脊柱病变理论课课件.ppt

,脊柱病变(P433)一、脊椎退行性变（degenerative Spinal diseases）脊椎退行性变多为生理性老化过程，一般不引起明显症状。遗传性、自身免疫性、急性创伤或慢性劳损等原因，也可促使脊椎发生退行性变。,终板,椎体是由一薄层致密皮质骨围绕小梁状松质骨所形成的。松质骨也可被称做海绵骨。椎体形似沙漏，中间细而两端粗。周围的皮质骨向椎体上下端隆起形成骨性边缘。上端和下端的终板被分别包含于骨性边缘之内。,终板,每一椎体的上、下端各有一个被皮质骨边缘所包绕的终板。紧密附着于椎体的终板由两层结构组成：外层软骨板和内层骨板。终板为无血管结构的椎间盘提供营养。,终板,终板还具有椎体生长环的功能，主要为高度的生长，正象长骨的骺软骨一样。终板于 17 至 18 岁时闭合。后方结构的生长则由骨化中心所激发。,终板,恰于终板的下方，由皮质骨围绕椎体形成一个有意义的环状结构，被称做骨突环，此结构为椎体间融合装置提供了极好的固定点。,终板,每一椎体的上下面均有一薄层软骨,构成椎间盘的软骨终板.它外周大约&00厚.越到中心越薄.软骨终板含有高浓度的水和蛋白多糖.它是一粘液样物质.,终板,正常软骨终板主要有三大功能:分化期M指静止软骨细胞增殖和成熟化的过程,其特征是进入快速增殖阶段的静止软骨细胞形态扁平,具有旺盛的增殖能力,但细胞外基质增殖速度明显降低.形态上表现为圆形或扁圆形.此期软骨细胞能大量合成A型胶原6C型胶原和软骨特异的蛋白多糖等细胞外基质.此特点为成熟软骨细胞的一个重要特征.,颈椎软骨终板钙化与颈椎间盘退变和椎体骨赘形成的关系,目的:研究颈椎软骨终板钙化与颈椎间盘退变和颈椎椎体骨赘形成的关系.方法:应用组织学方法观察颈前路环锯手术切下的18例脊髓型颈椎病和4例颈椎过伸性损伤致颈椎间盘突出患者的颈椎间盘及相邻的上下椎体标本,研究不同退变程度颈椎间盘软骨终板和椎间盘的形态学变化及椎体骨赘形成过程.,颈椎软骨终板钙化与颈椎间盘退变和椎体骨赘形成的关系,结果:退变程度较轻或基本正常的颈椎间盘软骨终板结构良好,潮标清晰;退变程度较重的颈椎间盘软骨终板发生明显纤维化,潮标前移,钙化软骨和软骨下骨板增厚.退变颈椎间盘周边软骨终板潮标明显前移,钙化和骨化层增厚,形成突向外侧的椎体边缘的骨赘.结论:颈椎软骨终板的不断钙化和骨化导致颈椎间盘营养发生障碍可能是启动颈椎间盘退变的关键因素,退变椎体周边软骨终板的不断钙化和骨化是椎体骨赘形成的根本原因.,病理根据退行性变的具体部位可分为:1 椎间盘退行性变。2 椎间关节退行性变。3 韧带退行性变。,椎间盘退行性变,病理,1 纤维环退变：多发生于20岁以后，出现网状、玻璃样变及裂隙样改变，并向周围膨出，退变处可有钙盐沉着。,椎间盘纤维环钙化,注意与椎体后缘软骨结节鉴别点: 由椎体后缘的软组织密度凹陷和突出椎体外的骨壳构成，同时伴有椎间盘的突出表现，本例无此表现。,椎间盘退行性变,病理,2 软骨终板退行性变：表现为软骨细胞坏死、囊变、钙化和裂隙。,椎体边缘明显骨赘形成,椎间盘严重退行性变-椎间隙变窄,颈椎软骨终板钙化与颈椎间盘退变和椎体骨赘形成的关系,目的:研究颈椎软骨终板钙化与颈椎间盘退变和颈椎椎体骨赘形成的关系.