社会保险知识大全课件.ppt

社会保险知识大全,社会保险的概念,社会保险是国家通过立法手段，在劳动者因年老、患病、工伤、失业、生育及死亡等原因，暂时或永久失去生活来源的时候，依法给予一定的物质帮助，保证公民和劳动者的基本生活需要的一种社会保障制度。,社会保险的特性,（一）保障性（二）法定性（三）互济性（四）福利性（五）普遍性,（一）保障性。实施社会保险的根本目的，就是保障劳动者在其失去劳动能力之后的基本生活，从而维护社会稳定。 （二）法定性。就是国家立法，强制实施。保险待遇的享受者及其所在单位，双方都必须按照规定参加并依法缴纳社会保险费，不能自愿。法定性，是实现社会保险的组织保证，目的在于保障劳动者因暂时或永久丧失劳动能力以及失业时获得生活保障，安定社会秩序。,（三）互济性。是指社会保险按照社会共担风险原则进行组织的。社会保险费由国家、企业、个人三方负担，建立社会保险基金。（四）福利性。社会保险不以盈利为目的的，它以最少的花费，解决最大的社会保障问题，属于社会福利性质。,（五）普遍性。社会保险实施范围广。所有用人单位都必须为所有员工参加社会保险（试用期和临时聘用都要参保），城镇户籍的失业人员和自由职业者可以个人身份参保。,社会保险险种,养老保险失业保险工伤保险医疗保险(基本医疗保险、大病医疗保险、公务员补助医疗)生育保险,社保基金财务制度,基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。 基金根据国家要求实行统一管理，按险种分别建帐，分帐核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。（社会保险基金财务制度）,社会保险费的缴纳,缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。缴费金额缴费工资缴费比例缴费比例单位缴费比例个人缴费比例,缴费比例的规定,工伤保险费率,根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，工伤保险费率，一至三年浮动一次。我市从2005年10月1日起，调低工伤保险费率，下调幅度为20%，分别为：一类行业(风险较小行业:金融服务科研等)：0.2%二类行业(中等风险行业:房地产制造运输): 0.6%三类行业(风险较大行业:石油化工冶炼采矿): 0.8%,社会保险的缴费工资,社会保险缴费工资是指参保职工向地税部门申报个人所得税的工资、薪金。 缴费工资的上限为所在地上年度职工月平均工资300 % ，下限为所在地上年度职工月平均工资60%。 养老保险的缴费工资上限为全省上年度在岗职工月平均工资的300% （现执行标准：24543=7362） ；下限香洲区、万山区、高新区、保税区按全市上年度在岗职工月平均工资的60%核定；金湾区、斗门区分别按区上年度在岗职工月平均工资的60%核定。,参保申报办理一览表,解读：（1）除必参险种外，市外户籍的，可以选择参加基本医疗保险也可以参加大病医疗保险，选择参加基本医疗保险就一定要参加生育保险，二者是捆绑参加的不可分割，加上必参险种就是常说的“参五险”；选择参加大病医疗保险则可以不参生育保险，加上必参险种就是通常说的“参四险”。,如果一市外户籍参保人员之前参加的是“四险”（即没有参加基本医疗和生育），现要增参生育保险，由于生育保险和基本医疗保险是绑定办理的，增参生育保险就必须停止大病医疗保险参加基本医疗保险，即改参“五险”。（2）台港澳以及外籍人士参加社会保险，按照印发关于在珠海市就业的台港澳人员参加社会保险有关的意见的通知珠劳社200668号文的规定，仅参加养老、工伤、基本医疗保险三个险种。 企业法定代表人、个体私营业主同台港澳人员一样，属于非强制参保范畴，鼓励参保。,（3）建筑行业的农民工由于工伤发生率高且人员流动性大，考虑到此行业的特殊性，特允许该行业的农村户籍工人可以只参加工伤保险一类。 （4）个人参保办理，仅限珠海市城镇户籍人员可以参加。参保费用的单位比例部分以及个人比例部分全由个人缴纳，并按比例分别将资金划入其个人养老保险账户及统筹基金。 个人参保最多只能参加养老和医疗两个险种，可以选择只参加养老保险，但是不能够选择只参加医疗保险。,社会保险登记,社会保险登记实行属地管理用人单位应当自领取营业执照或成立之日起30日内申请办理社会保险登记办理社会保险登记所需资料：（1）工商营业执照副本或批准成立文件（2）组织机构代码证原件（3）地方税务局的税务登记证副本原件（4）缴纳地税账号的银行印鉴卡（属个体工商户的提供扣缴地税的银行存折）（5）填写珠海市单位社会保险登记表,社会保险登记证年度验证,社会保险登记证以单位成立月份为年度验证月份，验证时需带资料：（1）工商营业执照副本（2）社会保险登记证（3）劳动部门盖章的珠海市社会保险登记证年度验证登记表,社会保险关系转移,社会保险关系转移主要是养老保险关系和失业保险关系转移。 社会保险关系随着组织人事关系的调动而办理转入或转出手续。 非经组织、人事部门办理调动手续而将户口迁入珠海的，也可转入养老保险关系，但只认可实际缴费年限，转入前的工龄不视为缴费年限。,各类参保办理的审批条件,（一）“四险”、“五险”参保条件及资料：1、在我市与用人单位建立了劳动关系，且未达到法定退休年龄2、本市户籍职工参保提供劳动、人事部门出具的以下资料之一:A、用工介绍信B、干部介绍信C、劳动部门签章的珠海市招用工登记表（新签）。3、外来劳务人员参保，由所属劳动管理部门在此表上加盖公章（证明已办理劳动用工聘用手续）。,4、公务员参保须到所属人事局公务员管理部门确认并加盖公章。 5、企业法定代表人、个体私营业主可凭工商营业执照副本办理参保。（二）台港澳及外籍人员参保条件及资料：1、依照规定在我市劳动保障行政部门办理了台港澳人员就业证，与我市用人单位建立了劳动关系，并且未达到国家规定的退休年龄。,2、用人单位应当持台港澳人员的台湾居民来往大陆通行证、港澳居民来往内地通行证、台港澳人员身份证、就业证以及与台港澳人员签订的劳动合同书。3、台港澳人员以其居民身份证号码为基础，并在首位前加台湾、香港、澳门地区的行政区划代码作为参加社会保险的个人编码，即：710000+台湾居民身份证号码，810000+香港身份证号码，820000+澳门居民身份证号码。,（三）其他类别参保办理条件：1、公务员参加补助医疗的应由所属人事局公务员管理部门加盖公章确认身份方可参加。2、个人参保的，需提供本人身份证、户口本确认是本市城镇户籍的方可办理。3、建筑行业农民工单独参加工伤保险，需查看参保单位的建筑资质证明。,（四）、延续缴费的参保办理条件：1、根据粤府（2006）96号文的规定，达到国家规定的退休年龄未达到按月领取基本养老金条件的本市户籍参保人，可以按照个人参保的方式继续缴纳社保费，至达到按月领取养老金的条件为止。 但如果该人在达到退休年龄以前从来没有参过养老保险，则不能够办理延续缴费。,例：一参保工人，女，本市户籍，现年53周岁，在其50周岁前已在我市参加养老保险7年，根据其参保缴费的实际情况，结合相关政策，该参保人的养老保险需达到15年才符合按月领取养老待遇的条件，其可以以延续缴费的方式继续缴纳8年到其61岁时就可以按月领取养老金了。 同样身份及年龄，如果该人在其50周岁前没有任何参保纪录，则不可以办理延续缴费，即使是本市户籍也不可办理。,2、本省户籍的参保人，如果在其到达退休年龄前最后在我市参加养老保险连续缴费达5年以上，也可在我市办理延续缴费。 例：一中山户籍的参保人，男，现年61岁，其60岁前在佛山参保1年，中山参保1年，后又在珠海连续参保8年，按规定其需要参保15年，由于其非珠海户籍不能转入，鉴于其最后这8年是在珠海连续缴纳的，按规定也可在我市申请延续缴费继续缴纳养老和医疗保险。,年龄限制的问题：,1、在职职工参保不可超过国家规定的法定退休年龄。男60周岁，女工人50周岁，女干部55周岁。 超过以上年龄且未达到按月领取养老金条件者，可采用延续缴费的方式继续参保，则不在上述退休年龄限制之列。 对于个体工商户的女法人代表，按法人代表身份参保时，参保年龄参照女干部的退休年龄，以55周岁计。