第10讲皮肤附属器疾病ppt课件.pptx
皮 肤 附 属 器 疾 病Diseases of skin appendages,张 键西安交通大学第一附属医院皮肤性病学教研室,概 述,定义皮肤附属器疾病是指一组原因相对明确、发病机制较为复杂的皮肤病包括与毛囊皮脂腺单位相关的痤疮、脂溢性皮炎与颜面神经血管调节失调相关的玫瑰痤疮与毛囊毛发相关的斑秃、雄激素性脱发与汗腺有关的疾病与指甲有关的疾病,痤 疮Acne,张 键西安交通大学第一附属医院皮肤性病学教研室,概 述,定义痤疮是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病各年龄段均可患病以青少年发病率高,病 因,遗传因素雄激素过度分泌毛囊皮脂腺导管角化痤疮丙酸杆菌繁殖炎症和免疫反应内分泌、情绪、饮食,发病机制,青春期后雄激素水平可使皮脂腺增大及皮脂分泌增加油脂及厌氧环境为痤疮丙酸杆菌等微生物生长提供环境痤疮丙酸杆菌的作用 毛囊壁损伤破裂，其内容物溢入真皮引起毛囊皮脂腺单位周围炎症,临床表现,好发人群1530岁的青年男女好发部位面颊、额部胸部、背部及肩部各种类型皮损各种皮损均由毛囊不同深度炎症及其他继发反应造成，包括粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等常伴有皮脂溢出和毛孔粗大,临床表现,皮损演变过程初起为白头粉刺（闭合性粉刺）及黑头粉刺（开放性粉刺）加重后可形成炎症丘疹，顶端可有小脓疱继续发展可形成大小不等暗红色结节或囊肿，囊肿破溃后形成窦道和瘢痕,临床表现,痤疮严重程度分级,痤疮严重程度分级,Pillsbury国际改良分类法（三度4级）,聚合性痤疮,属较严重类型，表现为结节、囊肿、窦道及瘢痕，好发于男性青年,暴发性痤疮,指少数患者病情突然加重，并出现发热、关节痛、贫血等全身症状,药物性痤疮,雄激素、糖皮质激素、卤素、EGFR拮抗剂等所致的痤疮样损害,婴儿痤疮,婴儿期由于母体雌激素在胎儿阶段进入体内所引起,月经前痤疮,化妆品痤疮,皮肤清洁剂中的抑菌物质、皂类或洗面奶内含的脂肪酸盐，多种化妆品、香波、防晒剂、增白剂、发胶及摩丝等均可引起皮脂分泌导管内径狭窄，开口堵塞或毛囊口炎症，引起痤疮,诊断与鉴别诊断,病史采集：年龄、饮食、生活习惯，化妆品、月经史、用药史、全身疾病史、女性患者询问是否合并多囊卵巢，皮疹及演变，治疗经过,体格检查：皮疹特点和分布，观察有无多毛、肥胖、雄激素性脱发等,实验室常规检查,女性：性激素，B超等,药物治疗,拟诊痤疮患者,物理治疗,鉴别诊断1. 玫瑰痤疮2. 颜面播散性粟粒样狼疮,确诊痤疮患者,一般治疗,痤疮治疗,治疗原则去脂、溶解角质、杀菌、抗炎及调节激素水平,一般治疗,清洁与护肤应选择清水或合适的洁面产品外用温和滋润乳、不用油膏类化妆品饮食与生活限制可加重痤疮的高升糖指数食物摄入避免熬夜、劳逸适度，纠正便秘，禁用溴、碘类药物忌用手挤压、搔抓皮损,外用药物治疗,维A酸类第一代：0.025%0.1%维A酸霜或凝胶和异维A酸凝胶第三代：0.1阿达帕林凝胶 或0.1%他扎罗汀凝胶/乳膏不良反应轻度皮肤刺激反应，但随使用时间延长可逐渐消失注意事项避光低浓度或小范围使用（每晚1次）,外用药物治疗,过氧苯甲酰可作为炎性痤疮的首选外用抗菌药物之一具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛作用不良反应：轻度刺激反应，从低浓度及小范围开始试用抗生素夫西地酸、红霉素、林可霉素和克林霉素等二硫化硒 2.5%二硫化硒洗剂其他药物5%10% 硫磺洗剂 5%10%的水杨酸乳膏或凝胶,系统药物治疗,抗生素首选四环素类如多西环素、米诺环素疗程6-8周异维A酸适用于结节囊肿型痤疮、伴皮脂溢出过多、其他方法疗效不佳的痤疮以及暴发性痤疮和聚合性痤疮不良反应：口唇发干、脱屑、血脂升高、致畸作用。