方法:应用组织学方法观察颈前路环锯手术切下的18例脊髓型颈椎病和4例颈椎过伸性损伤致颈椎间盘突出患者的颈椎间盘及相邻的上下椎体标本,研究不同退变程度颈椎间盘软骨终板和椎间盘的形态学变化及椎体骨赘形成过程.,软骨终板退变导致椎间盘退变,每一椎体的上、下端各有一个被皮质骨边缘所包绕的终板。紧密附着于椎体的终板由两层结构组成：外层软骨板和内层骨板。 终板为无血管结构的椎间盘提供营养。,颈椎软骨终板钙化与颈椎间盘退变和椎体骨赘形成的关系,结果:退变程度较轻或基本正常的颈椎间盘软骨终板结构良好,潮标清晰;退变程度较重的颈椎间盘软骨终板发生明显纤维化,潮标前移,钙化软骨和软骨下骨板增厚.退变颈椎间盘周边软骨终板潮标明显前移,钙化和骨化层增厚,形成突向外侧的椎体边缘的骨赘.结论:颈椎软骨终板的不断钙化和骨化导致颈椎间盘营养发生障碍可能是启动颈椎间盘退变的关键因素,退变椎体周边软骨终板的不断钙化和骨化是椎体骨赘形成的根本原因.,椎间盘退行性变,3 髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂，有时可出现气体（“真空”现象）和钙化。,病理,椎间盘退行性变,3 髓核退变：晚于纤维环退变，主要表现为脱水、碎裂，有时可出现气体（“真空”现象）和钙化。,病理,2、椎间关节退行性变,多为椎间盘退行性变以后导致的椎间关节异常活动和失稳所致。,原因,2、椎间关节退行性变：,a、早期表现为损伤性滑膜炎。b、随后出现关节软骨损伤导致：关节间隙变窄。软骨下骨质增生、硬化。边缘部骨赘形成。关节囊松弛、钙化。关节脱位等。,3、韧带退行性变：,脊椎失稳引起周围韧带受力增加，出现纤维增生、硬化、钙化或骨化。,4、脊椎骨骼改变：,椎间盘变性可引起相邻椎体发生骨髓水肿、脂肪沉积、骨质增生。,5、继发性改变：,上述各结构的退行性变可引起椎管、椎间孔及侧隐窝继发性狭窄。,临床表现,1、本病常无明显临床症状，或只有颈、腰背部僵硬或（和）疼痛。2、并发椎间盘突出、椎管狭窄和脊椎滑脱等病变时，常压迫脊髓、神经根和血管，引起相应症状和体征。,影像学表现1、脊柱生理弯曲变直、侧弯。2、椎间隙变窄，椎间盘内“真空”征，髓核钙化。3、椎体终板骨质增生、硬化。4、边缘部唇样骨赘形成，重者可连成骨桥。5、椎间关节间隙变窄，关节面硬化，关节突变尖。6、脊椎不稳，如前移、异常旋转等。本病X线表现一般不需与其他病变鉴别。,二、椎管狭窄（spinal stenosis）是指构成椎管的脊椎、软骨和软组织异常，引起椎管有效容积减少，压迫脊髓、神经和血管结构而引起一系列的临床症状和体征。,椎管狭窄分为：先天性、获得性。1、先天性，包括：（1）伴有其他骨骼发育异常的椎管狭窄，如软骨发育不全。（2）不伴有其他骨骼发育异常的特发性狭窄。主要表现为椎弓根增粗、变短，椎板增厚，椎管径线变小,2、获得性：由各种原因包括退行性变、创伤、炎症、肿瘤、肿瘤样病变、手术、后纵韧带骨化及特发性弥漫性骨质增生等引起椎骨肥大增生和软组织增厚所致。依狭窄部位可分为：中心型椎管狭窄；侧隐窝狭窄；神经孔狭窄。,图（椎间盘源性椎管狭窄合并侧隐窝狭窄）,椎间盘突出引起椎管狭窄,典型病例,杨某某，男性，52岁，因“摔伤致四肢麻木、行走无力感2周”由脑外科转入我科。