以人为中心的照顾课件.ppt

以人为中心的照顾,以人为中心的卫生服务授课内容,医学模式的转变以个人为中心照顾的基本原则以个人为中心的应诊过程及及其主要任务以患者为中心的服务提供,第一节 医学模式的转变,从一个病例看关注病人更重要,案例：患者，男性，45岁，糖尿病5年一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？,经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。 全科医生是如何开展工作的?但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。,全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。,两种不同的服务方式:同一个的病人，同样的诊断，同样的处理共识； 但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受和不同的效果。,医学模式的转变 医学模式是指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题的方式 医生关注点 神灵主义医学模式 自然哲学医学模式 机械论医学模式 生物医学模式 生物 -心理 -社会医学模式,病人 疾病, 医生面对的两个重要范畴,古人了解“人”比了解“病”容易,古代：,侧重于“病人”,生物医学模式以疾病为中心生物医学模式：从生物学角度出发来处理医学问题。其哲学基础：还原论、解剖分析方法； 目前大部分专科医师采用的生物医学模式，把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。,疾病是这一模式的中心,近代：侧重于“疾病”,研究疾病 兴趣,研究病人 兴趣,生物医学辉煌进展,心脏水泵，启动血液循环四肢活动是杠杆运动 机械论饮食是补充燃料大脑如操纵盘 人是化学反应的容器医化学派： 药物 化学反应,以疾病为中心的思维特点,优 势 1. 以生物医学为基础，具有客观性和科学性 2. 理论和方法简单、直观，易于掌握 3. 资料可以得到科学方法确认 4. 可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患,生物医学模式的优缺点,生物医学模式的弊端,过分强调寻找疾病忽视患者需要3. 医患关系疏远，患者遵医性下降 4. 医师思维局限、封闭,生物医学模式,只注重人体的生物属性 忽视了人的社会属性只注重人的生理功能 忽视了人的心理因素只注重人的生物和理化因素 忽视了人的行为因素只注重了局部病变 忽视了整体变化,大医院主要以生物医学模式社 区必须建立符合自身医疗服务特点的模式,生物-心理-社会医学模式-以人为中心,生物医学模式确实有着不可磨灭的丰功伟绩，但却不是十分完善的医学模式，它无法解释没有生理疾病的身心不适，无法解释生物学和行为学的相关性，也无法解决慢性病人身心疾患和生活质量降低等问题。生物医学模式已不再适应公众对健康的需求。生物-心理-社会医学模式是从生物学、心理学和社会学的角度来分析和处理病人的健康问题。其哲学基础是系统论、整体综合方法。,生物-心理-社会医学模式的优点： 第一，这种模式是生物医学模式的延续，而不仅仅是它的替代，这种新的模式是建立在生物医学成功的基础上。 第二，这种模式还强调了健康与疾病的关系，重视研究疾病对病人生活的影响，心理社会问题对病人的健康以及对健康的影响。 第三，这种模式对于健康和疾病的理解不再绝对，不再认为疾病纯基于生物医学功能的混乱。,第二节 以个人为中心照顾的基本原则,以个人为中心的照顾：从人文关怀的要求出发，应了解、理解病人，尊重病人和病人的权利，教育并充分调动病人及其家庭主动参与疾病防治与临床决策，以满足病人的健康需求为导向，重在维护健康、预防疾病、防治结合、提高生命质量，围绕全人照顾的要求协调各个服务环节和各种学科力量，提供个体化的连续的整体性服务。,一、既关注疾病也关注患者,（一）、患者的宏观世界和微观世界,关注病人胜于关注疾病,了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多。 - Hippocrates,治病、救人、济世,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系统,器官,组织,细胞,分子,病人情境 (context ),(模糊、个体化、情绪化） (综合性系统性思维),疾病定位,（精确、标准化、科学化),(分析性还原性思维),向下,向上,人类学心理学社会学,生物医学,病人的宏观和微观世界,（二）全科医生的“患者”范畴 Disease“疾病”可以判明的人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定，是医学术语。 Illness“病患”(有病的感觉)，指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调。 Sickness“患病”，指一种社会地位，即他人(社会)知道此人现处于不健康状态。,病 例,一位早期肝癌患者，可以说是有严重的“疾病”，但他自己并无明显不适，无“病患”；因而未就医，别人也不知情，就没有人知道他“患病”，他也不被视为“病人”。一旦癌症进展，出现症状（病患）而就医，确诊为肝癌（疾病），那么他就“患病”了。,医生的三种眼光,用肉眼审视的病人，了解其患病的体验； 用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶； 用望远镜观察病人的身后，了解其社会情境（背景）情况。,病人,disease （疾病 ：生物学定位） illness （病患 ：有不适症状） sickness （患病 ：社会承认） ,就医目的、期望、情感,医生,（服务者）,（消费者）,显微镜 细胞 disease 肉 眼 人 illness望远镜 情境 sickness,科学 + 艺术,满意,胜任,二、理解患者的角色和行为,（一）理解患者角色患者角色是指从常态的社会人群中分离出来的、处于患病状态中、有求医行为和治疗行为的社会角色。1、暂时免除或减轻日常责任2、患者对其陷入患病状态是没有责任的3、患者有使自己尽快康复的义务4、患者应寻求有效的帮助幷在治疗过程中与医务人员合作,（二）理解患者的患病体验 指病人经历疾患的主观感受，包括不适、痛苦、功能障碍等，特别是患重病后有力不从心、孤独依赖、恐惧焦虑、恋生或厌世等感觉。 以病人为中心的方法的基本点是，医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患，而不是试图把病人的疾患拿到医生的世界中来，并以他们的病理学参照框架去解释病人的疾患。包括：躯体与精神上的感受， 心理与社会方面的感受。,拒绝接受症状 精神与躯体的分离 与世界逐渐隔离1.一般的患病体验 恐惧与焦虑 对健康的羡慕 容易被激惹 失去时间变化的感觉 拒绝接受症状，极度紧张,2.疼痛与痛苦,疼痛是疾病引起的痛苦却是多因素的，个体化的痛苦常有肉体、精神、和道德三个方面的,（三）患者患病行为疾病行为(illness behavior)：个体从感知到自身有病到疾病康复全过程所表现出来的一系列行为。 就（求）医行为（生理性、心理性、社会性） （主动性、被动性、强制性） 遵医行为（依从性,compliance）,三、提供个体化的服务,（一）了解患者的个性化倾向1、了解患者的背景2、了解患者就诊的主要原因： 躯体不适难以忍受 心理焦虑达到极限 出现信号行为 出于管理上的原因：定期体检 机会性就医 周期性健康检查或预防、保健目的，并无任何不适 随访,3、了解患者对医生的期望：共性的期望：对医生品德的期望 对医生医疗技术的期望 对医生服务技巧的期望 患者对就诊结果的期望个性的期望,（二）人性化环境的设置,圆桌角：,营造温馨、安全的就医环境,（三）体现以人为中心的医患交流,1不要忽略“客套”，这不是所谓“面子”上的事，你所做的每一个努力都是关照病人的重要部分。2、在交流中保持目光接触。目光接触是融洽的情感交流的一部分，你的目光中会流露出你的同情，你的关心和你的理解。3要善于倾听。 