T2DM老年患者的血糖管理课件.pptx
2型糖尿病老年患者的血糖管理,PP-HI-CN-0915,内容概要,引言病理生理老年患者的特殊性治疗目标治疗方案生活方式调整降糖药物,内容概要,引言病理生理老年患者的特殊性治疗目标治疗方案生活方式调整降糖药物,引言,全球老年人口（65岁）逐渐增长1老年人群糖尿病患病率高（6579岁人群中糖尿病患者比例约为22.7%），引起越来越多的关注2美国65岁老年人群中，已诊断或未诊断的糖尿病患者比例约为26%3随着年龄增长，糖耐量异常和糖尿病风险均显著升高4糖尿病严重威胁老年人的健康和生活质量，也为医疗系统带来巨大的负担5,United Nations, World Population Prospects, 2015. http:/esa.un.org/unpd/wpp/IDF Diabetes Atlas, 7th edition, 2015. CDC National Diabetes Statistics Report, 2014. http:/www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-web.pdfPratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36Sinclair A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:275-85,全球6579岁糖尿病患者数,IDF Diabetes Atlas, 7th edition, 2015.,2015年全球6579岁人群糖尿病患者人数超过9400万，估计2040年将超过2亿人。,估计2040年全球糖尿病患者（百万）,（22.7%）,（31.2%）,老年糖尿病患者的疾病相关成本,糖尿病相关成本中的35%40%与血管并发症（主要为心血管疾病和肾脏疾病）管理和住院治疗相关1-3额外成本，如照护机构费用，进一步增加老年患者的经济负担1,4,5与生活独立的患者相比，日常起居活动（ADL）受限的患者相关成本升高3倍护理院住院的成本升高9倍药物依从性差也与成本升高相关6约10%的老年糖尿病患者因药物依从性差而住院6药物依从性每提高10%，年度医疗总费用可降低9%29%6,7,Sinclair A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:275-85Bruno G et al. Diabetologia 2008;51:795-801Clarke PM et al. PLoS Med 2010;7:e1000236Weiss CO. Clin Geriatr Med 2011;27:39-52Lubitz J et al. N Engl J Med 2003;349:1048-55Iuga AO and McGuire MJ. Risk Manag Healthc Policy 2014;7:35-44Balkrishnan R et al. Clin Ther 2003;25:2958-71,内容概要,引言老年患者的特殊性治疗目标治疗方案生活方式调整降糖药物,“老年人”的定义不一致,人群特征：缓慢持续进展的器官功能衰退，直至生命终结1但目前尚无正式、公认的老年人定义1-6各项指南、研究中对于年龄的切点值并不统一1-6,Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee et al. Can J Diabetes 2013;37(Suppl 1):S184-90United Nations, World Population Prospects, 2015. http:/esa.un.org/unpd/wpp/ADA Standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults, 2015IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013Sinclair A et al. J Am Med Dir Assoc 2012;13:497-502Sinclair A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:275-85,老年人?,60,65,70,75,80,年龄：,ADA：美国糖尿病协会IDF：国际糖尿病联盟IAGG：国际老年病学和老年医学协会EDWPOP：欧洲老年糖尿病工作小组,其他研究6,联合国2,ADA3,IDF4;IAGG/EDWPOP5,随着年龄增长，糖尿病的病理生理有所改变,随着年龄增长，胰岛素分泌逐渐降低，每年降低0.7%左右1,2 细胞敏感性大幅降低，葡萄糖刺激后的胰岛素反应降低1体型消瘦和肥胖患者发生胰岛素抵抗和代谢综合症的潜在风险有显著差异2不肥胖的患者也可能存在胰岛素抵抗1可能与肌肉和肝脏组织内脂肪堆积或骨骼肌线粒体功能障碍相关1,Sinclair