儿童反复 呼吸道感染最新诊疗常规课件.ppt

儿童反复呼吸道感染的诊治,1,（Recurrent Respiratory Tract Infections， RRTIs）,常见问题,我的小孩总是感冒咳嗽，总是不断根，怎么办？我的小朋友总是扁桃体肿大及化脓，是不是要做手术？总是吃消炎药，会不会有什么影响？我的小孩总是患支气管炎和肺炎，怎么办？我应该怎样提高免疫力？好多问题？,主要内容,4,儿童反复呼吸道感染定义,1,儿童反复呼吸道感染负担,2,儿童反复呼吸道生理特点,3,儿童反复呼吸道感染病因,4,儿童反复呼吸道感染治疗,5,儿童反复呼吸道感染预防,6,一、儿童反复呼吸道感染定义,反复呼吸道感染指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。,反复呼吸道感染判断条件,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008, 46(2):108-110,7,反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。,1、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少 7 天以上；2、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染；3、确定次数须连续观察1年；4、反复肺炎指1年内反复患肺炎2次，肺炎须由肺部征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。,8,二、儿童反复呼吸道感染疾病负担, 在发展中国家，因 急性呼吸道感染 就诊占到所有就诊原因30%，儿童住院患者中 25% 的病因为 急性呼吸道感染1 卫生部2011年中国妇幼卫生事业发展报告：肺炎是中国5以 下儿童主要死因的第二位2 2012年，中国5岁以下儿 童死亡总数25.8万，致死的首位病因是早产并发症（4.1万，15.8%），新生儿窒息及产伤（3.9万，15.3%），其次是肺炎（3.5万，占13.5%）,1. File TM. Semin Respir Infect, 2000, 15(3):184-94.2.中国妇幼卫生事业发展报告, 2011.,10,1、发病率、死亡率高：,反复呼吸道感染,2.46%,12%10.14%10%8%,温州市9947名014岁不同年龄段儿童RRTI患病率13.01%,5.96%,6.09%,2%0%,4%,6%,14%,婴儿组(n=568)0,幼儿组(n=1184)1,学龄前期组(n=2660)3,学龄期组(n=4041)7,青春期组(n=1494)13,RRTI患病率,年龄段（岁）,温州市4个街道内10293名014岁儿童呼吸道疾病流行病学调查显示：幼儿组和学龄前期组RRTI患病率 最高，分别达到10.14%和13.01%,2、抗生素处方量大，社会经济负担大,1. NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections- antibiotic prescribing. 2008.,英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南指出1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的60%每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了1500万英镑滥用（例如不必要或无指征时使用）和/或误用（例如不正确的抗生素；剂量和/或疗程不当）抗生素导致抗生素耐药社会经济负担（旷课，花费）,12,三、儿童呼吸道的生理解剖特点,呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成：呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺内各级支气管上、下呼吸道(环状软骨)：鼻、咽、喉称为上呼吸道气管、主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道,14,1、上呼吸道解剖特点,鼻 鼻腔短小 没鼻毛 血管丰富 粘膜柔嫩 4岁后下鼻道形成鼻窦 出生时较大（15岁接近成人） 咽鼓管 较短 且宽 呈水平位咽喉部 咽部狭窄 垂直 喉软骨发育差 喉部呈漏斗型,淋巴组织丰富 . 腭扁桃体（扁桃体）1岁后增大，410岁发育达高峰， 1415岁后渐退化。 咽扁桃体（腺样体、增殖体）612月时发育。