中医治疗糖尿病概况与临床体会课件.ppt

中国成都中医药大学附属医院国家中医药临床研究（糖尿病）基地谢春光,中医药治疗消渴病（糖尿病）概况与临床体会,2013年04月,背景,糖尿病作为最常见的慢性非传染性疾病之一，严重危害人类健康。 我国20岁以上人群糖尿病患病率达9.7%。2010年3月新英格兰杂志公布中国现有糖尿病患者9200万， 糖尿病前期人群1.48亿，已成为全球糖尿病第一大国。从卫生经济学角度而言，糖尿病给国家造成严重负担。,治疗目标,控制血糖，提高达标率减少并发症的发生降低致残率及死亡率提高生活质量,中医药治疗糖尿病的优势,糖尿病属中医消渴病范畴，中医药在治疗DM及其并发症方 面历史悠久，积累了丰富的经验。 整体治疗与辨证施治，降低HbA1c，提高达标率 阻断DMMCD，减少并发症发生 减少终点事件的发生，提高生存质量 减轻经济负担,概念（消渴）,消渴是以多饮、多食、多尿、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。1型糖尿病部分2型糖尿病 三多一少症状为其主要表现及诊断依据,病名释义（消渴）,渴：指口渴消：有以下几种解释指消化：胃中热盛，善消水谷。指火烧、消灼：病机，火热亢盛。消耗、消瘦：消耗水谷，身体消瘦。三种含义从不同角度进行阐释，在消渴病中均可存在,概念（脾瘅）,脾瘅：素问奇病论“脾瘅” ，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满,故其气上溢，转为消渴。目前临床上以肥胖型2型糖尿病居多，消渴多见于1型糖尿病或部分2型糖尿病消渴为2型糖尿病的中晚期阶段脾瘅为消渴的前期阶段，其病因病机更符合2型糖尿病的临床实际,概念（脾瘅）,T2DM存在两个发病阶段：脾瘅、消渴，故T2DM 应属中医“脾瘅” 及“消渴”范畴。 脾瘅病因：禀赋不足，过食肥甘。病机：中满内热（中焦湿热，气机不畅）。表现：形体肥胖，口苦咽干，身体困重，脘腹痞满，苔黄腻。 证据：中满内热者占74.3%。,重要历史文献,内经脾瘅病名：首载消渴、脾瘅、消瘅等，认为消渴是由脾瘅发展而来。病因：肥甘膏粱。病理：真脏不足。病机：胃火。禁忌：不可服膏粱、芳草、石药。,重要历史文献,金匮要略列传篇讨论：消渴小便不利淋病脉证并治创立辨证论治体系。渴欲饮水，口干舌燥白虎加人参汤男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗肾气丸渴欲饮水不止文蛤散,重要历史文献,诸病源候论为消渴下了准确的定义：“夫消渴者，渴不止，小便多”分型为三，并概括病机。消渴服饵石药，久食甘美下焦虚热，中焦内热渴利服饵石药，房事过度肾虚燥热内伤少服五石肾虚小便利多 并发症的记载：痈疽、水疾,重要历史文献,外台秘要记载了小便甜，“每发即小便至甜” 辨证分三，接近三消分类：消渴、消中、消肾。载方20首：麦冬丸、猪肚丸、崔氏中消方、黄连丸、消渴常服方等。,重要历史文献,宋代：太平圣惠方、三因极一病证方论、圣济总录始出“三消” 之名，但与后世三消有别。开始明确利用上、中、下三焦进行辨证论治。突出肾虚内热的病机。记载了水肿、痈疽等并发症。圣济总录载方数十首（64首）：包括治消渴、消渴烦躁、消渴口干舌燥、消渴腹胀等。