A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:275-85Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36,与年龄增长相关的生理变化包括1,2心血管疾病高血压脂质代谢异常肾脏疾病由于以下因素，糖尿病的管理越来越复杂1随着年龄增长，药代动力学的改变肝脏清除药物的能力下降肾功能受损并发症发生的易感性有差异，取决于1遗传倾向糖尿病病程时间长短高血糖的长期控制治疗地点（例如，照护机构内并发症的发生率更高）,Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36Kalyani RR et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:819-29,视网膜病变神经病变肌肉含量/强度降低脂肪含量升高,随年龄增长发生的生理变化可以影响糖尿病病程,老年患者的2型糖尿病并发症负担尤其严重,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013Eboh C and Chowdhury TA. Ann Transl Med 2015;3:154Kirkman MS et al. J Am Geriatr Soc 2012;60:2342-2356,2型糖尿病老年患者中包括多种多样的人群，疾病特征存在异质性1年龄差异（“相对年轻的老年患者”：6575 岁；“高龄患者”：75岁2）健康状态差异（从功能良好到衰弱）中年发病的患者病程较长近期发病2型糖尿病病理损伤的严重程度不同1胰岛素缺乏外周胰岛素抵抗肝脏胰岛素抵抗上述因素导致2型糖尿病老年患者选择药物和进行恰当的管理尤其有挑战性1,异质性,Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36Australian Diabetes Educators Association. Guidelines for the Management and Care of Diabetes in the Elderly, 2003,Morley JE et al. J Am Med Dir Assoc 2013;14:392-7Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-56,虚弱的概念及其与合并症和依赖性的相关性,虚弱是一种由多种原因和因素导致的临床综合症，表现为力量减弱、耐力降低和生理功能减退，个体健康受损，容易进展为需要依赖他人照护和/或死亡1虚弱（Frailty）、合并症（Comorbidity）和失能（Disability）并非同义词，但三者的定义有一定的重叠：合并症是虚弱的致病因素之一，而失能是虚弱的结果2,虚弱,合并症,依赖他人照护,虚弱对老年糖尿病患者的影响,糖尿病和虚弱常同时存在，在老年患者中越来越普遍1,2虚弱与以下风险相关2,3生活质量下降跌倒风险失能住院死亡率升高虚弱会影响糖尿病管理1,3,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-56Canadian Geriatrics Society. Management of diabetes among frail older adults, 2014,跌倒是老年患者首要的致残和致死原因跌倒相关残疾和生活质量下降是老年虚弱人群面对的最严峻挑战之一IDF推荐意见：所有老年患者均应评估跌倒风险首次访视时、每年定期评估、近期发生跌倒时所有老年糖尿病患者应接受预防跌倒教育和培训，尤其是高危人群耐力、步态、平衡和力量训练可降低跌倒风险避免使用严格的血糖控制目标，尽量降低低血糖风险HbA1c 7%与虚弱老年患者跌倒和髋部骨折风险升高相关， 尤其是使用胰岛素治疗的患者定期评估视力，按需矫正定期评估居家风险，按需调整如果可能，停用有问题的药物，尤其是会增加跌倒风险的药物（如精神或麻醉类药物）,老年患者跌倒和骨折风险升高,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013,老年糖尿病患者（65岁）是需要优先考虑接受抑郁症筛查和治疗的人群1同时存在的糖尿病和抑郁症有协同作用，会导致不良健康结局（死亡、残疾和并发症）风险进一步升高2患有抑郁症的老年患者（65岁）死亡率比无抑郁症的老年患者高78%（TRIAD研究）3在65岁的糖尿病患者中，抑郁症与餐后血糖升高相关，但与空腹血糖或HbA1c不相关2,4抑郁与体力水平下降相关5,ADA Standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults, 2015Sinclair