第五章 骨痨课件.ppt

骨 痨 广州中医药大学第三临床医学院 张文财 副教授,女，33岁，L5、S1椎体结核伴冷脓肿,Lumbosacral Spinal Tuberculosis,Lumbosacral Spinal Tuberculosis,Lumbosacral Spinal Tuberculosis,术中所见,本章节重点和难点 重点骨结核的临床诊断 难点骨结核分类及治疗,骨关节结核,内容概要,骨结核的概念骨结核的特点病因病机 骨结核的诊断实验室检查鉴别诊断辨证论治骨结核关节结核脊椎结核,第一节 概述,骨关节结核是由结核杆菌侵入骨或关节引起的化脓破坏性病变，是一种特殊的慢性炎症。 X线摄片、CT、MRI均可用于骨关节结核的诊断。 骨关节结核可发生于全身各处骨关节，特别容易引起软骨的破坏。 骨关节结核可引起明显的破坏，也可有不同程度的增生硬化。,骨关节结核是由结核杆菌侵入骨或关节引起的化脓破坏性病变，是一种特殊的慢性炎症。多发小于10岁的儿童男：女为4：1脊柱的结核多于髋关节结核,中医结核的概念,是发生在骨与关节的慢性感染性疾病。因其成脓后，可流窜于病变附近或较远的空隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故名流痰。发生于骨，病后缠绵难愈，耗伤气血精液，致形体消瘦，体衰虚弱，故名“骨痨”相当于西医的骨与关节结核。,骨结核的特点,好发少年儿童，短骨、长管骨、骨骺、干骺端。病程进展慢，溃后不易收口，易形成窦道。病程长，常可损筋伤骨而致残疾。,病因,正气虚弱筋骨局部伤损发于儿童多为先天不足，或强坐太早，致气不得升，血不得行，留滞筋骨而成。成人多因劳累太过，肾亏络空，风寒湿邪挟痰乘虚而入，犯于骨髓而作。,病因病机,流痰得以形成，先天不足，肾虚络空是病之本.痰凝湿聚，风寒侵袭，或有损伤，则是病之标.整个病程中寒热、阴阳、虚实互相转化，后期可出现阴阳两虚的证候。,骨结核病理临床,骨结核大多起始于骨松质或骨髓组织。 结核病变最初为非特异性炎症反应，随后可出现结核性肉芽组织增生，形成结核结节。 病理上分为增生型和干酪型两种，可并存和相互转化。,骨结核病理临床,增生型以肉芽组织增生为主，有典型的结核结节，可形成空洞，但少有死骨，预后较好。 干酪型以破坏为主，无结核结节，有明显的渗出和干酪样物形成，易形成死骨和窦道。 骨结核好发于30岁以前，特别是少年儿童时期，通常以短管骨及长管骨的骨骺和干骺端好发，并以症状轻微，病程较长，病变局限无或少有骨膜反应。,病理,松质骨结核 骨 密质骨结核 干骺端结核病灶 关节滑膜 全关节,临床表现,全身表现 全身不适、体重减轻、午后低热、盗汗、舌红苔少、脉沉细而数,临床表现,局部表现疼痛、肿胀、功能障碍肌肉痉挛肌肉萎缩畸形寒性脓肿、窦道、瘘管,诊断,结核病史和病程缓慢、进行性加重临床症状、体征X线、CT、MRI检查：局部骨质疏松，有脱钙现象，骨小梁变细，模糊或不连续破坏、扩大,形成圆形、椭圆形，破坏区边缘多锐利，轻度硬化，内有“沙粒样”死骨，无或少有骨膜反应。实验室检查 血常规：白细胞升高，贫血，淋巴细胞升高 常血沉加快 结核菌试验,诊断要点,好发于儿童与青少年，未超过14岁的患者占80%-90%。