鼻泪管 短、开口瓣膜发育不全,易患急性鼻窦炎或鼻塞易患中耳炎 鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣 反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染鼻泪管阻塞、结膜充血、结膜炎,2、上呼吸道临床特点,右侧支气管短粗较直 1）气管位置较高 分叉于第 3 胸椎水平 左侧支气管细长 2）气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹力组织 3）气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足 4）肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多 5）肺泡数量少；,3、下呼吸道解剖特点,1）气道异物多发生于右侧2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，发生间质性肺炎、3） 肺气肿或 肺不张、肺下部坠积性肺炎；4）支气管肺炎时常发生缺氧征,4、下呼吸道临床特点,19,5、生理特点,1）呼吸频率与节律：频率快，易节律不齐2）呼吸类型 ：腹式，胸腹式3）呼吸功能特点 ：肺活量，潮气量，气道阻力，血气分析,6、小儿呼吸功能的主要生理特点,肺活量：呼吸潜在力差 潮气量：年龄越小，潮气量越小 气道阻力：小儿气道阻力大 每分钟通气量：按体表面积计算与成人相似 功能残气量：肺体积与肺弹性回缩力有关 气体弥散量：小儿肺毛细血管总面积小，气体弥散量小,7、呼吸道免疫特点,非特异性功能较差：咳嗽反射 纤毛运动特异性功能也较差：肺泡吞噬细胞，TH细胞 IgA、 IgG低乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足 易患呼吸道感染,四、儿童反复呼吸道感染病因,1、呼吸道感染,引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型细菌、病毒，同时健康人群亦可携带主要通过喷嚏和飞沫传播，或经污染手和用具传播是否发病？机体的抵抗力,22,病因,呼吸道感染的主要病原体-病毒和细菌,80%的呼吸道感染由病毒引起1常见的引起呼吸道感染的病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒病毒性呼吸道感染经常合并/继发细菌感染多种细菌都与呼吸道感染有关,1.Hara M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2014. 33(7):687-92.,23,病因,2、儿童对感染的易感性增加,在56岁以前，体液免疫和细胞免疫未完全成熟3免疫记忆需要暴露在病原体/免疫作用下才能正常发育T辅助细胞可调节适应性免疫应答，Th1和Th2细胞的平衡对获得最佳免疫功能至关重要非提异性免疫功能差,1. Wegmann TG et al. Immunol Today. 1993, 14(7):353-6.2. McGeady SJ. Pediatrics. 2004, 113(4 Suppl):1107-13.3. Wheeler JG. Pediatr Infect Dis J. 1992, 11(4):304-10.,24,病因,3、社会和环境因素：对呼吸系统病原体的暴露增加（家庭，日间托儿所，其他人口密集地区）和环境因素（吸烟、污染）生理和遗传因素 例如家族史，过敏/特应性基础性疾病：反复下呼吸道感染患儿多数有。,1. Sly PD, et al. Curr Opin Allergy Immunol. 2011, 11(2):127-131.,病因,25,母乳喂养缺乏/减少日托家庭人口多，过度拥挤父母吸烟/室内/户外污染早熟、低体重、营养不良过敏/特应性上/下气道的解剖/功能改变,4、危险因素：,26,病因,危险因素缺乏母乳喂养,Duffy LC, et al. Pediatrics. 1997, 100(4):E7.,OM=中耳炎,OM事件的累计发生率,月,完全母乳喂养6个月,完全配方奶粉喂养6个月,哺乳和配方奶粉结合喂养6个月,母乳喂养和配方奶粉喂养的024个月大婴儿首次出现中耳炎（OM）的累积百分比,27,病因,护理不当人托幼机构起始阶段缺乏锻炼迁移住地被动吸入烟雾环境污染,28,29,5、营养不良、微量元素及维生素缺乏1）营养不良可引起广泛免疫功能损伤，尤其是细胞免疫功能异常，易导致感染；反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良，造成恶性循环。2）钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高非巨噬细胞的吞噬能力，加强呼吸道防御。