循环系统 心律失常 心内科课件.pptx
心律失常患者的护理,指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,心脏病： 冠心病、风湿性心脏病等非心源性病因： 自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等其他：吸烟、饮酒等,（一）健康史评估（二）身体状况（症状） 根据心律失常发生的部位不同表现不同，一般的可以无症状或由头晕、乏力、心悸、胸闷、心绞痛、呼吸困难、血压低、抽搐不等。房颤、房扑、室颤发生可出现心力衰竭、心绞痛、意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等严重症状.,（三）体征 重点是评估脉搏的频率、节律及、心率、心律和心音的变化。 窦缓 期前收缩时 室上性阵发性心动过速 心房颤动时，第一心音强弱不等，心室律绝对不规则，脉搏短绌； 心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。BP测不到。,（四）辅助检查 心电图诊断心律失常最重要的一项无创检查其他检查：动态心动图、心电图运动试验、食管心电图等。,标准十二导联心电图,心电图组成及正常值,P波 时间 宽度不超过0.11秒 振幅 肢导联0.25mv 胸导联0.2mv,P-R间期 0.120.20秒,QRS波群 0.060.10秒,Q波 振幅不超过同一导联中R波的1/4，时间不超过0.04秒,S-T段 向下偏移不应超过0.05mv,ECG特征：窦性P波，频率100次/分钟，PR间期和QRS波均正常病因：1. 健康人:吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动或情绪激动。2. 某些病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心力衰竭。3. 药物：应用肾上腺素或阿托品等药物。治疗：针对病因和去除诱发因素，如治疗心衰、甲亢等 必要时：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,1窦性心动过速,ECG特征：窦性P波，频率60次/分钟，常伴有窦性心律不齐（P-R间期差012S以上）病因：1. 常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态2. 窦房结病变、急性下壁心肌梗死3. 其他：颅内疾患、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸 4. 药物：应用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄、胺碘酮或拟胆碱药等 治疗：无症状者：通常无需治疗；心率过慢致出现症状可用：阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素、心脏起搏治疗,2窦性心动过缓,3窦性心律不齐,ECG特征：窦性P波（同窦性心动过速）； 同一导联上P-P间期差异0.120.16s,4窦性停搏或窦性静止,ECG特征：窦性P波或P波与QRS波群缺如；出现一个较长的P-P间距；长P-P与窦律周期不呈整倍数关系病因：迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏；急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化；脑血管病变、应用洋地黄或乙酰胆碱等药物临床表现：可发生头晕、黑朦、晕厥；严重者可发生阿-斯综合征甚至死亡治疗：同病窦综合征,5病态窦房结综合征SSS,ECG特征：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下）；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）；指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作；房室交界区性逸搏心律等病因： 硬化与退行性变、淀粉样变性；甲减、纤维化与脂肪浸润；窦房结周围神经和心房肌的病变；窦房结动脉供血减少；迷走神经张力增高 ；某些抗心律失常药物抑制窦房结功能 临床表现：发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥；有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等症状治疗：无症状者：不必治疗，仅定期随诊观察；有症状者：接受起搏器治疗；慢-快综合征病人发作心动过速： -起搏治疗后，可同时应用抗心律失常药物,-简称病窦综合征，窦房结病变导致功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现。