糖皮质激素合理应用PPT精品医学ppt课件.pptx

糖 皮 质 激 素 的 应 用,目 录,一、糖皮质激素概述二、糖皮质激素的生理及药理作用三、糖皮质激素的不良反应四、糖皮质激素的临床应用五、糖皮质激素的禁忌症,盐皮质激素: 醛固酮,糖皮质激素: 氢化可的松、 可的松,性激素：雄激素，尚有少量的孕激素和雌激素,肾上腺素,一、糖 皮 质 激 素 概 述,1、糖皮质激素生理来源,1）、盐皮质激素 代表：醛固酮 作用：主要影响水盐代谢（主要作用于肾脏，进行钠离子及水份的再吸收，以维持血压的稳定）2）、糖皮质激素 代表：氢化可的松， 作用：调节糖、蛋白质和脂肪代谢，并具有抗炎作用和抗过敏作用等药理作用。3）、性激素： 代表：主要为雄激素，尚有少量的孕激素和雌激素， 作用：作用于性器官。,一、糖 皮 质 激 素 概 述,（1）C3的酮基，C4-5的双键及C17的-醇羟基是保持生理功能所必须的基团；（2）糖皮质激素的C17上有-OH，C11上有=O或-OH；（3）盐皮质激素的C17上无-OH，C11上无=O或有O与C18相联；（4）C12为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱；（5）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱,一、糖 皮 质 激 素 概 述,2、肾上腺皮质激素构效关系,一、糖 皮 质 激 素 概 述,3、糖皮质激素分类（按作用时间）,短效药物 氢化可的松、可的松，作用时间为8-12小时中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙，作用时间为12-36小时长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时,（一）、糖皮质激素生理作用（主要影响物质代谢过程)1、糖代谢： 抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖异生血糖2、蛋白质代谢： 促进蛋白质分解代谢,抑制蛋白质合成血浆氨基酸浓度、尿氮负氮平衡3、脂肪代谢： 促进分解，抑制合成使脂肪重新分布向心性肥胖4、水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用（保钠排钾）,二、糖皮质激素的生理及药理作用,（二）糖皮质激素的药理作用抗炎作用免疫抑制与抗过敏作用 抗休克作用 其他作用 ：1）退热作用 2）对血液和造血系统的影响 3）对骨骼的影响 4）对中枢神经系统的影响 5）对胃肠道的作用,二、糖皮质激素的生理及药理作用,1、抗炎作用 作用特点： (1) 作用强大 (2) 抑制各种原因炎症 (3) 抑制炎症不同阶段,二、糖皮质激素的生理及药理作用,甾体激素类药物,非甾体类抗炎药,1、抗炎作用炎症早期：改善炎症早期出现的红、肿、热、痛等临床症状. 炎症后期：防止炎症后期的粘连和瘢痕形成，减轻炎症的后遗症。 炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应也是组织修复的重要过程，故GCS在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合 。,二、糖皮质激素的生理及药理作用,二、免疫抑制与抗过敏作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理； 破坏和解体淋巴细胞； 小剂量抑制细胞免疫； 大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。 免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT等，GCS可减少过敏物的释放。,二、糖皮质激素的生理及药理作用,（三）抗休克作用 作用机制 1.稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心肌抑制因子的形成。 2.降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环的血流动力学恢复正常； 3.增强心肌收缩力、增加心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量； 4.提高机体对细菌的耐受能力。,二、糖皮质激素的生理及药理作用,（四）其他作用 1、退热作用： 对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速而良好的退热作用。应在发热确诊后再使用（避免掩盖病情）。,二、糖皮质激素的生理及药理作用,（四）其他作用 2、对血液和造血系统的影响 能刺激骨髓造血功能可使血中性粒细胞数量增加，但游走、吞噬、消化异物和糖酵解等功能降低；可使淋巴组织萎缩，导致血淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞计数明显减少。,二、糖皮质激素的生理及药理作用,（四）其他作用 3、 对骨骼的影响 - 骨质疏松 抑制成骨细胞的活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成发生障碍而导致骨质疏松症。可促进钙自尿中排泄，使骨盐减少。骨质疏松是应用GCS必须停药的重要指征之一,二、糖皮质激素的生理及药理作用,（四）其他作用 4、对中枢神经系统的影响 能影响认知能力及精神行为，并能提高中枢神经系统兴奋性。 可出现欣快、不安、行动增多、激动、失眠甚至产生焦虑、抑郁及不同程度的躁狂等异常行为，甚至诱发癫发作或精神失常儿童用大剂量时易发生惊厥。,二、糖皮质激素的生理及药理作用,（四）其他作用 5. 对胃肠道的作用 可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促进消化。由于对蛋白质代谢的影响，胃黏液分泌减少，上皮细胞更换率减低，使胃黏膜自我保护与修复能力削弱。 长期应用有诱发或加重溃疡形成的危险。,二、糖皮质激素的生理及药理作用,临床表现为二大方面： 长期、大剂量引起 停药引起,三、糖皮质激素的不良反应,（一）长期、大剂量应用引起的不良反应 1. 物质代谢和水盐代谢紊乱表现：浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状,三、糖皮质激素的不良反应,（一）长期、大剂量应用引起的不良反应2.