葡萄膜诊治之思考课件.ppt

葡萄膜炎专家Foster教授,尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。,葡萄膜炎现状,葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病,10盲目由葡萄膜炎所致在致盲眼病中占第 3-7 位多为不可治盲多发生于青壮年，50岁以下占86,葡萄膜炎现状,患者的数量与医生数量极不相称,美国患者 230万 专科医生 159人中国患者 至少300万 专科医生 ？ 159人,葡萄膜炎现状,葡萄膜炎的概念,葡萄膜炎的概念,狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜 视网膜 视网膜血管 玻璃体,的炎症,前葡萄膜炎虹膜炎: 炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞前睫状体炎:炎症限于前部睫状体 前玻璃体内细胞,葡萄膜炎概念,中间葡萄膜炎,概念: 睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边 视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病 以往名称： 现在名称： 睫状体炎 后部睫状体炎 慢性后部睫状体炎睫状体平坦部炎 玻璃体炎 睫状体脉络膜视网膜炎,葡萄膜炎概念,中间葡萄膜炎,以往名称: 现在名称： 玻璃体炎 基底部葡萄膜视网膜炎葡萄膜玻璃体炎 葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征周边玻璃体炎 周边葡萄膜视网膜炎玻璃体基底炎周边渗出性视网膜炎老年性玻璃体炎 基底部视网膜葡萄膜炎,葡萄膜炎概念,视网膜炎原发于视网膜的炎症视网膜脉络膜炎原发于视网膜的炎症波及到脉络膜脉络膜炎原发于脉络膜的炎症,葡萄膜炎概念,后葡萄膜炎,脉络膜视网膜炎原发于脉络膜的炎症波及视网膜视神经视网膜炎发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病视网膜血管炎原发于视网膜血管的炎症视网膜血管周围炎发生于视网膜血管周围的炎症,葡萄膜炎概念,后葡萄膜炎,全葡萄膜炎指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜,葡萄膜炎概念,葡萄膜炎的诊治,讲课目的试图给出一个思维方法 一个基本原则而不是一个具体的方案哈佛大学的格言一个成功者并不在意知识和经验 而在意思维方式孟子曰授之与鱼不如授之与渔,葡萄膜炎诊治中存在的问题及根源,诊断的简单化治疗的格式化用药的复杂化,葡萄膜炎诊治中问题的思考,问 题,根 源,概念模糊只看到病忽略人表象与本质差异,问题根源-：概念的模糊,简单地认为葡萄膜炎是一种病 概念：葡萄膜炎眼内炎症 是发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管 以及玻璃体的炎症葡萄膜炎是一类非常复杂的疾病,问题的根源,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,1. 从解剖位置上看类型有20余种前葡萄膜炎 虹膜炎 虹膜睫状体炎 前部睫状体炎 角膜葡萄膜炎中间葡萄膜炎 玻璃体炎后葡萄膜炎 脉络膜炎 脉络膜视网膜炎 视网膜炎 视网膜血管炎 视网膜色素上皮炎 视网膜脉络炎 神经视网膜炎 巩膜葡萄膜炎全葡萄膜炎,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,2. 从病因和类型上讲有近百种感染因素所致的葡萄膜炎外伤性葡萄膜炎交感性眼炎 Behcet病Vogt-小柳原田综合征 Fuchs综合征急性视网膜坏死综合征 特发性中间葡萄膜炎,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,3. 