,重要历史文献,金元刘河间三消论病理特征燥热。治法：补肾阴、清上焦火、泻胃火、润燥生津方：小柴胡汤、小柴胡加白虎汤、地骨皮散药：中消：重用黄连张子和：病机当从“火”断。,重要历史文献,金元朱丹溪丹溪心法病机上突出“虚”字正式提出上消、中消、下消之名提出气虚型及其治法黄芪饮三消分治：上消白虎加人参汤 中消调胃承气汤 下消六味地黄丸 （与东垣十书相似）,重要历史文献,明清时代上消转重治肺：医学入门对肾的病机地位更为重视：医贯“无论上中下，先治肾为急”进一步阐发命门火微不克蒸腾的病机：上燥渴，下多溲重视补脾气以复阴生津：黄芪汤证治要诀、白术汤、玉液汤、滋膵饮等,病因病机,禀赋不足 阴津亏虚，虚火灼津 发为消渴过食肥甘 脾运失健 中满内热 消谷耗津 消渴情志失调，五志过极 肝郁化火 消灼肺胃之津 消渴劳欲过度 耗伤阴津，虚火内盛 上蒸肺胃 消渴久卧少动形体肥胖,病机要点,病因：禀赋、饮食、情志、劳欲病机：阴虚为本，燥热为标表现在：脾瘅：中满内热 DM：气阴两虚夹瘀病位：肺、胃、肾，以肾为关键分类：上、中、下消病理转归：气阴两虚阴阳两虚久病入络，血脉瘀滞变生百病,病因病机研究概况,病因：禀赋不足与禀赋过剩 饮食异常情志不舒滥用温补劳逸失度,病因病机研究概况,病机：脏腑病机论：肺燥、脾虚、肾虚、肝郁、心火气血病机论：阴虚、气阴两虚、阳虚、血瘀热、毒、痰、湿论以上学说在DM中均可存在，分之各有局限，合则较为完善。,诊断,西医：WHO标准 GHb（HbA1c）标准 中医：消渴：三多一少脾瘅：中满内热国家标准：症状+血糖,辨证方法,三消辨证：根据三多症状上消肺燥热盛口渴多饮突出中消胃热亢盛多食易饥突出下消肾虚多尿突出,辨证方法,三消辨证评价优点：提纲挈领，易于把握简单易行，行之有效影响广泛是目前诊治个体病人采用最多的办法不足：三多症状并重时，难于辨证无症状时，难于使用见三多以外症状时，无法使用不利于并发症防治,辨证方法,SFDA中药新药治疗消渴病（糖尿病）临床研究指导原则分为五型阴虚燥热证气阴两虚证湿热内盛证阴阳两虚证瘀血气滞证,辨证方法,SFDA辨证分型标准评价优点：融三消及其他辨证方法为一体，符合临床实际第一个国家标准，影响面广临床科研，新药研发，广泛使用三级医院用于诊治患者临床研究文章使用最多的标准不足：仍有争议基层使用较少仍在修订完善中,辨证方法,学会标准：阴虚热盛、气阴两虚、气阴两虚兼瘀、阴阳两虚、阴阳两虚兼瘀糖尿病中医药防治指南：主证：热盛伤津、气阴两虚、痰热互结、肝肾阴虚、阴阳两虚；兼证：痰浊、瘀血。国家标准、临床路径DM前期：气滞痰瘀、气滞阴虚DM期：痰热互结、痰热伤津、热盛伤津、气阴两虚其他：寒热虚实辨证、气血阴阳辨证、脏腑三焦辨证、六经辨证,辨证方法,辨并发症：以并发症表现为主，结合相应病名进行辨证，如中风、胸痹、水肿、痹证、眩晕等 兼见并发症：以兼证处理，合并相应的治法及方药加入对症药物,治疗原则,五架马车：饮食控制、运动锻炼、药物治疗、 患者教育、患者管理三消：上消润其肺，兼清其胃中消清其胃，兼滋其肾下消滋其肾，兼补其肺针对病情选用：活血化瘀，清热解毒，健脾益气，滋阴温阳等。