脊髓损伤临床康复治疗课件.ppt

.,1,脊髓损伤康复,江红艳沭阳县人民医院 康复科,.,2,内容,脊髓损伤概述,1,临床表现,2,功能评定,3,康复治疗,4,预后,5,.,3,脊柱的结构,.,4,脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相当于第10-12胸椎，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎。 共31对脊神经，颈段8对、胸段12对、腰段5对、骶段5对、尾段1对。,.,5,脊髓的功能,脊髓由许多束神经和神经细胞组成。它可以将身体的感觉（如痛觉、温度觉、触觉）刺激传导至中枢（大脑），也可将大脑的指令传导到运动肌群而产生随意的运动。另外，还负责一些神经反射，以控制大小便括约肌的神经功能。,.,6,脊髓损伤:定义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下运动、感觉功能的改变，合并膀胱、直肠等障碍。根据损伤不同可分为截瘫、四肢瘫；完全性损伤和不完全性损伤。可造成患者终身残疾，给患者家庭与社会造成重大负担，是康复医学的重要病种之一。,.,7,流行病学:损伤因素,病因外伤性（84%）交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外运动损伤（16.3）：体操、跳水、暴力：刀、枪、棍棒非外伤性（16%）脊柱病理性骨折脊髓炎症脊髓血管栓塞性别：男性多见男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内）年龄：年轻人多见， 16-30岁（50%以上）,.,8,脊髓损伤：病理,脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。,脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。,.,9,脊髓损伤康复：定义,是应用现代医学技术，使脊髓损伤患者最大限度地调动残存的肢体功能，来代偿已丧失的功能，消除和减轻患者功能上的障碍，帮助患者在其身体许可的范围内，最大限度地恢复其生活能力和劳动能力，重新参加社会生活，自食其力，成为一个残而不废，一个有独立生活能力的人。,.,10,康复治疗的主要方法,1.物理治疗2.作业治疗3.心理治疗4.康复工程,5.临床康复6.中医康复7.营养治疗,.,11,脊髓损伤的表现：,因损伤水平和程度差异，可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动、反射完全消失、括约肌功能障碍等症状。,.,12,根据临床表现可分为：,1脊髓震荡：也称脊髓休克神经细胞及神经纤维未受损害。损伤部位以下运动、感觉和内脏不完全麻痹在伤后数小时既有恢复表现，一般在数日至2-3周后即完全或大部分恢复。2脊髓损伤：发生于胸12以上的脊柱骨折脱位引起损伤平面以下的躯干和肢体感觉、运动、反射完全消失，大小便失禁。3马尾神经损伤：腰1以下的损伤属于马尾神经损伤。损伤水平以下的感觉、运动和反射完全消失，膀胱失去神经支配。轻型马尾神经损伤有可能再生而恢复功能。,.,13,脊髓损伤的临床症状 中央束综合征 半切综合征 前束综合征 后束综合征 脊髓圆锥综合征 马尾综合征,.,14,不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征,脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留等。前束综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有时仍可保留。马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动的丧失。,.,15,感受器,传入神经,中枢,传出神经,效应器,功能障碍,感觉障碍运动障碍反射功能障碍,大小便控制障碍性功能障碍其他呼吸、循环等,.,16,运动障碍,肢体瘫痪单个肢体双侧肢体（截瘫）四肢（四肢瘫）肢体痉挛肌张力增高反射亢进阵挛,.,17,大小便控制障碍,排尿功能障碍充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克S2以上损伤：反射（自动）性膀胱膀胱感觉消失，排尿反射存在S2-S4损伤：非反射（自主）性膀胱：膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态（尿潴留）排便功能障碍S2以上损伤：反射（自动）性排便（便秘）S2-S4损伤：非反射（自主）性排便（失禁）,.,18,性功能障碍男性：勃起异常女性：月经紊乱仍可以有生育功能心肺BP, P呼吸：高位脊髓损伤,其他并发症压疮肢体挛缩尿道感染骨质疏松,.,19,脊髓损伤评定,完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能.（肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）,.,20,脊髓休克(Spinal Shock),功能性抑制出现时间：损伤后即刻表现：损伤水平以下所有反射及感觉消 失，肢体软瘫持续时间：数小时-数周机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断恢复体征：出现球海面体肌反射 （比肢体反射出现早）,.,21,脊髓休克是否消失评定,球海绵体反射 反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克的终止 正常人有1530不出现该反射 圆锥损伤时也不出现该反射,.,22,康复评定,损伤水平确定,损伤程度,.,23,脊髓损伤水平的确定,根据国际上的统一规定，脊髓损伤的水平是指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。