讲义 严重心律失常急症处理（1）教材课件.ppt

严重心律失常急症处理,中国医学科学院 阜外心血管病医院心内科 急重症中心王国干,严重心律失常-分 类,一、快速性心律失常二、缓慢性心律失常,严重心律失常,一、快速性心律失常阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤动心房颤动伴预激综合征 室性心动过速特发性室速（IVT） 长QT综合征和尖端扭转型室性心动过速心室扑动、心室颤动,阵发性室上性心动过速,临床特点：多见于中青年，无器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。症状：心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重相关：发作时心室率持续时间基础心脏病及程度。,阵发性室上速,ECG特征：频率：150220次/min，节律规则；QRS波：形态正常、时限0.12秒；QRS波群可异常、时限0.12秒伴室内差异性传导伴束支阻滞伴预激综合征P波：房室结折返（AVNRT），逆行P波，R-P80ms P埋藏于QRS内或QRS终末部分。房室折返（AVRT），R-P80ms。,阵发性室上速-治疗,心脏正常、血流动力学稳定：维拉帕米：510mg+5%GS 1020ml 10分钟内缓慢静注，无效10分钟后可再注射，总量25mg。地尔硫卓：10mg+5%GS 1020ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。腺苷：612mg+5%GS 25ml快速静注或三磷酸腺苷（ATP）1020mg+5%GS 25ml快速静注。普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可重复，总量 210mg。,阵发性室上速-治疗,伴明显低血压和严重心功能不全：原则上首选直流电复律或食管心房调搏。 西地兰：首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量 1.2mg。预激综合征伴有房颤史者禁用。腺苷（或ATP）：,阵发性室上速-治疗,伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选受体阻滞剂：美多洛尔：5mg+5%GS 20ml缓慢静注。艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后 50200ug/kg/min 维持量滴注。,食管心房调搏,超速抑制法（S1S1刺激）：起搏频率超过心动过速频率1020次/分开始，之后，按1020次/分递增。程序刺激法（S1S2刺激）：用程序性配对间期逐渐缩短的早搏刺激，找出适时的早搏以终止阵发性室上性心动过速急性发作。成功率可达90%、AVRTAVNRT。,阵发性室上速-直流电复律,血液动力学不稳定明显低血压严重心功能不全者药物治疗无效者。,患者仰卧平床上，常规测血压、心电图。建立静脉输液通道。连接电复律器，检查同步性能，充电（能量：100200J（单相）、70100J（双相）。 吸纯氧，515min。静注安定2040mg或咪唑安定35mg。嘱患者倒计数报数直至其进入朦胧状态。放置电极板，前侧位或前后位。涂导电胶。选择同步或非同步。按下放电按钮进行电击。,同步、直流电复律,快速心房扑动、心房颤动,起搏点在心房，可相互转化。房颤更常见。病因：风湿性心脏病甲状腺功能亢进征心肌病高血压缩窄性心包炎无器质性心脏病（老年人多见）。,快速房扑、房颤,临床表现：受原有基础心脏疾病以及心室率快慢的影响，心室率120次/分,有心悸、胸闷等现象。心室率160次/分时，尤其器质性心脏病，使心搏量明显降低、冠状动脉循环及脑部血供减少，可诱发心绞痛发作，甚至急性心衰、急性肺水肿、心原性休克。血栓形成 、脱落体循环栓塞，脑栓塞最常见。,快速房扑、房颤,ECG特征：房扑：P波消失，房扑波-呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250350次/分，房室比例2:14:1，可呈不规则。房颤： P波消失，房颤波-大小、形态不一，且不整齐，心室律不规则，120180次/分。