房颤抗凝治疗新进展课件.pptx
房颤抗凝治疗新进展,房颤是卒中的独立危险因素,心房内形成静脉样血栓,血栓脱落，随血流到脑部，形成缺血性卒中,房颤患者心房血流减慢，易产生涡流,1.Wolf PA,Abbott RD,Kannel WB.Stroke 1991;22:983988. 2.Nadine E,Amanda G, Dominique A. Neuroepidemiology 2013;40:227239.,和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍1所有卒中的1520是由AF导致的2,2012年起，国内外房颤指南不断更新,2012年,2013年,EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南,2012 ESC心房颤动指南2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南2012 英国NICE心房颤动指南2012 加拿大心房颤动指南2012 心房颤动导管和外科消融专家共识2012 房颤动抗凝治疗中国专家共识,2014年,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南2014 NICE房颤管理指南2014 AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南2014 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2014 EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS AF合并ACS或PCI的抗栓治疗管理指南2014 加拿大CCS房颤管理指南,2010年,2006年,2010 ESC房颤管理指南,ACC/AHA/ESC房颤抗凝指南,目录,卒中风险评估的变化,出血风险评分的推荐,房颤抗凝策略的选择,NOACs在指南中地位的提升,阿司匹林在指南变迁中地位的变化,6,特殊人群的抗凝治疗,心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中/TIA是卒中的独立风险因素，纳入CHADS2评分,卒中发生率(%/年),房颤患者未抗凝治疗的卒中风险,Gage BF et al. JAMA 2001;285:28642287Hart RG et al. Neurology. 2007;69:546554.,既往卒中/TIA导致卒中复发的相对风险是其他风险因素的2倍，因此，既往卒中或TIA记为2分，其他风险因素记为1分，总分6分,CHADS2评分,房颤患者卒中风险随CHADS2评分升高而升高众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险,3%/年,可适当采取抗凝治疗的评分界限,Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685.Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.Circulation 2006;114;700-752,2006 ACC房颤管理指南2010 ESC房颤管理指南2012 房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 加拿大心房颤动指南2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南,众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险,European Heart Journal (2010) 31, 23692429You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.,最新研究证实：血管疾病、年龄65-74、女性显著增加房颤患者卒中风险,欧洲心脏调查共纳入5333例房颤患者，其中 1084例患者发生血栓栓塞事件，评估该人群的卒中风险因素,血栓栓塞事件发生率(%),P=0.017,P=0.022,血管疾病、女性显著增加房颤患者卒中风险,Gregory Y. H. Lip, et al. CHEST 2010; 137(2):263272Coppens M, et al. European Heart Journal.2013;34:170176.,年龄65-74、女性显著增加房颤患者卒中风险,校正年龄、外周动脉疾病或心肌梗死及性别因素后的多元分析,卒中风险随CHA2DS2-VASc评分升高而升高,Lip GY，et al.Chest. 2010 Feb;137(2):263-72.Olesen JB，et al.Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9. Mason PK，et al.Am J Med. 2012 Jun;125(6):603.e1-6.,卒中风险随CHA2DS2-VASc评分升高而升高,CHA2DS2-VASc评分系统,CHA2DS2-VASc评分,卒中发生率(%/年),CHA2DS2-VASc评分系统的优点,1,2,3,CHA2DS2-VASc评分系统提高对血栓栓塞风险的预测能力1,CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分相比，对抗凝治疗的建议更明确，不分低中高危，大于1分即抗凝；许多患者，特别是对老年女性患者的风险类型进行了重新分化3,CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分系统相比，能显著改良中、低危卒中的分类2,Lip GY，et al.Chest. 2010 Feb;137(2):263-72.Olesen JB，et al.Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9.Mason PK，et al.Am J Med. 2012 Jun;125(6):603.e1-6.,CHA2DS2-VASc评分和CHADS2评分比较,1、 CHADS2评分识别高危患者，给予抗凝；2、 CHA2DS2-VASc评分找出真正的低危患者不抗凝，其余均抗凝。产生基础：西方国家整体抗凝应用比例较高的前提下提出的。