注意事项：育龄期女性服药期间应避孕，停药3个月后方可怀孕,系统药物治疗,抗雄激素药物适应于伴有高雄激素表现的女性患者避孕药（达英-35）螺内酯：定期查血钾和测血压糖皮质激素暴发性痤疮可用泼尼松小到中剂量，并开始联合或更换为异维A酸聚合性痤疮可用泼尼松小到中剂量，于6周内逐渐减量至停药,其他疗法,光疗红蓝光（轻中度）光动力疗法外用5-氨基酮戊酸（ALA）+光照，适用于级和级痤疮激光与强脉冲光近红外波长激光：常用于炎症性皮损IPL和DPL：炎症性痤疮后期红色印痕消退非剥脱性点阵激光和剥脱性点阵激光：痤疮瘢痕,其他疗法,化学疗法果酸水杨酸辅助治疗粉刺：粉刺挤压器。严重囊肿型痤疮：配合囊肿内内药物注射。中医中药,痤疮小结,痤疮为一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病，以青少年多见发病与遗传、雄激素、毛囊皮脂腺、痤疮丙酸杆菌、炎症和免疫等因素有关临床表现为皮脂溢出部位的粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕治疗包括去脂、溶解角质、杀菌、抗炎及调节激素水平等综合处理，结合物理方法对难治性痤疮或痤疮瘢痕有效,脂 溢 性 皮 炎Seborrheic dermatitis,张 键西安交通大学第一附属医院皮肤性病学教研室,概 述,定义脂溢性皮炎是一种常见于头面、胸背等皮脂溢出部位的慢性、复发性、炎症性皮肤病,病因及发病机制,病因马拉色菌定植 脂质分泌增多皮肤屏障功能受损 免疫反应遗传、精神、维生素B族缺乏、饮食、嗜酒,病因及发病机制,发病机制皮脂分泌增加 油脂为马拉色菌等微生物生长提供环境马拉色菌水解皮脂中的甘油三酯 游离脂肪酸进一步刺激皮肤产生炎症反应,临床表现,好发部位好发于皮脂溢出部位头皮发际边及耳后面部眉弓鼻唇沟胡须区域前胸后背,临床表现,头皮表现鳞屑型：常呈红斑并有小片糠秕状脱屑，头发稀疏或脱落结痂型：多见于肥胖者，头皮厚积片状、黏着油腻性痂，痂下炎症明显，间有糜烂、渗出,临床表现,颜面脂溢性皮炎面中部T区红斑及油腻性脱屑,临床表现,躯干部脂溢性皮炎皮损散发，毗邻者融合形成多环形或地图状等，覆有油腻性鳞屑，有时轻度渗出搔抓可继发感染、甚至发展成红皮病泛发及严重的脂溢性皮炎 HIV？,躯干脂溢性皮炎,耳周脂溢性皮炎,合并HIV感染脂溢性皮炎,诊断与鉴别诊断,病史采集：年龄、饮食习惯，自觉症状、用药史、全身疾病史，皮疹及演变，治疗经过,体格检查：皮疹特点和分布，观察有无束状发、甲改变等,实验室常规检查,重症：HIV？,拟诊脂溢性皮炎患者,药物治疗,鉴别诊断1. 头皮银屑病2. 