可伴有多种全身性疾病（数十种之多）Behcet病强直性脊椎炎Reiter综合征炎症性肠道疾病牛皮癣性关节炎Wegener肉芽肿多发性硬化葡萄膜炎可于全身疾病出现之前或之后发生,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,4. 疾病谱相当宽从轻微得不被发觉到出现致命的全身并发症从无任何眼部表现到出现严重的眼红、眼痛、畏光、流泪等从短至数天到长至数十年从不影响视力到短期内造成光感或无光感从引起轻度可逆的并发症到无法医治的并发症,概念模糊,问题根源-：只看到病，忽略了人,一种葡萄膜炎发生于不同个体临床表现不同，治疗要求也不同 体质、年龄、性别、药物耐受性、以往用药情况等一种葡萄膜炎在同一个体不同阶段临床表现和治疗也有很大不同 疾病与人的抗病能力交互作用,问题的根源,问题根源-：表象与本质差异对治疗的影响,视力恢复不等于炎症完全消失 Vogt-小柳原田综合征视力未能提高不等于炎症没有被控制炎症消退不等于药物的作用 急性前葡萄膜炎临床上常见的倾向 把好的结果与用药联系起来 把不好的结果与疾病顽固性联系起来,问题的根源,诊治中的问题,诊断简单化治疗格式化用药的复杂化,治疗的三个原则,简单化原则 个体化原则 联合用药原则,葡萄膜炎诊治中问题的对策,厘清概念与机制,葡萄膜炎诊治中存在问题的解决方案,花生四烯酸产物,细胞免疫体液免疫,病原体直接破坏或毒素反应,外伤、手术自身免疫感染,自身免疫外伤、手术感染,感染,葡萄膜炎,非甾体消炎药,糖皮质激素及其他免疫抑制剂,抗感染,中医中药,从葡萄膜炎发生机制着手药物治疗,葡萄膜炎治疗免疫抑制剂,第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节,第一代免疫抑制剂及疗法,X线全身照射糖皮质激素生物碱抗生素氨基酸对抗剂抗代谢剂烷化剂嘌呤类似物嘧啶类似物叶酸类似物,免疫抑制剂,第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用,白细胞减少机体防御功能降低：感染机体免疫监视作用减弱：肿瘤肝毒性肾毒性,免疫抑制剂,第二代免疫抑制剂及疗法,所有淋巴组织照射胸腺切除脾脏切除胸腺插管引流血浆交换抗淋巴细胞血清糖皮质激素,免疫抑制剂,第三代免疫抑制剂及疗法,环孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗体溴隐亭,免疫抑制剂,葡萄膜炎治疗的其他新方法,抗T细胞血清抗B细胞血清抗Ia抗体抗粘附分子抗体抗TCR抗体口服抗原诱导免疫耐受抗原睾丸注射诱导免疫耐受抗肿瘤坏死因子抗体可溶性肿瘤坏死因子受体,免疫抑制剂,糖皮质激素在葡萄膜炎中的应用,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用,指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎有前房反应者,前葡萄膜炎的治疗,炎症程度 药物及给药频度严重炎症 2%后马托品眼膏 Bid（前房积脓） 地塞米松 15分钟-小时点眼一次 普南扑灵 q2h中等度炎症 2%后马托品眼膏 qd 0.1%氟美瞳 4-6次/天 普南扑灵 qid轻度炎症 2%后马托品眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.02%氟美瞳 2-4次/天 普南扑灵 qid-Tid炎症恢复期 2后马托品眼膏 1次3-7天 普南扑灵 Bid-Tid,眼周注射,结膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射,眼周注射的适应症,结膜下注射,点眼与结膜下注射效果相同易引起副作用难以立即中止药物的作用给患者增加痛苦强力扩瞳剂结膜下注射常用注射至粘连与不粘连交界处,前Tenon囊下注射效果与结膜下注射相同后Tenon囊下注射选择颞上方25号针头（1.6cm）紧贴眼球壁，进针宜慢左右摆动,球后注射穹窿部结膜进针或者眼睑皮肤进针22号针头（3.81cm）注射剂量1ml,眼周注射的并发症,晶状体后囊下混浊继发性青光眼过敏反应瘢痕形成皮下脂肪萎缩上睑下垂及眼外肌麻痹单疱病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重,药 物 所 致,眼周注射的并发症,刺穿眼球结膜下出血球后出血视神经损伤药物留下白斑筋膜炎眼外肌纤维化,注 射 所 致,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,1.