,.,24,脊髓损伤的水平,脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现，脊髓损伤水平的确定反映了脊髓损伤的严重性。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据，对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定；对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。,.,25,确定方法（判断依据）,神经平面：身体双侧正常感觉+运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面） 感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段 运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力4级的神经节段。 感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。,.,26,确定方法（判断依据）,神经平面的综合判断以运动平面为主要依据。T2L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。 感觉关键点+关键肌运动平面：肌力3级且该节段以上节段肌力4级的神经节段。 感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。,.,27,运动评定,水平面 关键肌 C5 屈肘肌 C6 伸腕肌 C7 伸肘肌 C8 中指屈肌 T1 小指展肌,分值按MMT的结果来记录：如 1级肌力评为 1分；5级 肌力评为 5分 正常时左右侧各 10 5分= 50分，两侧共为 100分,水平面 关键肌 L2 屈髋肌 L3 伸膝 L4 踝背伸肌 L5 趾长伸肌 S1 踝趾屈肌,.,28,感觉功能评定,浅感觉 轻触觉和针刺觉 可参ASIA的感觉指数评定法 评分标准：2分感觉正常 1分感觉异常 0分感觉消失 28个关键感觉点，轻触觉右56分，左56分 针刺 觉右56分，左56分，总分最高224分,.,29,感觉检查,感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查。针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。,.,30,.,31,运动检查,运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损伤。 C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌） L2-屈髋肌（髂腰肌）C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） L3-伸膝肌（股四头肌）C7-伸肘肌（肱三头肌） L4-踝背伸肌（胫前肌）C8-中指屈指肌（固有指屈肌） L5-长伸趾肌（拇长伸肌）T1-小指外展肌（小指外展肌） S1-踝跖屈肌 （腓肠肌、比目鱼肌）,.,32,需要检查的关键肌肉(双侧),上肢C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌)C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)C7 伸肘肌(肱三头肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小指外展肌),.,33,下肢 L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(踇长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌) 肛门指检：括约肌收缩如果肛门括约肌存在自主收缩，则为不完全性运动损伤,需要检查的关键肌肉(双侧),.,34,运动功能评分,.,35,脊髓损伤节段判断,.,36,脊髓损伤程度确定：ASIA分级,级 别 临床表现A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上E 正常感觉或运动功能正常部分功能保留区（损伤平面以下）保留区小于3个节段：完全性损伤保留区大于3个节段：不完全性损伤,.,37,其他康复评定,日常生活活动（ADL）能力评定巴氏指数（Barthel Index，BI)功能独立性测量（Functional Independent Measure，FIM),.,38,100,.,39,60分以上：良ADL基本自理5941分：中ADL部分自理40分以下：差ADL明显或完全依赖他人照顾2040分：ADL部分依赖20分以下：ADL完全依赖,BI,.,40,功能,独立性,评定,（,FIM,）,评分标准表,功能水平,评分标准,评分,独立,完全独立：,活动中不需帮助。,所有,活动能规范、安全地在合理,时,间内完成，不需修改和辅助设备。,7,不完全独立：,活动中不需,他,人帮助，但可能,有以下情况：活动中需,要辅,助设备；活动时间比正常长；需考虑安全。,6,部分,依赖,监护,帮助者与病人没有身体接触；或需,帮助,准备必需用品；,或,帮助,戴上矫形器。,5,最小帮助,病人用力,75%,以上。