肠内外营养施课件.ppt

肠内外营养支持,神经外科,营养,营养是机体摄取食物，经过消化、吸收、代谢和排泄，利用食物中的营养素和其他对身体有益的成分构建组织器官、调节各种生理功能，维持正常生长、发育和防病保健的过程。人体必需六大营养物质包括糖、脂、蛋白质、无机盐、水和维生素。,呼吸功能,正常,营养不良,呼吸肌变薄,重要生命器官功能受损：肌肉,肺,心脏,大脑,肠道。降低免疫功能,使疾病恶化,病程延长。,营养不良,营养支持的途径,肠外营养支持 (parenteral nutrition, PN) 肠内营养支持 (enteral nutrition, EN),肠内营养的定义,（全）肠内营养total enternal nutrition，（T）EN是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分。适应症无法进食或进食不足。胃肠道疾病 胃肠道瘘、炎性肠道疾病、短肠综合征、胰腺疾病、肠道准备、神经性厌食、胃瘫、各种疾病导致的顽固性腹泻等。胃肠道外疾病 肿瘤放疗和化疗的辅助、术前和术后营养支持、烧伤和创伤、心血管疾病、肝病、肾病、肠外营养的过渡、先天性氨基酸代谢缺陷。禁忌症胃肠道功能衰竭。完全性肠梗阻。严重的腹腔内感染。,肠内全营养的输注途径,（1）鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于大多数短期营养支持的病人（2）鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于有胃返流或肺误吸风险的病人（3）胃造口管：长期鼻饲的病人（4）空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养的病人（5）螺旋型鼻肠管：用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及（或）吸入风险增高的病人,肠内全营养的输注方式,肠内营养治疗的护理,（一）护理诊断1 、营养状态改变低于机体需要量 与肠内营养相关的腹泻和腹胀，体重减轻低于理想体重的10%有关。2 、皮肤完整性受损 与胃酶作用累及鼻饲管周围皮肤，引起皮肤发红、感染等有关。3 、活动无耐力 与生活方式及疾病有关。4 、潜在误吸危险 与身体制动、吞咽障碍和鼻饲有关。,肠内营养治疗的护理,（二）护理措施喂养管的护理（1）喂养前要确定喂养管位置，妥善固定管道，防止导管移位脱出。胃造口管及空肠造口敷料应定时更换。（2）保持喂养管通畅，定时冲洗管道。如出现管路不通，应查找原因，并注入温水冲洗，确定阻塞需及时更换喂养管。（3）注意保持喂养管外端的清洁，可用盐水棉球擦拭，并经常轻轻移动，以避免长时间压迫食管发生溃疡。（4）护理人员要熟悉各种喂养管的理化性质，不同的喂养管在体内放置的时间不一样。聚氯乙烯管值一般放置7d左右予以更换。聚氨酯材料制成的喂养管可放置6-8周，病人耐受性好。,肠内营养治疗的护理,（二）护理措施营养液的护理（1）营养液配制要保持清洁无菌，操作前要洗手戴口罩。（2）营养液最好现配现用，开启的液体应放入冰箱内保存，时间不超过24h。（3）营养液输注时适当加温，一般保存37-38度为宜，尤其在冬季，避免刺激胃肠道引起腹泻。,肠内营养治疗的护理,（二）护理措施常规护理（1）开始鼻饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径方式与速度，要确定管饲的营养配方时间次数和数量，确定需要的设备，选择合适体位。（2）掌握胃肠营养开始时间。喂养必须在胃肠壁完整无损，内容物不会泄漏的前提下可进行。危重病人往往小肠功能的恢复早于胃，因此小肠内营养可再插管后立即进行。如果没有其他并发症，胃内营养可在插管24h开始进行。（3）准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。注意皮肤的弹性口渴脉搏血压德国体征及症状。（4）口腔护理：鼻腔置管的病人，由于鼻饲时缺乏食物对口腔内腺体的刺激，涎唾液分泌减少，口腔有异味或不适感。因此应每日进行口腔护理，定时漱口，以保持口腔清洁，防止口腔感染。,肠内营养治疗的护理,（二）护理措施输注护理（1）调节营养液输注的速度。大多数病人可以很快耐受管饲喂养，尤其是置管前已进食者，每4-6小时检查病人的耐受性，调整输注速度，速度可从慢到快。