第三章临床营养基础课件.ppt

第三章临床营养基础,主要教学内容,营养调查与营养评价,医院膳食,肠内外营养,难点： 营养评价的主要方法,第三章 临床营养基础,进食是人的权力！还需要证据 ?,营养摄入量不能满足每日需要，大分子营养素和微量营养素缺乏造成人体组成的改变，血液生化指标异常，器官功能下降，影响患者预后的征候群营养不良： 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足： 通常描述蛋白质-能量营养不良(为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特性的营养缺乏症状,营养不良的概念,一项完整的营养评估需要结合客观和主观参数，但是没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况。,工具：50余种美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002,如何找出营养不良的人,在机场-在医院,筛查,评定,一、营养风险筛查,指由临床医生、护士、营养医生等进行得一种决定对患者是否需要制定和实施营养支持计划的快速、简便的筛查方法。,NRS2002 营养筛查第一步,如果任一问题回答是, 则进入第二步 如果任一问题回答否, 每周复查一次,NRS2002 营养筛查第二步,2002年ESPEN的营养风险筛查,总分值3，患者处于营养风险, 开始制订营养计划总分值3，每周进行营养风险筛查NRS2002的优点根据128个临床对照研究分析的结果制定ESPEN2003指南前瞻临床干预研究证实简单易行(3个项目)快速(5分钟),是指运用各种手段准确了解某一人群（或个体）各种营养指标的水平，用于判定其当前营养状况。 膳食调查 人体测量 临床体征 临床生化检测,第一节 营养调查与营养评价,一、营养调查,营养调查,（一）膳食调查 是营养调查的基础，内容包括被调查者每日摄入食物的品种、数量；分析营养素的数量、比例；能量数量、比例；饮食模式、餐次。时间不少于4天。,一、营养调查,第一节 营养调查与营养评价,营养调查,膳食调查,体格测量,营养状况实验室检测,营养缺乏病的临床检查,营养状况,膳食状况,膳食调查是营养调查的一部分,膳食调查和评价,一、膳食调查的目的二、膳食调查方法,膳食调查的目的,膳食调查：通过各种不同的方法对膳食摄入量进行评估，从而了解在一定时期内人群膳食摄入状况以及人们的膳食结构、饮食习惯，借此来评定营养需要得到满足的程度。,膳食调查的目的：1）了解个体或群体营养需要满足的程度。2）为国家制定膳食营养相关政策提供依据。3）引导食品工业的发展方向。4）为营养教育部门有针对性地进行营养教育提供基础的数据资料。,膳食调查方法,回顾法称重法记账法食物频率法化学分析法,通过询问和称量得到被调查者消费食物的名称和食物消费量等信息,评价膳食结构是否合理,结合食物成分表计算营养素摄入量，并对摄入水平进行评价,1. 调查方法(1)称重法（准确，但费时费力）(2)查账法（简便，但不准确）(3)询问法:（简便易行，但调查结果误差较大） 1)饮食24小时回顾法; 2)饮食史法; 3)化学分析法,一，常用食物量具和容量,在开始询问膳食状况之前，应提前使用标准的称量器具称量一些常见的食物重量，做到心中有数。在询问开始的时候，给被调查对象展示这些标准称量器具，帮助他们回忆摄入各类食物的量，可以较准确地估计食物重量。,二，常见食物的份,食物的份：指单位食物或常用单位量具中食物具体的数量份额。如：一片土司面包是2530克； 一袋牛奶约为250克； 一个鸡蛋约为60克。,三、常见量具和食物份的量,日常生活常见的量具中，汤勺的容量一般为10mL;中等常见盘的直径一般为21cm;中等常见碗的一般直径为13cm。,模型（实物）,200g,150g,200g,模型（实物）,100g,50g,50g,模型（实物）,100ml,250ml,200ml,250ml,模型（实物）,50g,150g,75g,10mL,膳食调查称重法,称重法是一种常用的膳食调查方法。称重法能测定食物份额的大小或重量，比其他方法准确、细致，更能准确反映被调查对象的食物摄取情况。,一，膳食调查前，需要了解食物的科学名称和地方俗称，以免发生误解而导致数据结果错误。二，称重时要准确掌握资料 1、厨房中每餐所用各种食物的生重和烹调后的熟重，从而得出各种食物的生熟重量比值； 2、称量个人所摄入熟食的重量，然后按照上述生熟重量比值算出每人摄取各种生食物的重量，再计算出每人每日对各种生食物的摄取量。