肩关节运动学基础与偏瘫肩的康复课件.ppt
病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩关节 运动学基础与偏瘫肩的康复,河南省人民医院康复医学科 马晓磊,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,前 言,世界卫生组织调查结果显示：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已经升为中国第一位死因。近二十年监测结果显示，脑卒中年死亡人数逾200万，年增长速率达8.7%。脑卒中除了高致死率外，还具有高致残率和高复发率的特点，严重威胁国民生命和健康生活质量。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,主要内容,相关骨骼肌肉韧带肩关节复合体肩痛肩关节半脱位肩手综合征 肩关节被看做是一个由肌肉、韧带和骨骼连接起来的多关节运动链。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,骨：参与上肢运动和躯干之间的骨性部分,胸骨 锁骨 肩胛骨 肱骨,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,胸骨,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,锁骨,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩胛骨,两面：前面 后面 三缘：内侧缘 外 侧缘 上缘 三角：上角 下角 外侧角,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肱骨,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩区肌分组,连与躯干、颈、颅与韧带之间的肌连与肩带和肱骨之间的肌连与躯干和肱骨的肌,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩复合体关节,解剖学关节： 盂肱关节 胸锁关节 肩锁关节 功能性关节： 肩胸关节 肱上关节或肩峰下关节（肩肱关节） 喙锁关节 喙肱关节 任何一个真正的关节或功能性关节的疼痛或运动限制都可导致肩的功能不全。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,盂肱关节,由关节盂与肱骨头组成是典型的球窝关节三个自由度，骨的稳定性差主要靠韧带加强关节囊,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,胸锁关节,由胸骨柄和锁骨内侧端组成；唯一直接连接上肢与胸廓的关节。锁骨限制肩带各方向的运动，特别是向前方向的运动。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩锁关节,是一个平面关节由肩峰的内侧缘和锁骨的肩峰端组成关节囊较松弛，有连接于肩胛骨喙突与锁骨下面的喙锁韧带加固,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩胸（肩胛胸壁）关节,虽不具有关节的结构，但在功能上被视为肩关节的部分 是稳定肩关节复合体的重要因素肩关节正常活动时，肩胛骨沿着胸壁做滑动运动,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肱上关节或肩峰下关节（肩肱关节）,在肩峰下面有一个类似于关节的肩峰下关节。由于有人将肱骨头和肩盂组成的肩肱关节称为第一肩关节，因此也将肩峰下关节称作第二肩关节。上部为喙肩弓，下部为肩袖及肱骨结节等组成,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,喙锁关节,由锁骨外1/3下面的喙突粗隆和肩胛骨喙突所构成 。是锁骨的联合关节。正常时锁骨与肩胛骨喙突之间为韧带连接，长期摩擦及压力的影响产生骨化的 ，成为锁骨中段的支点 。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,喙肱关节,喙肱肌喙肱肌位于肱二头肌上半部的内侧，短头的深面。起于肩胛骨的喙突，止于肱骨中部内侧。,：,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩关节活动,一、肩带运动 二、肩（盂肱关节）,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩带运动,提肩：锁骨肩峰端和肩峰向上朝向耳的运动。约60o(0o60o)降肩：肩峰锁骨区向下的运动。约510o前突：锁骨的肩峰端和肩胛骨沿胸壁向前的运动。可使肩胛骨脊柱缘离开后正中线1315CM,即肩胛骨的外展。后缩：锁骨的肩峰端和肩胛骨沿胸壁向后的运动。可使肩胛骨脊柱缘接近后正中线，又称肩胛骨的内收。肩带的向上-前-下-后运动即提肩、前突、降肩、后缩，结合形成一个环转运动。