第二章血液一般检验红细胞检验2013课件.ppt

1,第二章血液一般检验第一节红细胞检查 P21-42,学习内容:红细胞计数血红蛋白测定红细胞形态检查红细胞比容测定,红细胞平均指数网织红细胞计数嗜碱性点彩红细胞计数红细胞沉降率测定,2,红细胞生成过程,干细胞,原始红细胞,早幼红细胞,中幼红细胞,晚幼红细胞,网织红细胞,成熟红细胞,72h,48h,脾:破坏分解死亡RBC,RBC寿命:120天,血 管,Epo促红细胞 生成素,3,一.红细胞计数red blood cell,RBC,(一)、原理 1.显微镜计数法:用等渗稀释液将血液稀释一定倍数后，滴入血细胞计数盘，然后于显微镜下，计数一定范围内的红细胞数，经过换算即可求得每升血液中红细胞数。（XXX 1012/L） 2.血液分析仪法:电阻抗或流式细胞术激光检测法原理 (二)、质量保证:技术、仪器、分布误差（三）、参考值 成年男性：(4.05.5)1012/L 成年女性：(3.55.0)1012/L 新生儿： (6.07.0)1012/L 医学决定水平：高于6.81012/L，应采取相应治疗措施； 低于3.51012/L可诊断贫血； 低于1.51012/L应考虑输血(四)、临床意义,4,二. 血红蛋白测定 （Hemoglobin Hb）,Hemoglobin :是一种微红色的胶体物质，是一种呼吸载体,由珠蛋白和亚铁血红素组成，其相对分子质量为64458。,5,(一) .Hb的结构,1、血红蛋白由珠蛋白和亚铁血红素组成，分子量为64458，它是一种呼吸载体，每克血红蛋白可携带氧1.34ml。 血红蛋白由4条多肽链组成，每条有1个分子的亚铁血红素。组成Hb的多肽链分为和非两大类：类链：，和链；非链：，链。链由141个氨基酸组成，链由146个氨基酸组成。 2、珠蛋白肽链有三种形式： HbA（22），成人主要血红蛋白，约97%。 HbA2（22），成人次要血红蛋白，约2-3%。 HbF（22），胎儿血红蛋白，约2%。,6,Fe2+有6个配位键， 4个与原卟啉环连接， 1个与珠蛋白连接， 1个与O2结合。,3.亚铁血红素结构式,7,1.Hb的合成受激素的调节,激素有两种.一是红细胞生成素,二是雄激素。2.正常情况下，血红蛋白主要为HbO2和Hbred，还有少量HbCO 和 Hi。3.血红蛋白分子降解为珠蛋白和血红素。血红素中大部分铁由单核-吞噬细胞系统细胞加工处理后，再重新回到循环血液中 。,（二）.Hb的合成及代谢,8,（三）. 血红蛋白Hb测定,即测定血液中各种血红蛋白的总浓度。 （xx g/L） 血液中血红蛋白以各种形式存在，包括氧合血红蛋白、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白或其他衍生物。,9,Hb测定的方法,1、 测铁法：1gHb3.47mgFe 2、 测氧法：1gHb1.34mlO2 此两种方法较准确，但不易操作。 目光比色法：沙利氏法，现已淘汰。 3、比色法 光电比色法：常用，有HiCN、SDS-Hb 1966年国际血液学委员会 HiCN是测定Hb的标准方法 也是参考方法（WHO）,10,氰化高铁血红蛋白法（HiCN法）,1.检测原理 血液在血红蛋白转化液中溶血后，除SHb外各种血红蛋白均可被高铁氰化钾氧化成高铁血红蛋白（Hi），Hi与氰化钾的氰根（CN-）生成稳定的棕红色氰化高铁血红蛋白（HiCN）。其在540nm有吸收峰。特定标准条件下，其毫摩尔消光系数为 44L/（mmol.cm），可测得 吸光度并计算Hb（g/L）。 A/4464458（mg）/1000251=A367.7,但在实际工作中，一般实验室的分光光度计达不到WHO规定的标准条件，所以利用Hb参考液制备标准曲线，或算K (K=Hb/A)值，间接计算出Hb（G/L）。