4不要在患者面前表现出着急,（四）尊重患者的权利,病人享有人格和尊严得到尊重的权利 病人享有基本的医疗和护理权利 病人有了解医疗费用、参与医疗和对疾病认知的权利 病人享有自主决定与知情同意的权利病人享有拒绝治疗和实验的权利,病人享有医疗保密权和隐私权 病人享有监督自己医疗权利实现的权利 病人对医疗机构造成的影响自身的工作差错、事故有要求赔偿的权利 病人享有免除一定社会责任的权利充分尊重患者的权利需要做到：1、让患者参与到医疗实践中2、作出决策应符合患者的利益,（五）发展稳定的患者参与式医患关系,1、发挥患者的主观能动性2、建立积极稳定合作式医患关系强化建立长期、连续、稳定的合作伙伴式的医患关系（全科医学的核心问题）,（六）以患者需求为导向，注重患者安全，强调健康结局,1、以患者需求为导向2、注重患者安全，强调服务的健康结局,全人照顾的基本要求： 照顾完整的人 整体的家庭保健 连续性服务，追求整体的健康结局 多学科的团队服务：在生物医学方面考虑疾病与全身及其 他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑；生物-心 理-社会-环境多维服务,第三节 以个人为中心的应诊过程及主要任务,一、应诊过程（一）、全面收集患者资料首先应全面了解、理解病人，进入病人的世界-medical anthropology 医学人类学以人为中心的基本点-进入病人的世界,1、病人背景 个人背景:个人背景包括成长历程、经历的重大生活事件、应付方式和个性心理特征等 家庭背景:家庭结构与功能、家庭生活周期、家庭角色、家庭资源、家庭环境、家庭关系、家庭交往方式、价值观、生活目的和发展计划等,社区背景:在社区中的影响、团体关系、社区网络、社区意识、社区资源、社区环境、社区服务、社区管理机制等 社会背景:政治地位、经济状况、职业状况、文化修养、受教育水平、宗教信仰、社会支持网络、人际关系、社会适应状况等,2、病人的患病体验 指病人经历疾患的主观感受，包括不适、痛苦、功能障碍等，特别是患重病后有力不从心、孤独依赖、恐惧焦虑、恋生或厌世等感觉。 以病人为中心的方法的基本点是，医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患，而不是试图把病人的疾患拿到医生的世界中来，并以他们的病理学参照框架去解释病人的疾患。包括：躯体与精神上的感受， 心理与社会方面的感受。,3、了解患者对医生的期望 4、了解患者的健康信念模式,健康信念模式：人们对自己健康的价值观念，反映了人们对自身健康的关心程度，主要涉及就医/遵医行为的价值和可能性。该模型提出影响病人采取相应措施的因素 对该疾病的严重程度的认识针对疾病采取相应措施的利弊得失，采取行动所存在的障碍病人采取行动的可能性将思想转化为实际行动的触发因素,修正因素 行动的可能性人口学变量（年龄、性别、种族等） 预防保健行动带社会心理学变量（人格、社会阶层、同辈/参考群体的压力） 来的利益减去预结构变量（有关疾病的知识、以前与疾病接触的经验等） 防行动的障碍个体 对疾病X的易感性 受到疾病X 采取相应预防保认知 疾病X的严重性 的威胁 健行动的可能性 他人行动的提示 媒体的宣传 他人的建议 医师的提醒 亲友的疾病,案例: 一位38岁的农村进城务工人员，在酒店做厨师工作12年。吸烟史20年，30支/天。因觉反复头晕2个月来就诊，检查结果是：血压160/100mmHg，体重指数29kg/m2，有高胆固醇和高甘油三酯血症，空腹血糖6.6mmol/L。但该病人认为自己吃得下、睡得着、能工作，也没有口渴、多尿、消瘦、乏力等情况，没有什么大病,例高血压: 通过教育,干预对象意识到不良生活习惯使自己易患高血压，而高血压危害很大，会产生心、脑、肾并发症，如能按时服药，采取保健措施（低盐、控制体重、戒烟、降脂），能阻止疾病的进展，病人就会就医/遵医,（二）、作出临床判断和评价1、判断疾病的存在及性质 生理性为主的疾病 病史(56%)、体检(17%)、实验室检查(5%) 心理性为主的疾病 心理焦虑过度 生活压力过大,2、分清疾病的轻、重、缓、急标准：*可能性最大排前面（非急、非重症） *最严重，但又可治 *不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面,当疾病涉及到心理社会问题时需要以下评价方法,BATHE法：,B-背景（background），了解病人可能的心理或社会因素；“最近你家里有什么事吗？” “从你觉得不舒服前到现在生活有什么变化吗？” A-情感（affect），了解病人的情绪状态；“你对那件事的感受如何？” “你的心情怎样？”