婴儿湿疹,确诊脂溢性皮炎患者,一般治疗：调整饮食、生活规律等,治疗,一般治疗生活规律，睡眠充足调节饮食限制多脂及多糖饮食忌饮酒和辛辣刺激性食物清洁护理避免过度清洁和摩擦使用温和润肤乳，加强控油与保湿,外用药物治疗,治疗原则去脂、消炎、杀菌、止痒常用药物硫黄、水杨酸具有抑菌、角质剥脱、抗炎作用钙调磷酸酶抑制剂中至重度或弱效Gs治疗无效者中效糖皮质激素短期用于炎症较重皮损1%雷凡诺尔锌氧油少量渗出、糜烂部位酮康唑洗头（头皮损害）,系统药物治疗,止痒镇静剂用于瘙痒剧烈时补充维生素B族或锌剂抗真菌治疗伊曲康唑用于真菌感染或泛发性损害抗生素四环素或红霉素伴细菌感染糖皮质激素范围较大、炎症明显，甚至有红皮病倾向且无禁忌证时，可短期内用中小剂量糖皮质激素,玫 瑰 痤 疮Acne rosacea,张 键西安交通大学第一附属医院皮肤性病学教研室,概述,定义同义词：酒渣鼻是一种好发于面中部、以持久性红斑与毛细血管扩张为主的慢性炎症性皮肤病临床分型红斑毛细血管扩张型丘疹脓疱型鼻赘型眼型特殊亚型：如肉芽肿型、暴发型、皮质激素诱导型等,病因与发病机制,病因可能是在一定遗传背景基础上、多因素诱导的以皮肤免疫和血管舒缩功能异常为主导的慢性炎症性疾病玫瑰痤疮患者存在某些易感基因和（或）神经血管调节受体相关基因突变,病因与发病机制,发病机制在一些因素如毛囊蠕形螨虫、糖皮质激素或其他药物戒断后等诱导下，在活性表皮抗菌肽（AMP）-LL37的异常活化参与下，通过TOLL样受体（TLR2）参与的免疫作用导致局部炎症反应神经末梢表面的TLR及蛋白酶激活的相应受体反过来促进天然免疫活化，维持并扩大炎症过程诸如情绪、运动、日晒、酒精、辛辣食物刺激末梢神经，使其释放大量神经介质，包括多种血管活性肽，进而维持血管舒张及血管高反应性,临床表现,好发人群中年人，女性较多但病情严重者常是男性患者，特别是鼻赘型和眼型好发部位面中部各种类型皮损一般分为4种类型，各类型之间可相互重叠及转换，常并发痤疮及脂溢性皮炎,临床表现,红斑毛细血管扩张型面中部特别是鼻部、两颊、前额、下颌等部位对称发生红斑对不同的刺激如环境温度变化、热饮、酒精、辛辣食物、运动或沐浴等，均可出现持久不退的潮红反应，常伴有皮肤干燥、灼热或刺痛感。反复发作后，皮肤红斑灼热和表浅树枝状毛细血管扩张持续存在,临床表现,丘疹脓疱型病情继续发展的结果红斑基础上出现针尖至绿豆大小的丘疹、脓疱毛细血管扩张更明显，纵横交错毛囊口扩大明显皮损时轻时重，持续数年或更久女性患者皮损常在经前加重,丘疹脓疱型玫瑰痤疮,临床表现,鼻赘型同义词：肥厚增生型见于鼻部但也可累及口周、面颊、前额、下颏等在红斑或毛细血管扩张基础上皮脂腺肥大增生并纤维化，亦称为“鼻瘤”多数患者常伴有青春期痤疮史,鼻赘型玫瑰痤疮,临床表现,眼型多累及眼睑睫毛毛囊及眼睑相关腺体，包括睑板腺、皮脂腺和汗腺常导致相关的干眼和角膜结膜病变表现为眼异物感、光敏、视物模糊、灼热、刺痛、干燥或瘙痒等不适症状常与其他3型合并存在，并与面部皮疹的严重程度无明显平行关系,眼型玫瑰痤疮,玫瑰痤疮皮损演变,诊断与鉴别诊断,病史采集：胃肠功能、饮食、饮酒史、内分泌、全身疾病史、局部用药史（如颜面部有无长期外用糖皮质激素史）,体格检查：皮疹特点和分布，眼部是否受累,实验室常规检查,毛囊蠕形螨检查,药物治疗,拟诊玫瑰痤疮患者,其他治疗,鉴别诊断1. 痤疮2. 脂溢性皮炎3. 