,11,氰化高铁血红蛋白法转化液作用及评价,12,氰化高铁血红蛋白法（HiCN法）质量保证,13,Hb测定方法学评价,14,RBC和Hb临床意义,参考值： Hb： RBC： 成年男: 120 160 g/L （4.0 5.5）X1012/L 成年女: 110 150 g/L （3.5 5.0）X1012/ 新生儿：180190 g/L (6.07.0)1012/L,15,RBC、Hb临床意义：,生理变化（1）年龄与性别的差异；初生 2周男6-7岁25-30岁（2）精神因素；（3）剧烈的体力劳动；（4）气压降低；（5）长期多次献血者红细胞亦可代偿性增多；（6）生理性贫血。,16,RBC、Hb临床意义：,病理变化-增多：相对性增多：因脱水血液浓缩所致； 如剧烈呕吐、大面积烧伤、出汗、多尿、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进等。继发增多：组织缺氧、促红细胞生成素代偿性增多所致 。如法洛四联症、紫绀型先天性心脏病、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、肺动-静脉瘘以及携氧能力低的异常血红蛋白病等。原发增多：真性红细胞增多症，多能造血干细胞受累所致。,17,RBC、Hb临床意义：,病理变化-减少：一般成年男性血红蛋白120g/L,成年女性血红蛋白110g/L，红细胞 3.5 X1012/L为贫血。根据血红蛋白减低的程度贫血可分为四级。 轻度： 90gL 血红蛋白120gL、 中度：血红蛋白6090gL、 重度：血红蛋白3060gL、 极度：血红蛋白30g/L。 当RBC1.51012/L，Hb45g/L时，应考虑输血,18,三.红细胞形态检查,19,红细胞形态检查的检测常用方法,20,人为原因造成的红细胞形态异常,21,（一）、RBC正常形态,直径69.5m，平均7.2m，厚度2m。瑞氏染色成淡红色，中央1/3为生理性淡染区，胞内无特殊结构。外观：双凹圆盘状，大小相似。,22,正常形态红细胞图,正常形态红细胞扫描电镜图,23,（二）、RBC异常形态,（1）红细胞大小改变（2）红细胞形态改变（3）红细胞内血红蛋白含量改变（4）红细胞内结构改变,24,（1）大小异常：,小红细胞microcyte ：直径小于6m。 见于：缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血。大红细胞macrocyte ：直径大于10m。 见于：溶贫、巨幼贫。巨红细胞megalocyte ：直径大于15m。 见于：巨幼红。大小不均anisocytosis：直径相差一倍以上。 见于：严重增生性贫血，如巨幼红。,25,巨红细胞,红细胞大小不均,26,（2）形态异常：,球形红细胞spherocyte 椭圆形红细胞elliptocyte 靶形红细胞target cell 镰形红细胞sickle cell 口形红细胞stomatocyte 棘红细胞acanthocyte 裂片红细胞schistocyte红细胞形态不齐poikilocytosis: 新月形、 泪滴形、蝌蚪形等多形红细胞,27,球形红细胞（spherocyte）,结构：球状，直径6m，厚2.6m，体积 较小，中央着色深。见于：遗传性球形红细胞增多症(20%)、 自身免疫性溶贫等。,28,29, 椭圆形红细胞（elliptocyte）,结构：细胞呈卵圆形、杆形、长度可大于宽度3-4倍，最大直径可达12.5m，横径可为2.5m。见于：遗传性椭圆形红细胞增多症25%、大红细胞性贫血等,30,31,靶形红细胞（target cell）,结构：红细胞中心部位染色较深，其外围为苍白区域，而细胞边缘又深染形如射击之靶。见于：地中海性贫血、严重缺铁性贫血等,32,33, 镰形红细胞（sickle cell）,结构：形如镰刀状。这是由于红细胞内存 在着异常HbS所致，在缺氧 情况下尤易形成此类红细胞。见于：遗传性镰形红细胞增多症。,34,35,口形红细胞（stomatocyte）,36,口形RBC,37,38,棘红细胞（acanthocyte）,结构：红细胞表面有针尖状突起，其间距不规则。突起的长度和宽度不一。见于：在-脂蛋白缺乏症病人的血涂片中出现较多。