,治疗原则,SFDA辨证阴虚燥热证滋阴清热气阴两虚证益气养阴湿热内盛证清热化湿阴阳两虚证滋阴温阳瘀血气滞证行气活血,治疗原则,根据辨证选用具有降糖作用的药物,近20年来研究结果显示具有降糖作用的中药有60多种：桑叶、葛根、知母、天花粉、黄连、生地、玄参、赤芍、地骨皮、大黄、五加皮、苍术、薏仁、附子、荔枝核、虎杖、鬼箭羽、人参、黄芪、麦冬、石斛、玉竹、黄精、枸杞、山茱萸、蚕蛹、玉米须、五味子、三七、苦参、五倍子、泽泻、苦瓜、山药等。,治疗注意事项,宜滋补，慎攻伐结合病程，新久治异治分三消，立足于肾防治兼证，以防传变养阴生津，贯穿始终重视疏肝运脾及早使用活血化瘀法,辨证论治,三消辨证（一）上消 肺热津伤表现：口渴多饮，口舌干燥，尿多，烦热多汗，舌红， 苔薄黄，脉洪数。病机：肺脏燥热，津液失布。辨证要点：以口渴多饮突出。治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁、 黄连、黄芩、知母。,辨证论治上消,特别药物：天花粉、黄连。加减：（1）口渴：石膏、文蛤、石斛、芦根、北沙参。 （2）兼气虚：人参白虎汤或加黄芪、山药、太子参、 人参。 （3）高血糖：黄连、人参。 （4）酮体（+）：葛根、大黄、山药。常用方：玉泉丸：参、芪、苓、花粉、葛、乌梅。,辨证论治中消,（二）中消 1、胃热炽盛表现：多食易饥，口渴，尿多，便干燥，苔黄，脉实有力。病机：胃热消谷，耗伤津液。辨证要点：以多食易饥突出。治法：清胃泻火生津。方药：玉女煎：石膏、知母、麦冬、生地、牛膝。,辨证论治中消,加减：（1）加黄连、石斛、葛根。 （2）口渴：芦根、天花粉、文蛤、沙参、天冬。 （3）便干：加大黄。常用方：桃核承气汤：桃仁、大黄、当归、芍药、芒硝、 丹皮。大黄的用法：药材、剂量、煎煮时间、服用量、停药方法。,辨证论治中消,（二）中消 2、气阴亏虚表现：口渴、多食、便溏、神疲乏力、舌淡苔白，脉弱。病机：气阴不足，脾失健运。辨证要点：口渴、便溏、神疲乏力。治法：益气健脾，生津止渴。方药：七味白术散：参、苓、术、草、藿香、木香、葛根。,辨证论治中消,加减：（1）口渴：黄芪、麦冬、石斛。 （2）神疲肢软：黄芪、山药。 （3）自汗：玉屏风散，桂枝加龙骨牡蛎汤，五味 子、乌梅、麻黄根、浮小麦。 （4）泄泻：合平胃散、五苓散、泥鳅窜、黄连、 葛根芩连汤等。,辨证论治下消,（三）下消 1、肾阴亏虚表现：多尿，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥， 皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。辨证要点：多尿突出兼肾阴虚。治法：滋阴固肾。方药：六味地黄丸。,辨证论治下消,加减：（1）尿糖（+）：黄芪、山药。 （2）多尿：益智仁、桑螵蛸、五倍子、金樱子。 （3）皮肤瘙痒：消风散合四物汤加白鲜皮、地肤 子、蛇床子、菊花、薄荷、六一散。 （4）外阴瘙痒：龙胆泻肝汤或使用上方。 （5）眩晕：天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤。,辨证论治下消,（三）下消 2、阴阳两虚表现：多尿，小便混浊，腰膝酸软，肢冷畏寒，阳痿，双 下肢水肿，舌淡苔白，脉沉迟无力。辨证要点：阳虚表现：肢冷畏寒，阳痿，水肿，夜尿多。治法：滋阴温阳，补肾固涩。方药：金匮肾气丸加减,加减：（1）夜尿多：金樱子、五倍子、桑螵蛸。 （2）尿蛋白：黄芪、山药、当归。 