T-烦恼（trouble），了解问题对病人的影响程度；“你最担心的是什么？” “你认为这对你意味着什么？” H-处理（handling），了解病人的自我管理能力；“你是如何处理那件事的？” “家人、同事给了你什么支持？” E-移情（empathy），对病人的不幸表示理解和同情，从而让他感受到医生对他的支持。“是的，那的确很难。” “你可真不容易啊！”,例：75岁女性高血压病人，血压控制不好，服药不规则B：医师：最近你生活中发生了什么事，才导致你这样？ 病人：我丈夫两个月前去世，心里难过极了。A：医师：真不幸，难怪呢。 病人：我天天梦见他，我没小孩，我们一直相依为命T：医师：这件事给你带来了什么烦恼？ 病人：从今以后天各一方，太孤独。H：医师：你是如何应付？ 病人：只好参加社区老年活动来分散我的思念之情。E：医师：生离死别是最难过的，我体会到你现在的心情 一定非常痛苦，我以后一定会更关心你的健康， 现在来量血压，听听心脏好吗？ 病人：好，谢谢你。,（三）、病人参与临床决策（四）、利用多方资源提供整体性服务 提供整体服务的四种基本能力 健康促进与疾病预防 常见症状与体征的评价与诊断 常见急性与慢性问题的处理 协调利用其它必需的卫生服务与适当的转诊,思考下面这个案例，全科医生如何给这个病人提供“全人” 模式的照顾？李女士, 36岁，是一个家庭主妇。她的丈夫经商，有一个9岁的女儿，家里经济条件好。全科医生注意到李女士的脸上总是带着一种忧愁的表情。她在最近两年里患了较严重的月经异常，表现为月经周期紊乱，经量增多，经期长短不一,有时月经淋漓不断持续半个月。此外，还有“肥胖”的问题。体格检查（包括妇科检查）没有发现异常体征。结婚10年，一直采用自然避孕法，没有肝病、血液病及甲状腺、肾上腺或垂体疾病史。基础体温测定呈单项，诊断性刮宫的结果是“子宫内膜简单型增生过长”，盆腔超声未见异常。,全人照顾模式,在全人的健康照顾模式中，为病人做出生物医学的评价并着手解决病人的躯体问题是全科医生的一个首要任务。除了预防性访视以外，绝大多数到全科医生这里来的病人都是因为某种躯体问题，比如血压高、腹泻、发热、咳嗽、外伤等等。全科医生具备全面的、综合的、更新的医学知识和医学技能，治愈病人的疾病或解除病人的躯体症状是为病人提供全人健康照顾的一个基本前提。,（一）、 生物医学评价解决躯体问题,全科医生根据检查结果给李女士做的生物医学评价是：1）无排卵性功能失调性子宫出血；2）肥胖。 无排卵性功能失调性子宫出血是一个妇科常见病，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。在这个案例中，肥胖也不是一个孤立的问题。临床上常见到肥胖妇女的月经紊乱发生率较消瘦妇女更高，这是因为肥胖妇女体内过多的脂肪增加了雌激素的储存，同时，贮存在脂肪细胞内的雌激素又可不断地释放进入血流，持续作用于子宫内膜，造成“子宫内膜增生过长”，甚至发生癌变。所以，成年肥胖既易伴有月经异常，也是子宫内膜癌的危险因素。肥胖妇女发生月经紊乱，应慎用雌激素，可用孕激素止血，调整月经周期。,基于上述考虑全科医生给李女士的处置是：1）孕激素止血、调经：安宫黄体酮，每日10毫克，于月经周期第15天开始服用，连续10天；2）减肥：全科医生给她制订了一个运动加饮食的减肥计划。 在治疗的开始，孕激素很好地控制了她异常子宫出血的情况。但她的问题是停止了应用孕激素，月经紊乱的情况就又出现了，体重在头半年里也没有降下来，她说很难坚持医生给她制订的减肥计划。 是否在“功能失调性子宫出血”和“肥胖”的背后还有一些会影响她神经内分泌问题的精神因素一直存在？,全科医生在面对一个病人时，一方面要考虑发生了什么样的病变、病变严重程度如何、疾病诊断是什么、如何治疗、治疗效果如何等生物医学评价；另一方面也要关注病人的心理需求与社会状况，也就是说要做出一个心理社会评价。病人的心理状态如焦虑、生活中发生的事件如生活的压力、家庭和工作中的问题以及社会的动荡变化等对病人的影响与组织和器官的器质性变化对病人的影响一样大。恰当的心理社会评价是全科医生提供全人照顾的一个很重要的方面。,（二）、心理社会评价关注心理需求与社会状况,了解患病的人是一个什么样的人与了解病人得的是什么病同样重要。