大血管课件.ppt

糖尿病合并大血管疾病的诊治进展,北京大学第一医院 内分泌科杨建梅,内容介绍,糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病合并大血管疾病的治疗策略,DiabeticRetinopathy,工作年龄人群 导致失明的首要原因1(30%),DiabeticNephropathy,终末期肾病的首要原因2(40%),CardiovascularDisease,Stroke,心血管死亡率和中风危险性增加2-4倍,DiabeticNeuropathy,非创伤性下肢截肢手术首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事,糖尿病慢性并发症,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病大血管并发症,大血管病变：主要累及中等以上的动脉，常见主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和周围血管等大血管病理基础为动脉粥样硬化,冠状动脉 心绞痛、心肌梗死脑动脉 脑卒中、缺血性脑病下肢动脉 间歇性跛性，糖尿病足肾动脉 肾性高血压、 尿毒症,随着生活方式的改善，西方冠心病患者数在下降，而糖尿病患者中合并冠心病者仍在增加,Data from England and Wales between 1981 and 2000 in men and women aged 3584 yearsThere were 68,230 fewer CHD deaths than expected from baseline mortality rates in 1981,-100,000,-80,000,-60,000,-40,000,-20,000,0,20,000,Deaths prevented or postponed in 2000,Factors CHD deaths include smoking, cholesterol, and BP and changes in treatments,Factors CHD deaths include diabetes and obesity,Unal B, et al. Circulation 2004; 109:11011107.,延迟或预防死亡,糖尿病及肥胖的CHD死亡增加,CHD死亡危险下降包括吸烟 总胆固醇 BP和治疗的改进,中国糖尿病患者慢性并发症患病情况,1991年至2000年中国住院糖尿病患者糖尿病并发脑血管病变122 、心血管病变159、下肢血管病变50、眼病变343 、肾脏病变336 、神经病变603 大血管病变患病率33.1%,美国国立糖尿病、消化系统和肾脏疾病研究所（NIDDK）估计，美国占总人口的7（约有2080万人 ）患糖尿病。其中三分之一不知晓患病50% 新诊断2型糖尿病已有并发症 糖尿病冠状动脉硬化致心肌缺血常无症状病程,Adapted from Kendall DM, Bergenstal RM. Am J Manag Care 2001;7:S327-43,* 蛋白尿,神经病变, 视网膜病变,内容介绍,糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病合并大血管疾病的治疗策略,糖尿病大血管病变的主要危险因素,高血糖高血压血脂紊乱吸烟,冠心病危险增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11 吸烟也是冠心病的主要危险因素,UKPDS 研究中的冠心病危险预测因子,糖尿病与血脂紊乱,8-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）上海 19721986,总胆固醇(mmol/L)N=9021; 冠心病死亡=43; Chi 2 for trend=8.35, p0.01,Chen Z et al BMJ 1991; 303:276-82,中国人胆固醇与冠心病的关系,HDL与冠心病,HDL胆固醇(mmol/L),冠心病发病率/1000,Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-8,49-82岁男女性4年冠心病发病率（TC5.175.92) Framingham研究,CAD=coronary artery disease UKPDS=UK Prospective Diabetes Study*Includes fatal and nonfatal myocardial infarction or angina with abnormal electrocardiography (ECG).,Estimated hazard ratios (95% CI),Years,40,Age,310.4,45,50,55,60,65,70,mg/dL (from mmol/l),95,LDL-C,310.4,115,135,155,mg/dL,35,HDL-C,310.4,40,45,50,55,175,195,Turner RC, et al. BMJ. 1998;316:823-828.,UKPDS: LDL-C和HDL-C冠心病的预测因子,2型糖尿病血脂异常的特点,TG 3040，其中104.5mmol/L (400mg/dl)HDL-C，颗粒减小LDL-C或,LDL-C 水平“正常” 的糖尿病患者可能被忽略.