外科感染普通外科课件.ppt

.,1,外 科 感 染,.,2,概 论,外科感染一般是指需要外科治疗的感染性疾病。包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。一般感染，如疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。特异性感染，如结核病、破伤风、气性坏疽等。发生在手术伤口、创伤或其邻近的感染，如伤口化脓、伤口蜂窝织炎等。手术后在远离伤口部位发生的感染，如膈下脓肿、盆腔脓肿等。在器械检查或插管后发生的感染。,.,3,概 论外科感染的特点,多为混合感染：大部分由几种细菌引起，一部分即使开始时是单种细菌引起，但在病程中，常发展为几种细菌的混合感染。明显突出的局部症状。多为器质性病变，常引起化脓、坏死而需外科处理，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。,.,4,概 论分类,非特异性感染:又称化脓性感染或一般感染，如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。常见致病菌有金黄葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。其特点是：同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染，如金黄色葡萄球菌能引起疖、痈、脓肿、伤口感染等；而不同的致病菌又可引起同一种疾病，如金黄色葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌都能引起急性蜂窝织炎、软组织脓肿、伤口感染等。有化脓性炎症的共同牲特征，即红、肿、热、痛和功能障碍。防治上也有共同性。 特异性感染 如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方法，都与非特异性感染不同。,.,5,概 论分类,按病程来分，可分为急性、亚急性和慢性三种。病程在3周以内者称为急性感染，超过2个月者为慢性感染，介于两者之间者称为亚急性感染。按感染的发生情况来分，可分为原发感染、继发感染、外源性感染、内源性感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等。条件性感染又称机会感染，指平常为非致病或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。医院内感染一般系指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。医院内感染的主要病菌是条件性病原菌。,.,6,外科感染的病因化脓性致病菌,葡萄球菌:革兰氏染色阳性。常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮肤及其附属的腺体。金黄色葡萄球菌的致病力甚强，主要产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶等，造成许多种感染、如疖、痈、脓肿、急性骨髓炎、伤口感染等。表皮葡萄球菌也能引起化脓性感染，特别是人造瓣膜、人造血管等换置术后，但致病力较弱。 金黄色葡萄球菌感染的特点是局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有转移性脓肿,.,7,外科感染的病因化脓性致病菌,链球菌:革兰氏染色阳性。存在于口、鼻、咽和肠腔内。链球菌的种类很多，溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌（肠球菌）是三种常见的致病菌。溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶，如透明质酸酶、链激酶等，能溶解细胞间质的透明质酸、纤维蛋白和其他蛋白质，破坏纤维所形成的脓肿壁，使感染容易扩散而缺乏局限化的倾向。脓液的特点是比较稀薄，淡红色，量较多。典型的感染是急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起败血症，但一般不并发转移性脓肿。绿色链球菌是一些胆道感染和亚急性心内膜炎的致病菌。粪链球菌则是肠道和阑尾穿孔引起急性腹膜炎的混合致病菌之一，也常引起泌尿道的感染。,.,8,外科感染的病因化脓性致病菌,大肠杆菌:革兰氏染色阴性。大量存在于肠道内，每克粪内约有108个大肠杆菌。对维生素K的合成有重要作用。它的单独致病力并不大。纯大肠杆菌感染产生的脓液并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如阑尾炎脓肿、急性胆囊炎等，产生的脓液稠厚，有恶臭或粪臭。 绿脓杆菌:革兰氏染色阴性。常存在于肠道内和皮肤上。它对大多数抗菌药物不敏感，故成为继发感染的重要致病菌，特别是大面积烧伤的创面感染。有时能引起严重的败血症。脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭。,.,9,外科感染的病因化脓性致病菌,变型杆菌:革兰氏染色阴性。存在于肠道和前尿道，为尿路感染、急性腹膜炎和大面积烧伤感染的致病菌之一。