低钙血症与心力衰竭课件.ppt
低钙血症与心力衰竭,上海市同济大学东方医院心衰专科,男性，,55,岁,2013.4.11,因“突发胸痛,4,小时”入院,。,否认高血压、糖尿病、慢支、胃炎、胃溃疡、脑梗,等病史。吸烟史：,20,支,/,天,*30,年，偶有酗酒史；有,甲状腺切除术史，服用优甲乐。,心电图提示急性前壁心梗,病例,2013.4.11,急诊冠脉造影：,右优势型，左主干开口,30%-80%,狭窄；左前降,支自,D1,分叉后,100%,闭塞；左回旋支较细，中段,95%,狭窄；右冠状动脉局部瘤样扩张，可见多处斑块不,稳定征象，最狭窄处达,90%,；,建议搭桥手术，患者要求下予前降支植入,3.5*23mm,firebird,支架；,心脏超声检查：,室间隔、左室前壁、下壁及心尖部运动减低，,左房增,大,，主动脉瓣钙化，,少量二尖瓣、三尖瓣反流，,微量心,包积液,，左室收缩及舒张功能减低,，,EF44%,。,B,型钠尿肽前体：,最高,1289ng/L,2013.4.22,拜阿司匹林,100mg qd po;,波立维,75mg qd po;,科素亚,25mg qd po;,立普妥,20mg qn po,；倍他乐克,6.25mg bid po,。,.,门,诊带药：优甲乐,150ug qd po,。,2013.08.19,心电图：,1.,窦性心动过速,2.,符合近期前壁心肌梗塞的心电图改变,3.ST,段抬高改变（与前壁相比相仿）,T,波异常,4.,肢导联低电压,5.Q-T,延长。,2013.08.29,心电图,：,1,、窦性心律,2,、符合前壁心肌梗塞的心电图改变,3,、肢导联低电压,4,、,Q-T,延长,5,、二尖瓣,P,波。,2013.9.5,冠状动脉造影：,示右优势型；左主干开口,40%,左右狭窄；左,前降支近段可见,3.5*23mm Firebird,支架，支架内,无再狭窄，,D1,开口,50%,左右狭窄，血流,TIMI 3,级；,LCX,中段,90%,左右狭窄，血流,TIMI 3,级；,右冠状,动脉近段瘤样扩张，可及多出斑块破裂征象，最,狭窄处达,90%,，远端瘤样扩张，血流,TIMI 3,级；,RCA,达远端植入,3.5*38mm FairWay,支架。,2013.10.20,：,患者再次因胸闷、气促入院，经硝酸甘油、速,尿等抗心衰治疗无明显好转。病程中出现四肢抽,搐等不适。,血压,70-85/50-60mmHg,心率,80-100bpm,2013.10.24,行深静脉穿刺监测,CVP,，提示,0-2 cm,H2O,电解质提示磷,3.84mmol/L ,钙,1.59mmol/L;,内分泌科会诊后予低磷饮食，葡萄糖酸钙静滴，,碳酸钙片口服；盖三醇口服。,总结病例特点,：,三支病变，陈旧性前壁心梗,室壁活动低下，少,-,中量二尖瓣反流,数次入院均以心衰症状入院,肺部少有湿罗音，双下肢无明显水肿,硝酸甘油及利尿剂等常规抗心衰治疗无好转,中心静脉压低,低容量、低血压仍对利尿剂敏感，尿量多,低血钙、高磷血症,补钙后症状趋于稳定,低钙与该患者心功能不全关系,伴随关系？,促进因素？,次要病因？,主要病因？,思考,钙离子的生理作用,钙离子是凝血因子，参与凝血过程,参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程,参与神经递质释放,是骨骼构成的重要物质,正常钙代谢与调节,正常成人血钙：,2.22.6mmol/L,游离钙：约占血钙,50%,，起直接生理作用部分。,蛋白结合钙：占血钙,40%,；受血液,PH,值、血浆蛋白,浓度影响；酸中毒、低蛋白血症时降,低，碱中毒、高蛋白血症时增高。,可扩散钙：约占,10%,，与有机酸结合。,这三种钙处于动态平衡中，不断交换。