痔疮与套扎治疗ppt课件.ppt

痔疮与弹力线套扎,中 国,广 州,许瑞云,中山大学附属第三医院,解剖和生理知识,热身,关于肛垫,知识点一,肛垫的结构与功能,直肠末端血管结缔组织（称为肛垫或血管垫）,肛管末端的血管结缔组织,交通血管(静脉),肛垫的功能：协助肛门的正常闭合，起协调与节制排 便的作用（犹如“自来水龙头的橡胶垫圈”）,肛垫发生病变即形成痔,痔发生机制：当发生肛垫下移和静脉曲张，即形成 痔(首先形成内痔，久而久之便逐渐发展为混合痔),切除肛垫的后果,切除正常肛垫：26%出现轻度失禁； 17%出现污便； 12%出现气-粪不分。,关于齿状线,知识点二,齿线区域 结构特殊，覆盖移行上皮,肛 柱,齿状线,肛乳头,齿线区域：既齿线上下宽 约1.0cm的条带状区域； 含肛乳头、肛瓣、肛窦、 肛柱、肛腺等结构； 覆盖移行上皮。,齿状线 照片,移行上皮 照片 1,粘膜,移行上皮,移行上皮 照片 2,粘膜,移行上皮,齿线区域受刺激 特殊感觉,直肠：无痛觉（植物神经支配）,肛管：疼痛敏锐（躯体神经支配）,齿线区域：坠胀、钝痛、急便、里急后重、便次增加,齿线区域 功能？作用？, 排便反射诱发区，在排便控制中起重要作用,含有丰富的、高度特化的神经末梢,举例： 1. 精细的气-粪分辨能力； 2. 直肠癌保肛手术的最低要求保留齿线区域； 3. 小儿先天性巨结肠手术保留齿线及粘膜后唇。,保护齿线区域高度重视,呼吁：千万不要随意切割或损伤,关于痔疮发病机制,知识点三,为什么常合并肛乳头肥大：炎症？感染？ 怎么解释“皮赘”现象 ？ 为何有些人一辈子不患痔疮？ ,我们该完全相信权威吗？,静脉曲张学说,临床上值得思考的一些问题：,肛垫下移学说,？,？,地球重力 ！ 腹压变化？ 盆底肌肉？与运动的关系？ 血流动力学变化？静脉倒流/瘀滞？ 静脉血管本身有无病变？ 饮食习惯？,其他发病机制 ？,关于痔疮分度,知识点四,痔疮的经典分度科学吗？,注：内痔发展到度以后，多逐渐演变为混合痔,混合痔：局部(11点)脱垂，不能回纳,以下痔疮应该归为几度？,混合痔：39点半环形脱垂，不能回纳,混合痔：环形脱垂,外痔纤维化,不能回纳,混合痔：严重环形脱垂，不能回纳,关于痔疮的治疗,痔疮的治疗方法五花八门,药物 注射 枯痔钉 胶圈套扎 冷冻,红外线 微波 射频 手术 ,真正经得起考验的疗法 ？,目前欧美公认的、最有效的疗法：, 手术治疗(改良的外剥内扎术) 胶圈套扎(欧美国家的首选疗法),1998年，MacRae认为胶圈套扎法是治疗痔疮最有效的非手术疗法（1）。1999年，Salvati 总结了45000例胶圈套扎术，只 1 例感染, 经抗生素 治愈；在随访的595例患者中，515年症状控制率达80（2）。1999年, ORegan撰文, 套扎疗法被欧美学者称为治疗痔疮的真正的微 创技术（Minimally Invasive Technique)（3）。2000年和2003年，Kanellos和Peng分别撰文称，套扎疗法是治疗痔疮安 全、有效、廉价、便捷的方法（4，5）。,国际上对胶圈套扎术的评价,(1) MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg1997,40:14-17(2) Salvati EP. Nonoperative management of hemorrhods: evolution of the office management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993.(3) ORegan PJ. Disposable device and a minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1999,42(11): 1509-10.