,2012 ESC心房颤动指南2013 EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南2014 NICE心房颤动管理临床指南2014 ACC/AHA房颤管理指南2014 AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南,最新权威指南一致推荐CHA2DS2-VASc评分系统,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253Europace. 2013;15:625651.BMJ 2014;348:g3655 doi: 10.1136/bmj.g3655,J Am Coll Cardiol.2014Mar 28. pii: S0735-1097(14)01739-2.Neurology 2014;82;716-724,目录,卒中风险评估的变化,出血风险评分的推荐,房颤抗凝策略的选择,NOACs在指南中地位的提升,阿司匹林在指南变迁中地位的变化,6,特殊人群的抗凝治疗,Apostolakis S,et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:000000. 2012 Jul 24. Epub ahead of print,Hemoglobin 160 mmHgPresence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine 200 mmol/LChronic hepatic disease (eg cirrhosis) or biochemical evidence of significant hepatic derangement (eg bilirubin 2 x upper limit of normal, in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase 3 x upper limit normal, etc.)Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (eg 60%)Concomitant use of drugs, such as antiplatelet agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, or alcohol abuse etc. Cirrhosis, two-fold or greater elevation of AST or APT, or albumin 3.6 g/dlPlatelets 75,000, use of antiplatelet therapy (eg daily aspirin) or NSAID therapy; or blood dyscrasiaPrior hospitalization for bleedingMost recent hematocrit 30 or hemoglobin 10 g/dlCYP2C9*2 and/or CYP2C9*3Alzheimers dementia, Parkinsons disease, schizophrenia, or any condition predisposing to repeated falls,关注卒中风险的同时需权衡出血风险,HAS-BLED评分敏感性高显著增加高危出血患者的检出率,一项荟萃分析共纳入6项研究，评估HAS-BLED vs. ATRIA或HEMORR2HAGES评分用于高危出血患者的的敏感性、特异性及检出率，其中5项研究比较 HAS-BLED和HEMORR2HAGES，4项研究比较HAS-BLED和ATRIA,HAE-BLED漏诊比重,HAE-BLED额外确诊比重,与HEMORR2HAGES评分相比， HAE-BLED评分对高危出血风险患者检出率提高0.93%，差异具有统计学意义,与ATRIA评分相比， HAE-BLED评分对高危出血风险患者检出率提高1.00%，差异无统计学意义,Daniel Caldeira,et al. J Interv Card Electrophysiol (2014) 40:277284,HAS-BLED评分越高，出血风险越大,Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012; 5: 312-318,HAS-BLED评分,事件发生率(%/年),众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险,评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物1,HAS-BLED评分更简单、更具有实践意义、更准确预测出血风险,2012 ESC指南1、加拿大房颤指南2、房颤抗凝治疗中国专家共识3、2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南4推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136.2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.J Am Coll Cardiol.2014Mar 28. pii: S0735-1097(14)01739-2.,目录,卒中风险评估的变化,出血风险评分的推荐,房颤抗凝策略的选择,NOACs在指南中地位的提升,阿司匹林在指南变迁中地位的变化,6,特殊人群的抗凝治疗,国内外指南推荐：根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略,房颤患者应根据卒中和出血风险选择抗栓治疗策略,Circulation 2006;114;700-752European Heart Journal (2010) 31, 23692429中华内科杂志.2012;51(11):916-21.You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.,Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136.