3）锌参与体内40种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋白、糖、脂肪等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸腺、脾脏和全身淋巴器官重量减轻，使T细胞功能下降，体液免疫功能受损。,病因,30,4）铁：铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。缺铁使特异性免疫功能和非特异性免疫功能均有一定程度的损害，故易患反复呼吸道感染。5）铅：除了对神经系统、精神记忆功能、智商及行为能力影响外，还能抑制某些免疫细胞的生长或分化，削弱机体抵抗力。6）维生素A 缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复发生障碍，带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失，上皮细胞出现角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。,6、呼吸道病变和先天性疾病, 先天性肺囊肿、先天性膈疝、食管气管瘘、支气管扩张、支气管发育不良、气管异物等疾病使呼吸道上皮纤毛防御功能障碍，或因呼吸道器官本身发育不良、功能不全易导致小儿反复呼吸道感染。 先天性心脏病致肺循环不畅、淤血也可引起小儿反复呼吸道感染，胃食管反流、肾病综合症等其他原因引起低蛋白血症，先天性1胰蛋白酶缺乏症等可使小儿反复呼吸道感染发生率更高。,1、反复上呼吸道感染的病因,反复上呼吸道感染为主的婴幼儿和学龄前期儿童，多与护理不当、入幼托机构起始阶段、缺乏锻炼、迁移住地、被动吸入烟雾、环境污染、微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等有关部分儿童与鼻咽部慢性病灶有关，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎免疫学检查提示有暂时性免疫低下,2、反复气管-支气管炎病因,反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致慢性鼻窦炎-支气管炎综合征原发性免疫功能缺陷及气道畸形（少数）,33,3、反复肺炎病因,1、先天性气道发育异常：如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管-支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎1）气管性支气管：是指气管内额外的或异常的支气管分支，通常来自气管右侧壁，这种异常损害了右上肺叶分泌物的排出或造成气管的严重狭窄。2）先天性支气管狭窄导致的肺部感染可发生于主支气管或中叶支气管，而肺炎或肺不张后的支气管扩张发生于受累支气管狭窄部位的远端。,34,2、原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等1)X连锁无丙种球蛋白血症（XLA）。仅见于男孩， 多于6月-12月龄发病，表现反复细菌性呼吸道感染等。2）X-连锁重症联合免疫缺陷病(SCID) 3）慢性肉芽肿病血清IgG， IgM ，IgA及补体水平增高, T细胞功能正常。中性粒细胞趋化功能、吞噬功能正常，但杀菌能力低下，四唑氮蓝（NBT）实验阳性,35,3、先天性肺实质、肺血管发育异常：先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎。1）肺囊肿是一块囊实性成分组成的非功能性肺组织团块异常连接到正常肺，其血供来自动脉而不是肺血管，通常表现为学龄儿童反复肺炎。2）先天性囊性腺瘤畸形：80%出生前的经超声诊断，表现为生后不久出现的呼吸窘迫，一小部分表现为由于支气管压迫和分泌物清除障碍引起的反复肺炎。,4、先天性心脏畸形:各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。原因：心脏扩大的血管或房室压迫气管，引起支气管阻塞和肺段分泌物的排出受损，导致肺不张和继发感染； 左向右分流和肺血流增加增加了反复呼吸道感染的易感染； 长期肺水肿伴肺静脉充血使小气道直径变小，肺泡通气减少和分泌物排出减少易于继发感染。 心脏和大血管的先天异常包括双主动脉弓，其中最常见的是双主动脉弓包围气管和食管。,37,5、原发性纤毛运动障碍: 纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道赫液清除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。表现为反复呼吸困难和支气管扩张，同时合并鼻窦炎、中耳炎。,38,6、气道内阻塞或管外压迫:儿童引起气道内阻塞的最常见疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞，偶见气管和支气管原发肿瘤。 