,1房性期前收缩（简称房早）,ECG特征：P波提前发生，与窦性P波形态不同；P波后多见不完全性代偿间歇；下传的QRS波群形态通常正常；少数无QRS波群发生（阻滞的或未下传的）或出现宽大畸形的QRS波群（室内差异性传导）病因：吸烟、饮酒与咖啡；各种器质性心脏病临床表现：一般无明显症状；频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸治疗：无需治疗；戒除烟酒、刺激性食物； 有明显症状或因房早触发室上速时可选用：受体阻滞剂、心律平等,2房室交界区期前收缩,ECG特征：逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期0.12秒）、之中或之后（RP间期0.20秒）；QRS波群一般形态正常治疗：交界性期前收缩通常无需治疗,早搏波,3室性期前收缩,ECG特征：P波消失；提前发生QRS波群；QRS波群宽大（0.12秒）畸形（T波与主波方向相反）；完全性代偿间歇病因：正常人、各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎；药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等临床表现：病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发；程度不一定直接相关；可有心悸、失重感、漏跳感；听诊：室早后S2减弱，仅能听到第一心音，其后出现较长的停歇；桡动脉搏动减弱或消失,3室性期前收缩,二联律,三联律,3室性期前收缩,成对室早,多形性室早,3室性期前收缩,RonT现象,3室性期前收缩,治疗要点：1.无器质性心脏病 无明显症状：不必治疗 有明显症状：应减轻焦虑；避免诱因； 药物：受体阻滞剂、普罗帕酮等2.急性心肌梗死、心肌病并发室早： 胺碘酮、 受体阻滞剂3.急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早： 应针对改善血流动力学障碍 注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱4.部分无器质性心脏病的频发室早：射频消融术,1阵发性室上性心动过速,ECG特征：心率150-250次/分钟，律齐；QRS波群形态及时限正常；P波为逆行性，不易辨认；常由一个房性早搏触发；反复发作，突发突止病因：通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生临床表现：突发突止，持续时间长短不一；发作时常有心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克者；症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间；听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定,1阵发性室上性心动过速,治疗要点：急性发作期：尝试刺激迷走神经：诱导恶心 Valsalva动作 按摩颈动脉窦 首选药物: 腺苷，其他如维拉帕米、普罗帕酮 伴心力衰竭者：洋地黄类 伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺 食管心房调搏术 同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重 心绞痛、低血压、心力衰竭预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、普罗帕酮等； 导管射频消融术能有效根治,2阵发性室性心动过速,ECG特征：3个或3个以上的室性期前收缩连续出现；心室率100250次/分钟QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反；可出现房室分离，心室夺获或室性融合波病因：1. 器质性心脏病：冠心病最常见，尤其是AMI；其次是心肌病、心力衰竭等2. 其他：代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等；偶可发生于无器质性心脏病者,2阵发性室性心动过速,临床表现： 症状轻重与：发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状态有关 非持续性室速（发作持续时间30秒，需药物或电复律方能终止） -可出现气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等,2阵发性室性心动过速,治疗原则： 有器质性心脏病或有明确诱因者 -首先给予针对性治疗 无器质性心脏病者发生非持续性室速，无症状或血流动力学影响 -处理原则同室早 持续性室速发作，无论有无器质性心脏病 -均应给予治疗 有器质性心脏病的非持续性室速 -应考虑治疗,1心房扑动,ECG特征：病因：心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心房增大者，也可见于无器质性心脏病者 临床表现：心脏病,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心房增大者，也可见于无器质性心脏病者,1心房扑动,治疗要点： 1应针对原发病进行治疗 最有效终止房扑方法：同步直流电复律 2若房扑引起血流动力学不稳定 - 选择直流电复律或快速心房起搏终止 3血流动力学稳定者可选用药物治疗 - 钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、洋地黄 减慢心室率- A、C和类抗心律失常药物有助于转复心律并提高复律后维持窦性心律 4消融术可根治房扑5持续性房扑、反复发作性房扑、房颤与房扑相互转换者：抗凝治疗,2心房颤动,ECG特征：病因：1.心血管疾病:冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、甲亢性心脏病等2.