中华心血管病杂志.2014;42(5):362-369.January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,既往指南推荐：根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略,Circulation 2006;114;700-752.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136.You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.,2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南、2012房颤抗凝治疗中国专家共识、2012加拿大房颤管理指南及2012 ACCP-9房颤指南推荐根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略,指南(包括2014NICE指南等)推荐：根据CHA2DS2-VASc评分决定抗凝治疗策略,评估卒中风险(CHA2DS2-VASc),评估出血风险(HAS-BLED),讨论抗凝治疗的风险和获益,识别低危患者(男性CHA2DS2-VASc=0，女性CHA2DS2-VASc=1),左心耳封堵术,无需抗凝治疗的患者,无需抗凝,CHA2DS2-VASc2给予口服抗凝药物治疗,CHA2DS2-VASc=1(男性)考虑口服抗凝药物治疗,基于患者的临床特征和个人偏好，讨论抗凝治疗选择，作出临床决策,维生素K拮抗剂(VKA),非VKA类口服抗凝药物,评估抗凝控制情况,非VKA类口服抗凝药物,低危,风险增加,控制不佳,非VKA类口服抗凝药物禁忌或不耐受,抗凝治疗禁忌,所有患者每年评估一次,NICE guidelines. CG180 Atrial fibrillation (update).2014.,2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐：在风险评估的基础上应考虑患者的意愿,2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐,房颤患者的抗栓治疗应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和选择进行个体化无论房颤的类型如何，根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略,January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,2014 CCS房颤管理指南：抗凝治疗流程,* NOACs优先于华法林,Verma A et al. Can J Cardiol 2014; DOI 10.1016/j.cjca.2014.08.00128,我国共识,1、 CHADS2 评分，因为我国2分以上尚未做到充分抗凝；2、 CHA2DS2-VASc可以用，明确：0分不抗凝，大于等于1分抗凝。,目录,卒中风险评估的变化,出血风险评分的推荐,房颤抗凝策略的选择,NOACs在指南中地位的提升,阿司匹林在指南变迁中地位的变化,6,特殊人群的抗凝治疗,随着NOACs陆续上市NOACs在新指南中的地位不断提升,2012年,2013年,EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南,2012 ESC心房颤动指南2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南2012 英国NICE心房颤动指南2012 加拿大心房颤动指南,2014年,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南2014 NICE房颤管理指南2014 AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南2014 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2014 EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS AF合并ACS或PCI的抗栓治疗管理指南,2010年,2006年,2010 ESC房颤管理指南,ACC/AHA/ESC房颤抗凝指南,华法林,优先推荐华法林最后推荐NOACs,NOACs推荐级别与华法林相同，甚至优先推荐,NOACs单靶点直接抗凝，优势明显,P-gp=P-糖蛋白,Europace. 2013;15:625651,NOACs用于房颤卒中预防非劣效于或优于华法林,*研究药物与华法林相比 a:RR,达比加群与华法林比较(ITT人群) b:HR利伐沙班与华法林比较(ITT人群) c:HR阿哌沙班与华法林比较(ITT人群) d:HR依度沙班与华法林比较(ITT人群) e:利伐沙班与华法林比较(治疗期间ITT人群),1.Connolly SJ,et al. N Engl J Med.2009 Sep 17;361(12):1139-51. 2.Patel MR,et al. N Engl J Med 2011; 365; 883-91 3.Granger CB,et al. N Engl J Med.2011 Sep 15;365(11):981-92. 4. Giugliano et al.N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104.,NOACs的4项III期临床研究基线特征：,1.Connolly SJ,et al. N Engl J Med.2009 Sep 17;361(12):1139-51. 2.Granger CB, et al. N Engl J Med.2011 Sep15;365(11):981-92 . 3. 3. Patel MR,et al. N Engl J Med 2011; 365; 883-91 4. Giugliano et al.N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104.,研究药物更优,*研究药物与华法林相比 a:RR,达比加群与华法林比较(ITT人群) b:HR利伐沙班与华法林比较(安全性人群) c:HR阿哌沙班与华法林比较(ITT人群) d:HR依度沙班与华法林比较(ITT人群),1.Connolly SJ,et al. N Engl J Med.2009 Sep 17;361(12):1139-51. 