气道管外压迫的原因多为纵隔、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、血管畸形。,39,7、支气管扩张:各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎。1）麻疹病毒、腺病毒、百日咳杆菌、结核分枝杆菌等感染易于引起支气管扩张。2）支气管扩张分为柱状和囊性扩张，早起柱状扩张及涉及弹性和气道肌肉支撑部分，积极治疗可部分或完全恢复；晚期囊性扩张损害涉及气道软骨，属于不可逆，易形成反复或持续的肺部感染。,8、反复吸入: 常见原因为神经功能障碍、胃食道返流、气管食管瘘。 吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿，由于反复吸入，导致反复肺炎。 食管阻塞或动力障碍也可引起呼吸道反复的微量吸入，血管环是外源性的食管阻塞最常见的原因。其他少见原因有肠源性的重复畸形、纵隔囊肿、畸胎瘤、心包囊肿、淋巴瘤和审计母细胞瘤等。食管异物是内源性食管阻塞的最常见原因。,40,鉴别,1）支气管哮喘 常因呼吸道感染诱发，故常被误诊为反复肺炎。鉴别主要是哮喘往往有家族史、患儿多为特应性体质如易患湿疹、过敏性鼻炎，肺部可多次闻及喘鸣音，过敏原阳性，肺功能检查可协助诊断。,42,易误诊反复肺炎的疾病,2）特发性肺含铁血黄素沉着症 ： 急性出血等易误诊为反复肺炎，特点为反复发作的小量咯血，往往痰中带血，同时伴有小细胞低色素性贫血，咯血和贫血不成正比，胸片双肺浸润病灶短期内消失。慢性反复发昨后胸片呈网点状或粟粒状阴影，易误诊为粟粒型肺结核,43,3）闭塞性毛细支气管炎： 多为特发性，感染、有毒气体或化学物质吸入等也可诱发，临床表现为反复咳嗽、喘息、肺部听诊可闻及喘鸣音和固定的中小水泡音。肺功能提示严重阻塞性和限制性通气障碍。肺片和高分辨CT表现为过度充气，细支气管阻塞及支气管扩张。,44,4）肺结核 ：咳嗽和发热：临床主要表现喘息症状：如纵隔淋巴结明显肿大可压迫气管、支气管出现，易误诊为反复肺炎或肺不张。鉴别：主要通过结核接触史、卡介苗接种史和结核菌素试验，以及肺部CT上有无纵隔和肺门淋巴结肿大等。,45,五、儿童反复呼吸道感染治疗,1、反复上呼吸道感染处理原则,寻找致病因素并给予相应处理；对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断； 由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物。注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导。护理恰当。养成良好的卫生习惯、预防交叉感染。必要时给予针对性的免疫调节剂。,47,2、反复气管-支气管炎处理原则,寻找致病因素并给予相应处理注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎、复发性痉挛性喉炎等鉴别抗感染药物治疗需根据病原学检测结果和机体的免疫状态而定，合理应用抗生素对症治疗同反复肺炎,48,3、反复肺炎病因分析思路,49,辅助检查,耳鼻咽喉科检查:可发现某些先天发育异常和急、慢性感染灶病原微生物检测:应进行多病原联合检测，以了解致病微生物肺部CT和气道、血管重建显影:可提示支气管扩张、气道狭窄(腔内阻塞和管外压迫) 、气道发育畸形、肺发育异常、血管压迫等,50,免疫功能测定:有助于发现原发、继发免疫缺陷病。 包括体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能等检查，也应注意有无顽固湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管扩张等异常过敏原检查。支气管镜(包括硬质、纤维和电子支气管镜) 检查:可诊断异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管外压迫、气道发育畸形等肺功能测定:通气功能测定和必要时进行的支气管激发试验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾病;换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾患,51,特殊检查:怀疑患有原发性纤毛运动障碍时，可行呼吸道(鼻、支气管) 