(4) Peng BC, Jayne DG, Ho YH. Randomized t rial of rubber band ligation vs.stapled hemorrhoidectomy for prolap sed piles. Dis Colon Rectum. 2003,46(3) :29127.(5) Kanellos I, Goulimaris I, Vakalis I, Long-term results of rubber-band ligation for second-degree hemorrhoids: a prospective study. Tech Coloprocto, 2000,4:992101.,套扎疗法治疗 痔疮出血/脱垂， 并发症少，远期疗效满意。,美国著名专家的评价, 美国明尼苏达大学教授，全美肛肠外科主席,Golden Berge,2005年9月来华讲学时指出：,关于胶圈套扎,关于胶圈套扎 传统教科书的描述,应用适当的器械，在齿状线上方某一适当的位置，将痔块基底部的粘膜和粘膜下层组织以橡胶圈进行套扎。,胶圈套扎 传统技术与方法,需局部麻醉；容易发生“误操作”和“并发症”,器械简陋，费时，费力，操作困难手术人员需23人,日本的套扎器械,德国的套扎器械,痔块组织,抽吸式套扎器,自动痔疮套扎器 第一代,我们的专利技术2000年开始研发，2003年申报专利,定数式痔疮套扎器 第二代,2008年的改进产品,万向式痔疮套扎器 第三代,2010年的改进产品,万向发射头,胶圈套扎的缺点,容易老化、变质内孔径随时间增大结扎力度不够表面光滑，易滑脱,胶圈滑脱术后出血,自动弹力线痔疮套扎器 第四代,RPH-4,什么是弹力线套扎？,弹力线套扎法 RPH-4,1. 痔块基底套扎法2. 痔上粘膜套扎法,两种基本方法：,痔上粘膜套扎法,RPH-4 基本套扎方法,痔块基底套扎法,痔块基底套扎法：套扎痔块上半部分，含大部分痔块组织。套点中心距齿状线1.0 cm左右；术毕弹力线紧贴移行上皮。,痔上粘膜套扎法：不套扎痔块，而套扎痔块上方的粘膜(为正常粘膜)，不含痔块组织。套点中心位于齿状线上4cm 或 7cm。,1.0cm,4cm,67cm,为什么两种方法并用 ？ 协同作用,痔块缺血、坏死、萎陷、脱落,套扎内痔块,套扎痔上粘膜,粘膜皱缩，肛垫上提并固定,RPH：兼顾了“静脉曲张”和“肛垫下移”两种发病机制PPH：只上提肛垫，不处理痔核,RPH-4 基本套扎方法的联合,1. 痔块基底套扎法2. 痔上粘膜套扎法,联合,1.串联式套扎法2.倒三角套扎法 3.双串联套扎法4.三串联套扎法5.三点三层套扎法,RPH-4 串联式、倒三角,串联式套扎法：在痔块上缘套扎一个点；再在其上方的痔上粘膜套扎一个点,倒三角套扎法：在痔块上缘套扎一个点；再在其上方的痔上粘膜套扎两个点,痔块基底套扎,痔上粘膜套扎,痔块基底套扎,痔上粘膜套扎,双串联套扎法：在较严重的痔核部位,做两个相邻的串联式套扎，共4个点。,三串联套扎法：在三个母痔部位，每处各做一个串联式套扎，共6个点。,RPH-4 双串联、三串联,痔块基底套扎,痔上粘膜套扎,痔块基底套扎,痔上粘膜套扎,三点三层套扎法：对于严重的环状脱垂性痔，可以套扎3层，即痔上粘膜套2层，痔块基底套1层，每层套3个点（套点位置视痔块方位与脱垂程度而定）。,RPH-4 三点三层（九个点）,齿状线,3点,7点,11点,齿线上1cm,齿线上4cm,齿线上7cm,齿线上7 cm,齿线上4 cm,齿线上1 cm,严重的环状脱垂性痔三点三层套扎效果,套点选择：以 3、7、11点 为基准，根据痔块脱垂方位作适当调整。