社区精神病学的建立课件.ppt

社区精神康复概述,社区精神康复概述,一、社区精神卫生的发展,工业化前期（18世纪中叶以前）无精神病专科，也少有精神病诊疗机构，分散在社会工业发展时期（20世纪50年代以前）各国建立精神病院，患者集中在精神病院治疗第二次世界大战以后（尤其20世纪50年代起）提倡重返社会，在社区中预防、治疗、康复并管理,社区精神卫生的历史发展并不长,一、社区精神卫生的发展工业化前期（18世纪中叶以前）社区精神,二、精神疾病康复治疗模式的转变,第一纪元：人道地对待精神疾病患者在中世纪和近代对精神病的认识非常肤浅；从宗教迷信的角度，认为是魔鬼附体、灵魂出窍等，精神病人被看作为是异类，对精神病人没有别的办法，只有关锁，对身体进行约束，所以精神病人得不到人道地对待；直到19世纪西方的人道主义学家毕乃尔发起了解放精神病人的活动。第二纪元：精神科药物的开发与应用20世纪50年代第一代抗精神病药物出现，疾病治疗康复模式发生变化。从简单的关锁、约束精神病人，开始进入一个现代医学的时代，抗精神病药物进入了临床。第三纪元：社区精神病学的建立进入20世纪的末期，随着WHO提出21世纪人人享有初级卫生保健，社区医学的逐步建立，同时社区精神病学开始发展起来。,二、精神疾病康复治疗模式的转变第一纪元：人道地对待精神疾病患,三、社区精神康复的促成因素 促进社区精神病学的形成和发展,1.住院综合症Russell Barton描述：精神疾病患者对一切事情都明显地表现淡漠，缺乏始动性并兴趣索然，对粗暴或不公正的命令也没有不满的表现，个人习惯的衰退，对一切逆来顺受，日复一日不断地重复下去，遥遥无期2.“去机构化”或“非住院化运动”20世纪50年代在欧美广泛兴起抗精神病药物的应用患者不再被长期隔离在机构内精神病院社区【以社区为基础的服务】,去机构化,三、社区精神康复的促成因素,三、社区精神康复的促成因素,3.现代医学模式的转变生物医学模式生物-心理-社会医学模式患者首先是环境中的人，其次才是“病人”药物治疗+注重社会功能和社会适应问题应用心理学和行为医学技术4.精神疾病患者服务的需要住院模式和精神疾病患者服务的需要不相适应只有发展社区精神病学，才能提高患者就治率，改善社会功能,三、社区精神康复的促成因素3.现代医学模式的转变,三、社区精神康复的促成因素,5.时代对精神卫生服务的新要求独生子女青少年适应不良问题老年人心理卫生问题酒精和物质滥用问题社会激烈竞争等6.抗精神病药物的发展与临床广泛应用抗精神病药物的发现及在临床应用精神症状的缓解率为社区治疗和社区康复奠定基础为重返社会、适应社会创造了条件,三、社区精神康复的促成因素5.时代对精神卫生服务的新要求,三、社区精神康复的促成因素,7.精神专业医务人员的短缺医务人员短缺患者不能获得及时治疗精神残疾家庭和社会负担,三、社区精神康复的促成因素7.精神专业医务人员的短缺,四、国外社区精神疾病康复的形成与发展,四、国外社区精神疾病康复,美国（1）,社区精神康复起源之一发展标志：非住院化运动：二战期间患病率【军队不适宜继续服役者200万中，有85万患精神疾病，占退役军人40%】 兴办退伍军人精神卫生服务设施战后，资深精神科医师任公共卫生官员推动精神卫生运动发展1955年床位55.8万1980年13.8万张1955-1977期间，院内服务比例：77.4% 28.4%政府立法：1946国家精神卫生法，1955年、1961年作了两次修订1965社区精神卫生中心法案：社区住院、社区门诊、社区急诊、部分住院及开展咨询教育服务等5项服务1975年增加儿童精神卫生问题、老年期精神障碍、酒依赖、药物成瘾、进入州医院前筛选、出院后服务及提供临时性住宿等7项,美国（1）社区精神康复起源之一,美国（2）,建立社区精神卫生中心1955-1985年的30年中，社区精神康复发展 ，服务范围 ，大医院床位，社区设施20世纪70年代中期，8个州的12所精神病院关闭或撤并，中心转向社区至1985年全美共有社区精神卫生中心750家，占全国1500个社区的50%社区治疗康复团队：精神科医生、临床心理学医生、躯体疾病治疗医生、社会工作者、精神科护士及其他辅助人员小结：40年实践，社区服务效果良好，社区治疗康复的患者每人每年花费仅90美元，比住院每人每年15600美元下降了94%，且大多数得到有效治疗。