常可有其他部位的结核病史，以肺结核最多。病变部位以脊椎为最多，其次为膝、髋、踝关节。脓肿形成时，也可流窜到头、胸、胁、腰、腹、腿等处。,诊断要点,初期：外形症状不明显，自觉症状明显。动则痛甚，休息后减轻。病变位置不同而有不同症状。儿童会出现“夜哭”的情况。会时有轻微寒热。中期：起病后半年到一年，病变附近肌肉废用性痿缩，关节肿胀，远处可形成脓肿。脓成有波动感，时有寒热，朝轻暮重。后期：瘘管,发于四肢则肌肉萎缩；发于脊柱则强直，或瘫痪，或二便失禁。日久耗气伤血太过，阴阳两虚，见形寒体冷，午后潮热，盗汗，或咳血等不同的症状。病变在大关节者，预后较差，小关节者治愈率较高。,鉴别诊断,类风湿性关节炎强直性脊柱炎化脓性骨、关节感染骨肿瘤,鉴别诊断,1、单纯滑膜结核与RA 发病年龄、性别、受累关节类型及数量 类风湿因子阳性（滴度1:32）2、髋关节、脊柱结核与AS 发病年龄、性别、临床、X线表现特点 HLAB27,鉴别诊断,3、结核急性发作与慢性/亚急性化脓性关节炎 病史、细菌学 4、化脓性骨髓炎 病史、X线、脓液性质、细菌学、病理学5、骨干结核与尤文肉瘤（Ewing sarcoma) 网织细胞瘤与骨盆/椎体结核 椎体转移瘤与椎体中心型结核 掌指骨内生软骨瘤与掌指骨干结核 年龄、病史、临床特点、影像、实验室、病理,鉴别诊断,6、关节结核与色素沉着绒毛结节性滑膜炎 病程长、不破溃、关节功能受限少、血沉不快 无明显全身反应、X线表现7、骨的嗜酸性肉芽肿 儿童/青年（2/320岁） 男性女性（2:1） 颅骨、肋骨、椎体、椎板 、长骨干 X线溶骨性破坏为主，其周围有致密性骨反应，边 界清楚，在骨干有丰富的骨膜性新骨 病理可确诊,治疗,1、原则 强调整体观 预防 早期治疗 西医 营养 休息 支持 与抗痨药使用 中医 强调祛邪不忘扶正 全身与局部 药物与手术 控制病情 与保存功能,治疗,内治 祛邪抗痨： 西药 异烟肼 100mgTid/300mgQd 2年 利福平450mgQd 3个月 乙胺丁醇750mgQd SM 0.5imBid 2-4周后2g/w60-90g. 早期 联合 坚持全疗程规则应用 长期应用适宜剂量 注意药物反应与毒性作用,辨证施治饮食调养,辨证施治,虚寒痰浊凝聚：补肝肾、温经通络、散寒化痰 阳和汤寒性脓肿形成未溃：扶正托毒 托里排脓汤阴虚火旺：滋肾养阴清热 六味地黄丸、大补阴丸气血亏虚：补气养血 人参养荣汤脾胃虚弱：健脾益气 四君子汤+陈皮、谷麦芽,外治 外敷膏药：回阳玉龙膏、阳和解凝膏 寒性脓肿：抽脓、手术 脓肿外溃或窦道形成：五五丹、七 三丹、八二丹、生肌散；手术,局部治疗 局部制动 脓肿穿刺 局部注射药物 SM0.250.5或 INH100200mg 12次/周,手术治疗 手术指征 手术禁忌症 手术方法休息和制动,手术治疗-手术目的 清除病灶 防止复发 矫正畸形 恢复功能 缩短疗程,手术适应症 大的死骨、脓肿不能吸收； 骨结核穿破关节倾向； 滑膜结核，经非手术治疗3-6月无效； 全关节结核； 脊柱结核经非手术治疗3-6月无效，或寒性脓肿、死骨形成，或有神经刺激症状 流脓窦道、瘘管经久不愈,手术禁忌症,全身中毒症状明显（ESR、体温、贫血等）； 