黏膜活检观察纤毛结构、功能疑有反复吸人时，可进行支气管镜检查或24小时pH测定,52,4、反复肺炎处理原则,寻找病因、针对基础病处理:如清除异物、手术切除气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节剂治疗原发性免疫缺陷病抗感染治疗:主张基于循证基础上的经验性选择抗感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素对症处理:根据不同年龄和病情，正确地选择应用祛痰药物，平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺部体位引流和肺部物理治疗等合理进行疫苗接种,53,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008, 46(2):108-110,六、反复呼吸道感染的预防措施,父母的教育1卫生是防止感染的最好方法，养成良好的卫生习惯、预防交叉感染健康均衡的饮食主动免疫2 非特异性免疫调节3,Schaad UB, et al. Eur Infect Dis. 2012. 6：1115. World Health Organisation. WHO recommendation for routine immunization. 2013.http/www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/.Schaad UB, et al. Europ Infect Dis. 2012. 6 (2):111-115.,55,1、防控措施,患儿管理：如为流感病毒感染，需在家或住院隔离密切接触者管理：注意防护，口罩，洗手等消毒及处置：室内采用紫外线照射或用乳酸、食醋、中药苍术等熏蒸消毒起居室定期通风，每天开窗通风不少于3次，每次半小时,56,57,2、特异性免疫,有效的主动免疫1：最终的目标病毒疫苗2：流感病毒疫苗；对高危婴幼儿可给予RSV单克隆抗体 (Palivizumab等)预防治疗,细菌疫苗：已有肺炎链球苗疫苗（PVC7、PVC13、PPV23）、b型 流感嗜血杆菌疫苗、百日咳疫苗等,世界卫生组织，WHO常规免疫接种的建议，2013. Greenberg HB, et al. Pediatr Infect Dis J. 2004,23: S25461.,58,预防接种位列首位，是解决抗生素耐药的根本出路,1. 接种疫苗,2. 拔出导管,3. 针对性病原治疗,4. 控制抗菌药物使用,5. 应用当地资料,6. 专家会诊,7. 治疗感染，而非污染,8. 治疗感染，而非寄植,9. 严格掌握万古霉素应用指证,10. 及时停用抗菌药物,11. 隔离患者,12. 遏制医务工作者传播,面对肺炎链球菌耐药的挑战：美国CDC提出预防抗生素耐药的12项措施,59,3、非特异性免疫调节,60,1）细菌提取物 必思添：含有两个从克雷伯肺炎杆菌中提取的糖蛋白,是一种生物免疫调节刺激剂，能增强巨噬细胞的趋化作用和使白细胞介素-1分泌增加。 泛福舒：提取自8种呼吸道常见致病菌(流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎和臭鼻克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性和绿色链球菌、脑膜炎奈瑟菌)，能提高RRI患儿T淋巴细胞反应性及抗病毒活性。,3、非特异性免疫调节,61,2）生物制剂 丙种球蛋白(IVIG)：防止某些细菌(金葡菌、白喉杆菌、链球菌)感染外,对呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒引起的感染也十分有效。IVIG的生物功能主要是识别、清除抗原和参与免疫反应的调节。 干扰素(IFN)：能妨碍病毒蛋白、病毒核酸以及复制病毒所需要的酶合成,使病毒的繁殖受到抑制。其还具有明显的免疫调节活性及增强巨噬细胞功能。,3、非特异性免疫调节,62, 转移因子(TF)：是从健康人白细胞、脾、扁桃体提取的小分子肽类物质，作用机制可能是诱导原有无活性的淋巴细胞合成细胞膜上的特异性受体,使之成为活性淋巴细胞。 胸腺肽：从动物(小牛或猪)或人胚胸腺提取纯化而得。可使由骨髓产生的干细胞转变成T淋巴细胞。,3、非特异性免疫调节,63,3）其他免疫调节剂 西咪替丁：为H2受体阻断剂,近年发现其有抗病毒及免疫增强作用。 左旋咪唑：为小分子免疫调节剂,可激活免疫活性细胞,促迚T细胞有丝分裂,长期服用可使IgA分泌增加,增强网状内皮系统的吞噬能力。,3、非特异性免疫调节,64,4）中药免疫调节剂 玉屏风颗粒：玉屏风是中医“扶正固表”的传统名方，由黄芪、白术(炒)、防风三味配伍，为历代医家所推崇。 具有增强免疫力、抗变态反应的作用。,小 结,儿童呼吸道感染发病率高，且反复呼吸道感染常见，最重要的原因是小儿机体发育不成熟，免疫系统功能相对低下；反复上呼吸道感染、反复气管-支气管炎和反复肺炎的病因常常不同，需积极寻找病因，针对基础病处理；对症治疗是关键，注意抗菌药物的使用指征；预防是关键：父母教育，主动免疫和非特异性免疫调节。,65,Thanks,封底,Thank You,66,