II、III、aVF或V1、V2导联上比较清楚；QRS波群形态与窦性心律的相同，有时可见差异性心室内传导（频率依赖性，QRS可宽大畸形）。,快速房扑、房颤-治疗,药物治疗:恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发。控制心室率、保持血流动力学稳定+预防栓塞。心室率160次/分时，属心脏急诊，应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。西地兰：0.4mg+5%GS 1020ml 10分钟内缓慢静注。注意：预激综合症合并房扑、房颤者忌用。,快速房扑、房颤-治疗,心功能正常患者：地尔硫卓：10mg+5%GS 1020ml 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。维拉帕米：510mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次美多心安：510mg+5%GS 20ml缓慢静注。,快速房扑、房颤-治疗,控制心室率同时转复窦性心律的药物：普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者1015分钟后可重复一次，总量210mg胺碘酮：150mg静脉注射15分钟，必要时30分钟后重复75150mg。11.5mg/分静脉维持。依布利特：类药物，阻断外向k电流（Ikr），延长复级、延长QTc间期。半衰期短（6h）、房扑转复成功率6090。1mg v(10min),可重复1mg，用药后观察68h。避免类药物、心率慢、低血钾。,快速房扑、房颤-治疗,同步直流电复律：心室率快，血流动力学不稳定时，首选。能量：100200J（单相）、70100J（双相）。复律后维持窦律。 用胺碘酮者，择期电复律时，电复律前服用胺碘酮0.2tid至少三天，电复律后服用胺碘酮0.2tid 4天，改0.2bid 7天，改0.2 qd。急诊电复律时，静脉使用胺碘酮3mg/kg 15分钟、11.5mg/min静脉泵入，电复律后服用胺碘酮0.2tid 7天，改0.2bid 7天，改0.2 qd。用奎尼丁者，电复律前一天服用奎尼丁0.2 q6h，电复律后服用奎尼丁0.2 qd。,快速房扑、房颤-治疗,预防血栓栓塞并发症：房扑、房颤持续48小时，既往有栓塞史，左房内有血栓，人工机械瓣置换术后，长期正规抗凝治疗。TEE肝素华法令：复律（前3、后4），INR 2.03.0，预防发生血栓栓塞并发症。达比加群：150mg bid; 110mg bid。对孤立性房颤、血栓栓塞低危患者、老年人、有出血危险者， 阿斯匹林：200300mg/日。,房颤伴预激综合征,QRS波群明显增宽、畸形，心室率增快可200次/分。鉴别：房颤伴束支阻滞。易导致血流动力学不稳定，危及生命心脏急诊，立即终止房颤发作。,房颤伴W-P-W治疗,同步直流电复律：首选，终止房颤发作。胺碘酮：150mg静脉注射15分钟，必要时30分钟后重复，静脉注射75150mg。之后11.5mg/分静脉维持。如无效，立即同步直流电复律。普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注，无效者1015分钟后可重复，总量210mg。如无效，立即同步直流电复律。,室性心动过速,室速：是危及生命的严重心律失常之一，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，也可见于电解质紊乱（低钾、高钾血症）。临床表现：心悸、头晕、晕厥前兆、晕厥等。伴器质性心脏病，心绞痛、心力衰竭加重、心源性休克。,室性心动过速,ECG：QRS波宽大畸形，T波方向与主波方向相反，节律120次/分。鉴别：室上速伴差异性传导室上速伴束支阻滞,QRS波宽大畸形鉴别诊断,室上速伴差异性传导： 心动过速起始有P波； R-P短（0.1秒）； P波与QRS波的节律与频率的联系表明心室活动倚赖心房传导（房室文氏阻滞） 刺激迷走神经减慢、终止发作。室性心动过速： 室性融合波； 夺获波； 房室分离； 器质性心脏病史（如MI）。,室性心动过速-治疗,胺碘酮：负荷量：150mg ，15分钟静脉注射，若无效1015分钟可重复静注75mg150mg。维持量：1.01.5mg/分钟，6小时逐渐减量。