核,原发型肺结核 (型 )(Primary pulmonary tuberoulosis) 原发综合征,1、发生：初次感染结核菌2、临床特点： 1) 多见于儿童、青少年或边远山区、农村的成人; 2) 多有结核病家庭接触病史。 3) 起病隐匿, 症状短暂并轻微； 4) 结核菌素试验多为强阳性 5) 多见于肺部通气好的部位 (上叶底部、中叶和下叶上部）,X线胸片特点: (原发综合征) 原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：23mm； 引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影； 肿大肺门淋巴结：,原发型肺结核,原发综合征,胸内淋巴结结核,男性，14岁，午后发热2周，体温最高37.5，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。OT试验强阳性X线胸片:左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状。,临 床资料例 1,原发型肺结核 (型 )(Primary pulmonary tuberoulosis) 原发综合征,患者山区农民，女性，29岁，低热、消瘦1年余，近1月间断高热，静滴大量头孢菌素无效，外院拟诊“晚期恶性肿瘤”。,临 床 资 料例2,X线胸部正位片：右上纵隔肿块，边界尚清，两肺弥漫性结节，密度不均，大小不等，右锁骨上软组织肿块。,侧位胸片：中上纵隔区密度增高，边缘不清，肺弥散性结节。,住院期间：右锁骨上窝淋巴结穿刺，抽出豆腐渣样物质(干酪样)，细菌学抗酸染色涂片：阳性。,临 床 资 料例2,(二)血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核,血行播散型肺结核 ( 型 ),1、发生： 原发性肺结核发展而来, 继发于肺内或肺外结核尤于机体抵抗力低下 或结核菌量大,毒力强时2、临床特点 ：1) 多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期应 用免疫抑制剂小儿; 2) 起病急，全身中毒症状重，呼吸困难; 3)常伴有原发型肺结核、结核性脑膜炎(约一半) 4) 典型X线胸片: 两肺满布均匀粟粒状影 5) 结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性 6) 多系统受累：结核性脑膜炎、眼底结节,血行播散型肺结核 ( 型 )( Hemotogenous pulmonary tuberculosis ),(一) 急性血行播散型肺结核3)典型X线胸片 (三均匀)两肺满布均匀粟粒状影：大小一致(直径13mm)密度相等，分布均匀，边缘模糊,可融合。一般发病两周出现.,双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样,分布均匀，密度均匀，大小均匀。,亚急性或慢性血行播散性肺结核,1、发生：继发于肺内或肺外结核 机体抵抗力低下与正常交替2、临床特点： 1) 多见于成年人; 2) 全身中毒症状较上者轻; 3) 病情发展慢,但时好时坏 4) 典型X线胸片:“ 老中青三结合”: 大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主 ( 新鲜渗出 陈旧硬结 钙化病灶 并存 ),患者男性，工人，33岁，3个月前无诱因发热，体温达3840，以午后为著，伴有盗汗，无咳嗽、咳痰，以感冒治疗不见好转而来就诊。痰抗酸杆菌涂片：阳性。,X线胸片示：两肺野粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。,血行播散型肺结核 ( 型 )( Hemotogenous pulmonary tuberculosis ),X线胸片示/胸部CT示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。,血行播散型肺结核 ( 型 )( Hemotogenous pulmonary tuberculosis ),患者60岁，男性，反复咳嗽、咳痰，伴间断咯血1年余，加重一周入院，咯血量100200ml，伴午后发热，体温38.7,夜间盗汗，纤支镜检查示：双上肺支气管粘膜充血水肿明显，伴血性分泌物。纤支镜刷检：抗酸染色涂片阳性。,X线胸片：双侧中上肺野见(三不均)： 分布不均、 大小不一、 新旧不一 密度不均的斑片状及点状阴影。,血行播散型肺结核 ( 型 )( Hemotogenous pulmonary tuberculosis ),（三）继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段。包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。,渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚。多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。,浸润性肺结核,干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。,特殊类型,结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。多数密度均匀，中心可见钙化。80%周围可有卫星病灶。,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,左肺上叶浸润型肺结核并结核球形成。肺窗像（A）见左肺上叶纤维索条状及团块样密度增高影，纵隔窗像（B）见左肺上叶2个钙化性病灶，为结核球,慢性纤维空洞性肺结核,病程长、反复进展恶化、肺组织破坏重，肺功能受损严重。一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张影,垂柳征,纤维空洞性肺结核,纤维空洞性肺结核,（四）结核性胸膜炎IV型,肺外结核 (型),（六）菌阴肺结核,1.必备指标：至少3份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性及至少1份痰标本培养分枝杆菌阴性；（1）典型肺结核临床症状和符合活动性肺结核病变的胸部X线表现；（2）抗结核治疗有效；（3）临床上可排除其它非结核性肺部疾患；（4）结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性；（5）痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性；（6）肺外组织病理检查证实结核病变；（7）支气管镜刷检或支气管肺泡灌洗液涂片检出抗酸杆菌。（8）支气管、肺组织病理检查证实结核病变。 2.诊断标准：具备1-6中3条或7-8中任何一条可确诊,（一）临床类型（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：涂（+），涂（），培（+），培（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者； 不规则化疗未满一月者。 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者； 不规则化疗超过一月者；慢性排菌者。,肺结核的记录方式,（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺原性心脏病 （六）并存病（七）手术 如：原发型肺结核、右中、涂（-）、初治；,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史。,类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后。,35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌。,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵膈和肺门疾病（六）其他发热性疾病,鉴别诊断,右上肺肺炎,肺癌,肺结核,肺癌,右上肺肺脓肿,支气管扩张,（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程。2、化疗药物,治 疗,A 不断繁殖,B 细胞内菌 （酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,异烟肼、链霉素、利福平,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,慢 快,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图,一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）,抗结核药物,1944年链霉素1946年对氨基水杨酸、结核胺1950年乙胺丁醇1951年异烟肼1952年吡嗪酰胺1955年环丝氨酸1956年乙硫异烟胺、卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平,抗结核药物的发现（课外资料）,（美国S.A.waksman),表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案每日用药方案： 2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3,统一标准化学治疗方案,考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈,病情判断，疗效考核，治疗失败,结核病患者的营养法则：三高两禁高热、高蛋白质、高维生素、禁烟酒 对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗,（二）其他治疗,对症治疗（咯血 ）,小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因,糖皮质激素在结核病的应用,仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素,肺结核的外科手术治疗,合理化疗后治疗无效多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别,预 防,建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗,