系统性红斑狼疮的神经系统表现讲义课件.ppt

系统性红斑,狼疮的神经,系统表现,系统性红斑狼疮（,systemic,lupus,erythematosus,，,SLE,）,是一种累及全身各系统,的常见自身免疫病，是由于遗传、内分泌和环境因素相互作用而导致机体免疫失调引起的慢,性炎性疾病。中国人患病率约为,21.4/10,万，其中,90%,以上是女性患者。,临床表现多样，约有半数患者出现不同程度的神经精神症状，称为,神经精神狼疮,（,neuropsychiatric,systemic,lupus,erythematosus,，,NPSLE,）,。美国风湿病协会,（,American,college,of,rheumatology,，,ACR,）共规定了,19,种,SLE,相关的,NPSLE,，其中较,为常见的有三叉神经炎、无菌性脑膜炎、头痛、癫痫、脑血管病、精神异常、周围神经炎等。,?,神经病学（第,8,版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,一、概述,SLE,导致的神经损伤原因较为复杂，可能涉及多种方面,（一）,遗传因素,不同种族的发病率不同，提示有种族遗传性，且有家族发病集中趋势，尤其是,同胞姐妹和单卵双胎发病更多,（二）感染,许多学者认为病毒感染与,SLE,相关，在部分患者体内发现抗麻疹病毒、副流感病毒、,腮腺炎病毒及,EB,病毒抗体，同时血清中干扰素水平增高，但还没有在,SLE,患者体内分离出这些病毒,（三）内分泌因素,女性患者明显多于男性患者，且多为育龄妇女，妊娠和分娩可以加重或诱发,本病，提示可能与内分泌有关,（四）物理损伤,紫外线照射使皮肤细胞核内,DNA,成为抗原，刺激产生抗核抗体损伤皮肤，产生,炎症反应,（五）药物,有些药物也可使核蛋白和,DNA,变性，造成免疫反应,?,神经病学（第,8,版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,二、病因,目前较为公认的机制是免疫介导,SLE,相关的神经损伤，主要机制有,（一）抗体对神经细胞的直接损伤,在患者体内可以检测出多种自身抗体，例如抗神经元抗体、抗神经胶质细胞抗体、抗淋,巴细胞抗体，这些抗体可直接损伤神经组织,（二）抗体对脑血管的损伤,在患者内皮细胞膜磷脂上查到抗心磷脂抗体，可造成内皮损伤，导致血小板黏附、聚集,形成血栓；抗内皮细胞抗体还有单核细胞趋化作用，单核细胞浸润于血管壁内，破坏血管壁,和促进动脉硬化形成,?,神经病学（第,8,版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,三、发病机制,SLE,神经系统病理改变包括中枢神经系统和周围神经系统,（一）脑损害可弥漫全脑，表现为新旧不一的微梗死、出血，也可有大面积脑梗死、,脑出血及蛛网膜下腔出血，但比较少见,（二）脑血管广泛受累，以小血管病变为主，可表现为透明样变、血管内皮增生，也,可出现血管炎性改变，此种改变多发生在大脑皮质及脑干,（三）白质可出现脱髓鞘改变,（四）周围神经以多灶性不对称的脱髓鞘改变为主，滋养神经的小血管病变也可导致,轴索改变,?,神经病学（第,8,版）,四、病理改变,系统性红斑狼疮的神经系统表现,SLE,神经症状可以出现在,SLE,的各个时期，狼疮脑病按临床表现将神经精神损害分为三型,轻型：头痛和（或）呕吐、视物模糊,中型：除上述表现外同时并发精神异常、抽搐发作、病理征或眼底改变,重型：除中型表现外有昏迷、典型的癫痫发作,常见的神经精神症状有,（一）头痛,SLE,神经系统最常见的症状，约占,32%70%,。主要表现为偏头痛，其次是紧张性头,痛。偏头痛可以是有先兆的偏头痛，也可以无先兆，且可在,SLE,诊断之前单独出现,?,神经病学（第,8,版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,五、临床表现,（二）癫痫,约占,17%37%,，发作形式可以有全身强直阵挛发作、单纯部分性发作、复杂部分性,发作、癫痫持续状态、反射性癫痫、精神运动性发作等。