,齿状线,齿线上1cm,齿线上4cm,齿线上7cm,3点,7点,11点,具体应用 不同的痔疮，套扎方法不同,单发 痔疮,无或轻度脱垂(1-2期)：三点基底部套扎(母痔处)较明显脱垂或环形脱垂(3期):三点串联式套扎(母痔处)环形明显脱垂巨大外痔(4期):三点三层套扎外痔切除,无或轻微脱垂(1-2期):单点痔块基底套扎较明显的脱垂(3期)：单点串联式套扎明显且宽大的脱垂(4期)：单点倒三角套扎或双串联套扎,多发 痔疮,单发痔疮 分三种情况,无或轻微脱垂(1-2期),明显且宽大的脱垂(局部4期),较明显的脱垂(局部3期),单点痔块基底套扎,单点串联式套扎,单点倒三角套扎,单点双串联套扎,或,串联式套扎实例,胡，男，37岁，痔疮病史3年余诊断：单发混合痔(期)(11点处)处理：11点处作串联式套扎,术前（11点处痔块脱垂）,术后（痔块回缩）,单点串联式套扎,倒三角、双串联套扎法实例,，女，78岁，痔疮病史20余年诊断：多发混合痔(期)(7点、9-3点处)处理：10-11点、1-2点作倒三角或双串联套扎,93点半周脱垂,脱垂回缩,无或轻微脱垂(1-2期),环状明显脱垂巨大外痔(4期),较明显脱垂或环状脱垂(3-4期),三点痔块基底套扎,三点串联式套扎(母痔处),三点串联式套扎外痔切除,多发痔疮 也分三种情况,金，男，53岁，痔疮病史78年诊断：多发混合痔（ 期，711点较严重）处理：于三个母痔处做“三点痔块基底部套扎”,术前(增加腹压时脱垂),术后(痔块回缩),三点痔块基底套扎实例,三点痔块基底套扎,术后第五天,简，男，54岁，痔疮病史10多年诊断：多发混合痔（ -期，711点较严重）处理：截石位3、7-8、11点做三个串联式套扎,三点串联式套扎实例,术 前,术 后,三点串联式套扎外痔切除实例,毛，男，35岁，痔疮病史10多年诊断：多发环状混合痔（ 期，3-4点、7点、11点最严重）处理：局麻下“三点串联式套扎外痔切除”,术 前,术 后,切除后再套扎,术 前,术 后,三点三层套扎实例,例 1：池，男，32岁，痔疮病史10多年；诊断：环状脱垂性混合痔(期)；处理：腰麻下做“三点三层弹力线套扎”,齿状线,3点,7点,11点,例 2：，男，63岁，痔疮病史20多年；诊断：环状脱垂性混合痔(期),硬化治疗后；处理：腰麻下做“三点三层弹力线套扎”,弹力线与胶圈有何不同 ？,胶圈的缺点老化、孔径增大、力度不够、摩擦力小,容易老化、变质内孔径随时间增大结扎力度不够表面光滑，摩擦系数小,三大优势：,弹力线套扎的优势,1. 避免了老化、疲劳和变质；2. 内孔径极度紧缩(接近于0)，脱落后溃疡面极小，痔血管闭塞完全，基本杜绝术后出血；3. 强度高，摩擦力大，套扎极为紧固，不滑脱。,可多点多层套扎，肛垫上提效果显著，且不遗留异物,内孔径极度紧缩 疗效大大提高,1,2,3,4,5,6,内孔径接近于 0,至少2mm的孔径，无可避免,网织状外层 强度高, 摩擦力大, 套扎极为紧固,弹力线套扎的技术要点,痔上粘膜套扎第一层,套点的位置依粘膜内脱垂的方位而定，一般位于10-11点和1-2点。套扎2-3个点,3点,7点,11点,齿线约上7.0cm,主要针对直肠粘膜内脱垂（将多余的、脱垂的粘膜套掉）,套点距齿状线：,位于齿状线上7.0cm,套点位置选择：,主要目的：,齿状线,痔上粘膜套扎第二层,套点的位置依肛垫及其痔块脱垂的方位而定，一般位于3、7、11点，套扎3个点,3点,7点,11点,齿线上约4.0cm,主要针对脱垂的肛垫（将脱垂的肛垫及其痔块上提）,套点距齿状线：,位于齿状线上4.0cm,套点位置选择：,主要目的：,齿状线,痔块基底套扎第三层,套点的位置依痔块的方位而定，一般也位于3、7、11点，套扎3个点,3点,7点,11点,齿线上约1.0cm,主要针对静脉曲张的痔块（使之减容、萎缩、坏死、脱落）,套点距齿状线：,位于齿状线上1.0cm，紧贴移行上皮,套点位置选择：,主要目的：,齿状线,套点位置：齿状线上约1.0cm，下缘贴近移行上皮,套点,移行上皮,齿状线,痔块基底套扎 第三层的技术关键,第三层的套点选择对疗效影响最大！