活动性其他脏器结核； 重要脏器功能不全 ； 全身情况太差， 年龄太大或太小 上述情况多数通过积极内科治疗后，仍可手术,手术方法,病灶清除 植骨融合 脊髓减压 关节置换,肋横突病灶切除术,侧前方入路，脊椎减压，病灶清除,根治手术（前方减压固定）,手术前及手术后,手术前后对比，脊椎结核根治手术，腰椎结核病灶清除，植骨融合,高龄结核，脊椎病灶清除同时行后路固定，可以早期起床,脊椎结核固定术,预防和护理,第二节 长管骨结核,一、骨骺和干骺结核 好发于股骨上端、尺骨近端及桡骨远端。 关节活动不灵，肿胀，酸痛。 影像学表现：中心型和边缘型。,1.中心型 可发生于骨骺和干骺端。早期为局限性骨质疏松，随后出现弥散的点状骨质吸收区，互相融合形成小的圆形、椭圆形或不规则形破坏区，边缘锐利，内可有死骨。破坏区常跨越骺线。坏死区内可见干酪物质的钙化点，密度高于死骨。,2.边缘型 病灶多见于骺板愈合后的干骺端，特别是长管骨的骨突处。早期为局部骨质糜烂。病灶进展，可形成海绵状的骨缺损，可有薄层硬化边缘。较少出现死骨。,胫骨骨骺端结核 胫骨干骺端不规则大片骨质破坏，其中存留部分硬化增白，破坏以外 侧为重，在此处越过骨骺板侵及骨骺。,尺骨结核,尺骨远端干骺区低密度病灶，周围薄层骨膜新骨形成,二、长骨骨干结核,多见于30岁以下，好发于无或少有肌肉附着的骨干。 起病较急，有结核中毒症状，局部肿痛或有波动感，少数可破溃形成瘘管。 影像学表现：骨干结核多稍偏于骨干一侧。 早期：局限性骨质稀疏区。 典型表现：单个或多个圆形或椭圆形的破坏区，长径和骨干长轴一致，边缘清晰，并有硬化表现。 严重时可发生溶骨性破坏。,胫骨结核,胫骨骨干上端破坏区内零星小死骨,桡骨骨干结核,桡骨骨干中下端髓腔内有不规则囊状透管光区，骨质受犯消失，骨膜新骨增生显著，病变段骨干膨大增粗。,桡骨骨干结核,桡骨骨干中下端髓腔密度增高，并有少许透光区，以近干骺端明显。病变段骨皮质分界不明，骨干略显膨大而增长。,股骨大粗隆结核,股骨大粗隆骨质侵蚀破坏，外侧缘毛糙不齐，其上方有钙质沉积。,第三节 短管状及块状骨结核,短管状骨包括指(趾)、掌（跖）骨。 块状骨包括腕骨、跗骨。 本病多见于5岁以下儿童，常为双侧多发。 可无症状，或表现为局部软组织肿胀。 典型表现：松质骨内出现圆形或卵圆形骨破坏，或呈多房性骨质缺损，并向外膨隆，故称为骨气臌。 病变位于骨中央，长径与骨干方向一致。 病灶内可见粗大而不整的残存骨嵴，但少有死骨，边缘清楚，轻度硬化，可见骨膜增生。,第五掌骨结核,第五掌骨“骨气臌”髓腔破坏区有零星小死块骨。病骨周围软组织肿胀。,成人指骨结核,食指近节指骨松质呈蜂窝状骨质破坏，骨皮质消失，周围软组织肿胀。,第一跖骨结核,囊状骨质破坏，皮质变薄，骨干膨大。,第四节 扁骨结核,一、颅骨结核 病变起于板障，通常内板破坏大于外板。 常见症状为病变部位肿胀和压痛。 累及硬脑膜时可有剧烈头痛。 严重时可形成窦道流脓。 局限型；圆形、卵圆形的骨缺损，边缘清晰锐利，硬化少见。 弥漫型：广泛的虫蚀状的骨破坏，边缘模糊。,颅骨结核：顶骨后方多个大小不等的圆形骨质破坏，周边略有骨增生，破坏区中有细小死骨多状。