肩胛骨的上旋、下旋约60O.,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,盂肱关节,屈： 做立 臂于体侧肘伸直 0o180o伸： 0o50o内收： 0o75o外展： 0o180o水平屈曲：做立，肩外展90o肘伸直 0o135o水平伸展： 0o30o内旋：仰卧，肩外展90o肘屈90o 0o90o外旋：仰卧，肩外展90o肘屈90o 0o90o,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,偏瘫肩的问题,在能进行有效的治疗之前，首先要了解正常肩关节的活动机制，以及与偏瘫相关的问题，可以把问题分为以下三类，问题可以单独出现，也可以两个或三个问题合并出现： 肩 痛 肩关节半脱位 肩-手综合征 成功的治疗，应该根据问题的不同而制定不同的治疗方法。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,偏瘫肩的问题 之 ：肩痛,肩痛可以发生在中风后早期，也可发生在后期，甚至在数月之后。患肢可以表现为迟缓性瘫痪，也可以呈现出明显的痉挛状态。与肩关节半脱位表现出排列紊乱。在治疗或检查中被动活动上肢时，患者在关节被动活动范围的终末端感到剧烈疼痛。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩痛的不良后果,患者因疼痛而分散注意力，不能集中精力学习新的技能。由于疼痛、强直妨碍了患者穿衣、清洗、床上翻身等活动，而使患者难以重获日常生活活动的独立。坐位和站立的平衡反应受到影响，患者害怕自由地活动，不能进行他所需要的一些作业活动。患者的情绪急骤低落，变得压抑，不能在治疗中充分合作，甚至不能入睡。疼痛本身抑制肌肉活动，在有持续疼痛的情况下很难刺激患臂进行主动活动。 肩痛有很多不利影响，所以在整个康复中，应优先考虑肩的正确治疗,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩痛的原因,肩胛肱骨协调活动的丧失； 肱骨外旋不充分； 肱骨头在关节盂内下移不充分；,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,一、肩胛肱骨协调活动的丧失,关节同步运动 保证了肩关节完全无痛的活动。 肩胛骨旋转延迟 是由于肩胛骨后缩和下沉的肌张力增高所致。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩胛肱骨协调活动的关系,肩胛肱骨协调活动使上肢能被平滑地上举。 在正常站立位，上肢垂与体侧，可以认为肩胛骨和肱骨均处于0o，当上肢外展时，肩胛骨外旋和肱骨运动的角度比为1：2，这意味着当上肢外展90o时，盂肱关节外展60o，肩胛骨外旋30o。当上肢上举180o时，盂肱关节外展120o，肩胛骨外旋60o.如果没有肩胛骨旋转，上肢则不能完全外展或举过头顶。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,二、肱骨外旋不充分,如果要完全外展上肢，肱骨还必须能外旋，因为肱骨外旋使肱骨大结节可以从肩峰后方通过，而内旋时，大结节被喙肩弓阻挡，只能外展60o. 肱骨头在关节盂内向下滑动伴有外旋时肱骨大结节才能在喙肩弓下自由通过。喙突是肩部肌腱和韧带的重要附着点。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,三、 肱骨头在关节盂内下移不充分,虽然肩胛骨能充分活动，但仍有肩痛的患者不甚普遍。触诊时能感觉到肱骨头紧紧地贴于肩峰下。由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内必要的向下运动，以致任何外展上肢的尝试都会引起肩痛。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,引起疼痛性损伤的活动,被动运动时肩胛骨位置没有必要的改变，肱骨没有外旋；帮助患者做床椅转移时牵拉了其上肢；在轮椅中不正确的搬动；护理活动中抬起上肢，如被动穿衣，洗腋窝或在床上翻动患者；用“滑轮”进行交互运动；,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,早期滑轮运动的影响：,人们常常错误地认为，如果鼓励患者用滑轮以健侧肢带动患肢进行手臂外展上举运动，他将保持肩关节的全范围活动度。正相反，试图使内旋的上肢做强制性上举正好损伤自己的肩关节。造成肩周结构的损伤。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,早期滑轮运动的影响：,肩关节的滑轮练习没有使肩胛骨充分旋转和肱骨外旋，因此不要应用患肢被动上举的锻炼方法。 研究发现，最普及的用高滑轮练习肩活动，导致了最多的偏瘫肩痛发生。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,结 论：,一、 注意避免引起肩痛的易患因素，肩痛完全可以预防。