口周皮炎,确诊玫瑰痤疮患者,一般治疗,一般治疗,避免过度清洁，加强皮肤保湿润肤，物理防晒避免刺激，局部冷敷清淡饮食，生活规律长期维持或重复间断治疗,外用药物治疗,抗生素 甲硝唑可抗毛囊蠕形螨过氧化苯甲酰 抗微生物钙调磷酸酶抑制剂 抗炎，免疫调节壬二酸 玫瑰痤疮炎性皮损其他 缩血管药物（溴莫尼定）眼部用药 含激素的抗生素眼膏、人工泪液等,系统药物治疗,抗微生物制剂口服抗生素是丘疹脓疱型玫瑰痤疮的一线治疗可选用四环素类或大环内酯类羟氯喹抗炎、抗免疫抗紫外线损伤异维A酸可作为鼻肥大增生型患者首选系统治疗丘疹脓疱型患者在其他治疗效果不佳时的二线选择,系统药物治疗,肾上腺素受体抑制剂收缩皮肤血管、减慢心率，减缓患者的紧张情绪用于难治性阵发性和持久性红斑患者常用药物：卡维地洛抗焦虑类药物长期精神紧张、焦虑过度患者常用药物：多虑平,其他治疗,光电疗法LED光（红光、黄光）、强脉冲光、染料激光、Nd：YAG激光对红斑以及毛细血管扩张具治疗效果CO2激光或Er激光适合早中期增生型患者注意事项：需谨慎小心，尤其对于皮肤屏障受损、潮红明显、高敏感状态皮肤手术治疗以毛细血管扩张或赘生物损害为主的玫瑰痤疮鼻赘型和眼型药物治疗很难奏效，酌情选用手术治疗,毛 发 脱 落,斑 秃Alopecia areata,张 键西安交通大学第一附属医院皮肤性病学教研室,概 述,定义斑秃是一种精神因素主导、自身免疫相关的非瘢痕性毛发脱失性疾病，可发生于身体任何部位,病因及发病机制,病因遗传易感性（25%患者有家族史）神经精神因素是重要诱因内分泌失调、免疫炎症等因素,病因及发病机制,发病机制与免疫机制相关桥本甲状腺炎、糖尿病、白癜风患者及其亲属患本病的概率比正常人增高体内存在针对毛囊自身抗原的免疫反应 生长期毛囊免疫赦免丧失进展期或早期脱发及再生毛发毛囊周围有以Th细胞为主的炎症细胞浸润部分斑秃患者对糖皮质激素治疗有效,临床表现,好发人群可发于任何年龄，以青壮年多见典型表现突然出现的圆形或椭圆形脱发区直径110cm、数目不等、边界清楚患处皮肤光滑，无炎症、鳞屑和瘢痕,临床表现,疾病分期进展期：进展期脱发区边缘头发松动，很易拔出（轻拉试验阳性），拔出头发，显微镜下可见毛干近端萎缩，呈上粗下细的惊叹号样 静止期：静止期时脱发区边缘头发不再松动，34个月后进入恢复期 恢复期：有新毛发长出，最初出现细软色浅的绒毛，逐渐增粗，颜色变深，最后完全恢复正常,临床表现,严重程度斑秃病程可持续数月至数年，多数能再生，但也能再次发生，脱发越广泛，再发机会越多而再生机会越少全秃头皮边缘部位（特别是枕部）毛发较难再生。斑秃继续发展出现头发全部脱失普秃严重者眉毛、睫毛、腋毛、阴毛和全身毳毛全部脱落,斑秃的严重程度,诊断与鉴别诊断,病史采集：劳累史、睡眠质量、压力、应激性事件、全身疾病、局部用药、如有无甲亢、白癜风、过敏性鼻炎、哮喘、特应性皮炎等,体格检查：皮疹特点和分布，拉发试验,实验室常规检查,组织病理学检查,药物治疗,拟诊斑秃患者,其他治疗,鉴别诊断1. 假性斑秃2. 头癣3. 梅毒性脱发,确诊斑秃患者,一般治疗,斑秃？,斑秃治疗,一般治疗去除可能诱发因素注意劳逸结合绝大多数斑秃可在612个月内自然痊愈对秃发范围广或全秃、普秃患者，宜戴假发以减轻心理负担,斑秃治疗,局部药物治疗2%或5%米诺地尔（敏乐啶）溶液、10%辣椒酊等可改善局部血液循环、促进毛发生长23个月可有毛发新生药物皮损内注射秃发区可外用或注射糖皮质激素减轻毛囊周围炎症可用泼尼松龙混悬液或复方倍他米松注射液作皮内注射一般34次后可见效,斑秃治疗,系统药物治疗胱氨酸、泛酸钙、维生素B族口服有助于