先以50ml/h的速度开始，如果病人耐受性良好，则可以25ml/h的速度递增。（2）输注过程中要定期监测胃内残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/h,如果残留量200ml，应暂停输注或降低输注速度。（3）肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。输注浓度从低到高，容量从少到多，初始浓度为8%-10%，维持浓度可提高到20%-25%，初始容量为500ml/d,维持容量可提高到2000-2500ml/d，3-5d到达维持容量，提高耐受肠内营养。,肠内营养治疗的护理,（二）护理措施并发症的预防护理（1）机械性并发症：鼻咽食道损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。喂养管质地过硬或管径过粗可导致鼻咽食管损伤。常见有鼻咽不适，鼻咽部黏膜糜烂和坏死，鼻部脓肿，急性鼻窦炎，声嘶，咽喉部溃疡和狭窄，食管炎，食管溃疡和狭窄，气管食管瘘，胃、空肠、颈部食管造口并发症等。预防措施是加强监护，熟练掌握操作技术，选择直径细，质地软的喂养管。,肠内营养治疗的护理,（二）护理措施并发症的预防护理（2）胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。应根据不同情况做出处理。鼻饲前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心呕吐。发生呕吐时，应立即停止肠内营养，监测残留量，并将病人头偏向一侧，清理分泌物，同时监测呼吸、心率、血氧饱和度变化。对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药，在喂养管末端夹加温器，也有助于病人肠内营养的耐受。腹泻时应记录大便性质、排便次数和量。注意输注速度，肠内营养液新鲜配制和低温保存，一旦腹泻应降低营养液浓度，减慢输注速度，在饮食中加入抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。出现便秘时要适当补充温开水和粗纤维食物。,肠内营养治疗的护理,（二）护理措施并发症的预防护理（3） 代谢性并发症：包括水、电解质、糖、维生素和蛋白质代谢的异常。常见有高血糖、水过多、脱水、低血糖、低血钠、高血钠、低血钾、高血钾及脂肪酸缺乏。 应每日记录出入量，定期监测全血细胞计数、凝血酶原时间、血糖、尿素、肌酐、钾、钠、氯、钙、镁、磷等元素含量。 危重病人的血糖控制，可选用更高比例的复合多糖脂肪和膳食纤维配方，最好采取持续滴注或营养泵泵注方式，并减慢输注速度。在疾病的急性期血糖控制目标是5.6-11.1mmol/L待病情平稳后，应控制在5.6-8.3mmol/L 。急性期血糖控制的方法是输注营养液的同时静脉泵注胰岛素，病情稳定后改为皮下注射胰岛素。,肠内营养治疗的护理,（二）护理措施并发症的预防护理（4)感染性并发症：主要吸入性肺炎和营养液的污染。吸入性肺炎：误吸是肠内营养最严重和致命的并发症。护理措施：可将病人置于半卧位，床头抬高30-50度，防止食物返流。喂养前验证喂养管道位置正确，喂养过程中避免管道移位，监测胃潴留情况，如果潴留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。呼吸道源有病变时，应考虑行空肠造瘘。必要时选用渗透压低的营养液。营养液污染：主要是操作不符合标准所致。应严格执行营养液输注过程的清洁与消毒。,肠外营养的定义,（肠外营养（Parenteral nutrition，PN）是指营养要素由胃肠道外途径供给机体，人在不进食状况下仍然可维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养，也称人工胃肠。适应症胃肠功能障碍：胃肠道梗阻、胃肠道皮肤瘘、胃肠内瘘、短肠综合症、肠道炎性疾病、急性发作期或术前准备时。严重感染：腹腔内或腹膜后严重感染。高代谢状态：严重外伤、烧伤、复杂大手术。肿瘤病人接受大剂量放疗或化疗：尤其是化疗胃肠道反应较重，出现厌食、恶心甚至腹泻，免疫力减低。严重营养不良病人术前准备及术后支持。轻度肝、肾功能衰竭。禁忌症休克重度败血症重度肝、肾功能衰竭。