2.Patel MR,et al. N Engl J Med 2011; 365; 883-91 3.Granger CB,et al. N Engl J Med.2011 Sep 15;365(11):981-92. 4. Giugliano et al.N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104.,NOACs大出血风险与华法林相当或优于华法林,拜瑞妥上市后临床实践中大出血发生率低于III期临床研究数据,美国上市后药物安全性监测研究数据显示拜瑞妥大出血事件发生率与ROCKET AF研究结果基本一致2，该研究数据来源于美国国防部2013.1.1-2014.12.31的电子医疗记录，患者CHADS2 平均评分为2.2分,ROCKET AF1拜瑞妥治疗组n=7061,拜瑞妥药物安全性监测2 n=27467,1.Patel MR,et al. N Engl J Med,2011,365(10):883-91.2.Sally Tamayo,et al. Clin Cardiol.2015;38(2):63-8.,大出血事件率（%/年）,ROCKET AF 研究拜瑞妥组（3.6%/年）与华法林组（3.4%/年）相比大出血发生率无显著性差异拜瑞妥上市后药物安全性监测大出血发生率为2.86%/年，低于III期临床研究的发生比率,NOACs较华法林显著降低颅内出血风险,1.Connolly SJ,et al. N Engl J Med.2009 Sep 17;361(12):1139-51. 2.Patel MR,et al. N Engl J Med 2011; 365; 883-91 3.Granger CB,et al. N Engl J Med.2011 Sep 15;365(11):981-92. 4. Giugliano et al.N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104.,风险比和95% CI,0.2,0.5,1,2,5,华法林更优,*研究药物与华法林相比 a:RR,达比加群与华法林比较(ITT人群) b:HR利伐沙班与华法林比较(ITT人群) c:HR阿哌沙班与华法林比较(ITT人群) d:HR依度沙班与华法林比较(ITT人群),研究药物更优,2012 ESC房颤管理指南强调：与华法林相比，NOACs简便、高效、安全,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253,与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便,与华法林相比，NOACs可减少颅内出血发生,NOACs无需监测INR与食物/药物相互作用少,鉴于不同研究的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs为最佳选择是不合适的,2012 ESC房颤管理指南优先推荐NOACs,房颤,瓣膜性房颤,65岁的孤立性房颤患者(包括女性),评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc得分),口服抗凝药物治疗,0,1,2,评估出血风险(HAS-BLED得分)考虑患者的选择偏好,无需抗凝治疗,NOAC,VKA,是,否(非瓣膜性房颤),是,否,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.,颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色0，蓝色1，红色2。若存在OAC或抗血小板治疗禁忌症，可考虑采用左心耳封堵术。AF心房颤动； NOAC新型抗凝药物；VKA维生素K拮抗剂,实线为优先推荐虚线为备选推荐,2014 NICE指南推荐NOACs作为起始治疗选择,*应在临床医生和患者讨论与其他抗凝药物相比的获益与风险，并在患者知情同意后方可决定。对于服用华法林的患者，转换为NOAC后潜在的风险和获益应考虑到国际标准化比值(INR)控制情况,NICE guidelines. CG180 Atrial fibrillation (update).2014.,2014 AHA/ACC/HRS指南：NOACs为抗凝治疗的 I 级推荐药物,华法林,利伐沙班阿哌沙班达比加群,接受华法林治疗的患者，若INR不能稳定控制在治疗窗内，需转换为NOACs,CHA2DS2-VASc2分或既往卒中/TIA的非瓣膜性房颤患者，推荐口服抗凝治疗,起始阶段至少每周监测一次INR，稳定期至少每月监测一次INR,Craig T. January, et al. J Am Coll Cardiol.2014Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,(I, A级推荐),(I, B级推荐),AHA：美国心脏学会；ACC：美国心脏病学会HRS：心律协会；TIA：短暂性脑缺血发作,2014 CCS房颤管理指南优先推荐NOACs用于卒中中高危患者,Verma A et al. Can J Cardiol 2014; DOI 10.1016/j.cjca.2014.08.00128,目录,卒中风险评估的变化,出血风险评分的推荐,房颤抗凝策略的选择,NOACs在指南中地位的提升,阿司匹林在指南变迁中地位的变化,6,特殊人群的抗凝治疗,1999年荟萃分析显示：与安慰剂相比抗血小板药物降低AF患者卒中相对风险,N=3337376次卒中对所有卒中而言， 危险下降: 22% (95% CI, 238%)对缺血性卒中而言，危险下降23 (95% CI, 0460%),相对危险度下降 95% CI,Hart et al. Ann Intern Med 1999;131(7):492-501,100,50,0,50,100,阿司匹林差于安慰剂,阿司匹林优于安慰剂,AFASAK I,SPAF I,EAFT,ESPS II,LASAF,All trials N=6,UK-TIA,2011年丹麦注册研究显示：阿司匹林用于中低危患者疗效与未治疗组相当,血栓栓塞事件风险比,Olesen JB, et al. Thromb Haemost. 