,参保办理与险种待遇之间的联系：,1、用人单位在申报增员过程中如有遗漏或者办理减员导致参保记录中断2个月或以上的，将使参保人医疗保险及生育保险待遇受到影响。 例（1）：一参保人基本医疗保险已连续缴费一年以上，在一个社保年度里能够享受25万元住院费用的最高支付限额，如果单位申报遗漏导致中断2个月或以上再次交费的，参保人的住院费用最高支付限额就视作新参保，一个社保年度只能享受上年度职工月平均工资5倍的住院费用最高支付限额，直到再次连续缴费一年以上才能享受25万元的最高支付限额。,2、生育保险同基本医疗保险类似，中断2个月或以上的，视作新参保。 例如：一参保女职工生育保险连续缴费一年以上，生育时按政策规定可以获得100%的生育待遇；如果该女职工的生育保险缴费中断2个月或以上导致生育时连续缴费不足一年，则只能享受30%的生育待遇。 3、工伤保险由于其本身的特殊性，对申报时间的要求特别严格，工伤待遇的支付与工伤事故发生时间和参保时间紧密相连。,例（2）：一参保职工，上午9点30分申报参保，10点发生工伤事故，用人单位按照规定的程序报案后，参保职工可以按规定享受相应的工伤待遇； 反之，如果该人是在9点20分（这个时候还没有参保申报）发生的工伤，则这个工伤职工所产生的所有工伤待遇都由用人单位支付。 因此，要求在办理申报增员时工伤保险的申报时间一定要准确。,养老、失业保险关系异地转入,受理范围： 1、正式调入本市的干部、职工，在参保状态及正常缴费的。 2、购房入户、珠户转入的非正式调入人员，在参保状态（可在用人单位参保或以灵活就业人员身份个人参保）及正常缴费的。 3、异地转入的时间与在本市的参保时间未完全重复。,转入受理材料,1、异地社会保险关系转入申请表2、正式调入本市人员，提供身份证和下列证明材料原件及复印件：（1）干部提供珠海市人事部门的干部介绍信（2）职工提供珠海市劳动部门的职工介绍信3、非正式调入人员，提供身份证及珠海市户口簿的原件及复印件。属于个人参保的还须提供珠海市城镇失业人员灵活就业参保介绍信,转入的超龄养老保险费,经组织人事或劳动部门批准调入的职工在调入时或非经组织人事或劳动部门的批准调入而迁户本市的人员，在办理养老保险关系接续时，男性超过45周岁、女性超过40周岁的，应缴纳超龄养老保险费。超龄养老保险费计入养老保险统筹基金，不计算个人缴费年限。不缴纳超龄养老保险费的不接续养老保险关系。调入人员的超龄养老保险费由调入单位缴纳；非调入人员（购房入户）的超龄养老保险费由个人缴纳。（珠海市养老保险条例19条）,超龄养老保险费的缴纳标准和计算方法,超龄养老保险费 = 调入时本市上年度城镇职工年平均工资补交比例超龄年限（其中：超龄年限=调入时实际年龄45岁男职工或40岁女职工，补交比例按30%+超龄年限1%计算）（2008年7月1日至2009年6月30日期间调入的每超一年需补缴超龄费8000元左右）,社会保险关系转出,受理范围： 1、正式调出本市人员或外来劳务人员及其他人员 2、该职工已办理停保手续及无欠费记录受理材料： 1、正式调出本市人员提供身份证及下列证明材料： （1）珠海市组织、人事、劳动部门调动介绍信原件及复印件； （2）调入地社保机构名称和银行账号、开户银行。 2、外来劳务人员提供身份证及转入地社保机构同意转入证明。,社会保险费的补缴,用人单位和职工应参保而未参保需补缴养老保险费的，可以通过劳动争议仲裁、法律诉讼等程序，凭明确了补缴社会保险费的生效法律文书办理补缴。补缴的标准：以欠费当年本市执行的职工月平均工资为基数，按欠费当年本市执行的养老保险费率逐年补缴单位和个人缴费部分的本金，并对用人单位从欠费之日起，按日加收应缴额千分之二的滞纳金。,社会保险待遇的支付,养老保险待遇失业保险待遇工伤保险待遇医疗保险待遇生育保险待遇,养 老 保 险 待 遇,享受基本养老金的条件,参保职工要享受退休金待遇必须符合两个条件： (一)达到法定的退休年龄。 