,4,中度帮助,病人用力,50%,以上。,3,完全依赖,最大帮助,病人用力,25%,以上。,2,完全帮助,病人用力,25%,以下。,1,.,41,的临床意义,126分： 完全独立108 - 125分：基本独立90 - 107分： 极轻度依赖72 - 89分：轻度依赖54 71分： 中度依赖36 - 53分： 重度依赖19 - 35分： 极重度依赖18分： 完全依赖,FIM,126-108分: 独立 107-54分:54有条件依赖 53-18分: 完全依赖,.,42,脊髓损伤治疗,早期急救：正确的固定、搬运手术：早期减压、内固定预防并发症感染：呼吸、泌尿压疮肢体挛缩深静脉血栓康复治疗：早期介入,.,43,康复治疗原则,早期介入SCI后即刻入院后开始手术后开始循序渐进体位活动量治疗次数,医、护、治疗师协作Team时间病人、家属主动参与保持疗效治疗贯穿于生活中持之以恒,.,44,康复时期及其目标,急性期时间：SCI后即刻SCI后6-8周目标保持呼吸道清洁与畅通保持良肢位 预防压疮亚急性期时间：SCI后8-12目标：同急性期,恢复期时间：SCI后12周以后目标改善平衡能力辅助步行训练学会操作轮椅提高ADL能力预防并发症,.,45,.,46,压疮的预防,“一平”、“二翻身”、“三清洁”、“四按摩”、“五减压”一平经常保持床铺平整、干燥、无皱帮二翻身每2小时翻身一次，防止局部受压，发生褥疮三清洁经常用温水抹洗患处皮肤四按摩经常按摩受压部位皮肤五减压坐轮椅时每隔2030分钟用手臂力撑起身体一次，使臀部离开坐垫，每次坚持510秒或更长时间,.,47,上下楼梯训练 平地行走训练 ADL训练(以IADL为主） 站立平衡训练(静态/动态,原地步行） 坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下） 认知功能训练 床-椅转移训练 ADL训练 (BADL为主） 床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）床上运动(良姿位,主动/被动）瘫痪康复治疗程序示意图注：BADL： 基本日常生活活动 LIADL：复杂日常生活活动,.,48,床上正确姿势的摆放,仰卧位,抗痉挛体位,抗痉挛支具,.,49,床上转身,利用固定扶手,借助于惯性摆动,.,50,床上转身,俯卧转成半坐位,仰卧转成半坐位,.,51,床上力量训练,.,52,从卧位到直腿坐,.,53,活动肢体,.,54,手膝（四点）跪位,在帮助下,利用体操球,坐位平衡练习,.,55,康复治疗,直立活动：站立斜床作用预防体位性低血压下肢关节挛缩骨质疏松肺部、泌尿系感染改善肺部通气膀胱、直肠功能注意事项角度时间,.,56,康复治疗,步行训练站立训练肋木站立平行杠内站立,.,57,康复治疗,物理治疗：神经肌肉电刺激,.,58,康复治疗,借助于腋杖行走,.,59,持拐杖的步行练习,摆至步行,摆过步行,.,60,康复治疗,减重训练,.,61,WALKABOUT的适应症 T10以下不完全性损伤 12以下完全性损伤。 工作原理利用钟摆原理，在互动式铰链装置的帮助下，患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢缠绕在一起,截瘫行走器,.,62,下肢矫形器（康复工程）,.,63,轮椅的种类,.,64,日常生活活动功能训练,进餐洗漱穿衣入厕,.,65,膀胱功能训练：留置导尿管,目的维持膀胱正常的收缩和舒张功能重新训练反射性膀胱方法定期开放导尿管，让膀胱适当地充盈和排空，促进膀胱壁肌肉张力的恢复步骤定时开放导尿管，每34小时开放导尿管1次开放同时嘱患者做排尿动作用手按压下腹部做缩肛及仰卧位抬起臀部动作睡眠后导尿管持续开放,.,66,膀胱功能训练：间歇导尿,优点泌尿道感染率较低合并症少注意每46小时导尿1次，睡前导尿管留置开放每次导尿前半小时，让患者试行自解，一旦开始排尿，需测定残尿量如果残尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间，以至逐渐停止导尿,.,67,物理因子治疗,超短波直流电刺激电脑中频,.,68,损伤与预后的关系,.,69,.,70,截瘫患者步行能力的预测：步行运动指数（ambulatory motor index ,AMI）,评定肌群髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌5个肌群的肌力评定标准0-无；1-差；2-尚可；3-良；4-正常每肌群最多得4分，5个肌群最高20分结果判断6分有可能步行大于6分，小于8分时需用KAFO+双拐 才能步行达12分有可能在社区内步行,.,71,脊髓损伤患者康复的艰难之路,.,72,脊髓损伤患者康复的艰难之路,.,73,脊髓损伤患者康复的艰难之路,.,74,脊髓损伤患者康复的艰难之路,.,75,脊髓损伤患者康复的艰难之路,.,76,康复治疗潜力,脊髓损伤的患者有强大的恢复潜力。一般来说，早期恢复的过程在数天到12个月内完成。其后的2年左右患者也可以有进一步恢复的机会。出现远端肢体的早期活动，例如脚趾的主动活动，往往预示良好的恢复潜力。要注意痉挛的运动对预后没有价值。瘫痪部位有感觉者，运动功能恢复的机会较大。感觉正常的部位，运动能力恢复的可能性超过50%。积极参加功能锻炼是最强大的恢复因素。每个患者都要为1%的希望而做出100%的努力。即使病史很长，但是只要没有经过康复训练，就一定有巨大的潜力可以发挥，这就是康复治疗的价值。,.,77,康复治疗目标的实现,如果在康复专科医院，颈部损伤约需要812个月，胸腰段需要46个月。 一般情况下，年轻体力好训练时间相对短，年老体弱的训练时间相对延长。 除体能训练外，尚需花一定费用来配备支具和轮椅，否则很难达到上述目标。,.,78,康复是让人有尊严地生活,.,79,谢 谢,