病人之间既有共性又有个性，在充分地了解患病的人的基础上，医生会更好地理解病人所患的病及其意义。 完整的背景包括社会背景、社区背景、家庭背景和个人背景。,全面地了解病人,疾患对病人的影响与病人的生活背景、个性特征、健康信念模式等有关。有的重病人由于失去了正常的生活感受，或躯体出现功能障碍，他们会感受到某种程度的与社会的疏离，或心理与躯体的分离。病人常躲避他人，因其自我感觉不好，不愿意追求正常的社会关系。慢性病人、特别是有躯体残疾者面临更多的问题，如活动范围变小、身体形象变坏、受到社会歧视等。他们不仅面对医学方面的问题，还要面对社会、经济乃至人生价值方面的调整，这些对于患者都是巨大的挑战。,理解病患对病人的影响,全科医生在考虑是否在“功能失调性子宫出血”和“肥胖”这生物医学评价的背后存在着会影响李女士神经内分泌状况的心理因素？ 一次应诊中，在谈了疾病本身的问题后，全科医生问到她的家庭情况，尤其关心地问到她丈夫及他们夫妻关系这个问题。说到这的时候，她的眼睛马上红了，眼泪也止不住地流下来。她说她丈夫在经济方面对家庭还是满尽责任的，但最近这一、两年对她的态度却总是不理不睬的，更令她心情烦乱的是他似乎对性生活一点也提不起兴趣来，已经有将近一年没有正常的夫妻性生活了。她感觉丈夫不象有外遇的样子，但就是对她冷淡、没有什么热情，这使得她的心情很糟，她心情不好的时候，就很想吃东西，所以坚持减肥计划很难。,关注病患与家庭间的相互影响是全科医生临床应诊的重要内容。因为家庭是一组在生命上、情感上、伦理上有关联的人，家庭又是一个人重要的支持系统，另外，个人和家庭存在着相互作用、相互影响，家庭可以通过遗传、社会化、环境和情感反应等途径影响家庭成员的健康，甚至影响整个家庭的结构和功能。,（三）、家庭评价关注病患与家庭间的相互影响,医生较深入的了解了李女士的病情，为了她的家庭，有必要见一见她的丈夫。在取得了李女士的同意后，给她的丈夫挂了一个电话，说很想和他谈一谈他妻子的健康问题，同时也想了解一下他的身体情况，他答应了。 在约定的面谈时间里，医生谈到了他妻子“月经紊乱”和“肥胖”的问题，说要根治这些问题，最重要的不是药物，而是精神状态的调整和生活方式的改变，这需要做丈夫的支持和帮助。在接下去的谈话中，医生发现了他在最近两年的时间里，出现了多饮、多食、多尿和消瘦的问题，因为他没有什么不舒服的感觉并没有引起重视。医生怀疑他可能患了糖尿病，接下来的化验检查结果证实了他确实患了糖尿病。,糖尿病患者的一个慢性并发症就是性功能障碍，看来，在这个家庭中，存在的不仅是妻子月经紊乱和肥胖的问题，也存在由于妻子肥胖使得丈夫对妻子的态度冷淡及由于丈夫的糖尿病造成的性功能障碍问题，所有的这些问题反过来加重了妻子的精神沮丧，使得她的月经紊乱一直得不到根治，减肥措施也迟迟不见效果。在这个家庭中，种种的问题已经形成了一个恶性循环，必须从某一个环节入手，打破这个恶性循环。,李女士和她的丈夫以后都成了这个全科医生的患者。医生帮助他们分析了他们所面临的一系列问题，他们表示愿意配合医生的治疗。 从这个案例中，我们可以体会全科医生给病人提供“全人”的照顾的重要性。有很多时候，在一个看上去简单的“躯体”问题的后面，隐含着一系列的心理、社会问题，全科医生只有通过有效的医患交流，全面地理解、关注这一系列问题，并帮助其解决这些问题，才可能给病人提供真正的全人照顾，赢得病人的信任。,患者描述不适,收集信息,两个框架平行探询,病人框架想法、思想关注点期望、感觉期望、,疾病框架病史症状体征辅助检查,了解病患体验,鉴别诊断,综合、全面评价和整体照顾说明病情，与病人协商和方案确定,二、以人为中心的诊疗框架,全科医疗门诊内容,三、 以病人为中心的四项应诊任务, 确认并处理现患问题 连续性问题的管理 适时提供预防性照顾 关注并改善病人的就医和遵医行为,以人为本，对健康进行全方位连续性管理,显示以人为中心和以病为中心模式的区别,1项,4项,案例,一位48岁的男性病人，近1个月反复感到头晕、疲劳，测血压160/105mmHg，他有高血压史已半年多，平时不规则服药，发现血压高时就服用1-2片开博通。该病人经商10年，最近生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物，烟瘾也很大，每天吸烟近2包，他的母亲有高血压史。这位病人来就诊，全科医生在应诊中应该为他做哪些事？