A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:275-85Kimbro LB et al. J Am Geriatr Soc 2014;62:1017-22Kaulgud RS et al. International Journal of Biomedical Research 2013Atinzar P et al. British Journal of Diabetes 12:119-22,老年糖尿病患者的抑郁风险升高（1/2）,老年糖尿病患者的抑郁风险升高（2/2）,7079岁老年患者抑郁心境复发a的累积发生率b,7079岁老年患者抑郁心境发生率的比值比,Maraldi C et al. Arch Intern Med 2007;167:1137-44,25,20,15,10,5,受试者数事件数,累积发病率(%),0,P=0.02,趋势P=0.02,糖尿病控制良好=HbA1c 7%,糖尿病控制不佳=HbA1c 7%,a确诊抑郁接受治疗，或连续2年常规诊室随访均有明显的抑郁症状b根据年龄、性别、种族和研究地点校正c根据年龄、性别、人种、研究地点、基线抑郁量表评分（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale score）、教育水平、吸烟习惯、酒精摄入量和体力运动水平校正,血糖控制与认知障碍,在老年人群中，新诊断糖尿病是发生痴呆的重要危险因素1,2基于人群的配对队列研究1:对加拿大安大略省老年人（66105岁）进行随访，共纳入225,045例19952007年新诊断糖尿病的患者和668,070例未出现新诊断糖尿病的患者 ，随访至2012年，评估新诊断痴呆的情况老年人新诊断糖尿病可使痴呆风险升高16%最大的危险因素既存血管疾病严重低血糖包括超过140万例患者（平均年龄75岁）的荟萃分析显示，低血糖和痴呆之间有双向相互作用3,Haroon NN et al. Diabetes Care 2015;38:1868-75Crane PK et al. N Engl J Med 2013;369:540-8 (updated 369:1476)Mattishent K and Loke YK. Diabetes Obes Metab 2015; doi: 10.1111/dom.12587 Epub ahead of print,低血糖是2型糖尿病老年患者发生痴呆的危险因素吗？,a归因风险即该组和参照组（低血糖的发生次数为0）的风险差异Whitmer RA et al. JAMA 2009;301:1565-72,血糖控制不佳的老年患者常发生低血糖,一项在三级糖尿病中心开展的研究，纳入40例69岁、HbA1c 8.0%的社区居住患者（其中37例使用胰岛素）评估指标持续血糖监测（CGM）所有患者每隔5分钟监测一次的间质血糖水平，共维持3天，期间患者照常进行日常活动自我血糖监测（SMBG）患者在携带CGM设备的同时采用手指血糖设备进行自我监测，每天4次，并记录疑似低血糖的症状 结果CGM显示，65%的患者发生过1次低血糖a基于手指血糖监测和症状记录的结果显示，93%的低血糖事件未被患者察觉仅2例患者在问卷中自我报告既往有“低血糖未察觉”情况 69%的患者发生至少1次夜间低血糖b所有夜间低血糖事件均未被患者察觉,Munshi MN et al. Arch Intern Med 2011;171:362-4,a低血糖定义为血糖水平70 mg/dL；平均低血糖发生次数为4次；平均持续46分钟b夜间低血糖定义为10 pm6 am血糖水平70 mg/dL；平均持续56分钟,在所有2型糖尿病老年患者（80岁）的住院原因中，严重低血糖占近20%,Greco D et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010;118:215-9,最常用的OAD为格列本脲49%的患者合并痴呆50%的患者合并肾功能受损平均HbA1c6.5% （48 mmol/mol）,严重低血糖17%,糖尿病慢性并发症17%,急性心血管事件14%,间断发作的疾病14%,失代偿性糖尿病39%,长期照护机构中的糖尿病管理（1/2）,在长期照护机构住院的患者中，糖尿病非常常见（患病率25%） 1提供24小时看护的照护机构成人家庭护理中心（非紧急护理）与无糖尿病患者相比，糖尿病患者有以下特征1跌倒风险较高心血管疾病和抑郁的发病率较高功能障碍较常见认知下降和缺陷较常见特殊问题包括人员问题（人员流动频繁、对血糖控制的监测不力/很少回顾血糖趋势、缺乏训练）1过分依赖滑动胰岛素注射法（SSI）；在使用SSI作为起始治疗的照护机构住院患者中，高达83%的患者6个月后仍仅用SSI治疗1,2不规律进食；营养不良或厌食1渴觉障碍/吞咽困难1,Kirkman MS et al. J Am Geriatr Soc 