,食物摄取量调查-称重法,工作程序 准备食物秤，熟悉调查表格，做好入户（单位食堂）称重前的准备工作。 1，食物称量器具（台秤或电子秤）。 2，对餐厅/厨房和工作人员进行了解。 3，盛装食品容器的称量。 4，对调查期间的食谱、各种食物原料进行了解。 5，准备纪录表。,具体步骤,1，入户。2，记录各种食物的重量3，记录调味品的名称4，称取摄入食品的重量5，核对各种数据（食物总量废弃量剩余量）6，计算生熟重量比值和每日实际消耗食物量7，统计每餐就餐人数和就餐人年龄、性别和劳动强度等基本特征8，计算每人每日平均摄入的生食物重量 平均摄入量 =各种食物实际消耗量（生重）/总就餐人数,24h回顾法,一.概念 1. 24h回顾法是通过访谈的形式收集膳食信息的一种回顾性调查方法。 2. 连续3天个人食物摄入量调查，记录消耗的所有食物，借此分析被调查对象的膳食摄入量及其与营养状况的关系。 3.无论是大型的全国膳食调查，还是小型的研究课题，都可以采用这种方法来评估个体的膳食摄入情况。,一 、24h回顾法的原理、特点,24h回顾法的原理是通过询问的方法，使被调查对象回顾和描述在调查时刻以前24h内摄入的所有食物的数量和种类，借助食物模型、家用量具或食物图谱对其食物摄入进行计算和评价。,二、24小时膳食回顾法的优缺点(特点),该方法的优点： 所用时间短、应答者不需要较高文化，能得到个体的膳食营养素摄入状况，便于与其他相关因素（如肥胖、血脂高等）进行分析比较。缺点： 应答者的回顾依赖于短期记忆，对调查者要严格培训，不然调查者之间的差别很难标准化，否则误差较大,三、24h回顾法的技术要点,（1）3天连续调查（2）方法 面对面询问，使用开放式表格或事先编码好的调查表通过电话、录音机等进行询问。其中最典型的方法是使用开放式调查边进行面对面的询问。（3）调查员一定要经过认证培训。（4）1540min完成。（5）老人和儿童可以询问其看护人。（6）合理的调查表是关系到膳食调查质量的关键因素。,四、 24h膳食回顾调查方法,1，与膳食史结合的方法，或采用3天连续调查方法。2，食物量通常参照家用量具、食物模型或食物图谱进行估计。,五、设计24h膳食回顾调查表,1，信息部分： 调查对象、时间、地区等基本信息。2，主体部分： （1）食物名称 ：主食、菜名、小吃等 （2）原料名称 ：食物的各种原料名称。 （3）原料编码 ： （4）原料质量 ：各种原料的实际摄入量。 （5）进餐时间 ： （6）进餐地点 ：,设计24h膳食回顾调查表,1. 工作准备（1）准备好调查用的纸、笔、尺。（2）了解调查的目的2. 工作程序（步骤）程序1 确定表头 根据调查目的、地点等，表头应一目了然。程序2 确定调查对象基本内容 个人基本情况、住址、联系方式和日期。程序3 确定膳食回顾调查表的内容 餐次、食物名称、摄入量等。不需要询问就餐地点时则可以省略去这部分内容。 原料编码是食物成分表上的编号，设计此项目是为了输入计算机和计算、统计时候的需要。,3. 注意事项（1）调查员一般从询问调查对象前一天所吃或喝第一种食物开始，按时间向前推进，如果调查对象很难回忆起前一天吃的是什么时，也可以从现在开始回忆，再往后回忆过去的24h。（2）用于估计食物量的工具要能够代表调查对象居住社区中通常使用的测量用具。,（3）该法不适合于年龄在7岁以下的儿童和年龄在75岁及以上的老人。（4）调味品的资料采用了称重法获得的调味品的数据，即采用称重法修正的24h回顾法。,（5）3天24h回顾法的调查时间原则上是从周一到周日随机抽选3天，为了使调查结果能更好地反映被调查对象的一般膳食情况，调查通常选择两个工作日和一个休息日进行。（6）对调查员的要求比较高，需要掌握一定的调查技巧，并加上诚恳态度，才能获得准确的食物消耗资料。,记账法,记录被调查对象（家庭、食堂）一定时期内的食物消耗量（结存量购进量废弃量剩余量）。同时登记进餐人数，从而得到每人每日各种食物的消费量。可以调查较长时期的膳食，如1个月甚至1年。只能得到人均的膳食摄入状况。,记账调查法的适用范围,在集体就餐的伙食单位（如幼儿园、学校和部队）。,二 记帐法的要点,1，记帐法的基础是膳食账目，所以要求被调查单位的伙食账目完善，数据可靠。2，对于家庭，一般没有消费账目可查，如用记账法进行调查时，可在调查开始前登记其所有储存的及新购进的食物种类和数量，调查期间购入的食物，在调查结束时再次称量全部剩余食物的重量，然后计算出调查期间消费的食物总量3，由于家庭成员年龄、性别等相差较大，因此人数也需按混合系数计算其营养摄入量。