,任务1：处理现患问题,能提供综合性服务的合格的医生，能医治80-90%各科常见症状、常见病、常见问题能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）,以生物心理社会医学模式看待现患问题,现患问题就诊原因,生物层面心理层面社会层面,问题的特性,产生问题的可能心理背 景，问题对病人的影响,产生问题的可能社会背景，病人的看法、顾虑、期望,解剖,分析,制定处理计划,向病人解释病情，并表示同情、理解向病人说明处理方案了解病人的看法 病人满意 改善遵医行为与病人达成共识，协商、调整处理方案 增进病人健康争取病人的自主性，鼓励其承担自我管理的责任,多维诊断举例：,有一男子死于肺癌，医生认为其病因是：吸烟过多；而吸烟过多则是由于神经质；神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁；夫妻不和的原因是因为三代人同住一室，夫妻常因为对老人、孩子的态度不同而引起争吵；三代人同住一室是因为住房拥挤。其生物学诊断是“肺癌”，心理学诊断是“神经质”，家庭诊断是“夫妻不和”，社会学诊断是“住房拥挤”。,任务2：管理连续性问题明确慢病对病人的影响及其意义： (1)日常生活和功能； (2)社会功能：形象、地位； 目标：相对的“最佳健康目标”，即尽可能高的生活质量和功能状态，防止疾病进一步发展、减轻症状、改善某些功能,慢病管理过程中要明确：（1）慢病是否得到了规范管理、是否得到有效控制； （2）处理暂时性问题时应充分考虑与慢病的双向影响,对慢性病的医疗保健/自我管理方式,临床状态患种疾病疾病严重程度,病人情境,人口学-年龄-性别-教育-收入-种族,生活状况-社会支持-婚姻状态-生活事件,态度/信念-控制整体 健康意识-自我效能-控制疾患 的期望,照顾方式,医疗服务医疗干预药物手术疗法,咨询干预交流、信息人际关系方式病人参与决策,自我管理体育锻炼饮食控制/营养酒精/药物/烟草遵医用药生物反馈/松弛技术寻求信息、资源解决问题技术认知技术症状监测,结果评价,临床状态疾病严重程度,功能/安宁状态 生理功能 角色功能 社会功能 认知功能 情感安宁 疼 痛 睡眠问题 疲劳/精力充沛 健康意识,服务利用/成本 门 诊 医院病房护理院/家庭服务,病人满意度,死亡率,COOP-WONCA 功能状态量表,以人为中心照顾中常用工具 -COOP/WONCA生存质量量表 为了衡量病人的健康或功能状态，使医疗照顾更为完善、有效，1987-1988年，世界家庭医生组织（WONCA）分类委员会和科研委员会合作，在美国Dartmouth医学院研制的COOP量表的基础上形成了COOP/WONCA功能状态量表，该量表从7个方面对病人过去2周内(其中疼痛为过去4周内)的功能进行评价。,COOP/WONCA功能状态量表,体能 你能承受下列何种运动量并持续2分钟以上? 很大运动量: 快跑 大运动量: 慢跑 中等运动量: 快步行走 小运动量: 中速行走 很小运动量: 慢走或不能行走 情绪 你有没有受情绪的困扰,如焦虑烦躁,抑郁消沉或悲哀? 完全没有 轻微 中度 严重 非常严重 日常活动 你的身心健康问题对日常生活或工作造成了多大的困难? 无困难 轻微困难 有些困难 很困难 做不了 社交活动 你的身心健康问题有没有限制你和家人、朋友、邻居或团体 间的交往活动? 无限制 轻微限制 有些限制 很大限制 极其严重 健康状况 和2周前相比,你现在的健康状况是: 好得多 好一点 大致一样 稍差一点 差很多 整体健康 你的整体健康状况是: 非常好 很好 还好 不太好 很差,疼痛,在过去4周内,你常感到身体上有多大程度的疼痛? 无 很轻微 轻微 中度 严重,COOP/WONCA功能量表的作用,1. 评价病人的生存质量和功能状态，方法简便、有效； 2. 评价一段时间干预治疗或自然病程的结果3. 强调医患互动，有利于改善医患关系。,任务3：适时提供预防性服务（preventive care） 这是全科医生在日常工作中以实际行动体现“预防为主”的卫生工作方针。也是发展全科医学的主要目的。