国家法定的企业职工退休年龄有三种情形： 第一为男年满60周岁，女干部年满55周岁，女工人年满50周岁； 第二是从事特别繁重体力劳动10年，井下、高温、高空工作9年，或者其他有毒、有害身体健康的工作8年的，退休年龄为男年满55周岁，女年满45周岁； 第三是因病或非因工致残，由医院证明，经劳动能力鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的，退休年龄为男年满50周岁，女年满45周岁。,享受基本养老金的条件,(二)缴费年限达到要求 1、1998年7月1日后参加基本养老保险，达到国家规定退休年龄，累计缴费年限（含视同缴费年限，下同）满15年的； 2、1998年6月30日前参加基本养老保险，2013年6月30前达到国家规定的退休年龄，累计缴费年限满10年的； 3、1998年6月30日前参加基本养老保险，2013年7月1日后达到国家规定的退休年龄，累计缴费年限满15年的； 4、1998年6月30日前应参保未参保，1998年7月1日以后办理参保补缴手续，达到国家规定的退休年龄，累计缴费年限满15年的。,实际缴费年限和视同缴费年限,实际缴费年限是指职工参加社会保险后，按规定按时足额缴纳基本养老保险费的年限视同缴费年限是指职工全部工作年限中，其实际缴费年限之前的按国家规定计算的连续工龄。是县（含）以上人民政府实施养老保险基金社会统筹前，国有企业和县以上集体企业经组织、人事或劳动部门批准录用的固定职工（含国家干部和固定工人），按国家规定可计算的连续工龄。视同缴费年限是在职工办理退休手续时，通过审查个人档案来进行确定。,外来劳务人员养老保险关系处理办法,外来的城镇户籍职工辞工离开珠海时，其养老保险关系只能转移到户口所在地或再就业所在地的社保机构。外来农民工的离开珠海时，其养老保险关系的处理方式： 一是提前结算养老保险关系，可领取养老保险的个人缴费部分； 二是将养老保险关系转移到户口所在地或再就业所在地的社保机构； 三是将养老保险关系保留在珠海，以后再回珠海工作时，继续参加养老保险，累积养老缴费年限和个人帐户。,出境定居养老保险个人结算,1、结算条件 已按规定参加养老保险履行缴费义务的参保人，退休前出境定居的。2、结算待遇 个人账户储存额退还给本人，有补充养老保险的，同时结算补充养老保险金。,离退休人员死亡待遇,1、享受条件我市离退休人员在领取养老保险金期间死亡的。2、待遇标准（1）丧葬费标准为上年度职工月平均工资的3倍。 （2）有供养关系的可以申领抚恤金，标准为上年度职工月平均工资的9倍。,非退休人员死亡待遇,1、结算条件 已按规定参加我市基本养老保险并履行缴费义务在达到法定退休年龄前死亡的。2、结算待遇 个人账户储存额退还给其法定继承人，有补充养老保险的，同时结算补充养老保险金。,失 业 保 险 待 遇,领取失业保险金的条件,一是按规定参加失业保险，所在单位和本人已按规定履行缴费义务满1年或缴费不满1年但本人仍有领取失业金的期限的；二是非本人意愿中断就业的；三是按规定已办理申领失业金手续，并有求职要求的。,失业保险金的待遇标准,按当地最低工资标准的80%发给 如果某地最低工资标准为1000元,则每月的失业金 标准为800元。,领取失业保险金的期限,领取失业金的期限是根据缴纳失业保险费的年限来核定缴纳失业保险费满1年以上的，头4年每满1年可享受1个月失业金，从第5年开始每满半年可享受1个月失业金每次失业核定的领取期限最长为24个月失业人员停止享受失业保险待遇后，其未领取期限自行结转至下次失业时合并计算，合并计算后的领取期限最长为24个月,失业金领取期限举例,例：失业人员甲失业前连续缴纳失业保险费6 年，现失业可领取多少个月的失业保险金？解：计头四年1年可领取1个月， 14=4（个月）， 后两年每半年可领取1个月，即一年可领取2 个月， 22=4（个月）， 甲共可领取失业金：44=8（个月）。,领取失业保险金的规定,失业人员应当在终止、解除劳动关系或者劳动争议的裁决、判决生效之日起60日内办理，无正当理由逾期办理申请手续的，每超过1个月减少1个月的失业保险待遇（不满1个月的按1个月计算）。失业人员领取失业金期间每月要到公益性求职中介机构求职登记2次（其中对男满50周岁、女满45周岁以上的，以及万山区所属各海岛居住的失业人员，可自愿参加职业培训和求职登记），到社保经办机构进行领取失业金登记1次。