,记帐法调查（实施步骤）,工作准备1，食物成分表、计算器或计算软件。2，相关的数据调查、计算表格。3，培训相关调查人员。4，确定调查单位和时间。,工作程序,1，与膳食管理人员见面2，了解食物结存3，了解进餐人数,表 某小学用餐人数登记表,表 食物消耗量记录表,4，了解食物购进数量5，食物的消耗量情况计算和记录,表 调查期间总人数日登记表,6，计算总人日数 7，核对记录结果 8，编号与归档。,2. 调查结果评价(1)能量及营养素摄入量(2)供能营养素能量分配(3)蛋白质(4)膳食组成,（二）人体测量 评价人体营养状况的主要方法之一。,一、营养调查,第一节 营养调查与营养评价,成年人最常用的体格测量指标是身高、体重、胸围、腰围、臀围、上臂围和皮褶厚度等，以身高和体重最重要儿童测量常用指标有体重、身高、头围、胸围、坐高、上臂围等，其中也以身高和体重最重要。身高和体重综合反映了蛋白质和能量以及其他一些营养素的摄入、利用和储备情况。反映了机体、肌肉、内脏的发育和潜在能力。能量和宏量营养素供应不足时体重的变化更灵敏。,人体体格测量,身高体重的测量方法及其意义身高测量 测量身高一般是在上午10点左右进行，此时身高为全天的中间值。 1）方法 一般是使用身高计 2）意义 成人身高测量的意义在于计算标准体重，或用于计算体质指数，进而反映能量和蛋白质的营养状况。,1，测量身高常用工具软尺、立尺、机械式身高计、电子式身高计,体重测量 个人体重测量宜在早晨空腹排便之后进行，群体也可在上午10时左右进行。 体重的变化，主要反映了能量的营养概况.,2，测量体重常用工具机械磅秤、电子磅秤、刻度式体重计、电子式体重计,能力要求：体格测量,一，工作准备：1，场地选择2，使用器材： 1）身高计 2）钢尺 3）体重秤 4）标准砝码 5）量筒和水容器3，记录表4，记录笔,工作程序（步骤）,（一）身高测量1，身高计的安装：水平靠墙放置，面向光源。2，身高计的校准：检查和校正到零点，用钢尺测量基准板平面刻度线，2m的误差不大于0.5cm.3，记录被测者一般信息,4，身高测量:赤足立正（上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开成60）于底板上，按照“三点靠立柱”，“两点呈水平”要求测量。测量者站在被测者右侧，将水平压板轻轻沿立柱下滑，轻压于被测者头顶。5，记录：以cm为单位，精确到0.1cm。6，测量结束：读数完毕，立即将水平压板推至安全高度，以防碰坏、伤人。,围度的测量,1）测定胸围测试方法 受试者自然站立，两脚分开与肩同宽，双肩放松，两上肢自然下垂，两眼平视，平静呼吸。,两名测试人员分别立于 受试者面前与背后共同 进行胸围测量。测量者 甲用左手拇指将带尺零点 固定于被测者（男孩及乳腺尚未突起的女孩）胸前乳头下缘，乳腺已突起的女性可以胸骨中线第四肋间高度为固定点，测量者乙拉带尺使其绕经被测者的右侧后背以两肩胛下角下缘为准，经左侧面交于测量者甲。测量者甲报数，读数至0.1cm，准确记录于纪录表中。此时测量者乙应确保软尺平整，且软尺各处轻轻接触皮肤。,注意事项, 被测者呼吸均匀，处于平静状态。 注意在平静呼吸时读数。测试人员应严格掌握带尺的松紧度，并做到检测全过程的一致性，以求减小误差。测量误差不超过1cm。两名测试人员应分工合作。站在受试者面前的测试人员甲进行测量，受试者背侧的测试人员乙协助找好背部测量标准点，并注意受试者姿势是否正确，有无低头、耸肩、挺胸、驼背等，及时予以纠正。肩胛下角如摸不清，可令受试者挺胸，摸清后受试者应恢复正确测量姿势。,2）腰围,测量方法: 被测者自然站立，平视前方。 要两名测试员配合。测试员甲选肋下缘最底部和髂前上嵴最高点，连线中点，以此中点将卷尺水平围绕腰一周，在被测者呼气末，吸气未开始时读数。测试员乙要充分协助，观察卷尺围绕腰的水平面是否与身体垂直，并记录读数。,注意事项 注意被测者勿用力挺胸或收腹，要保持自然呼吸状态。测量误差不超过1cm。取3次测量的平均值。,3）臀围,臀围是臀部向后最突出部位的水平围度。测量方法 被测者自然站立，臀部放松，平视前方。要两名测试员配合，测试员甲将卷尺置于臀部向后最突出部位，以水平围绕臀一周测量。测试员乙记录读数。刻度需读至0.1cm.注意事项 注意被测者要放松两臀，保持自然呼吸状态。,2.测量上臂围和皮褶厚度的意义（1）上臂围可反映营养状况，与体重密切相关。 