单纯葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎严重的全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎炎症性肠道疾病类肉瘤病Reiter综合征复发性多软骨炎Vogt-小柳原田综合征,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者对制剂过敏严重疼痛持续的眼压升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*结核梅毒,糖皮质激素口服剂量和时间,疾病类型根据 疾病的严重程度 患者的耐受性常用最初剂量：1-1.2mg/kg.d（杨培增） 1-2 mg/kg.d （国外）维持剂量一般为15-20mg/d常与其他药物合用,糖皮质激素全身应用的副作用,水电解质紊乱 胃肠道副作用骨髓和肌肉改变内分泌紊乱代谢障碍眼局部副作用中枢神经系统副作用心血管系统副作用其他,糖皮质激素应用中常见误区,结膜下注射与点眼效果相同对中间和后葡萄膜炎无效易引起继发性青光眼易引起并发性白内障疼痛,糖皮质激素应用中常见误区,地塞米松静脉注射对下丘脑垂体抑制作用强输液本身的反应经济负担肉体痛苦与口服效果相似,糖皮质激素应用中常见误区,球后注射？与后Tenon囊下注射效果相似易引起视神经损伤易引起球后出血疼痛,糖皮质激素应用中常见误区,点眼方面的问题选择药物不当用药频度过低用药频度过高剂量不够方法不当,糖皮质激素应用中常见误区,大剂量的滥用关节强直性脊椎炎Fuchs综合征Behcet病白色葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎,糖皮质激素应用中常见误区,对治疗指征不明确造成的滥用或误用Behcet病可局部应用可短期应用可与其他药物联合应用Fuchs综合征必要时仅局部应用,糖皮质激素应用中常见误区,对某些体征的意义不清楚而造成的误用或滥用前房闪辉：血房水屏障功能破坏高眼压钝挫伤反应性（网脱）葡萄膜炎恢复期细胞：炎症,房水细胞（投照光源450-650光束短而宽）,0级：无细胞级：5-10个细胞/视野级：10-20个细胞/视野级：20-50个细胞/视野级：50个细胞以上/视野,AB 房水细胞 +房水闪辉 + A 房水细胞 0+房水闪辉 0+ B BCA：需要抗炎和睫状肌麻痹剂B：不需要抗炎但可能需要睫状肌麻痹剂C：既不需要抗炎又不需要睫状肌麻痹剂,适应症：外伤性葡萄膜炎 手术性葡萄膜炎症反应 自身免疫性 感染性葡萄膜炎 过敏性结膜炎用途：滴眼剂用于眼前段炎症 全身应用的价值尚有待进一步确定常用药物：消炎痛 双氯芬酸钠 普南扑灵,葡萄膜炎药物治疗非甾体消炎药,葡萄膜炎治疗抗生素,适用于感染性或高度怀疑感染性葡萄膜炎抗生素滥用相当普遍已带来严重的问题 耐药株形成 超级细菌出现 破坏了体内统一战线 锻炼了敌人队伍,思维定势：炎症=感染,葡萄膜炎的治疗中医中药,辨证施治、整体观是中医精髓 辨证施治有较好治疗作用 辅助效果 减少药物副作用 固定方剂治疗固定疾病是舍本求末,葡萄膜炎一些常见体征图片,谢谢！,Vogt-小柳原田综合征,VKH综合征,概念累及全身多个系统的炎症性疾病肉芽肿性全葡萄膜炎大脑炎皮肤毛发改变听功能障碍,VKH综合征名称,葡萄膜-脑膜炎综合征葡萄膜大脑炎特发性葡萄膜大脑炎神经-全葡萄膜炎小柳病原田病,VKH综合征流行病学,日 本： 发病率 6.3/100万 患病率 15.5/100万年 龄：6岁-80岁性 别：无差异遗传背景：HLA-DR4、HLA-DRw53、 HLA-DQ,VKH综合征流行病学,阿根廷 在葡萄膜炎中占14%中国15%台湾9.2%沙特阿拉伯13.4%日本6.8%-10%美国1%-4%意大利1%,发病机制,感 染 学 说：病毒自身免疫学说：S抗原 IRBP（光感受器间维 生素A类结合蛋白） 