,领取失业保险金期间继续参加医疗保险,失业人员领取失业保险金期间继续参加医疗保险城镇外来失业人员失业前参加基本医疗保险的，领取失业金期间继续参加基本医疗保险，其他人员则参加外来劳务工人员大病医疗保险。失业人员领取失业金期间参加基本医疗保险的个人缴费部分(2%)，从其本人每月领取的失业金中扣缴。单位缴费部分(6%)从失业保险基金中扣缴。,农民工领取一次性生活补助金,（一）申领条件 1、连续缴费满1年的； 2、劳动合同期满未续订或提前解除劳动合同的农民合同工。（二）待遇标准 每满1年，按其失业前月平均缴费工资的12%发给，以后每多缴纳一个月的失业保险费加发月平均缴费工资的1%。（三）待遇规定 农民合同制工人应当在终止、解除劳动关系或者劳动争议的裁决、判决生效之日起60日内办理。,失业人员死亡待遇,（一）申领条件 我市失业人员在领取失业保险金期间死亡的。（二）待遇标准 1、丧葬补助金标准为上年度社会月平均工资的3个月。 2、有供养关系的可以申领抚恤金，标准为上年度社会月平均工资的6个月。,工 伤 保 险 待 遇,怎样的情况才属于工伤,职工有下列情形之一的，应当认定为工伤1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；4、患职业病的；5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。,怎样的情况视同工伤,职工有下列情形之一的，视同工伤：1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在四十八小时之内经抢救无效死亡的；2、在抢险救灾等维护国家公共利益活动中受到伤害的；3、因工作环境存在有毒有害物质或在本单位食堂就餐造成急性中毒而住院抢救治疗，并经县级以上卫生防疫部门验证的；4、由用人单位指派前往国家宣布的疫区工作而感染疫病的；5、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。,怎样情况不属于工伤,1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的；2、醉酒导致伤亡的；3、自残或者自杀的。,工伤认定申请,由所在单位在职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规被诊断、鉴定为职业病24小时内通知劳动保障部门及社会保险经办机构，并自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障部门提出书面工伤认定申请。有特殊情况，经报劳动保障部门同意，申请时限可适当延长。用人单位未按上款规定提出工伤认定申请的，该职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向劳动保障部门提出工伤认定申请。,工伤治疗期单位支付的待遇,一、住院治疗的伙食费按当地因公出差伙食补助标准支付70；二、经批准转往外地治疗时，所需交通、食宿费用按因公出差标准报销；三、职工因工伤需要暂停工作接受医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由单位按月支付。 停工留薪期最长不能超过24个月。,劳动能力鉴定,经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、影响劳动能力的，应当接受劳动能力鉴定。 用人单位、工伤职工或者其直系亲属应当在职工医疗终结期满30日内向本统筹地区劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。,劳动能力鉴定,劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。劳动能力鉴定的结论是支付工伤待遇的重要依据，不同的伤残等级和护理等级享受的工伤待遇均不一样。