我国1-5岁儿童的上臂围 13.5cm以上-营养良好 12.5-13.5cm-中等 12.5cm以下-营养不良,上臀围和皮褶厚度的测量,(2) 皮褶厚度是衡量个体营养状况和肥胖程度的指标，映人体皮下脂肪的含量。它与全身脂肪含量具有一定的线性关系。 三个测量点:肱三头肌、肩胛下角和脐旁。,知识要求: 1.上臂的解剖学结构（1）肩峰 肩膀的最高点（2）鹰嘴 肘部骨性突起（3）肱二头肌 大臂前部肌肉（4）肱三头肌 大臂后部肌肉,上臀围和皮褶厚度的测量,上臂围和皮褶厚度测量操作,【工作准备】： 软尺 皮褶厚度计 场地 记录表，记录笔 被测者的准备：尽量的裸露检测部位,上臀围和皮褶厚度的测量,肩峰,鹰嘴,测量点,皮褶厚度计的使用方法（1）使用前必须校正。（2）压力要求符合规定标准（10g/cm2）。（3）用左手拇指和食指将特定部位的皮肤连同皮下组织捏起，右手握皮褶计测量距左手拇指捏起部位1cm处皮褶厚度。（4）右手拇指松开皮褶计卡钳钳柄，使钳尖充分夹住皮褶。（5）在皮褶计指针快速回落后立即读数。（6）一般要求在同一部位测量3次，取平均值为测量结果。,上臀围和皮褶厚度的测量,【工作程序】： 上臂围测量 被测者充分裸露左上肢，手臂自然下垂。 测试人员站在被测者身后，找到肩峰、尺骨鹰嘴部位，用软尺测量并用油笔标记处左臂后面从肩峰到尺骨鹰嘴连线中点处（操作熟练后可直接定位肩峰到尺骨鹰嘴连线中点）。 用软尺起始端下缘压在标记的肩峰与尺骨鹰嘴连线中点，水平围绕一周，测量并读取周长至0.1 cm。,上臀围和皮褶厚度的测量操作,【工作程序】： 肱三头肌皮褶厚度测量 受试者自然站立，被测部位充分裸露。 测试人员站在被测人员的背面，找到肩峰、尺骨鹰嘴部位。 在标记点上方约2cm处，垂直方向用左手拇指和食指、中指将皮肤和皮下组织夹提起来。 右手握皮褶计，在该皮褶提起点的下方1cm处用皮褶计测其厚度。测量时皮褶计与上臂垂直。 在皮褶计指针快速回落后立即读数至0.1 mm。,上臀围和皮褶厚度的测量,【工作程序】： 肱二头肌皮褶厚度测量 受试者自然站立，被测部位充分裸露。 测试人员站在被测人员的侧面，取肱二头肌肌腹中点处，为肩峰与鹰嘴连线中点上1cm，用油笔标记。 顺自然皮褶（垂直方向）用左手拇指和食指、中指将皮肤和皮下组织夹提起来。 右手握皮褶计，在该皮褶提起点的下方1cm处用皮褶计测其厚度。测量时皮褶计与上臂垂直。 在皮褶计指针快速回落后立即读数至0.1 mm。,上臀围和皮褶厚度的测量,【工作程序】： 肩胛下角皮褶厚度测量 受试者自然站立，被测部位充分裸露。 测试人员用油笔标出右肩胛下角位置。 在右肩胛骨下角下方1cm处，顺自然皮褶方向（即皮褶走向与脊柱成45），用左手拇指和食指、中指将被测部位皮肤和皮下组织夹提起， 其余操作同肱三头肌皮褶厚度测量方法。 脐旁皮褶厚度测量 在肚脐右侧2cm处提起皮褶进行测量,上臀围和皮褶厚度的测量,体质指数 体质指数（BMI）体重（kg）/身高（m）2 中国成人体质指数评价表,标准体重指数 标准体重指数实际体重（kg）标准体重（kg）标准体重（kg）100标准体重（kg）身高（cm）105 成人标准体重指数分级表,Vervaeck指数 用于衡量青年的体格发育情况，是体重和身高之比和胸围与身高之比的总和，充分反映了人体纵轴、横轴和组织密度，与心肺和呼吸机能关系密切，是一个很好的评价体质、体格状况的指数。 Vervaeck指数体重（kg）胸围（cm）身高（cm）100,情景设计：,小李，女，20岁。为了减肥，长期节食导致营养不良，到营养师处咨询。她的体格测量结果是：身高165cm，体重40kg，胸围75cm，请营养师结合BMI，标准体重指数及Vervaeck指数对其进行营养体格测评，并给出改善建议。,综合评价结果，小李长期食物摄入不足，出现营养不良，结合人体测量及体检观察，营养师判断其为消瘦。 营养师给小李的建议：增加能量摄入，均衡膳食，增加主食和动物性食品摄入；同时结合适量的体育锻炼，不要盲目减肥。,第二节 医院膳食,医院的膳食种类很多，一般将医院的膳食分为基本膳食、治疗膳食和试验膳食三大类。,基本膳食(basal diet)是医院中一切膳食的基本形式。根据基本膳食的质地和形态可以分为普通膳食、软食、半流质和流质四种。,一、基本膳食,第二节 医院膳食,（一）普通膳食 普通膳食简称普食，其中总能量、蛋白质、无机盐和微量元素、维生素、水分等应充分供给，达到平衡膳食的要求。 普食食谱举例见下表。,一、基本膳食,第二节 医院膳食,一日食谱(普食)中主要营养素摄入量,（二）软食 软食是介于普食与半流质之间的膳食，其特点含膳食纤维少，便于咀嚼，易于消化。