约,5%10%,的患者以癫痫为,SLE,的,首发症状，亦可在疾病的早期，但最常见于,SLE,晚期，患者应用抗癫痫药物后效果很好。,（三）脑血管病,约占,3%15%,，包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血，病变可累及大脑、小脑和脑,干。原因可以是脑血管本身病变，也可以是来源于心脏附壁血栓的脱落造成脑栓塞。,?,神经病学（第,8,版）,五、临床表现,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（四）认知障碍及精神症状,主要表现为记忆力减退，可恢复，亦可复发；严重者可表现为胡言乱语、意识模糊、躁动不安、,幻觉、痴呆、抑郁等。,（五）无菌性脑膜炎,包括急、慢性脑膜炎，常出现在,SLE,早期，可为首发症状，易于复发，表现为头痛、呕吐、颈项强,直等；查体有脑膜刺激征。,（六）运动障碍,主要是狼疮性舞蹈病，偶可见到帕金森综合征。舞蹈病可出现在疾病的任何时期，但在急性发作,期多见。,30,岁以下青年女性多见，多为一过性，少数持续数年。可以是单侧舞蹈，也可以是双侧，复,发率大约,25%,。,?,神经病学（第,8,版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,五、临床表现,（七）脊髓病,约,50%SLE,患者的首发症状，也可发生在疾病不同时期，常是急性或亚急性发病，胸,髓、颈髓受累居多，表现为双下肢无力，甚至完全性截瘫，受损平面以下各种感觉减退和,消失、大小便功能障碍等。,（八）脑神经病变,主要为视神经受累，也可累及面神经、三叉神经及后组脑神经。在病变侵及大脑、脑,干时，也可同时累及脑神经。,?,神经病学（第,8,版）,五、临床表现,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（一）血清免疫学,首先免疫方面检查符合,SLE,的诊断，血清中一些抗体与神经系统损害的临床表现有一,定的关系，例如抗淋巴细胞抗体与认知障碍有关，抗核蛋白,P,抗体与神经症有关，抗心磷,脂抗体与脑梗死、舞蹈病和脊髓炎有关。,?,神经病学（第,8,版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,六、辅助检查,（二）脑脊液,1. 35%,的患者压力升高，一般为轻度升高，但也有高达,400mmH,2,O,以上者,2. 74%,的患者有蛋白升高，多在,0.512.92g/L,之间,3. 18%,的患者可伴有白细胞轻度升高，以淋巴细胞升高为主,4.,糖和氯化物多正常，个别报道糖降低,5.,抗神经元或淋巴细胞的,IgG,抗体，半数患者出现寡克隆带,6. C4,补体和糖的含量降低常提示活动性狼疮性脑病,?,神经病学（第,8,版）,六、辅助检查,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（三）,影像学,SLE,脑病的,CT,、,MRI,表现多样，主要有以下几种,1.,脱髓鞘样改变：,CT,表现为片状低密度灶，以脑白质为主，,MRI,示大脑、小脑半球的深部白质、,基底核或脑干区长,T,1,、长,T,2,信号，病灶多发，呈条状、斑片状，无周围水肿和占位效应,2.,大片脑梗死：单发或多发,3.,腔隙性脑梗死,4.,脑出血,5.,脑炎性改变：,MRI,示脑实质内片状长,T,1,、长,T,2,信号，邻近脑回肿胀,6.,脑萎缩：可单独出现，亦可同时伴有梗死灶。