维持时间34天。加用口服制剂，静脉有效第一天（0.2 tid 57天、0.2 bid 57天、0.2 qd）。静脉用药选用较大静脉，较长时间用药，最好建立中心静脉途径，防止静脉炎出现。患者可出现肝脏损害。,室性心动过速-治疗,利多卡因：用法：50mg（1mg/kg）5分钟内静脉注射，若无效510分钟可重复用药。总量一般不要超过3mg/kg。大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等NS不良反应。若终止室速有效，需持续静脉滴注13mg/分。普罗帕酮：对心功能及心脏传导系统有抑制作用，不用于器质性心脏病人。普鲁卡因胺：剂量50100mg静推，35分钟可重复。,室性心动过速-治疗,直流电复律(同步) ：对血液动力学不稳定患者明显低血压严重心功能不全药物治疗无效者。,电风暴,频发VTVF，发作2次/24h以上-电风暴 电风暴成因:发生心律失常基质，如心梗、通道疾病；交感活性升高。心梗+EF值降低(0.35)，高交感活性心肌的除极电流、复极电流产生非均质性改变，由此VTVF频发，构成风暴，低血钾也是风暴成因的附加因素,电风暴治疗,搞清心律失常基质，纠正病因；有无电解质紊乱，纠正低钾、低镁；使用受体阻滞剂，抑制高交感活性；使用胺碘酮抗心律失常(排除LQT、低血钾)。,特发性室速（IVT）,是指发生于无明显器质性心脏病的室速，左室IVT右室IVT。临床表现： 多见于年轻患者，有反复发作心动过速史无明确心脏病证据。发作时常有心悸、气短、胸闷、头晕等。心室率过快或持续时间过长者可引起血流动力学障碍，如血压下降或晕厥等。,左室IVT,分支型室速：多起源于左室间隔部，右束支阻滞图形，电轴左偏，QRS波时限0.12s，心室率150200次/min，节律匀齐。食管导联：室房分离；食管心房调搏常不能终止室速发作。,右室IVT,儿茶酚胺敏感型室速：起源于右流出道，左束支阻滞图形，电轴正常或右偏，QRS波0.12s。,特发性室速（IVT）,药物治疗左室IVT：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。右室IVT：可用腺苷（ATP）或受体阻滞剂。同步直流电复律：药物不能终止的IVT血流动力学障碍者室速反复发作者，行射频消融治疗。预防复发：维拉帕米 4080mg 口服3次/日。普罗帕酮150200mg口服3次/日。胺碘酮可试用口服，儿茶酚胺敏感IVT，口服受体阻滞剂预防。,长QT综合征和尖端扭转型室速,长QT综合征（LQTS）：心电图QT间期延长（QTc0.45）多型性室速临床-心脏性晕厥和猝死。先天遗传性LQTS后天获得性LQTS。,长QT综合征和尖端扭转型室速,先天遗传性LQTS：患者多有晕厥和/或心源性猝死，多数在运动或情绪波动时，偶尔也在休息、睡眠时。Romano-Ward（RWS）综合征：最常见，8个亚型，常染色体显性遗传，后代患病率50%。临床:心脏方面异常(QT间期延长，心源性猝死)。2. Jervell and Lange-Nielsen（JLN）综合征：少见，3个亚型常染色体隐性遗传，临床:心脏方面异常 神经性耳聋。,LQTS 3个主要分型的临床特点比较,触发因素 T波形态 运动试验中T波变化 治疗LQT1 运动(游泳) 宽大T波 QT延长 -阻滞剂 情绪波动 （+）LQT2 运动（13）休息/睡眠（15）顿挫T波 QT不变 -阻滞剂 声音刺激/产后 低振幅 （+）LQT3 休息/睡眠 晚发高尖 QT缩短 美西律 窄T波,LQTS 3个主要分型的心电图特点 LQTS 1 LQTS 2 LQTS 3,长QT综合征和尖端扭转型室速-治疗,驱除诱因：剧烈活动、精神刺激、情绪激动等。避免延长QT的药物，纠正电解质紊乱。阻滞剂：首选心得安3060mg/d，逐渐加量，控制症状。慢心律：150mg-200mg tid，LQTS 3型可能缩短QT间期，抑制晕厥和猝死的发生。可与阻滞剂联合治疗永久性起搏器或埋藏式体内除颤器(ICD) + 受体阻滞剂：单用受体阻滞剂和外科手术仍不能控制病情患者，可与永久起搏器或ICD联合，控制病情。对伴有显著窦缓病人，不能耐受受体阻滞剂治疗，应在永久起搏器的基础上，使用受体阻滞剂。对药物或非药物治疗，仍有心脏骤停或反复晕厥者，均有植入ICD指征。