,一、基本膳食,第二节 医院膳食,一日食谱(软食)中主要营养素摄入量,（三）半流质 半流质是介于软食与流质之间，外观呈半流动状态的膳食。,一、基本膳食,第二节 医院膳食,一日食谱(半流质)中主要营养素摄入量,（四）流质 流质指液体状态或在口腔中能溶化成液体的膳食。流质食谱举例见下表。,一、基本膳食,第二节 医院膳食,一日食谱(流质)中主要营养素摄入量,流质饮食,二、治疗膳食（ therapeutic diet）,是指根据患者不同的病情，调整营养素，以满足疾病治疗对营养素的需要，以治疗疾病和促进健康。医院治疗膳食是营养治疗的重要环节，病种与营养有密切关系，营养科负责组织与制备。 做到“四要”： 要符合营养治疗要求； 经常变化烹调方法； 符合卫生标准； 注意食品保暖。,治疗饮食分类,（一）高能量膳食1、适用对象：1）患有消耗性疾病的患者，如甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤、结核病、严重烧伤和创伤、高热等；2）合成代谢不足的患者，如消瘦或体重不足、营养不良、吸收障碍综合征者；3）体力消耗增加者,如运动员、重体力劳动者等。,2、配膳原则1）增加主食 除三次正餐外，可分别在上午、下午或晚上加23餐点心。增加摄入量应循序渐进，少量多餐，避免造成胃肠功能紊乱；2）能量一般每日以增加1300kj左右；3）平衡膳食 应有足量的CHO、Pro，适量的Fat，同时还应增加矿物质和维生素的供给。3、注意事项 肥胖症、糖尿病、尿毒症患者不宜使用。 应注意患者血脂和体重的变化。,（二）低能量膳食1、适用对象1）需减轻体重的患者，如单纯性肥胖；2）需减少机体代谢负担而控制病情的患者，如糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等。2、配膳原则1）减少膳食总能量 每日能量摄入量比平时减少5001000kcal，但每日总能量摄入量不应低于1000kcal，以防体脂动员过快，引起酮症酸中毒；2）Pro应充足 至少占总E的1520%，而且优质蛋白应占50%以上；,3）CHO和Fat供给量应减少； 4）食盐适当减少 一般不超过5g/d；5）矿物质和Vit充足；6）膳食纤维适当增加。3、注意事项 采用低能量膳食的患者，活动量不宜减少，否则难以达到预期效果； 减肥的患者应同时增加运动量，并注意饮食的心理平衡，防止出现神经性厌食症； 由于主食量的减少，易引起其他营养素的不足，故应注意及时补充； 低能量膳食不适用于妊娠肥胖者。,（三）高蛋白膳食1、适用对象1）Pro消耗增加的疾病患者，如结核病、恶性肿瘤、感染等；2）Pro摄入不足或丢失过多的患者，如营养不良、溃疡性结肠炎等；3）需要增加机体抵抗力和促进创面的修复，如围手术期、烧伤、创伤等；4）孕妇、乳母和生长发育期儿童也需要高蛋白膳食。,2、配膳原则1）能量 每日供给能量达3000kcal左右；2）Pro 每日供给量可达1.52g/kg；3）CHO 每日400500g； Fat 适量，以防血脂升高，每日6080g；4）矿物质 高蛋白质摄入会增加尿钙排出，长期高蛋白摄入易出现负钙平衡，因此膳食中应增加钙的供给；5）维生素 长期高蛋白膳食，VA需要量增加，应该及时补充； 贫血患者应注意补充VC、VK、VB12、叶酸、铁、铜等；6）增加摄入量应循序渐进，并根据病情及时调整。,3、注意事项 肝性脑病或肝性脑病前期、急慢性肾功能不全、急性肾炎、尿毒症患者不宜采用,（四）低蛋白质膳食1、适用对象 急性肾炎、急慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭、尿毒症、肝性脑病或肝性脑病前期患者。2、配膳原则 每日pro摄入量不超过40g，尽量选择优质蛋白质； 能量供给应充足，采用含蛋白质较低的食物为主食，如麦淀粉、马铃薯等； 每日应供给充足的蔬菜和水果； 对于出现水肿的患者，膳食中除了要限制蛋白质外，还应限制钠的供应，以免加重水肿。3、注意事项 正在进行血液或腹膜透析的患者不需要严格限制蛋白质摄入量。,（五）低脂肪膳食1、适用对象 型高脂蛋白血症，在摄入含脂肪膳食后一定时间内，对血脂（如乳糜微粒和三酰甘油）清除能力降低，患者的血浆样品冷藏过夜后，血样上部出现一层明显的油状物； 胆囊、胆道、胰腺疾病患者，摄入高脂膳食后会出现腹痛，皮下脂肪明显增多； 肠粘膜疾病、胃切除、短肠综合征等患者，由于对脂肪消化吸收不良，出现脂肪泻； 肥胖症。