也可见于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。,39,棘形RBC,皱缩RBC,40,裂片红细胞（schistocyte）,结构：为红细胞碎片或不完整的红细胞。大小不一。外形不规则，有各种形态如棘形、盔形、三角形、扭转形等。常见于：弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血。,41,裂片红细胞,42,红细胞形态不齐（poikilocytosis）,结构：红细胞形态呈泪滴状、梨形、棍棒形、新月形等。常见于：巨幼细胞性贫血。病因：可能因贫血严重但又缺乏原料，在骨髓内粗制滥造；也可能因红细胞脆性增大，在推片时碎裂所致。,43,泪滴状RBC,44,（3）红细胞内血红蛋白含量改变,正常色素性normochmic ： 见于：正常人、急性失血、再障等。低色素性hypochromic ： 见于：缺铁性贫血、地中海性贫血等。高色素性hyperchromic ： 见于：巨幼贫。嗜多色素性polychromatic ：为未成熟红细 胞，含有嗜碱性RNA物质，染成灰兰色。 见于：骨髓造血旺盛时，溶贫最多见。,45,巨幼红细胞,46,低色素性RBC,47,嗜多色性RBC,48,（4）、RBC内结构异常,点彩红细胞（basophilic stippling cell） ： 未完全成熟红细胞胞浆内残存变性的嗜碱性 RNA，经瑞氏染色，呈蓝黑色颗粒。 50个视野点彩红细胞数 5个视野内红细胞总数10 参考值：310-4 常见于：铅、汞、银、苯胺中毒患者血液涂片中。,点彩红细胞%=,49,50,染色质小体(howell jollys body),定义： 又称豪周氏小体。成熟或幼红细胞的胞质内含有的，直径1-2m大小，可1至数个，暗紫红色圆形小体，已证实为核碎裂或溶解后核残余物，常见于巨幼细胞性贫血、红白血病、溶血性贫血及脾切除术后。,51,52,卡波氏环(Cabots ring),定义：在嗜多色性、点彩红细胞胞浆中出现的紫红色细线圈状结构，为脂蛋白变性所致，呈“8”字形或环形，常与豪周氏小体一起存在。见于：巨幼贫、铅中毒。,53,卡波氏环,54,有核红细胞 （nucleated eryhrocyte）,幼稚红细胞，病理时出现。见于： 溶血性贫血； 造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤； 慢性骨髓增生性疾病； 脾切除后。,55,有核红细胞,56,、寄生虫,当患者感染疟原虫、微丝蚴等时，可见红细胞胞质内相应的病原体。,57,58,四.红细胞比容测定 （hematocrit，HCT、PCV）,（一）、概念及测定原理 是指血液中红细胞所占全血容积的比值。 通常是将不改变红细胞体积的抗凝血置于压积管中，经一定的离心力离心后计算被压实红细胞层所占的比值。,59,（二）Hct测定方法,1、温氏法：常用，但残留血浆量有3%。 2、毛细管高速离心法： WHO定为首选常规方法，用量少，快速（离心5分 钟），同时可测多个标本，结果准确。 3、血液分析仪法：由红细胞计数和红细胞平均体积 导出HCT，HCT红细胞计数红细胞平均体积。 4、放射核素法：ICSH推荐为参考方法。,60,（三）Hct临床意义：,1、参考值：成年 男性：0.400.50 女性：0.370.48 儿童：0.330.42 新生儿：0.470.67 2、增高：见于各种原因所致的血液浓缩 可作为补液的指标（烧伤、脱水HCT增高）真性红细胞增多症 HCT0.7，RBC(710）X1012/L,Hb180g/L 3、减低：见于各种贫血，有助于贫血的鉴别、分类。 4、是影响全血粘度的因素之一。,61,五、红细胞平均指数,【检测原理】 1手工法 根据RBC、Hb、HCT测定结果计算红细胞平均指数。 2血液分析仪法 MCV由血液分析仪直接测定导出；由仪器测定HGB、RBC可计算出MCHHGB/RBC；MCHCHGB/（RBCMCV）。