酸收之品：五味子、乌梅、芡实、五倍子、金樱子、益 智仁、番石榴温阳之品：鹿茸、鹿角霜、菟丝子、淫羊藿、杜仲、肉 桂、附子 （3）水肿：合五苓散、五皮饮、防己黄芪汤、淡渗利水之品。益肾糖泰：黄芪、山药、桂枝、杜仲、熟地、红花、丹参 益母草、车前子、泽泻、 茯苓、当归 （4）阳痿：赞育丹、右归丸。 血肉有情之品：鹿角胶、海马、海狗肾、狗鞭、鹿鞭、 雄蚕蛾等。,辨证论治下消,辨证论治SFDA标准,（一）阴虚燥热证表现：口渴多饮，多食易饥，急躁易怒，怕热心烦，溲赤便秘，舌红少津，脉弦细数。辨证要点：三多并见。治法：滋阴清热。方药：消渴方、玉女煎、桃核承气汤、人参白虎汤等。加减：（1）参见上消、中消加减。 （2）皮肤感染，痈疽：合五味消毒饮。,辨证论治SFDA标准,（二）气阴两虚证表现：神疲乏力，气短懒言，汗出肢软，口干舌燥，怕热 心烦，舌红少津，脉细数。辨证要点：气虚+阴虚。治法：益气养阴。方药：（1）生脉散：人参、麦冬、五味子。 （2）滋膵饮：黄芪、山药、生地、山茱萸、 猪胰子。,辨证论治SFDA标准,加减：（1）燥热偏盛：加黄连、栀子、黄芩、地骨皮。 （2）口渴突出：加石膏、知母、葛根、天花粉、 芦根。 （3）大便干燥：加大黄、桃仁。 （4）汗出甚常：加五味子、乌梅、麻黄根、 浮小麦。 （5）兼瘀血证：加丹参、川芎、红花、三七、 鸡血藤。,辨证论治SFDA标准,加减：（6）高脂血症：加具有降脂作用的药物：泽泻、 山楂、灵芝、首乌、决明子、茵陈、虎杖、 红曲、蒲黄、大蒜、姜黄、月见草、大黄。 （7）高血压：加具有降压作用的药物：葛根、野 菊花、夏枯草、黄芩、钩藤、天麻、杜仲、 石决明、地龙、罗布麻、臭梧桐叶、川芎、 桑寄生、丹皮、黄连等。 （8）眼干涩疼痛，视物昏花：加北沙参、黄精、 麦冬、夏枯草、千里光、青葙子、木贼、 黄芩等，或合用杞菊地黄丸。,辨证论治SFDA标准,（三）湿热内盛证表现：形体肥胖，口苦咽干，口渴不欲饮，身热心烦， 身体困重，脘腹痞满，小便黄，大便溏而不爽， 苔黄腻，脉濡数。辨证要点：口苦，苔黄腻，脉濡数。治法：清热利湿。方药：（1）葛根芩连汤。 （2）芩连温胆汤。,辨证论治SFDA标准,加减：（1）湿热盛：加苦参、苍术、黄柏、滑石、甘草。 （2）形体肥胖：调脂减肥汤：黄芪、桂枝、泽泻、 汉防己、车前仁、制大黄、姜黄、山楂、 虎杖、红曲、五味子、荷叶、甘草。 （3）脘腹胀满：合四逆散、柴胡疏肝散，加行气药。 （4）食滞：加消食药：槟榔、神曲、莱菔子、山楂、 麦芽、谷芽。,辨证论治SFDA标准,（四）阴阳两虚证（见前）（五）瘀血气滞证表现：面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛，肢体麻木刺痛， 夜间加重，唇紫，舌黯有瘀斑，脉沉涩。辨证要点：瘀血证。治法：活血化瘀。方药：补阳还五汤、桃红四物汤。,辨证论治SFDA标准,加减：（1）多与其它证型相兼，可与它方合用。 （2）尽早使用，全程使用，以防并发症，提高疗效。 （3）肢体麻木刺痛（DPN）：通络糖泰：黄芪、山药、 桂枝、桃仁、红花、当归尾、牛膝、地骨皮、丹参 川芎、细辛、桑枝、地龙、鸡血藤、路路通、甘草 （4）胸痹：血府逐瘀汤。,1、益气养阴法：是糖尿病的基本治法。