,2、配膳原则1）减少膳食中脂肪含量严格限制fat膳食：膳食fat供能占总能量的10%以下，fat总量每日不超过20g，必要时采用完全不含fat的纯CHO膳食;中度限制脂肪膳食：膳食脂肪供能总能量的20%以下，脂肪总量每日不超过40g ；轻度限制脂肪膳食：膳食脂肪供能总能量的25%，脂肪总量每日50g 以下；2）其他营养素供给应均衡3）选择合适的烹调方式，禁用油煎、炸或爆炒食物。,3、注意事项 脂溶性维生素的吸收和转运有赖于脂肪的参与，严格限制膳食脂肪可造成脂溶性卫生素缺乏，因此，必要时可补充能溶于水的脂溶性维生素制剂。,（六）低胆固醇膳食 适用对象：限制胆固醇，配合临床治疗的高血压，高脂血症、冠心病、脂肪吸收不良患者； 膳食要求：胆固醇300mg/d，多用菌类、蔬菜等。,（七）高纤维膳食（多渣膳食） 适用：便秘、心脑血管病、肥胖、DM预防性膳食； 膳食要求：增加膳食纤维，注意调节口味与脂肪。（八）低纤维膳食（少渣膳食） 适用：急性肠炎、消化道溃疡和少量出血； 膳食要求：细软、无刺激、易咀嚼、禁刺激调味品,（九）低盐膳食 适用：减轻肾脏负担，防止水钠储留的急慢性肾炎、高血压、浮肿患者； 膳食要求：主要限盐，3g/d，注意调节食欲。（十）无盐膳食 适用：脏器功能严重不全的心、肝、肾衰和尿毒症患者，纠正水钠储留 膳食要求：禁盐、酱油、含钠高的调味品,（十一）管饲膳食（tube feeding diet）,适应：通过鼻胃管或胃肠道造瘘注入的膳食补给途径，用于昏迷、咽喉梗阻、食管狭窄、术后不能进食或拒食膳食要求：混合奶或要素膳，前者来源丰富，价格低，使用普遍；呈流质；营养齐全、平衡；输入途径：鼻胃管、胃、空肠造瘘；注意：消毒、保温，用量、次数遵医嘱。,（十二）要素膳（elemental diet）,是一种营养素齐全、溶水后不需或稍经消化即可吸收的无渣膳食。适用对象：管饲患者、放化疗患者、低位肠瘘等；膳食要求：要素干粉+脂肪乳剂+水输入途径：静脉，60-80滴/min，T:38-40度，浓度由低到高，注意观察高渗反应：腹痛，腹泻等。,试验膳食(pilot diet)是指在疾病诊断和治疗过程中用以进行某些特殊功能检查的膳食。,三、试验膳食,第二节 医院膳食,1葡萄糖耐量膳食,方法是抽取空腹血液后给试验对象口服75g葡萄糖(葡萄糖应溶人250ml开水中)，然后分别测定空腹血糖及口服葡萄糖液后30min、1h、2h、3h血糖，观察血糖变化来推测糖耐量是否正常。,用于诊断隐性糖尿病,第二节 医院膳食,三、试验膳食,要求试验前三天进食正常膳食，其中碳水化合物不低于300gd，试验前一天晚餐后禁食(1012 h)，第二天清晨抽取空腹血液测定血糖，同时测尿糖。,2潜血试验膳食 粪便中含有肉眼和显微镜见不到的血称为潜血或隐血，因血红蛋白与 联苯胺试剂生成蓝色化合物，根据颜色的深浅来决定潜血的多少。,三、试验膳食,第二节 医院膳食,膳食原则 试验前三天禁用畜肉及禽肉类、带血动物内脏和血液制品、蛋黄、 绿色蔬菜及其他含铁丰富的食物，以免与联苯胺试剂产生不同程度的阳性反应，影响诊断的准确性。,潜血试验膳食,第二节 医院膳食,3胆囊造影膳食 用以检查胆囊及胆管疾病。 膳食原则 造影前一天给予高糖少渣膳食，避免刺激胆汁分泌和排出，可选用含碳水化合物较高的食物。造影当天禁用早餐，胆囊显影后进食高脂肪膳食。,第二节 医院膳食,三、试验膳食,实验前1天,检查当日早晨,午餐进高脂肪饮食，刺激胆囊收缩排空晚餐进无脂肪、低蛋白、高碳水化合物晚餐后口服造影剂禁食、水烟,禁食摄X线，如胆囊显影良好可进食脂肪餐,胆囊造影饮食,用于需要进行造影检查有无胆囊、胆管、肝胆疾病的病人,目的,饮食要求及时间,胆囊造影试验膳食举例,第二节 医院膳食,4肌酐试验膳食,被测定者在进食低蛋白膳食23d后，体内的外源性肌酐被清除，再测定全天尿中的内生肌酐含量。一般情况下，内生肌酐由肾小球滤过后，肾小管既不吸收也不分泌，因此内生肌酐可反映肾小球的滤过率。内生肌酐80以下，则肾小球滤过功能减退。,第二节 医院膳食,三、试验膳食,膳食原则 要求全天蛋白质摄人量低于40g，连续3天禁用肉类、鱼类食物，在蛋白质 限量范围内可用牛奶、鸡蛋、各种蔬菜，粮食每天少于350g。,肌酐试验膳食,第二节 医院膳食,第三节 肠内肠外营养,临床营养： 肠内营养 肠外营养,定义： 指对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。