,美国（2）建立社区精神卫生中心,英国（1）,社区精神康复工作起步较早的国家之一主张：在社区照料患者，而非隔离起来发展综合医院精神科，减少开设大的精神病专科医院1948年成立国家卫生服务体系精神卫生服务机构均国家公办，患者免费接受治疗或只付少量费用200-500万人口一个区域，设区域和地方卫生局；以每25万为单位，设立一个社区卫生部门，各自负责辖区精神卫生保健和康复工作,英国（1）社区精神康复工作起步较早的国家之一,英国（2）,1958年精神卫生法推行社区精神卫生服务1975年白皮书更好地为精神疾病患者服务精神科服务从医院社区1981年卫生法将促进社区精神卫生服务列为优先考虑项目英国精神卫生服务由3个级别的部门人员承担第一级是基层服务，由社区全科医生、社区精神科护士、社工负责第二级是由社区精神卫生中心、诊疗所、日间康复中心工作人员负责第三级则由精神科病房、精神病院、日间医院的工作人员负责,英国（2）1958年精神卫生法,法国,精神卫生分区化服务模式医生和护士轮流或定期到社区为精神疾病患者提供包括门诊服 务，建立老年中心、儿童指导中心、患者公寓、日间住院中心、职业康复中心、精神科急诊、精神科病房 和危机干预中心等，提供全方位的服务。使精神病院和社区服务有机地联成一体，既满足了患者对社区服务的需求，又发挥了精神病院在服务中的主导和技术优势 。分区化服务模式的代价比较高，导致法国精神卫生消费在欧洲国家中处于较高水平。,法国精神卫生分区化服务模式,澳大利亚,维多利亚省1986年精神卫生法规定治疗应尽可能在社区中进行，不应远离患者的住处（或其亲属、朋友的住处）治疗和护理应尽可能考虑到帮助患者生活、工作和参与社区事务附属于医院的“社区精神卫生中心”得到了大力发展，为患者提供出院后的门诊等系列服务精神卫生机构相应配备“急诊评估与治疗组（CATT）”、“机动援助小组（MST）”、 “持续服务组（CCT）”等团队，成员通常由医生、护士和社工组成“急性住院单元（AIU）”通常仅有少数床位，平均住院2周左右，且多为开放式管理,澳大利亚维多利亚省1986年精神卫生法规定,日本（1）,20世纪50年代以前，患者被强制监护在家庭或精神病院内，毫无人身自由1950年精神卫生法1965年修订精神卫生法强调精神科住院治疗社区精神保健社区精神卫生的一线机构是保健所各都、道、府均设立精神卫生中心以医院为中心的精神病医疗体制逐步向社区服务转变1995年精神保障福利法促进患者回归社会建立并充实设施，包括生活训练设施、职业技术训练设施、福利院、福利厂等,日本（1）20世纪50年代以前，患者被强制监护在家庭或精神病,日本（2）,急重患者：进入急性期治疗病房1998年全日本47个都、道、府县建立精神科急救系统慢性患者：症状缓解和基本缓解福利设施同时，进一步普及日间医院和夜间医院,日本（2）急重患者：,五、国内社区精神疾病康复的形成与发展,五、国内社区精神疾病康复,中国内地地区（4阶段）,第一阶段：建国初15年1949年以前，全国精神卫生机构尚不到10所，床位1100张，医师50-60人绝大多数患者得不到治疗新中国成立后，政府逐步重视。1957年，专业机构70所，分布在21个省市自治区，床位11000张，精神科医师400多名1958年，在南京召开“全国第一次精神卫生工作会议”制定1958-1962年精神卫生工作5年计划提出“积极防治，就地管理，重点收容，开放治疗”的工作原则把社区精神卫生服务列为工作重点之一,中国内地地区（4阶段）第一阶段：建国初15年,中国内地地区（4阶段）,第二阶段：20世纪60年代70年代末培训综合医院内科医师，要求掌握精神病学知识，就地治疗试点建立精神病三级防治网，北京、上海、山东、辽宁、杭州等上海三级防治网经验公安、民政、卫生等部门组成领导小组，设立精防办专科医院内设防治科，市、区及基层精神病院防治组组成专业指导队伍第三阶段：20世纪后20年代1985年之前仅有地方性的领导协调组织1985年卫生部发起成立由卫生、民政和公安3部门参与的全国精神卫生协调组，以及部分著名专家组成的“精神卫生咨询委员会”1986年，在上海召开“第二次全国精神卫生工作会议”关于加强精神卫生工作的意见和精神卫生工作“七五”计划从此，我国精神卫生工作进入发展最快的历史时期中国精神疾病分类方案与诊断标准1987年，公安部门牵头建立安康医院各地建立和完善精防领导小组或类似协调组织“八五”“十五”,中国内地地区（4阶段）第二阶段：20世纪60年代70年代末,中国内地地区（4阶段）,第四阶段：21世纪以来2001年，第三次全国精神卫生工作会议“预防为主、防治结合、重点干预、依法管理”的新时期指导原则2002年，中国精神卫生工作规划（2002-2010）2004年，关于进一步加强精神卫生工作的指导意见2006年5月，卫生部疾病预防控制局成立精神卫生处2006年11月，建立精神卫生工作部际联席会议制度，17部门2008年，全