颈椎磁共振示颈髓损伤，椎间盘突出，椎管狭窄。,骨性椎管狭窄并椎间盘源性椎管狭窄,骨性椎管狭窄并椎间盘源性椎管狭窄,黄韧带肥厚,胸椎黄韧带骨化,胸椎黄韧带骨化,1、本病起病隐匿，发展缓慢。2、多在3040岁以后出现症状。3、依狭窄部位不同，其临床表现各不相同（1）颈、胸段的中心型狭窄表现为压迫性脊髓病症状。（2）腰段狭窄主要引起马尾综合征。（3）侧隐窝和椎间孔狭窄压迫神经根，多引起根性痛和根性肌力障碍；在颈段还可出现椎基动脉供血不足的症状。,临床表现,椎管狭窄,X线表现1、脊椎退变最常见表现：椎体边缘部骨质增生、硬化。2、脊柱失稳表现：椎体移位及旋转。3、韧带钙化或骨化：多见于后纵韧带和黄韧带。4、侧位平片测量椎管矢状径：对骨性椎管狭窄有诊断意义。颈椎管矢状径正常 13mm，1013mm时为相对狭窄，10mm为狭窄。腰椎管矢状径正常18mm，1518为相对狭窄，15mm为狭窄。,4、侧位平片测量椎管矢状径：对骨性椎管狭窄有诊断意义。（1）颈椎管矢状径正常 13mm，1013mm时为相对狭窄，10mm为狭窄。（2）腰椎管矢状径正常18mm，1518为相对狭窄，15mm为狭窄。,诊断与鉴别诊断引起椎管狭窄的原因很多，其病因诊断及鉴别需结合影像学和临床资料综合判断。,三、椎间盘突出（disc hemiation）可发生于脊柱的任何部位，以活动度较大的部位多见，其中腰椎间盘突出最多见（约占90），其次为颈椎间盘，胸椎间盘突出少见。,病理1、椎间盘突出的内因：椎间盘由透明软骨终板、髓核和纤维环构成。随年龄增长，出现髓核脱水、变性、弹性减低，纤维环出现裂隙，周围韧带松弛等退行性改变。,2、纤维环破裂及髓核突出的外因：急性或慢性损伤造成椎间盘内压增加。脱水、变性明显的髓核一般较少发生突出。,临床表现本病多发生于3050岁，男性多于女性。2、主要为局部刺激症状及脊髓、神经根的压迫症状。3、临床症状和体征依突出部位不同而异：（1）颈椎间盘突出：多发生于颈4-5、5-6、6-7椎间盘，表现为肢体感觉和运动异常，如上肢及颈部疼痛、四肢麻木元力、跛行等。,（2）胸椎间盘突出：多发生于胸812椎间盘，表现为特定部位的感觉障碍、下肢运动障碍、膀胱和直肠功能障碍及椎旁肌肉萎缩等。（3）腰椎间盘突出：多发生于腰45和腰5骶1椎间盘，表现为腰痛、坐骨神经痛、直腿抬高试验阳性、下肢反射及感觉异常等。,X线表现无特异性。有些征象可提示诊断：1、椎间隙变窄或前窄后宽。2、椎体后缘增生、骨桥形成或出现游离骨块。3、脊柱生理曲度异常或侧弯。4、椎管造影。,水平方向突出，突出的高度与椎间盘的原有高度相同,3、椎间盘突出的分类：后正中型、后外侧型、外侧型。,3、椎间盘突出的分类：游离碎块,L4/5椎间盘游离碎块形成。,男性，34岁，腰腿痛3年余，向右下肢放射。,特殊的椎间盘突出：,（1）椎管外椎间盘突出：向前方或侧方突出。（2） SChmorl结节：髓核经相邻上下椎体软骨板的薄弱区突入椎体松质骨内。,髓核突出,铆钉形,铆钉形,水平方向突出，突出的高度与椎间盘的原有高度相同,四、椎缘骨（AMCN） 和腰椎后缘软骨结节（LPMN）在日常X线检查中时常见到。