2011 Oct;106(4):739-49.,一项丹麦13万人的随访研究，以VKA治疗的栓塞风险和出血风险为1作为参照，分别与ASA、ASA+VKA、未治疗三组进行对比,CHADS2=0,CHADS2=1,血栓栓塞事件风险比,2014年回顾性研究显示：阿司匹林较未治疗组显著增加卒中风险,缺血性卒中发生率(/100-患者年),一项回顾性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共纳入115185例房颤患者，其中58671例接受阿司匹林单药治疗，56514例未接受任何抗栓治疗，评估随访1.5年，评估阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益,阿司匹林显著增加缺血性卒中风险,阿司匹林显著增加血栓栓塞事件风险,缺血性卒中发生率(/100-患者年),HR=1.68(1.621.75),HR=1.61(1.561.67),68%,61%,Sara Sjalander, et al. Europace (2014) 16, 631638.,2014年回顾性研究显示：阿司匹林较未治疗组显著增加出血及死亡风险,任意出血事件发生率(/100-患者年),一项回顾性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共纳入115185例房颤患者，其中58671例接受阿司匹林单药治疗，56514例未接受任何抗栓治疗，评估随访1.5年，评估阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益,阿司匹林显著增加任意出血事件风险,阿司匹林显著增加死亡风险,死亡率(/100-患者年),HR=1.21 (1.151.28),HR=1.53 (1.511.56),21%,53%,Sara Sjalander, et al. Europace (2014) 16, 631638.,抗血小板药物在指南中的地位进一步降低,2006 ACC/AHA/ESC房颤抗凝指南,2010 ESC房颤管理指南,2012 ESC房颤管理指南,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南,低风险或具有口服抗凝禁忌的中危患者替代药物,具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者,当患者拒绝接受OAC治疗时，可考虑采用抗血小板治疗,CHA2DS2-VASc为1的患者，不进行抗栓治疗或口服抗凝治疗或考虑使用阿司匹林,European Heart Journal 2010; 31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,目录,卒中风险评估的变化,出血风险评分的推荐,房颤抗凝策略的选择,NOACs在指南中地位的提升,阿司匹林在指南变迁中地位的变化,6,特殊人群的抗凝治疗,小结,CHA2DS2-VASc评分对CHADS2评分中低危的患者进一步划分，识别真正低危患者，得到最新指南的一致推荐HAS-BLED评分更简单、更具有实践意义、更准确预测出血风险，获得众多指南一致推荐因此，国内外指南推荐根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略NOACs服用更简便，且疗效和安全性均非劣效于或优于华法林，在新指南中的地位进一步提升抗血小板药物在指南中的地位进一步降低,一、围手术期抗凝治疗,二、稳定性心绞痛与外周动脉疾病,三、急性冠脉综合征和PCI后,（1）尽可能避免使用药物洗脱支架，以减少对三联抗栓治疗的需求。（2）植入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）长期治疗。（3）植入药物洗脱支架后需要更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（每日75 mg)或阿司匹林（每日75lOO mg）治疗至ACS/PCI术后1年，必要时可联用PPI或H2受体拮抗剂。,四、急性缺血性卒中,不推荐发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗发病2周后若无禁忌应开始抗栓治疗，原则同一般房颤。,五、房颤复律,1、房颤发作48h，可直接进行心脏复律，但须同时应用肝素抗凝，普通肝素（80u/kg负荷后，以18u/kg维持）或低分子肝素（0.75-1mg/kg皮下注射12h一次）。 复律后，血栓风险评估，CHADS2 2高危患者终生口服抗凝药物。2、房颤持续时间48h，或持续时间不明择期心脏复律：复律前食管超声检查了解左心房或左心耳血栓，同时普通肝素或低分子肝素抗凝。无条件进行食管超声检查时，华法令抗凝3周。（有效抗凝，INR2-3，3周）。复律后抗凝4周（复律后心房功能障碍，心房顿抑，血栓风险增加）。,房颤复律,3、房颤发生48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）应立即心脏复律，尽快启动抗凝治疗。复律后继续抗凝治疗。抗凝治疗的持续时间（4周或长期）取决于患者是否存在卒中的危险因素。,六、房颤射频消融术围术期抗凝治疗,术前，房颤持续时间不详或48小时的患者，需应用华法林达标或NOAC至少3周或行经食道超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，维持INR 2.03.0。NOAC术前1224小时停药。术中，房间隔穿刺或穿刺后即刻给予普通肝素，并维持ACT在300s400s。术后拔除鞘管后当晚或次日早晨使用华法林或NOAC。消融后根据栓塞的危险因素应用华法林或NOAC抗凝治疗，至少2个月房颤患者行消融术后至少接受2个月的华法林抗凝治疗，2个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生。CHADS评分2的患者应行终身抗凝治疗。,七、肾功能不全,1、慢性肾病合并房颤患者抗凝治疗时可应用华法林，维持INR 2.03.0，肾功能不全者无需调整剂量。2、NOAC类药物可用于房颤合并轻度或中度CKD患者。CKD患者需根据肌酐清除率调整剂量，80%达比加群酯通过肾脏清除，不推荐用于肌酐清除率30 ml/min者；27%阿哌沙班和35%利伐沙班通过肾脏清除，不推荐用于肌酐清除率15 ml/min者。而且NOAC药物均不能用于透析患者。,谢 谢！,