病人就诊是提供临床预防服务的最佳时机对不健康生活方式，给予科学指导在遇见挫折时，给予支持在取得成功时，给予鼓励对各种危险因素，给予及时处置例：健康教育：戒烟、低盐饮食、控制体重 50岁以上的妇女作乳房X线钼靶检查 绝经期妇女进行骨质疏松的评定,家庭医师对因不同原因来求诊的病人，应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置，即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作 加拿大家庭医学专家Mcwhinney,任务4：改善求医遵医行为,WHO(1993):20-25%病人不遵医嘱定期复诊25-60%病人不按时按量服用药物1.教育病人：适当利用医疗服务 2.提高对医生的依从性,教育病人：如何有效地利用医疗服务,两个误区：1. 就医过多:病人敏感紧张或依赖的心理浪费资源2. 就医过少:健康意识不够或为经济条件所限延误诊治,医疗服务,自我服务 2/3问题能解决亲友帮助全科医师处理专科医师处理,教育内容,什么情况下就医什么情况下不该就医什么情况下寻求哪一个层次及类型的医师和医疗机构如何加强自我管理,影响求医行为的因素,病人对疾病及疾病原因的认识病人对疾病症状的理解和判断不同年龄的影响社会经济地位对求医行为的影响文化教育程度的影响医疗服务方面的因素,影响遵医行为的因素,患者对医生的满意度患者对医嘱的理解程度治疗方式特殊或复杂程度患者的主观愿望与治疗措施的一致性药物处方的特性经济状况和人际支持,影响遵医行为的因素,加强因素对医生的接诊/处理满意医患沟通清楚直接，涉及所有重要问题动力充足无经济问题家庭支持有力,减弱因素对病程/用药方法误解动力不足,不当观念所致用药剂量/不良反应问题经济上不能承受不满医生接诊医患间力量抗衡缺少家庭支持团队成员缺乏共同目标/沟通，指导病人不够,改善遵医行为的策略：医师方面病人方面医疗行政方面,如何对待不遵医的病人？,表：不遵医的评估 原 因 临床策略 交流问题 应再次向病人解释 其对诊治的需要 不信任 确认不信任的问题 让其信任的医生介入 心理因素 处理焦虑、抑郁等问题 价值冲突 尊重病人愿望,医生指导病人行为时：,一、最重要的内容最先提供二、重要的内容必须强调23遍三、每次给予的内容尽量少些，便于记忆四、较复杂的内容应有记录，或让病人复述，以保证其正确理解,确认现患问题,管理连续性问题,预防性照顾,改善就医行为,应 诊,第六节 病人管理与教育,一、病人管理的原则与基本内容（一）病人管理的原则1、充分利用社区和家庭资源对病人进行合理处置2、向病人详细说明病情、诊断、治疗，获取同意3、改善病人和家属自我保健的意识能力4、治疗要考虑不良反应和花费，注意提高服务质量、效果5、合并使用非药物疗法6、重视病人问题对其本人和家庭的影响,第四节 以患者为中心的服务提供,一、以患者为中心的服务能力要求1、接诊技能问诊开始收集信息，探查问题的方法建立关系病情说明与诊治方案确定问诊结束2、倾听技能：适当的等待；引导回答,3、问诊技能开放式的引导：没有明确的对象和目的，只是提出一个话题，要求病人自己去组织回忆的印象、感觉和体验，同时要求病人发表自己的意见和看法。,（1）问题发生的自然过程：请告诉我问题是怎么发生的？（2）问题所涉及的范围：你认为问题与哪些因素有关？（3）病人的疾病因果观和健康信念模式：你认为问题是怎么回事？（4）病人对医生的期望和病人的需要：你希望医生为你做什么,封闭式问诊与开放式问诊的比较,D：你有什么不舒服？ P：四肢麻木，胸闷，心慌 胃口不好.D：还有什么不好吗？P：大小便也不好，小便多， 很急，量很少。老想拉 大便，可又没有。D：多长时间了？P：快2个月了。D：让我替你检查一下（心 率52次/分，心律不齐， 未闻明显杂音，肠鸣音 亢进，无其他阳性发现）,D：你有什么问题？P：胸闷、心慌、四肢麻 木，全身都不自在D：别急，慢慢说，说详细点。P：开始时只是早上醒得早，脑子里想得太多，梦也多，醒来后很难睡着后来一个人在家老觉得胸闷、喘不过气来。最近胃口不好了，经常想拉大便，可又没有D: 大概有多长时间了？P：快2个月了。,D：去作一些化验检查（除EKG报告窦缓伴窦性心律不齐外，其余15项检查均正常）D：你得的是神经官能症。P：严重吗？D：这不算什么病。回去休息一段时间就好了。P：但我觉得很难受，有时心慌、胸闷都快受不了医生，能住院替我好好治治吗？,D：你说的这些情况有没有什么规律性？P：干活的时候感觉不明显，一静下来就不行了。