,职工因工死亡待遇,注意问题,（1）条例所称的本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月的月平均缴费工资（计发工伤保险待遇时，本人工资低于统筹地区职工月平均工资60%的，以统筹地区职工月平均工资60%为计发基数；高于统筹地区职工月平均工资300%以上的，以统筹地区职工月平均工资300%为计发基数）。缴费工资越高，享受的工伤待遇越高。（2）职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。待病情稳定后须转往工伤定点医疗机构就诊。,注意问题,（3）用人单位未在职工事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起的30日内提交工伤认定申请，在此期间发生的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。（4）用人单位瞒报工资总额或职工人数，用人单位、工伤职工或其亲属骗取工伤保险待遇，由劳动保障部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。,医 疗 保 险 待 遇,基本医疗和大病医疗,基本医疗个人帐户（IC卡）,划入额：45岁以下：缴费工资的4%45岁-退休：缴费工资的5%退 休： 退休金的6%参加大病医疗的外来工：无个人帐户用于支付本人、参保人配偶、父母或子女的门诊医疗费用及住院起付标准、核准医疗费用的自付部分，也可用于预防接种的疫苗费用（按规定免费的除外）。凭社会保险卡到定点医疗机构看病。,冲 卡,卡内金额用完后，由个人用现金垫付。卡内金额有节余时，属基本医疗范围的费用，凭社保卡、收据及门诊病历、付方、检查报告单等有关就医资料，到社保基金中心办理个人帐户充兑现金手续（简称冲卡）,门诊报销病种报销,个人帐户年度额用完后（参加大病医疗的超过年社平4%以上），符合病种的，进行门诊病种首次或年度审核后，可进入报销可报病种：25种中额费用病种 22种高额费用病种 3种,门诊病种审核认定程序,经社保中心确认的医疗门诊专家，可开具本专科病种市医疗保险门诊病种审核认定书（简称认定书）， 认定书需经专家填写签名、医院医务科审核、医疗保险经办机构核准。自2008年10月6日起，各医院使用的诊断证明书不再做为门诊报销病种认定和年度审核的依据。,22种中额病种如下,结核病（活动型）慢性阻塞性肺气肿并感染肺心病、风湿性心胀病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常冠心病（反复心绞痛或心肌梗塞）高血压病II期以上（含II期）慢性肾炎慢性肾功能衰竭子宫内膜异位症脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞糖尿病,慢性肝炎（中度或以上）肝硬化溃疡性结肠炎精神分裂或躁狂抑郁症肌萎缩侧索硬化系统性红斑狼疮类风湿性关节炎痛风多发性肌炎多发性硬化重症肌无力震颤麻痹,中额费用病种 22种,限额: 5500元（含个人自付部分，下同）， 合并二个中额病种的，限额为7000元核准医疗费用报销比例： 在职报销 50% 退休报销 60%,高额费用病种 3种,限额: 各种恶性肿瘤 11000元（大病医疗保险的上限为9000元） 骨髓移植术后 50000 元 肾移植术后 55000元核准医疗费用报销比例： 在职 80% 退休 85%,职工医保门诊报销举例,例：一退休人员每月划入个人账户50元，一年共划入个人账户600元，患有糖尿病和痛风，一年共花费门诊医疗费8600元，则他可报销多少元？