,吸入痔核组织不够，痔块减容效果受影响。,坠胀感或急便感强烈；出血率亦增加。,套点太高：,套点太低：,其他技术要领,注意握持肛门镜的方法：决定定位的准确性与恒定性； 吸一吸，放一放：观察套点是否正确，同时将粘膜与肌层分离； 边吸引边抽动：使吸入的组织量增加； 吸引痔块基底部时：持肛门镜的左手要稍稍向外放松； 收紧弹力线时：助手扶枪须保持原位，不能外扯，勿打开负压开关。,RPH手术前后注意事项,术前准备：术前排空大便（一般无需禁食和灌肠）； 直肠内用药：术后使用肛门栓剂（或药膏）23周； 抗生素：酌情口服23天（也可不用）； 坐浴：酌情采用（如伤口用可吸收线缝合则不宜坐浴）； 饮食：普通饮食即可，无需禁食； 排便：术后保持大便通畅，避免便秘或腹泻。,RPH的适应症和禁忌症,各期内痔混合痔直肠息肉直肠粘膜内脱垂直肠前突嵌顿性痔 ？,单纯外痔、绞窄性痔,适应症：,禁忌症：,问题解答,Eliminating Doubt and Confusion,问题一,为什么不宜紧贴齿线套扎？,紧贴齿线套扎的弊端,离齿状线太近，易套住肛柱 或肛乳头，引起剧烈坠胀和 急便感； 术后出血率高 为什么？（详见下文),紧贴齿线套扎容易出血 原因 ？,紧贴齿线套扎，可能扎住肛柱或齿线，其表面覆盖的是移行上皮(甚至皮肤)，移行上皮(或皮肤)愈合能力比粘膜差。,粘膜上皮,移行上皮,齿线上1.0cm套扎,紧贴齿线套扎,问题二,胶圈(或弹力线)何时脱落？,RPH 套扎后粘膜坏死脱落的过程,RPH 被套扎粘膜的范围（大小）,胶圈套扎器,弹力线套扎器,胶圈脱落时间,一般 714 天（胶圈）；最短 610 天（弹力线）；最长1030 天（仿冒品牌，胶圈质量差）。,问题三,术后会不会出血？如何避免？,不同套扎方法的出血率比较,传统套扎：术后出血率0.815 RPH(胶圈)：术后出血率0.32RPH (胶圈)消痔灵注射：术后出血率极低RPH-4(弹力线)：目前已超过15万例，出血将 近100例；狭窄约20余例。, Salvati EP. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993 Armstrong DN. Dis colon Rectum, 2003, 46: 179-185.,为什么出血？,术后，被套扎的组织缺血坏死，其基底部粘膜在胶圈或弹力线的弹性收缩下，一边被缓慢切割，一边缓慢愈合 在组织被切割过程中，脱落后的溃疡面是否及时愈合，其中的痔血管是否及时闭塞与机化至关重要！,溃疡面是否及时愈合？,痔血管是否及时闭塞？,套扎决定出血的两个关键因素,胶圈内孔径越小，弹性回缩力越大，痔核坏死 脱落后形成的溃疡面越小，痔血管闭塞越完全,内孔径,弹性回缩力,痔核脱落后溃疡面大小 和 痔血管闭塞的程度,+,杜绝术后出血的三大优势 ：,弹力线套扎突破传统理念,1. 不老化，不疲劳；2. 内孔径接近于0；3. 不滑脱；,套扎后出血的其他原因 ？,病人方面的原因：,组织愈合能力不良(如糖尿病、年老体弱)；凝血功能差；局部感染；便秘、腹泻；饮酒、进食辛辣等。,一旦出血怎么办 ？,一旦发生较大量的出血，不要保守， 应立即在肛窥下用可吸收线作“8”字 缝合止血。,准确选择套点（齿线上约1.0cm）；使用胶圈套扎者，如发现胶圈严重老化，内径明显扩大， 则不宜使用；采用弹力线套扎者，弹力线环套一定要抽紧(抽到极致)；术后肛门内用药(如太宁栓)最好持续23周；术后3周内尽量不要作肛窥肛查；保持大便通畅。