2012;60:2342-2356Pandya N et al. J Am Med Dir Assoc 2008;9:663-9,推荐意见1-3为每一例在照护机构中住院的糖尿病患者提供个体化护理计划提供的饮食应考虑患者的偏好、文化、个人目标和能力，以提高患者的生活质量、饮食满意度和营养状态鼓励饮用液体，并进行监测对员工进行糖尿病知识教育采用循证策略控制血糖、使用胰岛素和处理低血糖 可潜在改善糖尿病患者的护理情况，减轻人员流动造成的负担，进一步提升员工满意度在照护机构中住院的糖尿病患者管理3预防低血糖避免急性代谢综合症降低感染风险预防医院住院适时引入临终关怀,Kirkman MS et al. J Am Geriatr Soc 2012;60:2342-2356IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013Sinclair A et al. J Am Med Dir Assoc 2012;13:497-502,长期照护机构中的糖尿病管理（2/2）,内容概要,引言老年患者的特殊性治疗目标治疗方案生活方式调整降糖药物,老年糖尿病的“特殊性”,Sinclair A et al. J Am Med Dir Assoc 2012;13:497-502Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36,老年糖尿病患者的治疗需考虑多种因素：1,2合并症和老年综合症虚弱易跌倒和骨折抑郁认知障碍功能损害易发生低血糖,长期照护设施住院和糖尿病自我管理中的特殊需求服用多种药物，药物间的相互作用视力和听力受损营养问题体力活动和运动能力预期寿命,老年糖尿病患者的治疗目标：2015年ADA糖尿病医学诊治标准（1/2）,功能和认知正常且预期寿命较长的老年患者（65岁）可以采用与年轻成人相似的糖尿病控制目标 所有患者均应避免高血糖，但一些老年患者可以使用个体化的标准应在考虑获益时间窗和患者个体情况的前提下，对心血管风险因素进行治疗几乎所有老年患者均有降压治疗指征对于预期寿命与一级和二级预防临床试验中时间窗相当的患者，使用降脂和阿司匹林治疗可以获益应个体化筛查糖尿病并发症，尤其注意筛查有无可导致功能障碍的并发症这类患者应优先考虑接受抑郁症筛查和治疗,ADA Standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults, 2015,ADA Standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults, 2015,a如无反复或严重低血糖、不会过度加重治疗负担，也可以采用更严格的个体化控制目标,老年糖尿病患者的治疗目标：2015年ADA糖尿病医学诊治标准（2/2）,老年患者血糖控制需要考虑的因素,Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9,患者/疾病特征,重要合并症,无,少/轻度,重度,已证实的血管并发症,无,少/轻度,重度,病程,新诊断,长期存在,预期寿命,长,短,低血糖和其他药物相关不良反应的潜在风险,低,高,老年糖尿病患者需要个体化的评估和治疗方法1,2INTERVAL研究显示，在2型糖尿病老年患者（70岁）中，可以使用降糖药物（维格列汀）将患者的HbA1c水平控制在一个预先设定的个体化目标范围内3： 为期24周的随机、双盲、安慰剂对照临床试验未经药物治疗或控制不佳（HbA1c 7% 10%）的2型糖尿病老年患者 （N=137）基于患者在随机分组时的年龄、基线HbA1c、合并症和虚弱状态，制定个体化治疗目标治疗组和安慰剂组中分别有52.6%和27%的患者达到个体化治疗目标,Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36Brown AF et al. J Am Geriatr Soc 2003;51(Suppl 5 Guidelines):S265-80Strain WD et al. Lancet 2013;382:409-16,支持老年糖尿病患者个体化治疗的循证依据,内容概要,引言老年患者的特殊性治疗目标治疗方案生活方式调整降糖药物,治疗推荐意见：国际老年病学/欧洲老年糖尿病工作组1,2,Sinclair AJ et al. Diabetes Metab 2011;37(Suppl 3):S27-38Sinclair A et al. J Am Med Dir Assoc 2012;13:497-502,血糖控制目标：HbA1c=7.0%7.5%无FBG 11.0 mmol/L,可选治疗：DPP-4 抑制剂，或低风险SU，或格列奈类,36个月饮食和生活方式建议,2型糖尿病老年患者（70岁）中的推荐意见,虚弱的诊断标准：照护机构住院患者认知功能明显下降严重下肢活动障碍卒中致残史生活方式推荐意见：耐力训练、平衡和心血管适应性训练糖尿病教育,二甲双胍,二甲双胍 + DPP-4抑制剂,二甲双胍 + 胰岛素,二甲双胍禁用于肝肾功能失代偿、呼吸/心脏衰竭、厌食症和胃肠道疾病患者,虚弱患者使用GLP-1受体激动剂进一步减重可导致严重后果,虚弱患者的低血糖风险升高：使用胰岛素或磺脲类药物治疗时，应警惕低血糖发生,可选治疗：二甲双胍 + 低风险SU二甲双胍 + GLP-1受体激动剂二甲双胍 + 吡格列酮,可选治疗：低风险SU + 胰岛素,血糖未达标,血糖未达标,血压控制目标： 75岁且功能依赖患者，血压应150/90 mmHg,血糖未达标,血压控制目标：,血糖控制目标：,治疗推荐意见：IDF老年患者血糖控制管理和目标,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013,可选治疗：SU或DPP-4抑制剂,生活方式评估,血糖未达标,二甲双胍,一线治疗 + SU 或DPP-4抑制剂,血糖控制未达标,血糖控制未达标,其他方案：阿卡波糖，或格列奈类， 或胰岛素，或SGLT-2抑制剂，或噻唑烷二酮类（TZD）,其他方案：阿卡波糖，或格列奈类，或GLP-1受体激动剂，或胰岛素， 或SGLT-2i，或TZD,可选治疗：二甲双胍（如果一线治疗未使用）,其他方案：+ 阿卡波糖，或格列奈类， 或SGLT-2i，或TZD,其他方案：口服药物换药，或基础胰岛素，或预混胰岛素，或GLP-1受体激动剂，或基础+餐时胰岛素,三联口服治疗（DPP-4抑制剂或SU），胰岛素（基础或预混）,可选治疗：GLP-1受体激动剂,血糖控制未达标,药物选择时需考虑的因素：肾功能选择低血糖风险较低的SU药物不良反应谱导致体重减轻的潜在风险费用可及性当地处方规定停用无效治疗,a严格控制并无额外优势,血脂控制目标：,2型糖尿病老年患者（70岁）中的推荐意见,内容概要,引言老年患者的特殊性治疗目标治疗方案生活方式调整降糖药物,对于以下几方面，体力活动和锻炼是必要的1保存肌肉含量提升力量和平衡有利于血糖控制改善活动能力预防跌倒推荐进行低强度、轻度阻抗和平衡训练2餐食计划中应包括种类不同的食物，以保证足够的必需维生素、矿物质、蛋白质和纤维素摄入2如果患者正在使用胰岛素或磺脲类药物，则用药时间必须与进餐时间一致，以减少低血糖风险2摄入高蛋白和高能量食物可改善虚弱老年患者的营养和功能状态2,Sinclair A et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:275-85IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013,锻炼和营养,关于生活方式调整的指导意见,美国老年医学会建议，老年糖尿病患者应接受1,2：饮食和营养评估与患者风俗习惯相符的营养治疗和咨询，包括减重的获益老年患者体力活动相关建议与年轻患者相同1,3,4目标是中等强度锻炼150分钟/周（有氧、耐力/肌肉强化和柔韧性训练）一项纳入23项随机对照临床研究的系统综述和荟萃分析显示1,5接受结构化运动训练的2型糖尿病患者（平均年龄52 59岁）每周锻炼150分钟，HbA1c降低0.9%；每周锻炼 50 分钟， HbA1c降低0.4%,Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36Brown AF et al. J Am Geriatr Soc 2003;51(Suppl 5 Guidelines):S265-80ADA Standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults, 2015Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9Umpierre D et al. JAMA 2011;305:1790-9,内容概要,引言老年患者的特殊性治疗目标治疗方案生活方式调整降糖药物,降糖药物：概览,虽然老年人群2型糖尿病患病率高，药物治疗需求大，但针对该人群个体化治疗的循证依据有限1 证据较少也反映在ADA指南中，老年患者相关推荐意见的强度级别被列为 “E”级（专家共识或临床经验）2以下幻灯将总结已发表的相关随机对照研究和基于人群的流行病学研究，以及全球糖尿病指南推荐意见和处方信息,1.Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-362.ADA standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults, 2015,降糖药物：二甲双胍,是一类对老年患者安全、有效的药物1-3大多数处方信息推荐以二甲双胍作为一线治疗，除非有肾损伤证据或其他禁忌证2,4-6恶心和腹泻是最常见的不良反应1-3如果症状持续，可导致虚弱、厌食和低体重患者体重减轻和脱水风险升高1乳酸酸中毒不良反应罕见，但一旦出现，可能威胁生命1-4,6有肾损伤证据时，应谨慎使用英国NICE指南推荐5当血清肌酐 1.7 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2时，停用二甲双胍有肾功能突然恶化和eGFR降至45 mL/min/1.73 m2风险的患者慎用 美国FDA处方指南推荐意见6在有肾损伤证据的患者中（血清肌酐水平：男性 1.5 mg/dL，女性 1.4 mg/dL），不以二甲双胍作为起始用药80岁的患者不以二甲双胍作为起始用药，除非肌酐清除率检测显示肾功能未下降；这类患者容易发生乳酸酸中毒,Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9DeFronzo RA and Goodman AM. N Engl J Med 1995;333:541-9,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013http:/www.nice.org.uk/guidance/CG87/chapter/1-Guidance#/#oralglucose- control-therapies-1-metformin-insulin-secretagogues- and- acarboseGlucophage Prescribing Information, 2009,降糖药物：磺脲类（SU）,Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013Holstein A et al. Expert Opin Drug Saf 2010;9:675-81Sinclair A et al. J Am Med Dir Assoc 2012;13:497-502ADA Standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults, 2015,SU的疗效确切1,2主要缺点是低血糖风险：无论患者血糖水平如何，SU均可刺激胰岛素释放1,2与较早的长效SU相比，第二代短效SU（格列吡嗪、格列美脲、格列齐特）的低血糖风险较低2,3由于低血糖风险高，不推荐老年患者使用优降糖（格列本脲EU）1-3虚弱老年患者、高龄患者、合并慢性肾病、近期在医院或照护机构住院的患者发生低血糖的风险较高2,4,5在一项为期10年的纵向前瞻性研究中，几乎所有发生SU相关严重低血糖的患者均有以下特征1,4高龄 （80%的患者70岁）伴有多种合并症，包括肾损伤糖尿病病程长大量降糖药治疗有引起体重增加的趋势2指南强调，在老年患者中需慎用SU 3,5,6,降糖药物：格列奈类,Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013Papa G et al. Diabetes Care 2006;29:1918-20Schwarz SL et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:652-60Prandin (repaglinide) Prescribing Information, 2011Starlix (nateglinide) Prescribing Information, 2013,与磺脲类相比，速效胰岛素促泌剂的作用时间和半衰期较短1-3可以为餐后高血糖和饮食不规律的老年患者提供更灵活的剂量方案1,2潜在不足包括低血糖风险（风险低于SU）、体重增加和频繁给药1-3在65岁患者中：与SU类的优降糖（格列本脲EU）相比，瑞格列奈控制血糖的效果更好，且较少发生低血糖4与安慰剂相比，那格列奈组HbA1c水平较基线时显著降低（-0.5%，P = 0.004），且无低血糖事件报告5那格列奈+二甲双胍与格列本脲+二甲双胍的血糖控制效果相当（HbA1c较基线时降低1.2%），但前者低血糖事件显著减少5肾损伤患者可以使用；可能无需调整剂量，但应慎用5-7,降糖药物：噻唑烷二酮类（TZD）,与SU类疗效相当（HbA1c降低1.0%1.5%），无低血糖风险1-3可用于肾功能受损患者1潜在严重不良反应水盐潴留，可导致心力衰竭；禁用于NYHA IIIIV级心力衰竭患者2-5有导致体重增加的趋势2,3骨密度降低和骨折风险升高，尤其是老年女性3,5-7早期研究者担心TZD（尤其是吡格列酮）可引起膀胱癌，后续研究结果已使这一顾虑大幅减轻2,8,9指南强调，在有心力衰竭或相关风险的老年患者中使用TZD应非常谨慎2,3,5,Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013Nesto RW et al. Circulation 2003;108:2941-8ADA Standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults, 