黑素相关蛋白,临床表现,眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎前段：羊脂状或尘状KP、Bussaca结节、 易发生虹膜后粘连后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网 膜炎、浆液性视网膜脱离、 Dalen-Fuchs结节、晚霞状眼底,临床表现,眼外表现皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、 头发变白、白癜风神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊 轻度偏瘫、失语、精神改变听觉系统：听力下降、耳鸣,病程进展规律,前驱期： 眼发病前3-7天感冒样表现后葡萄膜炎期： 眼发病后2周内前葡萄膜炎受累期： 眼发病后2周-2个月前葡萄膜炎反复发作期：眼发病2个月以后,并发症,继发性青光眼并发性白内障视网膜下新生血管,实验室检查,腰椎穿刺：8周内有诊断价值 脑脊液淋巴细胞增多血常规、抗“O”、血沉、RF：无价值HLA分型：DR4、DRw53阳性 DRB1*0405免疫学检查：用于研究,辅助检查,荧光血管造影：活动期：多灶性高荧光点、融合蓄积 视盘渗漏消退期：色素上皮病变、窗样缺损超声波检查：脉络膜增厚 后极部或下方的浆液网脱 后极部巩膜增厚,美国葡萄膜炎研究学会的标准(1978年),(1)患者无眼外伤或内眼手术史。(2)下面4个体征中至少有3个： 双侧慢性虹膜睫状体炎； 后葡萄膜炎包括渗出性视网膜脱离、视乳头充 血或水肿、晚霞状眼底改变； 神经系统的一些表现：耳鸣、颈项强直、颅神 经或中枢神经异常或脑脊液淋巴细胞增多； 皮肤改变：白癜风、脱发、毛发变白等。,修改标准,1 无眼球穿通伤及眼手术史。2 无提示其它眼病的临床或实验室依据。3 双眼受累需具备 a. 疾病早期表现 (1) 弥漫性脉络膜炎： .视网膜下积液或 . 大泡状浆液性视网膜脱离。 (2) 无明确眼底表现需具备：.特征性FA改变和.弥漫性脉络膜增厚。 b.疾病晚期表现 （1） 有符合3a的病史和下列的（2）或（3） （2） 眼球脱色素（需有下列之一）：. 晚霞状眼底或 . Sugiura 征 （3）其它眼部体征 . 钱币状脉络膜视网膜色素脱失瘢痕，或 . 视网膜色素上皮细胞积聚 和/或移行，或 .复发或慢性前葡萄膜炎4 神经/听觉表现 a. 脑膜炎或 b. 耳鸣或 c. 脑脊液淋巴细胞增多5 皮肤表现 a. 脱发或 b. 白发或 c. 白癜风。,修改标准,完全型 1-5项非完全型1-3项和4或5项可疑型： 1无眼球穿通伤及眼手术史 2无提示其它眼病的临床或实验室依据 3. 双眼受累，符合完全型改变者，但无眼外表现,VKH综合征诊断标准（杨培增）,1.无眼球穿通伤或内眼手术史 2. 眼外表现 头痛、发热、恶心、颈项强直、头皮过敏现象、耳鸣、听力下降、 脑脊液淋巴细胞增多、脱发、毛发变白、白癜风 3. 下列眼部表现中的一项 （1）初发 双侧弥漫性脉络膜炎、视乳头炎，黄斑水肿或渗出，浆液性视网膜 脱离。FFA显示多灶性点状渗漏、融合和泪湖状染料积存。 （2）复发 a. 出现反复发作的肉芽肿性前葡萄膜炎 b. 脉络膜视网膜病变及FFA改变 c. 弥漫性RPE损害和窗样缺损 d. 晚霞状眼底，Dalen-Fuchs结节,鉴别诊断,Vogt-小柳原田综合征 交感性眼炎发病年龄 20-50岁 所有年龄种族 东方人、黑人、多色素的白人 白人多见性别 男女比例相等 男多于女穿通性眼外伤史 无 常有内眼手术史 无 可有葡萄膜炎的类型 肉芽肿性或非肉芽肿性 肉芽肿性脉络膜毛细血管受累 常见 无多灶性活动性脉络膜视网膜炎 常见 罕见陈旧性脉络膜视网膜瘢痕 常见 罕见色素移行至视网膜 常见 无听力下降 多见 少见白癜风、脱发、毛发变白 多见 少见神经系统异常 常见 少见,治疗,后葡萄膜炎期 强的松 1-1.2mg/kg.d 7-10天后逐渐减量 20mg维持6-8个月前葡萄膜炎受累期 同后葡萄膜炎期 2%后马托品眼膏 激素滴眼液前葡萄膜炎反复发作期 苯丁酸氮芥 0.1mg/kg.d 强的松 15-20mg/日 后马托品眼膏 激素滴眼液,