,影响血钙浓度调节的上述三個因素的,“功能物质”是：,维生素,D,甲状旁腺素,降钙素,肾脏对钙离子调节作用,肾小球可滤过游离钙、可扩散钙；,大部分被肾小管重吸收：,近曲小管：,占,5060%,，,Ca2,+-ATP,酶泵,髓襻：,占,2030%,，受,Na+,、,Cl,重吸收的正,电性促进，,Ca2,+-Mg2,+- ATP,酶泵,；,襻利尿剂阻断钙重吸收。,远曲小管：,占,15%,，与水钠重吸收分开；受,激素、利尿剂影响,影响肾脏钙重吸收的因素,PTH:,增加髓襻升支粗段、远曲小管、,集合管钙的重,吸收；,维生素,D,：远曲小管，通过钙结合蛋白,增加钙吸收；,细胞外液容量：增加抑制钙吸收，,减少促进钙吸收；,酸碱平衡：,酸中毒促进钙排泄，碱中毒抑制钙排泄,磷酸盐：,缺乏促进尿钙排泄增加；,高钙血症：,通过,PTH,降低,GFR,尿钙排出减少；促进,近曲小管钙、钠排出增加。后者作用大,于前者。,利尿剂：袢利尿剂,尿钙排泄增加；,噻嗪类利尿剂长期使用明显减少尿钙排泄,低钙血症,定义：血清蛋白浓度正常时，血钙低于,2.2mmol/L.,指游离钙低于正常值,酸中毒、低蛋白血症时仅有蛋白结合钙,降低；,碱中毒、高蛋白血症时游离钙降低但蛋,白结合钙增高，故血清钙仍可正常。,病因,甲状旁腺功能减退：,PTH,合成分泌减少,a.,原发性：,b.,继发性：手术、放射性碘治疗、骨饥饿,综合征、重度镁缺乏,c.,假性甲旁腺功能减退：肾小管上皮细胞,、骨对,PTH,抵抗。表现血钙降低、血磷,升高，刺激甲旁腺增生，,PTH,分泌增加,病因,维生素,D,代谢障碍,a.,缺乏：摄入不足、脂肪吸收不良,b.,羟化障碍：肾功能衰竭,c.,分解代谢加速：抗癫痫药,病因,肾功能衰竭,a.,高血磷：,GFR,血磷,血钙,b.,维生素,D,羟化障碍,c.,骨对抗,PTH,d.,维生素,D,吸收、羟化不足，钙吸收减少,病因,药物：抗惊厥药、降钙素基因相关肽？,其他：急性出血坏死性胰腺炎,皂钙,横纹肌溶解综合征,透析,临床表现,神经系统,a.,血钙,神经、肌肉兴奋性,肌痉挛,b.,精神症状：烦躁不安、抑郁、认知障碍,c. Chvoestek,、,Trousseau,症阳性,临床表现,骨骼与皮肤：,慢性：骨痛、病理性骨折,皮肤干燥、无弹性、色泽灰暗、,瘙痒,毛发稀疏、指甲易脆、牙齿松脆,白内障,临床表现,心血管系统,钙离子异常,低钙：心肌的兴奋性传导性升高，使心肌动作,电位平台期延长，不应期延长，心肌收缩力下,降。严重低钙病人可发生致命性心律失常或心,脏停博,高钙：心肌的兴奋性、传导性皆降低，平台期,缩短，复极加速。,钙的膜屏障作用（即对钠离子内流产生竞争性抑制）的存在，细,胞外高钙使钠离子内流抑制，兴奋性有所下降（所以，认为钙离,子是抑制离子也没错）。当细胞外低钙时，钙离子的,“,膜屏障作用,”,减弱，细胞兴奋性增高,。,钙离子的分布,细胞外：游离,Ca2+,浓度约,12mmol/L,细胞内：细胞核,50,线粒体,30,，浓度为,0.6 mmol,L,内质网,14,，约,0.28 mmoI,L,质膜,(,外层,),占,5,，约,0.1 mmol,L,胞浆,Ca2+,浓度：静止状态时，胞浆游离,Ca2+,浓度约,0,1 mo1/L,心肌细胞胞浆游离,Ca2+,浓度随心动周期在,0.1,10,mol/L,的范围内变动,钙离子,最简单,也是,最复杂,的细胞信使,钙离子作为单原子二价阳离子既不被分解也不被,合成，只是通过与效应蛋白的结合和解离，以,及在不同细胞器之间的运动，跨膜移动产生电,流（电信号）来实现其对生物学过程的调控。,钙信号复杂性表现为其功能多样性,快速变化的钙信号与肌肉收缩、激素分泌、神经,递质传导等重要生理过程直接相关；不同钙信号,的组合在长时程生物学过程，如受精、基因表达,、转录及细胞发育、增殖、分化、凋亡、死亡中,发挥关键作用,心肌细胞钙转运蛋白,有两套独立的肌管系统,横管（,transverse tubule,）或,T,管,?,纵行肌浆网,（,LSR,、,FSR,）,在肌原纤维周围的,SR,。,钙泵,?,连接肌浆网,（,JSR,）,SR,的末端膨大或呈扁平状，与,T,管,膜毗邻，上有,钙释放通道,。