,一、 肠内营养,（一）经肠营养用膳食的分类,1、非要素制剂 （1）匀浆膳： （2）混合奶： （3）以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的非要素膳：2、要素制剂（1）氨基酸为氮源的要素制剂（2）水解蛋白为氮源的要素制剂,一、 肠内营养,原料：鲜牛奶600ml，浓米汤350ml，鸡蛋2个，白糖50g，植物油10g，盐3g配制方法：1.将鸡蛋打入容器，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；2.将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；3.将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的米汤和牛奶中，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。营养含量：1000ml混合奶中含蛋白质40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal,混合奶举例：,立适康匀浆,能量分布（4.29kcal/g）：蛋白质 17% 脂 肪 25% 碳水化合物 58%配料：麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、MCT冲调方法：每40g匀浆粉剂+135ml温水（60左右），配制成170ml营养液，能量密度1.00kcal/ml,商品匀浆制剂的优点,1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 2、低渗透压，可不含乳糖。 3、粘稠度低，不易堵管。 4、调制简单，灭菌处理，不易污染。,（一）经肠营养用膳食的分类,3、特殊配方制剂（1）先天性氨基酸代谢缺陷症专用膳（2）治疗苯丙酮尿症（3）治疗组氨酸血症（4）治疗酪氨酸血症（5）治疗高胱氨酸尿症4、组件配方（调节性制剂） （1）蛋白质组件（2）糖类组件（3）脂肪组件（4）维生素组件（5）矿物质组件,一、 肠内营养,组件型肠内营养制剂,蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件,1、途径：口服、置管、造瘘2、输注方式： A、一次性输注 B、间歇重力滴注 C、连续滴注,（二）肠内营养途径与输注方式,一、 肠内营养,经肠营养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲 4w,肠造口,是,否,鼻肠管,管饲喂养,误吸可能,有,否,鼻十二指肠管或鼻空肠管,鼻胃管,营养供给是否适量,继 续,可 以,不 足,加肠外营养,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单，最多的活动时间,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力滴注,操作简单患者有较多的活动时间,胃排空延缓,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少持续时间长,危重病人、鼻肠管及空肠造口的患者,（三）肠内营养的适应证,（1）吞咽和咀嚼困难者； （2）意识障碍或昏迷、无进食能力者；（3）消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等； （4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人； （5）慢性消耗性疾病,一、 肠内营养,（四）肠内营养的禁忌证,（1）肠梗阻、活动性消化道出血、（2）严重肠道感染（3）腹泻及休克（4）吸收不良者当慎用。,一、 肠内营养,1、胃肠道并发症（1）腹泻；（2）恶心、呕吐2、代谢并发症（1）高血糖；（2）水电解质代谢紊乱3、感染并发症（1）误吸或吸入性肺炎；（2）腹膜炎 4、置管并发症：（1）鼻咽部和食管粘膜损伤 ；（2）喂养管阻塞,（五）肠内营养的并发症,一、 肠内营养,（五）肠内营养并发症的护理,1、预防误吸体位：伴意识障碍、胃排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘半卧位 估计胃内残留量 100150ml,应延迟或暂停输注病情观察2.保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）管者-油膏涂拭 胃肠造瘘者保持瘘口周围皮肤干燥、清洁,一、 肠内营养,3.