,如何避免出血？,问题四,丝线结扎与弹力线套扎两者有区别吗 ？,丝线结扎与弹力线套扎的区别,问题四,RPH对外痔有效吗？,套扎内痔块，对外痔有用吗 ？,阻断门静脉血倒流,套扎内痔块，可阻断门静脉血经 交通静脉倒流，使外痔缩小。,下肢静脉曲张 大隐静脉高位结扎术,能否用于治疗重度痔疮？,RPH,问题五,重度环状混合痔2013年6月15日，汕大一附院,重度环状混合痔2013年6月15日，汕大一附院,重度环状混合痔 2009年6月4日, 中山大学三院,重度环状混合痔2013年3月8日, 湖南省中医院,术 前,术 后,重度环状混合痔2013年12月14日, 云南文山州,重度环状混合痔2015年4月18日, 杭州富阳,重度环状混合痔2015年4月12日, 辽医一附院,重度环状痔2013年10月26日, 中山三院,术 前,术 后,重度环状痔2015年5月7日，浙江湖州市中医院吴主任,重度环状痔2015年5月22日, 辽宁沈阳浑南新区医院徐主任,重度环状痔2015年5月19日, 浙江长兴人民医院刘炎主任,重度环状痔2015年8月20日,辽宁鞍山肛肠医院吴祥新主任,环状嵌顿痔2015年9月20日,武汉八院司徒光伟主任,重度环状痔2016年6月21日, 浙江余杭区良啫医院孙毅主任,重度环状痔2016年8月4日,浙江衢州市衢江区医院何海峰主任,重度环状痔2016年8月20日, 浙江温州苍三医黄兆健主任,自动弹力线痔疮套扎器,（RPH-4）,手术视频,如何正确地切除外痔？,问题六,传统外剥内扎术多部位大块切除，损毁性！,切除皮肤、齿线和肛垫，后果是瘢痕愈合、狭窄、功能丧失、排便异常,外剥内扎术常见病例损毁严重,外痔切除的现代观念尽量保护组织,大部分外痔无需处理；,巨大外痔炎性外痔血栓性外痔,下列情况需手术切除：,如何掌控指证 ？,是否恢复正常，或基本正常 ？,回纳痔块后，观察：,肛门外观,重度环状痔回纳后肛门外观正常,脱垂回纳后，肛门外观恢复正常，无需作外痔切除,重度环状痔脱垂回纳后, 外痔仍然巨大,脱垂回纳后，局部区域外痔仍然巨大，必须作外痔切除,重度环状痔多个外痔无法回纳,脱垂回纳后，多个巨大外痔无法回纳，必须作外痔切除,如何切 ？两个原则,建议切除范围,传统切除范围,1. 尽量保留皮肤（只切多余, 不切过多, 缝合后无张力） 2. 尽量不越过齿状线（除非齿线区域增生严重）。,保肛垫保齿线哑铃状切除,保留齿线区域(1.52cm左右),分段钳夹剪切(放射状切) + 间断缝合 + 内痔套扎,RPH+外痔切除实例一（单发窄蒂）,RPH+外痔切除实例一（单发窄蒂）,（外痔放射状切除示意图）,外痔放射状切除与缝合,齿线区域(保留),套扎,RPH+外痔切除实例二（单发窄蒂、肛乳头增生严重）,外痔-肛乳头-部分齿线一并切除、缝合 + 内痔套扎,齿状线,肛乳头,套扎,RPH+外痔切除实例二（单发窄蒂、肛乳头增生严重）,（外痔放射状切除+齿线区域切除示意图）,外痔放射状切除与缝合,切除部分齿线,RPH+外痔切除实例三（单发半环蒂）,弧形(半环形)分段切除 + 间断缝合 + 内痔套扎,齿状线,齿状线,（弧形或半环形外痔切除示意图）,外痔弧形切除与缝合,保留齿线区域,套扎,RPH+外痔切除实例三（单发半环蒂）,RPH+外痔切除实例四（单个为主、宽蒂、齿线区域增生）,多层套扎 + 外痔伞形(T字形)切除+ 间断缝合,（伞形或T字形外痔切除示意图）,伞形外痔切除与缝合,多层套扎,RPH+外痔切除实例四（单发为主、宽蒂、齿线区域增生）,切除部分齿线,术 前,术 后,RPH+外痔切除实例五（环状混合痔，外痔纤维增生严重）,（外痔环形分段切除示意图）,外痔切除与缝合,多层套扎,（12点）,外痔切除与缝合,（35点）,外痔切除与缝合,（711点）,RPH+外痔切除实例五（环状混合痔，外痔纤维增生严重）,12点,6点,对于重度、复杂的混合痔，必须将套扎与外痔切除进行有效的配合，才能达到理想的治疗效果。