正常人: 情绪激动、运动或急性乙醇中毒时, 房颤发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤临床表现：症状轻重受心室率快慢的影响；心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷；心室率超过150次/分钟, 可诱发心绞痛或心力衰竭诱发栓塞；心脏听诊- 第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌治疗要点： 积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素 控制心室率：-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄 转复和维持窦性心律治疗： -胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔-电复律（持续发作伴血流动力学障碍者首选）射频消融术抗凝治疗：华法林INR2.03.0,3心室扑动和颤动,ECG特征：病因：常见于缺血性心脏病； 抗心律失常药物，尤其是引起QT间期延长与尖端扭转的药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡；触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失；血压无法测到处理：同“心脏骤停与心脏性猝死”,冲动在房室传导过程中受到阻滞不完全性 第一度房室传导阻滞 第二度房室传导阻滞（文氏和莫氏） 完全性 第三度房室传导阻滞阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支,ECG特征：P106病因：1. 正常人或运动员:可出现文氏型房室阻滞2. 病理情况：急性心肌梗死、病毒性心肌炎、心肌病、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等临床表现：一度AVB：通常无症状 二度AVB：可有心悸与心搏脱漏 三度AVB：临床症状取决于心室率快慢与伴随病变 -可有疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心衰 -严重者：可猝死 -听诊: 第一心音强度经常变化，大炮音处理：针对病因进行治疗一度或二度型AVB心室率不太慢-无需特殊治疗二度型或三度AVB如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍： -心脏起搏治疗 -无心脏起搏条件时：用阿托品、异丙肾,I类,IV类,其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP,抗心律失常药物的代表药物、适应症和不良反应（1）b利多卡因 适应症：室性快速型心律失常，急性心肌梗塞心律失常的首选；不良反应：神经系统方面：头晕，耳鸣，意识模糊，感觉异常。 心脏方面：少数窦性停搏；呼吸方面：剂量过大可抑制呼吸。c普罗帕酮（心律平）适应症：室上速，室早，难治性、致命性室速；不良反应：眩晕、味觉障碍、胃肠道不适，窦房结抑制，房室阻滞（2）类受体阻滞剂：倍他乐克适应症：窦速，快速型心律失常，洋地黄中毒引起的心律失常心梗后；不良反应：心动过缓，加重支气管哮喘，精神抑郁，低血糖。,抗心律失常药物的代表药物、适应症和不良反应（3）类延长动作电位：胺碘酮适应症：各种室上性，室性快速性心律失常；不良反应：早期症状有劳力性呼吸困难，干咳，疲劳，体重下降；最严重的心外毒性为肺纤维化；转氨酶升高，角膜上微粒沉着；加重心律失常，如窦缓， 一过性窦性停搏，窦房阻滞，房室传导阻滞； 低血压；甲状腺功能失调；便秘；长时间用药可导致静脉炎，外渗可引起皮肤坏死。（4）类钙通道阻滞剂：维拉帕米（异搏定）适应症：快速型室上性心律失常，洋地黄中毒引起的心律失常；心梗后；不良反应：注射过快可引起心动过缓，血压下降，心脏停搏，偶有肝毒性，增加地高辛血浓度。,抗心律失常药物的代表药物、适应症和不良反应其他: 腺苷适应症：房室性折返或利用房室折返性心动过速的首选药物。不良反应：潮红，呼吸困难，胸部的压迫感，持续短于1分钟，有短暂的窦停，室早或短阵室速。,1活动无耐力 与心律失常致心悸或心排血量减少有关,（1）体位与休息（2）给氧（3）制定活动计划（4）用药护理 严格遵嘱按时按量给予抗心律失常药物 静注时速度宜慢（腺苷除外），一般515分钟 静滴药物时尽量用输液泵调节速度 观察病人意识、生命体征，心率、心律 必要时监测心电图，判断疗效和有无不良反应,2潜在并发症：猝死,（1）评估危险因素 - 冠心病、心衰、心肌病、心肌炎、药物中毒等 - 电解质紊乱（如低钾）和低氧、酸碱平衡失调等 - 配合治疗，协助纠正诱因（2）持续心电监护：心率、心律、心电图、生命体征、 血氧饱和度 警惕： 频发、多源性、成对的或呈R on T现象的室早、 室速、预激伴发房颤、窦性停搏 第二度型或第三度房室传导阻滞等（3）配合抢救- 留置静脉导管 备好抢救药品、除颤器、临时起搏器等 一旦发生猝死立即配合抢救,3有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关,（1）评估危险因素：诱因及先兆 （2）休息与活动： - 频繁发作伴头晕、晕厥或曾有跌倒病史：卧床休息 - 避免单独外出，防止意外 （3）避免诱因 - 剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等 （4）遵医嘱给予治疗,THANK YOU !,谢谢大家对快乐妞的观注！,