变型杆菌对大多数抗菌药物有耐药性，故在抗菌药物治疗后，原来的混合感染可以变为单纯的变型杆菌感染，脓液具有特殊的亚臭。克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌:革兰氏染色阴性。存在于肠道内，常为医院内感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大肠杆菌或绿脓杆菌等一起造成混合感染，甚至形成败血症。,.,10,外科感染的病因化脓性致病菌,拟杆菌:革兰氏染色阴性的专性厌氧菌。存在于口腔、胃肠道和外生殖道，而以结肠内的数量最多，每克粪中约有1010个。常导致阑尾穿孔等腹膜炎和胃肠道手术后的感染，并常和其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染。它还可引起体表感染、深部脓肿、化脓性血栓性静脉炎和败血症等。脓液的特点是有恶臭，涂片可见到革兰氏染色阴性的杆菌，但普通培养无细菌生长。,.,11,病原体致病因素与宿主防御机制,（一）病菌的致病因素:与致病微生物的数量和毒力有关。1.病菌有粘附因子：附着组织细胞以利入侵；荚膜或微荚膜抵抗吞噬；吞噬后抵抗杀灭。2.病菌数量及增殖速率：健康个体细菌数超过105引起感染。3.致病菌的作用与胞外酶、外毒素、内毒素有关。,.,12,病原体致病因素与宿主防御机制,（二）宿主的抗感染免疫:天然与获得免疫共同参与。1.天然免疫（1）宿主屏障：完整的皮肤、粘膜及所分泌的抑菌物质。正常寄居菌群。 (2)吞噬细胞及自然杀伤细胞：单核-巨噬细胞和中性粒细胞和NK细胞。 （3）补体：病原体入人体首先遇到体液中的补体。 （4）细胞因子：白介素，TNF，干扰素、趋化性细胞因子及生长因子等。,.,13,病原体致病因素与宿主防御机制,（二）宿主的抗感染免疫:天然与获得免疫共同参与。2.获得性免疫（1）T细胞免疫应答：经抗原识别后激活成为效应细胞。细胞毒性T细胞、Th1、Th2。 (2) B细胞免疫应答：B细胞活化后转变为浆细胞，分泌抗体及细胞因子。 （3）免疫记忆：记忆性T、B细胞远期保护。,.,14,病原体致病因素与宿主防御机制,（三）人体易感染的因素:1.局部情况：皮肤粘膜病变；留置管处理不当；管腔阻塞并细菌感染；异物与坏死组织；局部血流障碍或水肿、积液；2.全身性抗感染能力下降 （1）严重损伤、大面积烧伤或休克。 (2) 慢性疾病：糖尿病、尿毒症、肝硬化等。 （3）使用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、抗癌药物或放疗。 （4）高龄老人或婴幼儿 （5）先天性或获得性免疫缺陷（艾滋病）,.,15,病原体致病因素与宿主防御机制,（三）人体易感染的因素:3.条件性感染：或机会性感染。发生在局部或全身的抗感染能力下降时；病菌的耐药-二重感染或菌群交替症,.,16,外科感染的病因,病菌的致病因素 病菌的粘附因子 病菌的毒性或毒素 病菌的数量,人体受感染原因 人体的局部情况 全身抗感染能力,平衡打破，感染发生,.,17,外科感染的病程演变及转归,致病菌的毒力,局 部抵抗力,全 身抵抗力,及时和正确的治疗,局部化脓,炎症消散,炎症扩散,转为慢性,.,18,外科感染的病理,非特异性感染：病菌入侵引起局部急性炎症反应或全身性炎症反应。转归：炎症好转；局部化脓；炎症扩散；转为慢性炎症。特异性感染：病菌不同变化不同。 结核；破伤风和气性坏疽；真菌感染-二重感染,.,19,外科感染的临床表现（非特异）,局部症状: 红、肿、热、痛和功能障碍。器官-系统功能障碍全身状态： 发热、头痛、乏力、食欲减退等。特殊表现,.,20,外科感染的诊断,病史及体检局部表现器官-系统的功能障碍特异性表现,实验室检查影像学检查,医技科室检查,临床检查,.,21,外科感染的预防,（一）防止病原微生物入侵：注意个人卫生以防止体表化脓性感染的发生，无菌操作及及时和正确处理创伤。（二）增强抗感染能力：改善营养状态，纠正贫血及低蛋白血症；积极治疗糖尿病、尿毒症注意白血病、大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可消弱人体护御感染的能力；及时使用特异性免疫疗法；合理使用预防性抗菌药物。,.,22,外科感染的预防,（三）切断病原菌传播环节： 预防院内感染。,.,23,外科感染的治疗,原则 消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等），制止病菌生长，增强人体的抗感染和修复能力。方法 局部处理 抗菌药物的处理 改善全身状态,.,24,软组织的急性化脓性感染,疖,痈,丹毒,急 性蜂窝织炎,急性淋巴结炎和淋巴管炎,.,25,软组织的急性化脓性感染疖,病因和病理 : 疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。致病菌大多金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。人体皮肤的毛囊和皮脂腺通常都有细菌的磨擦和刺激，都可导致疖的发生。疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿。多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。