在做所有的上肢被动运动之前，都应该先进行肩胛骨的充分松动，使肩关节盂始终处于朝上、朝前的位置。任何能引起疼痛的体位或活动都应立即调整，并以无痛的方式进行。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,结 论：,二、运动引起疼痛时，患者应立即告诉治疗师，治疗师通过患者的反馈指导活动，可以避免损伤易损伤的结构。患者的疼痛反馈信息是治疗师判断活动是否合适的唯一指证。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,结 论：,三、如果患者因预感到疼痛而害怕运动，那么当活动上肢时，便会更早地出现疼痛。恐惧会增加所有的人的屈肌张力，人们恐惧时倾向于屈身。同样患者也可以使屈肌张力进一步增高，这些屈肌包括肩胛骨下沉、后缩及肱骨内旋的肌肉等。所以要让患者放松，确信通过两人的共同努力，最终将完全消除肩痛。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,偏瘫肩的问题 之 ：肩关节半脱位,研究表明，在患中风后三周内，上肢完全瘫痪的患者直立坐位下的X光片均可见肩关节半脱位。尽管有时有明显的关节半脱位，但所有患者仍有肩关节无痛的全范围活动度，有趣的是，当手臂被充分上举时，在X光下可见肱骨头又回到关节盂内。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,偏瘫肩的问题 之 ：肩关节半脱位,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩关节半脱位的原因和特点,肩关节半脱位是中风后早期开始坐或站时，由于抗重力作用而自然发生的。然而患者都有这样的体会，如果患臂在体侧悬垂时间过久，有下坠的不舒服感或疼痛。这种疼痛可以由于上肢的被动上举或把患肢支持在身前的桌子上而立即缓解。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩关节半脱位的治疗,治疗目的有三个：通过矫正肩胛骨的位置，而使关节盂位置正常，以恢复肩的原有锁定机制。刺激肩关节周围固定肌的活动及张力。在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,一、矫正肩胛骨的姿势,正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、向前及向外，肱骨头向下运动时需移向外侧，因此关节盂面向上方倾斜，在预防向下脱位方面起着重要作用。首先“恢复肩胛骨的正常姿势，既在抑制了使肩胛骨向下、向后旋的肌肉高张力之后，教患者向前、向上抬起肩。就能恢复盂肱关节的一种被动的（却是有效的）功能，即肩关节被动锁定机制。”,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,矫正肩胛骨的姿势,治疗师可以运用那些运动躯干近端的活动，以解除肩胛骨远端的痉挛状态，例如向偏瘫侧翻身，患侧上肢的的负重，向两侧重心转移，手法向需要的方向活动肩胛骨。无论白天还是晚上，体位摆放都很重要。不活动时，患者坐位时应把手臂支持在桌子上。鼓励患者日间经常用健侧手帮助患臂做充分上举运动。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,二、刺激肩关节周围固定肌的活动及张力,防止盂肱关节脱位最重要的肌肉是那些肌纤维呈水平走向的肌肉，特别是冈上肌，三角肌和冈下肌的后部肌纤维。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,二、刺激肩关节周围固定肌的活动及张力,刺激肩关节周围稳定肌。通过患臂负重的活动，通过对关节的挤压，反射性地刺激肌肉的活动。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,刺激肩关节周围肌的方法：,如：治疗师一手支持住患臂伸向前，另一只手轻轻向上拍打肱骨头。肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。患臂保持伸向前，治疗师通过患侧手掌向肩的方向做快速、反复的挤压，让患者保持手伸向前方，防止肩后缩。治疗师用手在冈下肌、三角肌、三头肌上面，由近端到远端做快速的摩擦。在做主动运动之前，用冰块做快速摩擦，可能刺激相关肌肉的活动。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,三、保持肩全范围无痛性被动活动度,“对中风患者早期正确的处理是预防肩排列紊乱的决定性因素。”鼓励患者日间经常用健侧手帮助患臂做充分上举运动。活动中肩关节及其周围结构不应有任何疼痛，如有疼痛则表明某些结构受到累及，治疗师必须立即改变支持方法。纠正肩胛骨的位置常常是解决问题的办法。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩关节半脱位的预后,随着发病后时间的推移，半脱位也会逐渐减轻，即随着肌张力的恢复，半脱位逐渐减轻，直至一起消失。