,由此可见：,外痔切除的原则是：只切多余，不切过多。,创口如何处理 ？ 敞开？缝合？,创口建议用可吸收线作“间断缝合”,外痔切除后：,缝合创口 有什么优点 ？,伤口愈合加快，疗程缩短，疼痛减轻。,优点：,疑问：,是否容易水肿 ？是否疼痛加重 ？是否容易感染 ？,X,美容手术的四大原则,只用锐性切割（尽量减少组织损伤）；严禁电切、电凝、超声刀等（热灼伤）；细针、细线、密集、间断缝合；缝合后无张力。,创口后续处理 坐盆 ？,建议每日用“抗生素软膏”外敷换药；无需坐浴：坐浴易致缝线断裂和伤口裂口。,创口后续处理：,爱护肛门组织要像爱护眼睛一样 ！,树立新观念,保肛垫,保齿线,保肛管,问题七,RPH能根除痔疮吗？,根除痔疮 错误、陈旧的观念,痔疮主要有两大症状：即“便血”和“脱垂”，这 也是绝大多数患者就诊的根本原因。 只要控制了“便血”和“脱垂” ，就基本上达到了 治疗目的。 千万不要追求 “根治” ，保护“功能”才是根本。,呼吁：一定要杜绝“见痔就切”和“根除痔疮”的认识 误区，痔疮的治疗原则主要是“消除症状”。,问题八,如何评价 PPH与TST ？,如何评价PPH(痔上粘膜环切术) ?,DearDrXu, finally I am now back in Rome after my long PPH Roadshow in Asia,First of all, I would like to thank u for ur kind welcome inGuangzhou and mainly for ur friendship.Guangzhou is a very beautiful city where I reallyhad great time. I would likealso tosend u againmy personal gratitude and appreciationfor organizing a such interestingSymposium on PPH, and I am surethat has been fruitfull to all the surgeons and KOL that attended the Meeting. I hope to meet u in the future, may be visiting again the beautiful PPH training Center u opened.Pls let me knowif uare coming to Rome and I will be very happy to have u as my guest.Attached u will find a picture of us. Keep in touchYours FriendlyDavide,2002年国内第一届PPH研讨会（广州中山大学附属第三医院）,PPH我们真的理解了吗 ？,PPH： Procedure for Prolapse and Hemorrhoids 我国对PPH的翻译：痔上粘膜环切术 Procedure：手术 Prolapse：脱垂，下垂 Hemorrhoids：痔疮，痔病 Prolapse and Hemorrhoids：环状脱垂性痔疮 PPH的准确内涵：用于“严重环状脱垂性痔疮的手术”,提醒： 不适用于轻中度(13度)痔疮和局部脱垂的痔疮,从2000年至今，全国施行PPH的例数,请思考一个问题,美国：,不到 1000 例,？