D：那你认为是什么原因造成的？P：我觉得我的生活环境不太好，家里大部分时间都是我一个人，单位里的事又看不惯，相互之间明争暗斗，真让人受不了D: 你觉得自己的病严重吗？,D：不需要住院，越住越严重，再说，对你这种病，医生也没什么好办法。P：那,P：怎么不严重啊！有时痛苦起来自杀的心都有了，我想是得了什么怪病了，吃了很多医生开的药，越吃越严重了可家里人都说我“神经病”D：那你希望我为你做些什么呢？P：赶快替我把这毛病治好，要不然，我的生活就一团糟了。D：让我替你检查一下（全面体检）,D：我相信你说的都是真的，肯定很痛苦，我一定尽力帮助你。今天我先给你开点药，但每天早上要坚持跑步，跑到出汗为止。另外，尽量不要一个人呆在家里冥思苦想，找朋友聊聊。3天后的上午10点钟，你再来，我们再好好谈谈，到时再替你做一些检查别担心，问题总会得到解决的。,与封闭式问诊相比，有以下的优点： 问诊方式可给患者一定的宽松度，调节气氛，缓和病人紧张情绪，使之轻松谈出自觉感受。 启发患者说出真相。 缩短了诊断时间。 减少了医疗费用。 追踪病情，完成全程保健。,问诊的性质,是一种技术，更是一种艺术是诊断过程，也是治疗过程是收集资料的过程，也是交流的过程重在倾听，而不是提问,二、对患者进行全面评价三、沿疾病周期和生命周期提供健康服务,用心倾听，并适当地反馈开放式的引导接受病人的症状和体验做详细的解释和必要的教育情感交流让病人扮演“决定者”的角色利用各种资源为病人服务,以病人为中心的服务,以人为中心照顾模式的优缺点,优点 :改善依从性改善服务的连续性改善健康结局（尤其是慢性病）不足 :医务人员需要接受更多的培训才能胜任 开始阶段需用很多时间,案例分析,一离休干部，73岁，患高血压10余年，一直在各大医院治疗，血压200-180/100-90mmHg，每年都要住院，使用了各种抗高血压药，仍常常感觉头晕难受，下楼都很困难。2002年，社区卫生站成立后，站上的医生到家里为他进行体检并建立了健康档案，了解到他家里只有2位老人时，就定期上门，提供一系列综合治疗措施。 现在这位老人78岁了，症状明显好转，生活质量在大改善，血压调到140-130/90-80mmHg，不仅可以下楼跳舞，还能乘飞机出去旅游。,病例1的诊治过程,社区医生上门服务，首先对患者的健康问题进行了确认:高血压、慢支炎，肺心病收集健康问题相关资料关注病人的感受病人不能下楼，不能与同事交流不能正常生活每天大把吃药非常痛苦,医生做了以下工作,处理现患问题抗感染，改善心肺功能降压，调整药量观察血压变化，开始每天上、下午二次上门测血压症缓后每天一次，到每周三次病人能下楼后每天定时到诊所测血压,寻找生活中的危险因素吸烟喝酒饮食中盐的摄入量等对家庭成员进行必要的健康教育创造良好的生活环境协助监督病人遵医嘱，按时服药家人陪同病人做适量的运动,通过一系列的综合处理病人能自己活动到帮助家人买菜自己参加锻炼心肺功能得到恢复，血压控制回到社会参加各种活动坚持与医生配合，监测自己的健康情况生活质量大大提高,这个病例告诉我们，慢病需要长期个性化管理式的照顾人患病后，不单是要控制疾病的发展，重要的是提高生活质量。,避免诊疗过程中所带来的医院性损伤，避免诊疗不及时而贻误最佳的诊疗时机,尽量减少患者的候诊时间，特别是急诊患者,提供的服务必须有明确的科学理论依据。不能为了医院或个人利益在检查、用药、护理过程中随意增加或减少项目,对患者负责，在诊疗和服务过程中，尊重患者的选择、需求、价值。在所有的临床过程中，以患者的价值导向为工作导向，使他们满意,无论患者的性别、年龄、经济状况、社会地位如何，都要一视同仁,避免浪费，包括设备、人员、供应品、时间、精力,以人为本的健康照顾,让卫生工作者真正成为居民的健康卫士做到：小病当医生大病当参谋重病当亲人康复当助手,To cure a few很少治愈疾病To treat sometime时常治疗病人To comfort always永远照顾他人，增进健康,Family Doctor: 家庭的健康代理人,一代名医裘法祖:先看病人，再看片子，最后看检查报告，是为上医；同时看片子和报告，是为中医；只看报告，提笔开药，是为下医。 -“上医之境” 王争艳是武汉市汉口医院内科副主任医师，金桥社区卫生服务中心主任2009年12月， “上医之境” “我心目中的好医生”、“武汉市优秀社区医生”,