,肠外营养的分类,肠外营养按其输入途径的不同可分为中央胃肠营养（total parenteral nutrition，TPN）和外周胃肠营养（peripheral parenteral nutrition，PPN）。（1）TPN：是指全部营养素通过中心静脉补充的营养支持方法。通常静脉有锁骨下静脉颈外静脉颈内静脉和股静脉。（2）PPN：是指通过外周静脉导管全面输送蛋白质和热能的方法。其浓度一般低于TPN，且所含的脂肪热能百分比比较高，通常是一种暂时性的肠外营养方式。,肠内营养治疗的护理,（一）护理诊断护理措施1、感染的危险 与中心静脉留置，没有严格执行无菌操作，病人防御功能下降有关。2、躯体移动障碍 与穿刺时损伤神经有关。3、潜在并发症 高血糖、低血糖、电解质紊乱。4、潜在并发症 空气栓塞与完全肠外营养管放置位置错误有关。,肠内营养治疗的护理,（二）护理措施常规护理（1）体温：监测体温能及时了解感染等并发症。每日测体温4次，如病人出现高热、寒颤等，应及时寻找感染源，进行抗感染治疗。（2）输注速度：最好使用输液泵，记录24h尿量，测定总出入量。输注速度应严禁过快或过慢。（3）营养评价：在静脉营养期间应进行营养状态的动态评价。（4）环境的监护：保持环境清洁，物品每日用消毒液擦拭，注意通风，保持空气清新，污染的衣单及时更换。,肠内营养治疗的护理,（二）护理措施预防和控制感染的护理（1）全肠外营养液的配制：配置时应严格执行无菌操作技术。配制完成后严禁向内添加任何药物，一般配制好的营养液须在24-36h内用完，直到使用前半小时应一直放在冰箱内冷藏。使用时检查肠外营养液是否浑浊或有沉淀等污染的情况，如怀疑已污染，立即停止使用。（2）中心静脉导管的护理：置管前检查导管是否破裂，街头是否紧密，以防渗液、漏液。置管时应严格无菌操作，置管后保持局部清洁，防止细菌侵入。导管只能输注肠外营养液，不可在此取血，发现导管扭折或血液返流而堵塞导管时，严禁将血块直接推入血管内，防止血栓栓塞等意外。（3）输液管路的管理：按护理常规每24h更换输液器。（4）监测生命体征，以早期发现感染征象。导管留置时间的延长会增加感染的概率，导管留置3-4周感染率发生最高，有感染征兆，应及时拔出导管。因治疗需要长时间留置者，应定时更换导管，并对拔除的导管尖端进行细菌培养。,肠内营养治疗的护理,（二）护理措施并发症的预防护理（1）与导管相关的并发症：可分为两类，即感染性和机械性。感染性并发症：每天检查穿刺点周围皮肤情况，观察有无局部感染症状或全身症状。如病人置管处有触痛，不明原因发热或其他提示有感染表现时，应拆开敷料彻底检查置管部位，并认真记录。拔除导管同时做管头培养和病人学培养。机械性并发症：肠外营养的机械性并发症与中心静脉导管有关。其中多数发生在导管插入过程中，也因护理不当引起。常见有空气栓塞、气胸、血胸、液胸、出血静脉血栓移位、动脉或神经损伤和置管处静脉炎。询问病人肩部有无疼痛感觉异常，以确定置管时可能发生的神经损害；帮助病人将穿刺处的肢体放置在功能位并帮助病人活动肩关节，以保持正常的活动功能；观察有无休克、咳嗽和呼吸困难；监测有无空气栓塞征象，如血气分析值不正常、咳嗽、苍白、疼痛、焦虑、乏力、呼吸节律和幅度改变纵隔移位等，以便早期发现和治疗。,肠内营养治疗的护理,（二）护理措施并发症的预防护理（2）代谢性并发症：常见的有糖代谢氨基酸代谢障碍，必需脂肪酸不足，电解质紊乱和微量元素缺乏等。肠外营养引起的糖代谢紊乱主要是高血糖。护士必须注意输注速度，在肠外营养的最初24-48h，输注的速度逐渐增快，这样有助于胰岛B细胞分泌更多的胰岛素来代谢葡萄糖。输注的速度过快，大量的葡糖糖溶液进入血循环导致扩容。由于体内的胰岛素不能及时来代谢葡萄糖，因而血糖升高。与此同时，肾小管不能重吸收多余的葡糖糖，导致尿糖和多尿。相反，如果输注的速度过慢会导致低血糖。所以，实施肠外营养是，护士必需每隔30-60min巡视1次，观察输注的速度和输注量，及时发现病人的异常反应。应每隔4-6小时监测血糖1次，应用肠外营养开始几天血糖会升高。必须根据血糖水平来应用胰岛素控制血糖9.8-10.9mmol/L。根据常规或依据血糖调整的情况使用胰岛素。使用注射泵每30min调整滴速，调解的幅度小于原来的10%，以维持正确的滴速，防止血糖的波动。在没有其他葡糖糖补充的情况下，不能突然停止全肠外营养的输入，以防止低血糖的发生。,谢谢！,