常见于营养不良的小儿或糖尿病病人。,.,26,软组织的急性化脓性感染疖,临床表现,.,27,软组织的急性化脓性感染痈,病因和病理 痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌为金黄色葡萄球菌。中医称为疽。颈部痈俗称“对口疮”，背部底部开始，由于皮肤厚，感染只能没阻力较弱的皮下脂肪柱蔓延至皮下组织，沿着深筋膜向四周扩散，侵及附近的许多脂肪组织，再向上传入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈。糖尿病病人较易患痈。因为他们的白细胞功能不良，游动迟缓。,.,28,软组织的急性化脓性感染痈,临床表现,.,29,软组织的急性化脓性感染皮下急性蜂窝织炎,病因和病理 急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散并经淋巴、血流传播而发生。溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于链激酶和透明质酸酶的作用，病变扩展迅速，有时能引起败血症。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎，由比较容易局限为脓肿。,.,30,软组织的急性化脓性感染急性蜂窝织炎,临床表现,.,31,软组织的急性化脓性感染丹毒,病因和病理 丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，由-溶血性链球菌从皮肤、粘膜的细小伤口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有组织坏死或化脓。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时并可导致淋巴水肿，甚至发展为象皮肿。,.,32,软组织的急性化脓性感染急性淋巴管炎和急性淋巴结炎,病因和病理 致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染性病灶，发根、足癣等处侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎。淋巴管腔内有细菌、凝固的淋巴液和脱落的细胞。如急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结，或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域的淋巴结，就可引起急性淋巴结炎。如上肢、乳腺、胸壁、背部和脐以上腹壁的感染引起腋部淋巴结炎；下肢、脐以下腹壁、会阴和臀部的感染，可以发生腹股沟部淋巴结炎；头、面、口腔、颈部和肩部感染，引起颌下及颈部的淋巴结炎。急性淋巴管炎和急性淋巴结炎的致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。,.,33,脓 肿,急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后，形成局限性脓液积聚，并有一完整脓壁者，叫作脓肿。结核杆菌引起的脓肿，病程长，发展慢，局部无红、痛、热等急性炎症表现，故称为寒性脓肿。常继发于骨关节结核、脊柱结核。位于腘窝、腹股沟区的脓肿，应与此处的动脉瘤相鉴别。治疗原则：切开引流。,.,34,手部急性化脓性感染,甲沟炎脓性指头炎手掌侧化脓性腱鞘炎滑囊炎掌深间隙感染,.,35,手部急性化脓性感染甲沟炎,临床表现 常先发生在一侧甲沟皮下，表现红肿、疼痛；进一步发展病变内成脓，红肿区内有脓，还可发生于甲根处或扩展到另一侧甲沟。治疗 未成脓时，局部敷药及理疗。 已成脓时，应行手术处理。,.,36,手部急性化脓性感染脓性指头炎,脓性指头炎是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌。治疗 初发时，局部敷药 严重时，手术切排,.,37,手部急性化脓性感染急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎,急性化脓性腱鞘炎是掌面深部刺伤感染引起。可引起相应的滑囊炎。致病菌多为金黄色葡萄球菌。临床表现 局部肿胀，压痛，关节屈曲，伸指疼痛 全身症状，24h后明显，发热头痛白细胞升高。治疗 消炎、高置、理疗；切开引流减压,.,38,手部急性化脓性感染掌深间隙感染,手掌深部间隙位于屈指肌腱和滑液囊深面的疏松结缔组织间隙。分鱼际间隙和掌中间隙。致病菌多为金黄色葡萄球菌。临床表现 局部肿胀，压痛，皮肤发白，手背部水肿，伸指疼痛 全身症状，24h后明显，发热头痛白细胞升高。 治疗 大剂量抗生素、高置、理疗；切开引流减压,.,39,全身性外科感染,脓毒症sepsis,菌血症bacteremia,脓血症pyaemia,败血症blood poisoning,.,40,全身性外科感染,脓毒症则是由于病原菌进入血液循环引起的剧烈全身反应。体温、循环、呼吸、神志改变。菌血症是血中培养出病原菌。菌血症较常发生，例如在拔牙、扁桃体切除术和尿道器械检查时，即常有细菌进入血液循环内。但细菌留在血内的时间很短，又不产生全身反应，故不易觉察到菌血症的发生。现多指临床有明显症状的菌血症。