,62,平均红细胞容积（mean corpuscular volume， MCV）=HCTx1015 /RBC（飞升fl） 参考值：80-92fl（1L=1015fl）,三种红细胞平均值的手工法计算,63,三种红细胞平均值的手工法计算,平均血红蛋白量（mean corpusucular hemoglobin，MCH）=HBx1012/RBC（皮克pg） 参考值：27-31pg（1g=1012pg）,64,平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpusucular hemoglobin concentration， MCHC）=HB/HCT （g/L） 参考值：320-360g/L,三种红细胞平均值的手工法计算,65,MCV、MCH、MCHC临床意义,66,六.网织红细胞计数(Reticulocyte Count),定义： 是未完全成熟的红细胞，是晚幼红细胞脱核后到完全成熟的红细胞之间的过渡型红细胞，其胞浆内残存有少量嗜碱性物质（RNA），经煌焦油蓝活体染色，嗜碱性物质凝集成颗粒，其颗粒又联缀成线，而构成浅蓝色或深蓝色的网状结构。,67,Ret形态及分型,68,网织红细胞,69,Ret计数方法：,1、显微镜计数法：（活体染色） 煌焦油兰：常用的，染色效果好，但沉渣较多。 新亚甲兰：WHO推荐的，染色效果好，但试剂昂贵。 2、仪器法：仪器采用荧光染色和激光测量（流式技术）的原理，不但能客观地测量大量网织红细胞，而且还能将其分为高荧光强度、中荧光强度、低荧光强度三类。,70,Ret手工计数操作,1.试管法： 染色时间长（30min），效果好，易重复计数。 2.玻片法：染色时间短，水分易蒸发，结果偏低。 制薄片，不复染，油镜下计数1000个RBC。 3.缩小视野法或Miller窥盘。ICSH推荐,71,Miller盘结构,72,Ret报告形式,Ret分数数（百分数）：是评价红系造血的 有效性最简单的方法 Ret绝对值：更能准确反映骨髓造血的实际情况 荧光Ret：HFR、MFR、LFR Ret成熟指数：RMI=（MFR+HFR）/LFR 100 Ret生成指数(代表Ret的生成相当于正常人的多少倍) RPI=Ret% 被测Hct 1 正常人Hct Ret成熟天数,73,Ret临床意义,参考值： Ret分数数（0.005-0.015） Ret绝对值（24-84）109/L 新生儿 （0.002-0.006） 1、Ret增高：表示骨髓生长旺盛。 （1）溶贫：高达20%以上。 （2）巨幼贫、缺铁贫：轻度升高。 （3）急性失血：5-10天Ret升高明显，2周后恢复。 （4）慢性失血：Ret持续增高。 （5）但骨髓受到白血病、肿瘤侵润，Ret不规则升高，不反映骨髓机能。,74,Ret临床意义,2、Ret下降：造血机能减弱。 再障：治疗后增高不明显，低于0.005。 如低于15109/L可作为急性再障的诊断指标。 3、Ret可作为疗效的观察指标。 骨髓移植后21天，Ret15 109/L，表示无并发症。,75,Ret临床意义,4.其他参数意义(仪器所检)（1）LFR和HFR：可作为鉴别诊断的初筛指标，例如：溶血性贫血时，RET、LFR和HFR明显增高；肾性贫血患者，HFR上升，LFR下降，RET不增高。（2）RMI （成熟指数）：增高见于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜，慢性淋巴细胞白血病、急性白血病、真性红细胞增多症、再生障碍性贫血，但特发性血小板减少性紫癜患者的Ret绝对值正常。RMI降低通常与骨髓衰竭或无效造血有关，如巨幼细胞贫血。（3）MFR+HFR：MFR+HFR称为未成熟的网织红细胞比率（immature reticulocyte fraction,IRF）,是血液分析仪提供的较新参数。IRF增高是估计骨髓移植后造血恢复的早期指标。,76,七.