,颅骨结核：顶骨和枕骨有广泛葡萄状骨质破坏伴显著骨质增生和细小死骨多状。骨破坏在人字缝处最严重。软组织肿胀不平。,颅骨结核,二、肋骨结核 多见于青壮年，好发于肋骨中段。 有局部不适，可形成局部脓肿窦道。 单发或多发，表现为局限性椭圆或不规则形骨破坏区，其内可见斑点样钙化或沙粒样死骨。亦可有囊状膨胀。局部可有骨膜增生。,肋骨结核,左第六肋骨后段不规则囊状骨破坏，周边骨硬化，伴有骨膜增生，病变段膨大。附见左上肺结核。,三、耻骨结核 多见于少年儿童,大多继发于耻骨联合结核。 临床表现为局部疼痛，压痛明显并可放射至髋部。 影像学表现：一般分为局限型和弥漫型。局限型多见于一侧耻骨的升支，常呈囊样膨胀性破坏，可有不同程度的硬化边缘，常有骨膜增生耻骨体增厚变形，有时可见死骨。弥漫性呈广泛的骨质疏松及虫蚀样破坏。严重时可累及整个坐、耻骨。 耻骨联合结核多为边缘不规则的骨质缺损，周围常有硬化反应，大多侵及对侧，耻骨联合间距增大。,耻骨联合结核：耻骨联合骨质破坏，并向两侧上支和下支延伸，一侧较重。破坏区周边骨质硬化增白，附近有多数碎屑状死骨。,胸骨结核,胸骨下部有不规则囊状骨破坏区，周边骨硬化，伴有少许骨膜增生。局部软组织肿胀，并有骨膜反应。,第五节 脊椎结核,多发于25岁以下青壮年。 好发于胸腰段交界附近,以腰椎发病率最高。 常累及两个以上的椎体。 症状和体征： 1.脊柱活动障碍及强迫姿势： 2.疼痛： 3.脊柱畸形：4.冷脓肿和窦道形成： 5.脊髓受累症状：,影像学表现： 骨质破坏：主要是溶骨性破坏，可有少量骨质增生。 1.中心型：多见于胸椎，主要破坏在椎体。可见圆形或不规则的骨质破坏区，严重时可使椎体塌陷，甚至完全消失。 2.边缘型：多见于腰椎，病变开始于椎体的上下缘，呈溶骨性破坏，椎间盘破坏明显。3.韧带下型：大多继发于椎旁韧带下脓液的侵蚀。表现为椎体前缘的糜烂性破坏，常涉及到数个椎体，椎间盘可保持完整。 4.附件型：多见于青状年，可发生于棘突、横突及椎弓、小关节突，表现为骨小梁模糊，结构不清，稀疏或密度不均匀。,椎间隙变窄或消失： 脊柱曲度的改变： 冷脓肿： 骨赘及骨桥形成： 椎体融合： 死骨： 合并化脓性感染,胸椎结核（中心型）,腰椎结核（边缘型）,第3、4腰椎体之相邻边缘模糊和不规则为骨侵蚀破坏，椎间隙狭窄。,腰椎结核（边缘型）,第2腰椎椎体下缘前部骨质破坏呈不规则局限的骨缺损，周围骨质稍硬化增白，其下之椎间隙狭窄。,第9、10胸 椎结核,脊柱附件结核：第9胸椎椎板，部分棘突和左侧椎弓根和下关节突破坏，第10胸椎上关节突亦受累。左侧胸膜反折线向外膨隆为椎旁脓肿所致。,第10、11胸椎和1、2、3腰椎椎体结核，两侧椎旁有腰大肌脓肿愈合后留下条状钙化影。,单纯X线片，断层线片：中心型病灶,X线平片断层混合型：红箭示椎间隙狭窄，白箭示椎体病灶,L3-L4病变,L4-L5病变,髂腰肌脓肿,髂窝脓肿穿刺法,窦道造影像、截瘫病例脊髓X线造影像，红箭示杯口状改变，蓝箭示狭窄,截瘫的发生机理,某男，3岁，脊椎结核。胸8、9椎体间隙明显狭窄，脊髓受压，部分截瘫。经胸病灶清除后，植骨融合，随访12年，结核无复发,第六节 关节结核是一种由结核杆菌主要经血行引起的继发性骨与关节慢性感染性疾病。 