,.,41,全身性外科感染,病因是致病菌数量多、毒力强和或机体抗感染能力下降。 常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染。 静脉导管感染；肠源性感染；原有抗感染能力低下的病人。,.,42,全身性外科感染临床表现,起病急，病情重，发展迅速，骤起寒战，继以体温可高达4041。头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红出冷汗。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。脉搏细速、呼吸急促功困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血。白细胞计数明显增高，一般在2030109L以上或降低，左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。病情发展，可出现感染性休克。高热时采血送细菌培养常为阳性。,.,43,全身性外科感染常见致病菌,革兰染色阴性杆菌革兰染色阳性球菌无芽胞厌氧菌真菌,.,44,全身性外科感染革兰氏染色阳性,细胞败血症 主要致病菌是金黄色葡萄球菌，它的外毒素能使周围血管麻痹、扩张。多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症时，有时也发生在大面积烧伤感染时。,.,45,全身性外科感染革兰氏染色阴性杆菌,常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起，多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染时。但有时也可由克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌等所造成。它们的内毒素可以引起血管活性物质的释放，使毛细血管扩张，管壁通透性增加，血管淤滞循环内，并形成微血栓，以致循环血量减少，细胞缺血、缺氧而发生感染性休克。,.,46,全身性外科感染真菌性败血症,常见致病菌是白色念珠菌。往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，故发生时间较晚。总的说来，其临床表现酷似革兰氏染色阴性杆菌败血症。病人突然发生寒战、高热（39.040），一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血。大多数病人的周围血有白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼细胞，白细胞计数在25109L。,.,47,全身性外科感染诊断,有原发感染灶出现典型脓血症的临床表现实验室检查血培养和尿培养,.,48,全身性外科感染治疗,处理原发病灶抑制和杀灭致病菌全身支持治疗对症治疗,.,49,特异性感染破伤风,破伤风是由破伤风梭菌侵入体伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风梭菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌。,.,50,特异性感染破伤风临床表现,牙关紧闭开口困难面部表情呈阵发性痉挛项强直角弓反张,.,51,特异性感染破伤风并发症,窒息：由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌强烈收缩，禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加，造成代谢性酸中毒。循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。,.,52,特异性感染破伤风,诊断有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进鉴别诊断化脓性脑膜炎狂犬病其他,.,53,特异性感染破伤风预防,自动免疫法 破伤风类毒素注射被动免疫法 尽早皮下注射破伤风抗毒素污染明显的伤口细而深的伤口严重的开放性骨折未及时清创的伤口陈旧性创伤术前,.,54,特异性感染破伤风治疗,消除毒素来源应有破伤风抗毒素控制和解除痉挛防治并发症,.,55,特异性感染气性坏疽,病因梭状芽胞杆菌，主要有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等。病理生理外毒素与酶,.,56,特异性感染气性坏疽,临床表现最早伤后8-10小时，最迟5-6日，一般1-4日。病情急剧恶化，烦躁不安；口唇发白，大汗、脉速、体温升高。肿胀、渗出、捻发、大理石斑纹、恶臭。X光：软组织间积气。诊断涂片革兰阳性粗大杆菌和X光示软组织间积气,.,57,特异性感染气性坏疽,鉴别诊断特殊脏器病变所致。兼性需氧菌：大肠杆菌，克雷白菌。厌氧性链球菌预防彻底清创、充分引流、3%过氧化氢或1/1000高锰酸钾、大剂量青霉素和甲硝唑。,.,58,特异性感染气性坏疽,治疗急诊清创。应用抗菌素。高压氧治疗。全身支持疗法。,.,59,外科应用抗菌素原则,适应症较严重的化脓性感染。预防性用药。厌氧性链球菌。药物选择经验性用药。敏感性用药。,.,60,谢 谢 各 位,