,心肌细胞膜含有,3,种跨膜钙转运系统：,钙通道（,Ca,2+,channel,）,Na,+,/ Ca,2+,交换体,(Na,+,/ Ca,2+,exchanger),钙泵,(Ca,2+,pump,又称,Ca,2+,-ATP,酶,),钙通道,?,L-,型钙通道,（,I,Ca,L,）,T-,型钙通道,（,I,Ca,T,）,N-,型钙通道,（,I,Ca,N,）,?,P,型,-,钙通道,（,I,Ca,P,）,小脑,Purkinje,细胞,?,Q,型,-,钙通道,（,I,Ca,Q,）,神经细胞,?,R,型,-,钙通道,（,I,Ca,R,）,神经细胞,L,型钙通道,?,阈电位：,-40- -30mV,?,慢通道：,激活慢（,20,30ms,）,失活更慢（,100,300ms,），,?,开放持续时间长,离子选择性差：,Mg,2,，,Na,+,，,Ba,2,?,阻断剂,心肌细胞膜上,L-,型钙内流激活肌浆网,钙释放通道释放大量,Ca2+,，引起钙瞬变，这个过程为钙诱导钙释放（,CICR,），也称为动,作电位诱导钙瞬变,2.T,型,Ca,2,通道,?,主要分布在窦房结细胞和蒲肯野纤维膜。,?,特点,去极化至,-70,至,-60mV,时开放,低电导,tiny conductance,（,5-8pS,）,失活快,transient,阻断剂：,Ni,2,低钙对心肌细胞损害,培养液中低钙能引起细胞静息像内钙增加,呈明显的剂量效,应关系。,外低钙对细胞膜稳定性有影响,并可引起心肌细胞损伤,严重低钙组,( 0. 5 mmol / L,以下,),细胞明显收缩,间隙增大,胞浆内出现暗颗粒,嗜伊红现象,低钙时诱发钙瞬变的时程（从上升相的半高峰处到下降相,的半高峰处所持续的时间）有所延长，钙瞬变前沿不整齐,现象不明显。当胞外钙浓度严重下降时，心肌失去收缩功,能。,长期低血钙时，心肌细胞内外钙离子不足，心肌收缩力下,降,低钙主要的心电图特征,（,1,）,S-T,段平坦延长，致使,Q-T,间期延长,；,（,2,）,T,波多呈直立正向波、或,小,T,波,（,3,）可以出现不同类型的早搏,低钙性心肌病支持诊断,临床症状提示充血性心力衰竭,超声心动符合充血性心肌病的表现,显著的低钙血症,心电图可有,Q-T,间期延长,钙剂治疗有效，无效者不能诊断为该病,思考,心衰病人低血钙发生率？,心衰病人低血钙的原因？,心衰病人低血钙与,低钙血症指南,低钙血症处理,指南,急性低钙血症：对于有手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛,等情况：,10%,葡萄糖酸钙,1020ml,缓慢静脉推注,(,注射,时间为,10min,左右,),，通常能使症状立即消失；症状顽,固者，,10%,葡萄糖酸钙（每,100ml,含元素钙,930mg),持,续静脉注入，速度以每小时不超过元素钙,4mg/kg,体重,为宜，监测血清钙水平，维持在,2.02.2mmol/L,，避免,发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱。,于,2,周内曾应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必,须应用钙剂，一般不用静脉推注而采用滴注，且应进,行心脏监护。,可同时每日口服补充,10002000mg,元素钙，并服用快,速起效的,1,，,25,2,(OH),2,D,3,或,1(OH)D,3,，以促进钙的吸,收。,低钙血症处理,指南,慢性低钙血症的处理：应长期口服钙剂及维生素,D,制剂,。口服钙剂每日补充元素钙,11.5g,，葡萄糖酸钙、乳,酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙,9.3%,、,13%,、,27%,和,40%,。,避免,24h,尿钙超过,350mg,，以免发生尿路结石。,