,长QT综合征和尖端扭转型室速,后天获得性LQTS： 常用药物（类抗心律失常药、大环内脂、喹喏酮）电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）各种原因心动过缓引起，也可找不到原因。ECG：TDP发作前，常见长间歇、巨大U波。TDP发作前，呈长-短顺序规律变化。间歇越长，U波越明显；间歇前室率越快、间歇时间越长，U波越明显，直至U波振幅达到一定高度（阈值）时即激发TDP。室速频率160250次/分，反复发作或自行终止，可蜕变为室颤。,长QT综合征和尖端扭转型室速-治疗,后天获得性LQTS尖端扭转室速：祛除诱因：停用QT延长药物、纠正低血钾。硫酸镁：静脉注射1-2g，再0.5-1g/h静脉点滴。异丙肾上腺素：110g/分。提高心率90次/分，缩短QTU间期，抑制TDP发生。合并冠心病患者慎用。起搏治疗：90110次/分，消除长间歇，降低U波振幅，抑制TDP发作。直流电复律：TDP发作时间长、心室率快、不能终止。,儿茶酚胺敏感的多形性室速,不常见遗传性室速，发生儿童和青少年，无器质性心脏病。临床表现：晕厥、猝死先兆，反复出现应激可诱发的双向性室速。运动试验：窦速室早单形性或双向性室速多形性室速。治疗： 阻滞剂、 ICD。,双向性室速,多见于洋地黄中毒，尤其是老年人或严重心肌病。治疗：利多卡因、钾剂。,心室扑动、心室颤动,严重的心律失常，是临床急诊，如不及时抢救，招致患者死亡。心室扑动可直接转为心室颤动，通常是患者临终前状态。心电图：心室扑动：QRS、T波消失，规则、连续、大幅度的“正弦波”型；频率200次/分。心室颤动：QRS、T波消失，出现形态、振幅不规则的基线；频率150500次/分。,心室扑动、心室颤动-治疗,立即进行胸外按压、人工呼吸、供氧。直流电复律：立即进行非同步直流电复律。除颤器的放电方式:单相、双相波，低电能，不增加电量的双相波形放电与高电能，增加电量的单相波形放电成功率相等。单相波形给360J。而双相波电量可从150J开始，无效则可增加电量方式，给第二次放电。,心室扑动、心室颤动-治疗,胺碘酮：负荷量150mg，15分钟内注入。需要时以后还可再用。维持量11.5mg/分，6小时后减至0.5mg/分，每日总量可达2g。利多卡因：剂量50100mg静推，无效35分钟可重复，总量3mg/kg，负荷量后可用14mg/分静滴，24小时后应减量，以减少毒副作用。普鲁卡因胺：剂量50100mg静推，无效35分钟可重复。目前国内无药。肾上腺素：当直流电复律无效，室颤波变细颤波形时，给肾上腺素1mg静注，使室颤波变粗大波形时，再次直流电复律。用于心肺复苏时，可每35分钟重复静注，可考虑继以14g/分静脉滴入。,二、缓慢性心律失常,窦性心动过缓 窦性静止 III度房室传导阻滞,窦性心动过缓,临床表现：HR60次/分，一般4060次/分，少数40次/分。50次/分患者可以有头晕、乏力甚至晕厥。见于运动员、药物作用、急性心肌梗死、病窦综合征等。心电图：窦性P波，P-R间期0.120.20ms，心率60次/分。,窦性心动过缓-治疗,HR40次/分: 伴有头晕、乏力甚至晕厥者。阿托品: 0.51mg + 5%GS10ml 静脉推注。注意：伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。异丙肾上腺素: 0.55g 静脉泵（或滴）入。注意：伴心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。,窦性静止,多系迷走神经张力过高或窦房结功能低下所致.临床表现：心脏停搏时间较久，可引起头晕、乏力甚至晕厥，甚至阿-斯综合征。常见于药物作用（洋地黄、胺碘酮）、高血钾、AMI、脑卒中、心肌炎、病窦综合征等。心电图：窦性P波，一段延长P-P间期内无P波及QRS波，其后出现逸搏心律。治疗：同窦性心动过缓治疗。,III度房室传导阻滞,临床表现：头晕、乏力、昏厥，阿-斯综合征。常见于：药物、高血钾、心肌炎、心肌病、AMI等。心电图： P波与QRS波完全无关，心房率心室率，心室率:3045次/分。,III度房室传导阻滞-治疗,异丙肾上腺素：0.55g/min 静脉泵入。注意：伴心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。,Thanks,