多见于少年和儿童,男多于女。 感染途径：邻近骨骺干骺，脊柱蔓廷。好发于持重的大关节，下肢关节多于上肢关节。多见于髋、膝关节。 关节结核可分为滑膜型和骨型两种，以滑膜型多见。,病理： 滑膜改变：首先引起滑膜充血、肿胀和增生，并逐渐形成特异性的肉芽组织。关节腔内充满肥厚的滑膜和纤维素样渗出液，内含有大量的淋巴细胞和纤维素。 软骨改变：滑膜或骨的结核性肉芽组织逐渐侵及软骨，一般常先开始于承受压力较轻、接触面较小或非接触面的关节软骨。关节软骨破坏较缓慢，故关节间隙狭窄出现较晚。关节软骨的破坏也可继发于软骨下的骨结核病灶。,骨改变：常开始于少有软骨覆盖的边缘部分或非接触面，骨破坏表现为骨表面溶解，或向软骨下骨组织深入蔓延。合并有结核性干酪物质栓塞动脉时，可发生大块死骨。原发于松质骨的骨性关节结核，局部常可见不规则的破坏和缺损。一般无新生骨增生。 影像学表现： 1.骨型关节结核 X线表现明显，即在原有骺、干骺端结核征象的基础上，又有关节周围软组织肿胀、关节间隙不对称狭窄或关节骨质破坏等。,2.滑膜型关节结核 早期X线表现为关节囊和关节周围软组织肿胀，密度增高，关节间隙正常或增宽和骨质疏松。可持续几个月到1年以上。病变发展，滑膜肉芽组织逐渐侵犯软骨和关节面，首先引起承重轻、接触面小的边缘部分，造成关节面的虫蚀样骨质破坏，主要在边缘，且上下骨面多对称受累。此时可发生关节半脱位。周围软组织可形成冷脓肿和瘘管。如继发化脓性感染，可引起骨质增生硬化。严重病例，晚期愈合后会产生关节纤维性强直，关节间隙变窄。,一、髋关节结核 髋关节结核占全身关节结核的首位。多为单侧发病。 常见于225岁的儿童和青少年。 髋关节结核骨型较滑膜型多见。 临床表现： 1.疼痛 表现为髋部酸痛、刺痛或胀痛。有时表现为膝关节疼痛。 2.跛行 3.肢体姿势改变 4.软组织改变,影像学表现 1.软组织肿胀 2.关节改变 （1）关节间隙增宽或变窄：小儿小于0.5cm或大于0.7cm应视为异常。 （2）关节脱位：完全脱位或半脱位。 3.骨质改变：早期为骨质疏松，而后可于髋臼缘出现局限性或弥漫性的溶骨性破坏，髋臼加深、变大，有时可见大块死骨。股骨头可糜烂、模糊。 骨型髋关节结核多在股骨头骨骺、颈部和髋臼上方看到病灶。,滑膜结核,单纯髋部骨结核,早 期,髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀,中 期,关节腔变狭窄,骨质疏松,中 期,股骨头及髋臼关节软骨及下方的骨质破坏,晚 期,股骨头吸收，磨损,早期的MRI,1.显示股骨头及髋臼在T1WI为广泛低信号，T2WI为中等高信号。2.关节腔脓汁T1WI中等低信号， T2WI为高信号,二、膝关节结核 膝关节结核80%为滑膜型结核。 常见于青壮年 ，发病率仅次于髋关节结核 主要症状为局部肿胀和疼痛，继而跛行和肌肉萎缩，最后发生关节畸形。影像学表现 1.滑膜型：早期表现为关节间隙增宽，而后逐渐出现关节间隙不均匀性狭窄并模糊。 骨质破坏出现较晚，于关节边缘处可见弧形或鼠咬状的骨破坏，多无小死骨。有时关节边缘处可出现大块死骨，甚至出现“吻形死骨”,2.