生发对于精神紧张、焦虑、失眠的患者可给予其他镇静剂对迅速广泛脱发包括全秃及普秃可口服泼尼松可以配用复方甘草酸苷、白芍总苷、养血生发胶囊、薄芝片及何首乌片等,斑秃治疗,光电治疗有研究报道PUVA疗法、长波紫外线、窄谱中波紫外线、光动力疗法、308nm单频准分子光和准分子激光、脉冲红外二极管（904nm）、低能量激光及点阵二氧化碳激光等均对斑秃具有一定治疗效果其他治疗中重度斑秃（秃发面积50%）可以外用接触致敏剂二苯环丙烯酮（DPCP），主要通过诱导发生接触性皮炎而导致病变部位毛发再生,雄 激 素 性 脱 发Androgenetic Alopecia,张 键西安交通大学第一附属医院皮肤性病学教研室,概述,定义雄激素性脱发是一种非瘢痕性脱发发生于青春期和青春期后主要表现为毛囊微小化和进行性减少,病因及发病机制,病因遗传易感性游离循环睾酮增加5-还原酶活性增高,不够聪明，但不绝顶,病因及发病机制,发病机制AGA具有遗传倾向，雄激素是本病发病的重要机制之一头皮毛囊型5-还原酶活性增高，将睾酮转化为5-二氢睾酮（DHT）DHT与毛囊细胞上的雄激素受体结合后发挥生物学作用，导致毛囊萎缩甚至消失，形成前额部、冠状区至头顶部秃发研究认为女性AGA主要与性激素结合蛋白水平下降以及游离循环睾酮增高有关,病因及发病机制,5-还原酶活性,临床表现,好发人群多见于男性常在青春期发病好发部位前额部、冠状区及头顶部表现形式男性型：特征性“马蹄形” 图案的脱发女性型：症状较轻，多表现为头顶部毛发稀疏，但前额发际线并不后移,临床表现,皮损演变过程早期表现前额和双鬓角发际线后移，两侧头发开始变纤细而稀疏脱发逐渐向头顶延伸，额部发际向后退缩，头顶头发也逐渐开始脱落随病情进展，前额变高形成“高额” ，呈V字形秃发，进而与顶部秃发融合成片，仅枕及两颞保留剩余头发，形成特征性“马蹄形” 图案脱发处皮肤光滑，可见纤细毳毛,脱发区演变,严重程度（男性型）,严重程度（女性型）,男性型 Vs 女性型,诊断与鉴别诊断,病史采集：年龄、家族史、病程、烟酒史、职业、全身疾病、局部用药、工作性质：脑力？体力？,体格检查：皮疹特点和分布，有无脂溢性皮炎表现,实验室常规检查,前列腺特异性抗原（PSA）雄激素水平、卵巢B超,药物治疗,拟诊雄激素性脱发患者,其他治疗,鉴别诊断1. 营养不良2.甲状腺功能减退,确诊雄激素性脱发患者,系统药物治疗,非那雄胺为一种4-氮杂甾体化合物，它可抑制型5-还原酶，抑制睾酮还原为DHT连续服药612月以上，如需维持疗效更需较长时。注意事项：本药禁用于孕妇环丙孕酮适用于女性患者尤其并发痤疮、多毛的患者,外用药物治疗,米诺地尔男性推荐：5%浓度女性推荐：2%浓度常见不良反应为接触性皮炎和多毛,非药物治疗,毛发移植将先天性雄激素不敏感部位的毛囊（一般为枕部）分离出来，然后移植到脱发部位,毛发移植术,手术方式,非药物治疗,其他药物或手术无效的重度AGA患者可用发片、假发等进行遮盖,小结,本章围绕皮肤附属器介绍了一组疾病，包括痤疮、脂溢性皮炎、酒渣鼻、斑秃及雄激素性脱发附属器疾病大都病因复杂，部分疾病具体发病机制尚不明确疾病的临床表现也较为纷繁，多有损容性表现，时常会给患者带来较明显的心理负担依据典型的表现，诊断疾病不难治疗该类疾病通常需要统筹患者的具体情况，制订以局部外用、系统给药结合部分物理治疗等参与的个体化方案,我还可以为你们做点什么？,