小而密 的LDL-C 颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性,糖尿病,LDL 颗粒,LDL-C 水平正常, 但是:,LDL-C 水平正常,非糖尿病,LDL 颗粒,LDL 颗粒数目 apoB 浓度,低,冠心病危险,高,小而密的LDL结合更多的 apoB,Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.,apoB LDL-C,包含糖尿病患者在内的血脂调节的一级预防实验结果,* 有既往史 糖尿病前瞻性研究; 其余为亚群分析 平均 30 mg/天 1 or 2 型糖尿病,主要终点的事件发生率在各实验中均有不同,糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验,糖尿病与高血压,糖尿病与高血压,高血压患者 糖尿病患病率约为10 -20%糖尿病患者 高血压患病率约为20- 40% 美国糖尿病合并高血压的患病率约为30%加拿大糖尿病合并高血压的患病率约为50%中国糖尿病合并高血压的患病率约为50%,糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病患者相比的心血管事件相对危险性,Ret: Hypertension in Diabetes Study (HDS): II. Increased risk of cardiovascular complications in hypertensive type 2 diabetic patients. J Hypertens. 1993; 11:319-325,DM高血压者(150/92mmHg) 血压升高14mmHg。中风危险性增加200%，MI增加50%以上。,非糖尿病正常血压患者危险性,糖尿病患者危险性增加2倍,糖尿病高血压患者危险性增加为4倍,HDS,% REDUCTIONSTUDY BP fall strokemortalityUKPDS10/54418HOT4/43043ABCD6/851SHEP9/22226SYST-EUR8/38664,TRIALS IN DIABETICS,糖尿病大血管病变与高血糖,UKPDS HbA1c与心梗和微血管终点事件,20,40,60,80,每1000患者-年发生率,研究人群:UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人 (n = 4,585) 年龄、性别和民族均经过校正,5,6,7,8,9,1,0,1,1,心梗,微血管并发症,校正后的平均 HbA1c (%),误差柱 = 95% 可信限,Adapted from Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405412.,0,0,Aggregate Clinical Endpoints,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.,UKPDS 35 平均HbA1c每降低1%带来的收益 *,p0.0001,p=0.016,p0.0001,p0.0001,p0.0001,p0.0001,相对危险下降 ( %), At 7.5 to 12.5 years,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病相关终点,微血管病变,心肌梗死,白内障摘除术,心衰,周围血管病变,21%,37%,14%,19%,16%,43%,餐后血糖对心血管死亡危险的影响,DECODE Study Group, Lancet 1999,心血管死亡危险的增加(%),11.1mmol/L,2小时血糖,7.811mmol/L,7.8mmol/L,41,66,136,空腹血糖 7.8mmol/L (n=1,275),餐后高血糖,氧化应激,血栓形成,粘附分子表达,高血糖加重内皮功能失调 促进动脉粥样硬化病变的发生和进展,Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16,甘油三酯升高,LDL氧化,a 因子活化,空腹高血糖,动脉粥样硬化,餐后高血糖,内皮功能失调,提示预防和治疗糖尿病大血管病变应综合治疗包括降糖、降压及调脂治疗,内容介绍,糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病合并大血管疾病的治疗策略,糖尿病合并大血管病变的诊断,冠心病的诊断脑梗塞、脑动脉供血不足糖尿病足早期诊断,冠心病的诊断,心绞痛诊断：症状+心电图改变+负荷试验心肌梗塞诊断：症状+心电图改变+心肌酶糖尿病患者合并冠心病特点：症状不典型静息时的心电图诊断价值不大，应作运动试验一旦发生心肌梗塞，面积大，合并症多治疗常常需要冠脉搭桥术,脑血管疾病,TIA（短暂性脑缺血发作）诊断主要靠病史 脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死）诊断主要靠病史和脑CT或MRI,糖尿病下肢血管病变,间歇性跛行糖尿病足,大血管病变的早期诊断,动脉内膜中层厚度( carotid intinal medial thickness ,IMT) 的测定可早期发现动脉粥样硬化,研究表明IMT的进展程度与速度更能反映或预测心脑血管并发症的发生大于1.0mm为增厚测定踝肱动脉指数(ABI) 可早期诊断下肢动脉病变(PAD)低于0. 