,一个普通市级医院每年的PPH例数,我国：,将近 1000 例,？,切除影响功能：直肠下端存在很多“神经和压力感受器”， 一旦切除会带来各种临床问题(如损害排便反射等)。 并发症多且严重：如大出血(甚至休克)、感染、便次增 多、里急后重、“气-粪”不分，内裤污粪，大便失禁、肛 门狭窄、肛周持续性疼痛等。 仍有较高的复发率：据报道，远期复发率达2030。,优点：,PPH问题究竟出在哪里 ?,上提肛垫的效果是肯定的，对环状 4 度痔可考虑选用。,缺点：,PPH另一不容忽视的问题,永久性异物(钛钉或钢钉)存留,异物存留会带来问题吗？,举例：胃肠道永久性异物(钛钉)存留所带来的危害：,*，女，53岁，因胃间质瘤行近侧胃大切术三年(用吻合器)。,胃镜提示“胃底部隆起性病变”,内镜超声诊断“间质瘤复发”,术后病理报告“炎性肉芽肿”,PPH术后1年复发2013年9月13日，台山中医院,PPH术后肛门疼痛与狭窄2014年7月1日，湖南邵阳,异物性炎症反应持续、长期存在,PPH的钛钉正好残留于排便反射区域，长期慢性的排异反应（或炎症反应）是引起术后大便习惯改变、气-粪不分、底裤污粪、慢性坠胀或疼痛的重要原因。,据研究，腹腔内的线结，三年后取出并作 检验，周围仍可见炎性细胞浸润。,PPH在欧美和日本等发达国家,PPH 目前的状况如何 ？,自2004年开始：,已很少使用,TST比 PPH优越吗 ?,2-3cm,3-4cm,PPH,TST,1. TST吻合口位置比PPH低，吻合钉离齿线更近，术后反应更大；2. TST切除组织更厚更深，钉子深深地刺入肌层，易导致慢性肛门痛。,TST术后并发症发生于某著名医院,三个切除点，均形成肛周脓肿，并逐渐发展为肛瘘,脓肿,脓肿,脓肿,肛瘘,肛瘘,肛瘘,问题九,应建立怎样的治疗理念 ？,RPH与 PPH治疗理念的差异?,1. 有效性原则：治疗是不是真正有效？简单化原则：能有简单方法解决问题的，就绝不用复杂 的方法。低代价原则：病人付出的代价是否足够低？包括：组织 损伤？功能保护？并发症多不多？严不严 重？等等。4. 前瞻性原则：治疗对未来的影响？对后续治疗的影响？5. 经济学原则：性价比如何？疗效与价格成比例吗？,提醒：无论治疗什么疾病，作为医者，都应遵循以下 五个最基本的原则：,“四环素”为什么被淘汰？难道它不能治病？难道 它疗效不高？“链霉素” 和 “庆大霉素”为什么越用越少？尤其在 小孩基本不用？3. 那么，PPH 呢 ？,怎样理解 “低代价原则 ” ？,让我们先来思考一下这样几个问题：,关于痔疮治疗给我们什么启示？, 21世纪追求的目标,功能保护,“ 治病 ” 的精髓,最好的疗效,最小的损害,浙江大学一附院著名专家,肛肠科林建江主任,肿瘤科马志敏主任,谢谢！,附：,套扎取什么体位最好？,两个决定因素：,体位对痔疮的影响,因素1. 痔块与心脏的相对位置：决定痔静脉回流；因素2. 痔块与腹腔脏器的相对位置：决定腹腔脏器对 直肠/肛门(痔块)的推挤程度。,立位 /蹲位、截石位、头低截石位,立位/蹲位,截石位,头低截石位,与心脏和腹腔脏器相比，痔块位置最低；,与心脏和腹腔脏器相比，痔块位置较低；,与心脏和腹腔脏器相比，痔块位置稍低；,俯卧位、折刀位、膝胸位,俯卧位,折刀位,膝胸位,与心脏和腹腔脏器相比，痔块位置稍高；,与心脏和腹腔脏器相比，痔块位置较高；,与心脏和腹腔脏器相比，痔块位置最高；,左侧卧位,由于垫枕、肩膀和上臂的关系，侧卧位时身体位置并不水平，心脏和腹腔脏器大部分位于痔块之上。,RPH常用体位的特性与优缺点,关于体位：仁者见仁，智者见智,尽管不同体位对痔核的影响不同，但只要熟练了，问题并不大。只要术前认真检查清楚并做好记录，同时计划好套扎层面与方位，一般来说什么体位都可以。,