解：该职工超过一年个人账户的门诊医疗费为：8600600=8000（元），他患有两个中额费用病种，一年最高报销限额为7000元，则他可报销门诊医疗费用： 700060%=4200（元）,住院费用的报销比例,起付标准以下部分自付 起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元，市外转诊800元4.5万以下：在职： 92% 退休： 94% 大病医保：90% 4.5万25万：90%市外转诊：较同档次减少2%,住院费用的最高支付限额,参保 6个月：职工社会平均工资的5倍6个月参保 12个月：职工社会平均工资的15倍参保 12个月: 25万/社保年度（中断缴费2个月或以上再次缴费时，视同新参保）,职工医保住院报销举例,例：一在职职工参加职工基本医疗保险，连续缴费1年以上，在广东省中医院珠海分院住院治疗，发生住院医疗费用10700元，全部为符合规定的核准基本医疗费用，则统筹基金应支付多少元？个人需自付多少元？解：广东省中医院珠海分院属三级医院，起付标准为700元，报销比例为92%，则统筹基金支付：（ 10700700）92%=9200（元）， 个人需自付： （ 10700700）8%700=1500（元）。,住院费用结算办法,参保职工从缴费的次月开始享受住院时，出示本人的社保卡和身份证，并按定点医院的规定预付押金出院时，由定点医院计算出住院费用总额和个人自付及自费部分，自付和自费由个人自付，其余部分由医保经办机构与定点医院按规定结算。,市外转院诊治,（一）转院条件：危重伤病者，转院才能抢救的；经多次检查会诊，诊断仍不明确的；专科疾病，首诊医院无条件继续诊治的；因病情需做某项检查治疗，本市未开展该项业务的（二）审批程序： 由本市三级医院或专科医院的主管医师填写申请表，科室负责人签名同意，经医务科审核，院长签字，报市社保基金中心核准，可转往省内的上一级定点医院,生 育 保 险 待 遇,生育待遇,“生育待遇”分为“生育医疗费”（即女职工在孕期、产期内所发生的符合规定的医疗费用）和“一次性分娩营养补助费”两部分。其中“生育医疗费”实行定额给付，一次性营养补助费按全市上年度在岗职工月平均工资的一定比例计发。具体如下： 1、生育医疗费： （1）顺产4350元。 （2）难产5340元。 （3）剖腹产7320元。 多胞胎生育的每多一胎增付规定标准的50%。 2、一次性分娩营养补助费：按全市上年度在岗职工月平均工资的50%计发。（221850%=1109）,计划生育手术待遇,“计划生育手术待遇”实行定额给付。具体如下：放置（取出）宫内节育器200元皮下埋植术300元流产术600元引产术2380元（其中怀孕满24周以上的按顺产待遇标准支付）输精管结扎术600元输卵管结扎术990元输精管复通术2980元输卵管复通术3570元,领取生育保险待遇的条件,参保人自用人单位缴费次月1日起可享受生育保险待遇。其中享受生育待遇的，还须同时具备以下条件： （一）符合国家、省、市计划生育政策 （二）生育时在保。 参保人可享受的生育待遇按本人缴费时间确定： （一）生育当月累计缴费时间1年以下的，按规定标准的30%支付。 （二）生育当月累计缴费时间满1年及以上的，按规定标准的100%支付。,生育保险基金不予支付的情形,（一）超过18个月才来申领生育或施行计划生育手术相关费用的（以生育或施行计划生育手术的时间起算） （二）违反国家、省、市计划生育政策的生育费用 （三）国家、省、市有关法律法规及政策规定的其他情形,申领生育待遇须提供的材料,申领生育待遇须提供以下材料：（一）参保人本人户籍所在地出具的计划生育证明（二）新生儿出生医学证明（死亡、流产证明）或户口簿（三）参保人本人身份证（四）诊断证明及费用凭据（异地或境外剖腹产的须提供社会保险经办机构指定的医疗机构出具的生育情况证明或提供生育所在地医疗机构电脑打印的住院费用明细清单和出院证明；难产的须提供住院费用明细清单或医嘱复印件） 代为申领的，代领人须提供其本人身份证。,申领计划生育手术待遇须提供的材料,申领计划生育手术待遇须提供以下材料：（一）施行手术的医疗机构或计划生育服务机构出具的诊断证明或手术证明（二）参保人本人身份证（三）费用凭据代为申领的，代领人须提供其本人身份证。,注意问题,享受了生育保险待遇的参保人在同一用人单位必须继续参加生育保险。生育而引起的合并症、并发症，所发生的医疗费用符合基本医疗保险范围的，按基本医疗保险的有关规定执行用人单位欠缴生育保险费期间，参保人发生符合本办法规定的费用，由用人单位垫付咨询电话：12333,