90为异常,糖尿病应至少每年评估心血管疾病的危险因素,既往心血管疾病史年龄肥胖尤其是腹型肥胖血脂异常吸烟冠心病家族史肾脏损伤包括UAER增高房颤,内容介绍,糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病合并大血管疾病的治疗策略,对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗： 由Steno 2临床试验获得的经验,160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者随机分组:强化控制:血糖BP 血脂给予所有患者Aspirin或者常规的干预治疗,N Engl J Med 2003; 348: 38393.,糖基化血红蛋白 6.5%,患者平均7.8年达到强化治疗目标 (%),胆固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l),甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l),收缩压 130 mmHg,舒张压 80 mmHg,p = 0.06,p 0.001,p = 0.19,p = 0.001,p = 0.21,N Engl J Med 2003; 348: 38393.,Steno-2：控制危险因素,0,10,20,30,40,50,60,70,80,N Engl J Med 2003; 348: 38393.,*主要复合终点:心血管疾病致死, 非致死性MI, CABG, 经皮冠状动脉介入治疗,非致死性卒中,外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术,n常规组 807270635950444213强化组 807874716663615919,Steno-2：对大血管并发症的治疗效果,强化干预治疗组相比常规治疗组随访7.8年后的危险降低,Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.,Steno-2研究：多个危险因素控制的意义,更强化的降压治疗降糖治疗是否能降低主要复合终点的危险非致死性卒中、 非致死性心梗和心血管死亡等大血管事件;新发或恶化的肾病和视网膜病变等微血管事件,ADVANCE研究目的,HbA1c, 0.67% (95% CI 0.64 - 0.70); p0.001,平均 HbA1c (%),5.0,5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,随访时间（月）,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,7.3 %,随访结束时平均 HbA1c,6.5%,标准治疗组,主要研究终点主要大血管事件和微血管事件的复合终点,主要大血管事件,主要微血管事件,2型糖尿病抗血小板治疗,应用阿司匹林可使糖尿病患者心肌梗塞降低约30%，卒中降低20%,阿司匹林阿司匹林75-162mg/日使用推荐,具有心血管疾病史者高危人群年龄大于40岁心血管家族史高血压吸烟血脂异常蛋白尿严重或进展性心脏病阿司匹林与氯吡格雷合用阿司匹林过敏、有出血倾向、近期胃肠道出血、活动性肝病者慎用,糖 尿 病 降 糖 药,胰岛素促分泌药物,胰岛素增敏药物,a-糖苷酶抑制剂,磺脲类,非磺脲类,双胍类,噻唑烷二酮类,胰岛素或胰岛素类似物,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,UKPDS：超重病人中二甲双胍的研究结果,UKPDS 34:二甲双胍和终点事件,终点事件患者百分比,传统治疗(C),时间（年）,其它强化治疗(I),二甲双胍,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,-达标所有高血压患者: BP 140/90 mmHg合并糖尿病或肾病的患者: BP 130/80 mmHg,控制血压,控制血压,每次门诊均应测量血压生活方式干预（运动、减轻体重、限盐、限酒）初始血压大于140/90mmHg，即应开始药物治疗,糖尿病降压药物选择,ARB或ACEI钙离子拮抗剂(CCB)-受体阻滞剂 -受体阻滞剂利尿剂,糖尿病患者的抗高血压治疗,所有有效和耐受性好的药物都可使用，常需要联合2个或更多的药物以控制血压达标已有的证据显示，降低血压对延缓肾脏损害进展有益。使用肾素-血管紧张素系统阻断剂(无论是ARB还是ACEI) 可额外获益肾素-血管紧张素系统阻断剂应作为联合治疗的常规组分，并且当单药治疗可充分控制血压时，是首选药物体位性低血压的发生率增加，应测量直立位血压,Box 14,血脂治疗,糖尿病患者合并CHD生活方式改变有利于患者血脂指标的改善对40岁以上成人，无论治疗前LDL-C的水平如何，他汀治疗应减低LDL-C达30-40使用大剂量他汀使患者的LDL-C达到70mg/dl（1.8mmol/L)是可选目标我国80mg/dl（2.1mmol/L）,Diabetes Care 2006,29(Suppl 1)S4-S42,糖尿病患者无CHD,LDL-C达到100mg/dl (2.6mmol/L)年龄大于40岁使用他汀使LDL 下降30-40%以上年龄小于40岁，但有其它心血管高危因素的患者，生活方式调整，若未达标，使用药物治疗,血脂治疗,TG1.0mg/dl(男性)1.1mg/dl，(女性)为控制目标对于LDL-C接近正常的低HDL-C水平的患者，贝特类药物减少心血管事件TG大于4.5mmol/L,首选使用降低甘油三酯治疗,2型糖尿病代谢控制目标（西太地区2002年标准）,血浆葡萄糖 HbAlc*血压体块指数(BMI)总胆固醇HDL-C甘油三酯LDL-C,mmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l,空腹:非空腹:,理 想4.4-6.1 4.4-8.01.01.52.5,一 般 7.0 10.06.5-7.5130/80 140/90M27 F264.51.1-0.92.22.5-4.0,差7.0 10.07.5140/90M27 F266.04.0,