点彩红细胞计数,嗜碱性点彩红细胞（basophilic stippling cell）：简称点彩红细胞，指在瑞氏染色条件下，成熟红细胞或幼红细胞的胞质内出现形态不一的蓝色点状物（ribonucleic acid, RNA），属于未完全成熟红细胞，其颗粒大小不一、多少不等 计算公式:,50个视野内点彩红细胞数点彩红细胞（%）= 5个视野内红细胞总数10,77,点彩红细胞计数的临床意义,参考值:310-4 如铅、汞、银、铋等金属中毒及硝基苯、苯胺等中毒时，点彩红细胞显著增高 .如溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、恶性贫血、恶性肿瘤等，此时网织红细胞增加常表示造血旺盛。,78,八.红细胞沉降率测定,(Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR ） 定义：指在规定条件下，单位时间内离体抗凝全血中的红细胞自然下沉的速率。 （ mm/h ）,79,（一）.ESR形成机制,目前尚不明确，但与RBC相互聚集成串钱状关系密切，也与RBC间电位有关。,80,（二）.ESR方法,魏氏法（ICSH推荐） 血沉架上1小时，读数。现有血沉机自动读数，也可绘制出曲线。,81,（二）.ESR方法,TEST1自动血沉仪：,TEST1自动血沉仪是意大利UDINE专利技术检测ESR的半自动分析系统。微量的EDTA-K2抗凝全血充分混匀后被吸入仪器的毛细管内，20g的离心力下离心，检测的温度保持在37。C条件下，系统的红外线光度计在波长950nm进行检测，通过光电二极管将光信号转变为与毛细管内红细胞浓度相关的电信号，将每个样本在单位时间内（每20秒扫描1000次）检测得到的若干个电信号描绘成一个沉降曲线，通过线性回归，将每个单位时间检测得到的信号下降的均值称为“中位信号”，将这些信号积分后（“积分信号”）的平方根即可换算成与魏氏法相关的值。样本用量是30ul，检测速度快，第一个检测结果可在80s后得到，以后每20s报告一个结果。,82,（三）.ESR影响因素,1、红细胞： RBC数量：增多阻力大ESR减慢。 贫血RBC减少阻力小ESR加快。 但RBC过少，不易形成串钱状，ESR减慢。 RBC形态；球形、镰形、大小不等，不易形成 串钱状，ESR减慢。,83,（三）.ESR影响因素,2、血浆： 大分子物质： 纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇ESR增快。 （减低RBC间电位和桥联作用，易形成串钱状。） 糖蛋白、卵磷脂、白蛋白ESR减慢。,84,（三）.ESR影响因素,3、抗凝剂： 枸橼酸钠（109mmol/L），与血液1：4。 过多稀释粘度下降ESR增快。 4、物理条件：温度、血沉管与血沉架等。,85,（四）.血沉质控,方法是选择10份HCT在0.300.36之间的血液标本，同时做常规和参考方法.对未稀释标本采用纠正式:(ESR0.86)-12得到纠正ESR。如果常规方法与ICSH参考方法结果之间的差异在限定范围内（书表2-30节选部分数据），说明试验在控。每天累积均值也是一种质控方法，每天至少100份临床标本，每天CV变化在15%以内，可认为试验在控，仪器性能良好。,86,（五）.ESR临床意义,1、参考值：男：0-15 mm/h 女：0-20 mm/h 2、生理性增快：老年人、妊娠、运动， 但增快的幅度不大。,87,（四）.ESR临床意义,3、病理性增快：（1）炎症：细菌性急性发作 临床上常用来观察TB、风湿病有无活动。（2）组织损伤、坏死、手术、心肌梗塞（3）恶性肿瘤;（4）高球蛋白血症、高胆固醇血症、SLE、肝硬化、 肾病（5）贫血。（ 90g/L）,88,（四）.ESR临床意义,4、ESR减慢 意义较小，可与红细胞数增多及纤维蛋白原减低有关。 如因脱水、血液浓缩、真红等。,89,课后思考,HICN测定原理？ESR、HCT、MCV、MCH、MCHC、概念及意义？异常红细胞形态如大红细胞、染色质小体(豪周氏小体howell jollys body)等概念？何谓网织红细胞?ICSH将RET分为几型？RET活体染色原理？外周血以哪型细胞为主？,