常用药有西洋参、红参、生晒参、太子参、生地、玄参、麦冬、天冬、乌梅、知母、黄精、山药、白芍、文蛤、天花粉、白茅根、牛乳。诸参、知母、天花粉为体现该治法的要药。西洋参最佳。,中医药常用治法,中医药常用治法,2、清泄燥热法：燥热最易伤津劫液，清泄燥热对于保护阴津十分重要。常用药：黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄、生石骨、龙胆草、苦参、桑白皮、地骨皮、银花、连翘、芦根、桑叶、甘草。热盛伤阴，生石膏、知母用量较大，一般每日30-60g。黄连常用6-10g，芦根常用60g以上安全无副作用。桑白皮、地骨皮用30g或以上。,3、健脾化湿法：NIDDM患者，特别是在疾病的中，后期表现为脘腹痞胀、不思饮食。常常由湿浊中阻、脾阳困闭所致，用药如苍术、陈皮、厚朴、藿香、白术、法夏、草蔻、白蔻、砂仁、木香、鸡内金、泽泻、茯苓等。苍术一般可用30g。,中医药常用治法,4、培源固本法：病情缠绵，治难痊愈。久病之伤，穷必及肾。当以补肾为本。用药如枸杞、桑椹、首乌、山茱萸、肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、补肾脂、五味子，淫羊藿、杜仲、桑寄生、龟板、鹿胶、紫河车、附片、肉桂、鹿茸、黑芝麻、黑大豆。肾阳不足但无虚寒之象者，应予补阳，常选淫羊藿、仙茅、巴戟天、覆盆子、菟丝子、补骨脂为主，配以枸杞、桑椹等取阴中求阳之间：虚伴有明显虚寒之象用桂枝或肉桂、附子、干姜等辛温通阳之药，驱逐寒邪。,中医药常用治法,5、补益气血法：糖尿病作为一种慢性消耗性疾病，病程较长，久必损伤正气，气血暗耗，导致气血亏虚，当予补益气血以治之，常用药如太子参、红参、党参、黄芪、白术、当归、阿胶、鸡血藤、楮实子等。太子参、党参、一般剂量黄芪。皆为补气平剂。,中医药常用治法,6、固摄精气法：糖尿病后期由于肾气受损日久，衰惫至极，失于固摄，水谷精微从谷道出发，临床症见大便失禁，滑脱不止，完谷不化；若从尿道而出则可表现为蛋白尿、糖尿，或因之而出现小便量多。用固摄之剂如螵蛸，乌贼骨、金樱子，益智仁覆盆子，芡实、生龙骨、生牡蛎、赤石脂、五倍子、罂粟壳、番石榴。固摄大便当以赤石脂为主配以龙骨、牡蛎。固摄尿中精微，桑螵蛸，益智仁较好。黄芪益气升举。,中医药常用治法,7、利尿消肿法：糖尿病后期；脾虚弱，脾虚不能运化水湿，肾虚不能化气行水，可导致水湿内停，变生水肿。利尿行水之剂如车前子，泽泻、玉米须、亚腰葫芦、茯苓、桂枝等。泽泻每日剂量可用至60g以上。,中医药常用治法,8、活血化瘀法：糖尿病在其慢怅病理过程中，往往伴随有瘀血的病症。常用活血化瘀药如丹参、桃仁、红花、鬼箭羽、川芎、赤芍、牛膝、山楂、益母草、血竭、三七粉、蒲黄、水蛭、三棱、莪术、郁金。其中三七、蒲活血化内阻者，为首选之品。,中医药常用治法,9、通络止痛法：糖尿病日久，病邪入络，脉络受损，阻塞难通，临术表现为手足麻木如着套穿靴，躯体或肢体疼痛，多如针刺，不分昼夜，或痛如闪电，常用药如桂枝、细辛、威灵仙、木瓜、姜黄、海桐皮、桑枝、蚕砂、路路通、荔枝核、延胡。桂枝、细辛辛温通络，桑枝缓和之剂，用量可在60g之上。,中医药常用治法,谢 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