骨型：病灶起自骨骺或干骺端的松质骨内，初为骨质疏松，后出现骨质破坏，逐渐向关节腔内发展，破坏关节面和关节软骨致关节间隙宽窄不等，关节面不规整。 晚期，两型结核均可引起关节半脱位及纤维性强直。,右膝关节结核 右膝关节间隙变窄，关节周围软组织肿胀，右股骨和胫骨骨骺端较健侧为大并向于方形。,右膝关节结核 关节间隙显著变窄，两端关节面骨质破坏，呈病理性半脱位,膝关节结核滑膜型,膝关节结核骨型,图1 膝关节结核，术前关节间隙小，骨吸收图2 病灶清除，关节固定,三、踝关节结核 常见于30岁以内,好发于胫骨下端。 早期有肿胀、跛行及疼痛，尚有跖曲外翻畸形。晚期常发生瘘管。 影像学表现 单纯滑膜型结核有明显的骨质疏松及关节囊肿胀，积液较多时，间隙可增宽。全关节受累则显示间隙变窄、关节下骨板模糊和边缘性骨破坏。 骨型可分为边缘型和中心型，前者多为糜烂或单纯溶骨性破坏，一般无死骨；后者则呈圆形或不规则形缺损，一般无硬化边，死骨常见。 踝关节结核还可蔓延至跖跗关节，形成跖跗关节结核。,踝关节结核 踝关节间隙狭窄 胫腓骨和距骨不 规则破坏,关节面 模糊和毛糙不齐,踝关节结核 关节囊肿胀,密度 增高.胫骨外侧干 骺端和骨骺骨质 破坏缺损。,四、骶髂关节结核 常见于16-30岁青壮年。 早期有局部疼痛，常因行动或翻身而加剧，尚有髋关节和下肢坐骨神经痛。有关节肿胀、活动障碍或跛行。 影像学表现 病灶多为于骶髂关节的中下部，一般为单侧发病。早期表现为关节面模糊、边缘糜烂及关节间隙增宽，骶髂关节常同时出现骨破坏，于关节中间可见长圆形骨缺损， 常伴有骨硬化。,骶髂关节结核 三年后，关节骨性强直,五、肘关节结核 常见于成年人,骨型多见,滑膜型少见。 早期主要为鹰嘴突及外上髁附近软组织肿胀，发展为全关节结核时呈梭型肿胀。有疼痛及关节活动受限。影像学表现：骨型病灶常位于尺骨鹰嘴突及肱骨内外髁。病灶分为中心型和边缘型。 中心型呈局限性骨质破坏，常有死骨，并可有边缘硬化的脓腔。 边缘型多以溶骨 性破坏为主，周围骨质致密。,六、肩关节结核 常见于成年人的右肩，常有活动受限和局部肿胀。 发病率低，以骨型多见。 影像学表现：骨型常见于肱骨头、解剖颈及肩胛盂边缘，呈深浅不一的溶骨性破坏，表现为单个或多个圆形透光区，或为弥漫性小病灶融合而成大的破坏区。于肱骨头关节面下形成大块死骨。,七、腕关节结核 常见于10岁以上青少年，多为骨型或同时累及滑膜，单纯滑膜型少见。 腕关节结核容易侵犯腱鞘而影响手的功能。 影像学表现：滑膜型早期出现腕骨小梁模糊，皮质密度变淡，轮廓部完整。晚期由于骨皮质消失，腕骨可变小。骨型病灶多开始于桡骨远端，病灶常多发，呈类圆形或不规则性骨缺损晚期关节间隙变窄。,小 结,各种结核的分类及临床特点结核药物的治疗原则 早期、联合、适量、规律、分阶段治疗和坚持全程关节结核的早期诊断，早期处理非常重要，后期的功能练习及复查是必要的,课外作业及复习思考题,1、简述骨关节结核的临床诊断、分类。 2、简述骨关节结核抗结核药物的使用。 药理作用及毒副作用 治疗原则及方案 常用抗结核药物性能 小儿结核的用药3、简述骨关节结核的中医辩证治疗。 病因病机、分型、治则、方剂,参考资料,1、阅读全国结核病防治规划(20012010年)2、阅读中国结核病防治规划实施工作指南,谢 谢！,