诱发或加重感染 GCS可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃。 由于用GCS时患者往往自我感觉良好，掩盖感染发展的症状，应用过程中必须提高警惕，必要时需与有效的抗菌药合用，特别注意对潜在结核病灶的防治。,三、糖皮质激素的不良反应,（一）长期、大剂量应用引起的不良反应3. 消化系统并发症 GCS能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃黏膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡。 长期使用时可使胃或十二指肠溃疡加重。在合用其他有胃刺激作用的药物（如非甾体抗炎药，阿司匹林）时更易发生此副作用。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。,三、糖皮质激素的不良反应,（一）长期、大剂量应用引起的不良反应4. 心血管系统并发症 长期应用GCS，由于可导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发高血压和动脉粥样硬化。,三、糖皮质激素的不良反应,（一）长期、大剂量应用引起的不良反应5. 骨质疏松及椎骨压迫性骨折 骨质疏松及椎骨压迫性骨折是各种年龄患者应用GCS治疗中严重的合并症。肋骨与及脊椎骨具有高度的梁柱结构，通常受影响最严重。 发生骨质疏松症则必须停药。 为防治骨质疏松宜补充维生素D，钙盐和蛋白同化激素等。,三、糖皮质激素的不良反应,（一）长期、大剂量应用引起的不良反应6. 神经精神异常 GCS可引起多种形式的行为异常。如欣快现象常可掩盖某些疾病的症状而贻误诊断。又如神经过敏、激动、失眠、情感改变或甚至出现明显的精神病症状。某些患者还有自杀倾向。此外，GCS也可能诱发癫发作。,三、糖皮质激素的不良反应,（一）长期、大剂量应用引起的不良反应7. 白内障和青光眼 GCS能诱发白内障，全身或局部给药均可发生。 GCS还能使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化，全身 或局部给药均可发生。,三、糖皮质激素的不良反应,（二）停药反应药源性肾上腺皮质萎缩和功能不全 反跳现象,三、糖皮质激素的不良反应,药源性肾上腺皮质萎缩和功能不全 由于外源性GCS反馈性抑制腺垂体促皮质激素(ACTH)的分泌，使内源性皮质激素释放减少及肾上腺皮质萎缩。停药后，腺垂体分泌ACTH的功能一般需35个月才恢复，肾上腺皮质功能的恢复约需6月9个月或更长，因而从减量到停药需经过较长过程，不能骤然停药或减量过快。 在撤药过程中或停药后一段时间内，若遇到感染、创伤和大手术等应激情况，有些病人可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、乏力和低血压，甚至休克，需及时补充GCS 。,三、糖皮质激素的不良反应,2.反跳现象 GCS突然停药或减量过快可出现反跳现象而致原病复发或恶化，其原因是患者对GCS产生了依赖性，或GCS用量不足病情尚未控制所致。出现反跳现象常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药。,三、糖皮质激素的不良反应,（一）、 肾上腺皮质功能不全（替代疗法） 适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。（二）、严重感染： 如中毒性肺炎、中毒性菌痢、 暴发型流脑等等作辅助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。注意：细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用 病毒、肺结核：一般不用；,四、糖皮质激素的临床应用,（三)、防止某些炎症的后遗症 如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。 对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。,四、糖皮质激素的临床应用,(四）、休克： 对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。 对感染性休克（首选），在有效足量的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。 过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。,四、糖皮质激素的临床应用,（五）、自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应。过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、 过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。器官移植排斥反应：与环孢素(免疫抑制药)合用可增效。,四、糖皮质激素的临床应用,（六）、血液病： 能改善症状，停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。（七）皮肤病： 局部用药，接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。,四、糖皮质激素的临床应用,（六）、血液病： 能改善症状，停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。（七）皮肤病： 局部用药，接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。,四、糖皮质激素的临床应用,(1) 肾上腺皮质功能亢进症； (2) 当感染缺乏有效对因治疗药物时； (3) 病毒感染； (4) 活动性消化性溃疡； (5) 新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期； (6) 中度以上糖尿病； (7) 严重高血压； (8) 妊娠初期和产褥期。,五、糖皮质激素的禁忌症,表1 常用糖皮质激素类药物比较,谢 谢 大 家,