2015Schwartz AV et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3349-54Colhoun HM et al. Diabetologia 2012;55:2929-37Monami M et al. Acta Diabetol 2014;51:91-101Erdmann E et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:63-74,降糖药物：-糖苷酶抑制剂,延缓碳水化合物在肠道中的吸收速率1,2低血糖风险低2降低HbA1c的效果中等2米格列醇可用于60岁的2型糖尿病患者3降糖效果约为SU类药物格列本脲的1/2（HbA1c降幅：米格列醇25 mg TID： 0.49%，米格列醇50 mg TID：0.40%，SU：0.92%；P0.05）3米格列醇组中未观察到明显低血糖或体重增加3阿卡波糖可减少2型糖尿病老年患者的胰岛素抵抗4,5可减少餐后血糖波动，尤其是进食高碳水化合物饮食后的血糖波动，因此可能适用于老年患者2,5但胃肠道不良反应较多，使其应用受限2,4腹泻胃肠胀气,Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9Johnston PS et al. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1515-22Josse RG et al. Diabetes Res Clin Pract 2003;59:37-42Meneilly GS et al. Diabetes Care 2000;23:1162-7,通过抑制内源性肠促胰素GLP-1和GIP降解，延长其活性而发挥降糖作用1,2低血糖风险未显著升高，除非联合其他药物，如SU或胰岛素3-6不影响体重2如怀疑发生胰腺炎，应立刻停药3,5-7，但关于这一风险的研究不足1,8近期研究显示，胰腺炎风险无统计学意义升高1,8,降糖药物：二肽基肽酶（DPP）-4抑制剂（基于肠促胰素的治疗）（1/2）,Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36Januvia (sitagliptin) Prescribing Information, 2015Onglyza (saxagliptin) Prescribing Information, 2009 Nesina (alogliptin) Prescribing Information, 2013 Tradjenta (linagliptin) Prescribing Information, 2015Galvus (vildagliptin) Prescribing Information, 2015Meier JJ and Nauck MA. Diabetologia 2014;57:1320-4,一项纳入12项前瞻性研究的荟萃分析显示1,2应用DPP-4抑制剂的2型糖尿病老年患者（通常65岁）HbA1c降幅（0.7%1.2%）与年轻患者无显著差异，低血糖风险较低，体重无明显变化1,2在70岁的2型糖尿病患者中利格列汀可有效降低HbA1c水平 24周时较基线时的平均变化幅度（安慰剂校正）：-0.64%，P0.0001；患者平均年龄74.9岁，范围：7091岁 3两项RCT研究的24周和52周汇总分析显示，在已使用基础胰岛素的患者中加用利格列汀，可显著降低HbA1c水平（患者平均年龄74 4岁）4维达列汀可有效降低HbA1c水平 24周时较基线时的平均变化幅度（安慰剂校正）：-0.6%；患者平均年龄74.8岁，范围：7097岁575岁患者的汇总分析也显示，维达列汀在该人群中的疗效和安全性良好6DPP-4抑制剂主要由肾脏排泄；因此，合并肾功能降低，尤其是中重度肾功能不全的老年患者应调整剂量7-10利格列汀非肾脏排泄，无需调整剂量11,Pratley RE et al. Endocr Pract 2014;20:722-36Schwartz SL. Am J Geriatr Phamacother 2010;8:405-18Barnett AH et al. Lancet 2013;382:1413-23Inzucchi SE et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:868-77Strain WD et al. Lancet 2013;382:409-16Schweizer A et al. Diabetes Obes Metab 2011;13:55-64Galvus (vildagliptin) Prescribing Information, 2015Januvia (sitagliptin) Prescribing Information, 2015Onglyza (saxa