虽然,MRI,的表现没有特征性，但在发病,24,小时内,有典型的长,T,1,、长,T,2,信号，应用激素后迅速消退均提示,SLE,脑病的存在,?,神经病学（第,8,版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,六、辅助检查,（四）脑电图,目前并没有特异性脑电图提示,SLE,脑病，但是脑电图的异常可反映发病早期的脑功能异常，对早期,诊断、疗效观察以及判断预后有一定的意义,1.,轻度异常：主要表现为,波，较多散在或短至中程,H,波节律活动，以额、中央、颞区多见,2.,中度异常：主要表现为基本频率减慢，以,H,波及,D,波活动为背景，少量,波，呈长程阵发性、持,续性、弥漫性出现,3.,重度异常：弥漫性非节律性,波或,波发放。弥漫性损害，,EEG,多表现轻度异常，此类病变与自,身抗体免疫损伤有关，激素治疗效果较好。局限性损害者，,EEG,多表现中重度异常,（五）肌电图,累及周围神经患者可出现神经传导速度减慢，个别显示轴索损害的改变,?,神经病学（第,8,版）,六、辅助检查,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（一）诊断,根据典型的,SLE,表现且伴有神经、精神症状，不难诊断，但如果,SLE,本身症状不典型，,特别是神经、精神症状出现在,SLE,之前者容易误诊。,SLE,的诊断目前仍采用,美国风湿协会,（,American college of rheumatology,，,ACR,）,1982,年的诊断标准,（参见内科学）。,根据青、中年女性起病，伴有皮肤损害、关节疼痛、低热、乏力等症状，伴有神经、精,神症状、血沉快、白细胞和血小板降低、蛋白尿或管型尿、抗核抗体阳性等可以确诊,SLE,。,脑脊液检查白细胞和蛋白轻度增高、抗核抗体阳性，大剂量皮质激素治疗好转有助于诊断,SLE,神经精神并发症。,?,神经病学（第,8,版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,七、诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断,1.,明显的动脉硬化及其他危险因素所致的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血,2.,多发性硬化,该病也常见于中、青年女性，临床亦表现为缓解复发的特点，通过影,像学难以鉴别，主要通过,CSF,及血清免疫学等检查辅助诊断,?,神经病学（第,8,版）,七、诊断与鉴别诊断,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（一）一般治疗,应尽早诊断、尽早治疗。长期随访和咨询，不断调整治疗方案。目前没有很好的根治,方法，患者要树立与疾病长期斗争的信念。,尽量避免一些诱发因素，例如尽量避免紫外线照射、感染、精神刺激，妊娠和生育也,会加重病情；慎用普鲁卡因胺、肼苯达嗪等药物；尤其注意避免应用肾毒性药物。,?,神经病学（第,8,版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,八、治疗及预后,（二）神经科治疗,主要是对症治疗,1.,癫痫可应用抗癫痫药物,2.,高凝状态可应用抗血小板聚集及改善循环药物,3.,周围神经病可用皮质类固醇激素和,B,族维生素,4.,舞蹈病可用氟哌啶醇治疗,5.,颅内压增高可使用降低颅内压药物等,6.,无菌性脑膜炎可以用激素治疗,7.,-,七叶皂苷钠有激素样作用，既可抗脑水肿又可发挥免疫调节作用，但该药易导致静脉炎，注,射部位可出现疼痛,?,神经病学（第,8,版）,八、治疗及预后,系统性红斑狼疮的神经系统表现,（三）,SLE,治疗,SLE,主要治疗方法是肾上腺糖皮质激素或免疫抑制治疗或两者合用,1.,目前普遍采用甲泼尼龙冲击治疗，然后给予地塞米松或泼尼松治疗,2.,免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、硫唑嘌呤静脉注射，氨甲蝶呤鞘内注射等治疗。,应注意激素和免疫抑制剂的不良反应和继发感染,本病预后不良，晚期出现多器官衰竭，特别是肾衰竭，也可以死于癫痫、大面积脑梗死,以及药物不良反应等,?,神经病学（第,8,版）,系统性红斑狼疮的神经系统表现,八、治疗及预后,谢,谢,观,看,