肩关节半脱位本身并无疼痛，但它极易受损伤。肩关节半脱位很普遍，尤其是上肢完全瘫痪的患者。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩关节半脱位怎么办 ？,悬吊绷带,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,效果？分析,肩关节半脱位的出现，人们发明并提倡使用的许多支持肩的方法，均各有利弊。无论是压迫在腋窝的腋托还是用于支持上肢重量的袖套的折衷方法均危及循环。 研究表明应用和未用吊带的新近偏瘫的两组病人，其肩关节活动度，肩关节疼痛及半脱位指标均无明显差异。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,悬吊绷带的应用-效果？,用吊带将上肢吊于胸前有很多的不利影响。观点：认为吊带干扰了体象，使上肢制动（引起血液及淋巴回流瘀滞），增加屈肌张力，影响姿势的支持并妨碍正常步态。观点：既然吊带并不能防止、改善、治愈或减轻这种畸形，也就没有必要为防止和矫正半脱位而给予无痛肩以支持。通过认真主动地治疗、正确的操作和姿势摆放，可取得最佳结果。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,结 论：,肩关节半脱位在中风患者中很常见。应当记住，只要肩胛骨的活动良好，半脱位的肩并不疼痛。迟缓性瘫痪或低张力的悬垂上肢将发生半脱位。但这并不是我们所要关注的问题所在，只要被动活动无疼痛，肩半脱位也是无害的。肩关节半脱位本身并不疼痛。最重要的是不要让未加保护的或排列紊乱的肩发展成为主动活动或被动活动受限的疼痛肩。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,偏瘫肩的问题 之：“肩-手”综合征,肩-手综合征是中风后突然出现的手肿胀疼痛、患侧肩疼痛的继发性并发症。其发生率约占偏瘫患者的12.5%，常在患中风后一至三个月内发生。疼痛将影响患者进行全面的康复，如果不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形，影响手的功能，甚至更严重的后果。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,“肩-手”综合征,肩手综合征的临床表现分三期： 1期（早期）：以腕关节疼痛，活动受限、肿胀，被动活动后可有剧痛为特征。 2期 (后期)：以皮肤与手的小肌肉明显萎缩或挛缩为特征。 3期 (末期或后遗症期）：水肿和疼痛完全消失，手的活动能力永久丧失，成为固定的特征性的畸形手。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,预 后,1期：持续16个月，立即治疗常可控制发展，且自然治愈。2期：平均持续36个月，预后不良。3期：不可逆，患手完全废用。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩手综合征的原因：,1、长时间患肢不活动 2、不良肢位 3、机械作用直接导致浮肿 4、继发性外伤 5、肌无力失去泵的作用 6、治疗者过度腕关节伸展导致的炎症样的浮肿和疼痛。 7、长时间患手输液。 8、长时间反复使用患手。 9、长时间腕关节强制性掌屈。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩手综合征的原因：,推断：妨碍静脉循环的腕关节屈曲机制可能是偏瘫患者发生肩手综合征的最基本原因。总之，水肿、疼痛、ROM受限等因素导致恶性循环，最终导致该征的发生。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩手综合征的预防：,肩-手综合征的预防目的在于消除所有引起水肿的原因。1、在床上以及轮椅上保持正确的姿势，特别是患侧上肢的位置：床上良肢位，轮椅安置搁板。2、注意患肢负重训练的强度及持续时间。3、尽可能不要患手补液。4、防止对患手的任何外伤。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩手综合征的治疗：,治疗原则： 早期发现，早期治疗，尤其发病3个月是最佳治疗时期，一旦慢性化则尚没有任何有效的治疗方案。治疗的主要目标就是尽快减轻水肿，然后是疼痛和僵硬。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,肩手综合征的治疗：,另外还有物理因子疗法、中药浸泡、中药熏蒸、针灸、星状神经节阻滞等。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,结 论：,肩和手疼痛令偏瘫患者非常痛苦，有些疼痛性僵硬可以导致永久性畸形，而使功能受限。只要明确了引起疼痛的原因，就要认真的指导和治疗以避免疼痛并发症。一旦疼痛减轻或消失，患者就能充分地合作，身体功能和精神状态就会有明显改善。,病人至上 严谨求实 团结进取 廉洁奉献,谢谢,让我们共同努力推动河南康复快速发展 ！,