减少胃肠道不适营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始营养液的温度：接近体温为宜避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下应小于6至8h。伴同用药的应用：适当稀释。控制营养液的输注量和速度：从少量开始，250500ml/d，57d内逐渐达到全量。4.保持喂养管在胃、通畅妥善固定避免喂养管扭曲、折叠：定时冲洗喂养管 每4h用2030ml温开水或生理盐水冲洗。5.及时发现并处理并发症,（六）肠内营养并发症的护理,一、 肠内营养,（二）肠外营养,定义： 是指对胃肠功能障碍的病人，通过静脉途径输注各种营养素，以维持机体新陈代谢的治疗方法。,.1、中心静脉营养（全胃肠外营养）: 当病人被禁食，所需营养素均经过静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养2、周围静脉营养：是部分营养物质经静脉输入，是对病人肠内营养摄入不足的补充。,一、周围静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小,（一）肠外营养途径的选择,二、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症,（二）肠外营养,（二）肠外营养制剂的组成成分,1、葡萄糖溶液：高浓度2、脂肪乳剂：3、氨基酸溶液：4、水、电解质：5、维生素、微量元素：,（二）肠外营养,（三）肠外营养的配制,1.配制设备要求 专门的配液室内进行、净化台、一次性3L输液袋2.配制的技术要求 严格按照配方组成、按照无菌技术操作配制、三查七对制度,3.配制步骤 备好营养制剂 加入微量元素和电解质于AAS 磷酸盐于GS中 装入3L袋中 将Vit 加入脂肪乳剂中 将脂肪乳剂和维生素混合液装入3L袋 排气备用,4.注意事项 混合顺序 注意配互 现配现用：24h用完，不超过48h 电解质不能制剂加入脂肪乳剂中 做好标记,（四）肠外营养的适应证,（1）营养不良； （2）胃肠道功能障碍； （3）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足； （4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人； （5）抗肿瘤治疗期间,（二）肠外营养,置管并发症感染并发症代谢并发症,（五）TPN 并发症,（二）肠外营养,1、与静脉穿刺有关的并发症,气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性浅静脉炎,（五）TPN 并发症,（二）肠外营养,2、感染并发症,穿刺部位感染导管性感染或脓毒症(常见、严重),（六）TPN 并发症,（二）肠外营养,3、代谢并发症（1）,1、非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或 胰岛素相对不足。临床表现：血糖升高（22.233.6mmol/L) 渗透性利尿（1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、 中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。处理：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠， 内加胰岛素。,（六）TPN 并发症,（二）肠外营养,3、代谢并发症（2）,2、低血糖性休克临床表现：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者休克。处理：立即推注高渗葡萄糖溶液。3、高脂血症或至防潮在综合征临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血肝脾肿大、骨骼肌疼痛等。4、肝胆系统损害,（二）肠外营养,（六）TPN 并发症,（七）肠外营养的护理,1、输液护理维持水电解质平衡控制输液速度：葡萄糖应小于5mg/(kgmin)20脂肪乳剂250ml约输注45h.2、导管护理：局部消毒、保持通畅3、高热病人的护理：,（二）肠外营养,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,