椎缘骨又称边缘骨、椎体边缘体、永存骨骺和椎角离断体等。分别发生于椎体的前、后缘，其命名不一。发病机制也说法不一。,病理1、椎缘骨：发病机制学说不一，包括外伤、永存骨骺及椎间盘突出等。目前认为是椎体软骨板和（或）椎体骨骺交界处存在薄弱区，在异常外力的作用下诱发髓核突出，使得椎体骨骺与椎体分离，形成三角形骨块。,2、腰椎后缘软骨结节：曾被误为椎体后缘撕脱骨折、后椎缘骨、腰椎骨突环脱位等。手术病理证明其发病及构成与椎缘骨类似，为边缘性软骨结节的一种特殊类型。病变主要由疝入的髓核和软骨成分、骨质缺损区及掀起的骨块所构成，只是与椎缘骨发生部位不同。现认为将两者统称为椎体边缘软骨结节更为恰当。,临床表现1、椎缘骨：发病年龄和性别无差异，病程不等。有症状者多为腰腿痛。约半数无症状，多因查体或外伤摄片时偶尔发现。2、腰椎后缘软骨结节：发病缓慢，少数有外伤史。均有明显腰腿痛症状。发病年龄以2030岁居多。,X线表现1、椎缘骨：（1）以腰椎多见，多数位于腰4前上（下）角（约94% ）。（2）多为单椎体单发，少数为单椎体多发或多椎体多发。（3）侧位片上：位于椎体前上（下）角大小不一三角形骨块；周边硬化如皮质；内为松质。后缘为一斜面，与椎体缺损区相对应。骨块与椎体间有一厚薄一致透亮带。,2、腰椎后缘软骨结节：（1）好发于腰4后下角。（2）常为单椎体发病，亦可多椎体发病或与椎缘骨并发。（3）侧位片：位于椎体后上（下）缘孤状或切迹状骨质缺损区；边缘硬化或毛糙不整。与缺损区相对应，有类圆形、锥形或不规则形骨块翘起并突入椎管内。骨块可全部或部分与椎体分离。,诊断与鉴别诊断1、椎间韧带钙化：有时易误为推缘骨，但前者位于椎间隙前端正中，呈等腰三角形，基底平齐于椎体前缘，尖端指向椎间盘。椎体角部无局限性缺损。2、晚发型脊椎骨骺发育不良：仅男性发病，椎体中后部上下缘呈驼峰样圆凸及椎间隙变窄等，与本病不同。3、Schmorl结节：为特殊类型的椎体内椎间盘突出，好发于中年男性的胸10-12至腰4-5水平，以椎体上下缘中后l/3交界区多见，结节位于椎体松质骨内，一般不引起骨结构膨隆或游离，常合并脊柱严重退变及失稳表现。,五、小关节面综合征（facet Syndrome）是指各种原因引起的椎间小关节退行性变，导致下背部和下肢痛、活动障碍，常常伴发脊椎序列异常和椎间盘变性。,病理1、初期主要为关节滑膜炎表现，小关节囊及滑膜充血、水肿、炎性细胞浸润。2、随后依次出现：关节囊松弛，关节腔内“真空”现象，关节软骨侵蚀、变薄，软骨下骨性关节面不规则侵蚀、囊变及硬化。3、最后出现：关节面和关节边缘部骨增生，关节间隙变窄，引起椎管、椎间孔或侧隐窝狭窄。,临床表现1、多见于 30-40岁。2、主要症状：下腰部疼痛。常在前屈、后仰等变换体位时疼痛加重。伴有大腿外侧牵引性痛，呈进行性加重。,影像学表现1、椎间小关节面增生、硬化。2、关节间隙变窄。3、关节边缘部骨赘形成及关节面下囊变，以斜位片显示较佳。,诊断与鉴别椎间小关节面的异常改变在影像学上具特征性，一般不需与其他病变鉴别。,椎间盘纤维环钙化,注意与椎体后缘软骨结节鉴别点: 由椎体后缘的软组织密度凹陷和突出椎体外的骨壳构成，同时伴有椎间盘的突出表现，本例无此表现。,