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008-2015）686项目2004年，精神卫生工作作为唯一的非传染病项目正式进入国家公共卫生行列，获得中央财政经费686万（简称“686项目”）,中国内地地区（4阶段）第四阶段：21世纪以来,中国香港地区,基本沿袭英国做法1988年修订精神健康条例香港社区精神卫生服务系统社会康复服务部：隶属于大医院的精神病院护理部外展服务队：精神科医生、护士及专业医疗人员组成社区治疗康复小组中途宿舍：出院后家庭无法照顾，病情稳定、生活自理、与人和睦，且无犯罪记录者，一般可在中途宿舍2-3年庇护工场：香港心理卫生会为患者提供各种机会的地方,中国香港地区基本沿袭英国做法,六、社区精神康复发展趋势,六、社区精神康复发展趋势,现在的治疗模式和过去已经大不一样,减少攻击性减少自伤,在家属帮助下可以院外治疗,控制阳性症状,延缓阴性复发改善症状和认知症状,1960-70s,1980s,1990s,全病程治疗回归社会,现在的治疗模式和过去已经大不一样减少攻击性在家属帮助下控制阳,康复体系,全病程治疗回归社会,(1)传统的康复体系 发病诊断治疗功能损害/部分残疾康复全面残疾 康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后 (2)目前的康复体系 发病诊断治疗/康复同步功能损害X残疾 康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前 (3)理想的康复体系 前驱症状发病诊断治疗/康复同步X功能损害 康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前,康复体系全病程治疗 (1)传统的康复体系,我国精神障碍社区康复形式,精神病康复站精神病人工疗站或福利工厂精神病人看护网日间住院晚间住院家庭病床家属联谊会,我国精神障碍社区康复形式精神病康复站,我国推行精神康复面临着诸多困难 1、社会对精神卫生事业的重视不够。 2、综合医院精神科薄弱，一般医务人员对 精神卫生知识了解不多。 3、社会群体、病人家属精神卫生知识缺乏。 4、精神疾病自杀率高，干预迟缓，治愈率低。 5、精神卫生工作农村落后于城市。 6、城市中大量外来人员精神卫生工作出现空白。,我国推行精神康复面临着诸多困难,七、社区精神康复实践,七、社区精神康复实践,上游策略：分级预警,疾病的发现与治疗管理策略,自我管理,康复技术,药物自我管理症状自我监控,重返社会技能训练认知功能训练个案管理技术,疑似预警复发预警危险行为预警,早发现早报告早诊断早干预,上游策略：分级预警疾病的发现与治疗管理策略自我管理康复技术药,精神康复技能,基本职责生活自理能力训练社会适应能力训练适宜技术社区防治预警技术家庭教育技能训练个案管理技术主动式社区服务,精神卫生法第五十四条：社区康复机构应当为需要康复的精神障碍患者提供场所和条件，对患者进行生活自理能力和社会适应能力等方面的康复训练。,精神康复技能基本职责精神卫生法第五十四条：社区康复机构应,一、精神分裂症社区防治预警技术,预警队伍基本成员：由社区信息报告员（康复机构人员）、社区医务人员（社区责任医生、社区精防医生）和区疾控精卫分中心人员组成预警流程：社区信息报告员社区责任医生社区精防医生社区卫生服务中心区疾病预防控制精神卫生分中心区卫生和计划生育委员会预警对象：疑似患者、伴复发先兆、复发患者和易肇事肇祸患者分级预警一级预警：疑似预警，早期发现疑似病例二级预警：复发预警，早期监测精神疾患复发先兆症状三级预警：危险行为预警，早期评估肇事肇祸危险度,一、精神分裂症社区防治预警技术预警队伍基本成员：由社区信息报,针对精神分裂症患者家庭及其主要成员，以改善患者生活直接环境来促进精神康复的技术形式：个别家庭教育和集体教育个别家庭教育每月1次，每次20-40分钟集体家庭教育，每月1次，每次60-90分钟,二、家庭教育,照片！,针对精神分裂症患者家庭及其主要成员，以改善患者生活直接环境来,家庭教育内容,精神分裂症的概念、病因学及研究进展；症状表现和行为对策；抗精神病药物知识及药物选择知识；精神分裂症的复发先兆及如何预防复发；家庭照料与精神健康；婚姻生育问题；社会权益问题；精神分裂症的社会康复。,家庭教育内容精神分裂症的概念、病因学及研究进展；,教会家属：如何做一个称职的精神疾患家属,1、尽快去精神卫生专业防治机构意识到出现疾病征兆时：感到震惊、害怕和担心极力去拒绝接受这一现实征兆明确时：感到无可奈何和不知所措。万不得已时和精神病院打交道神秘、恐怖尽量缩短从发现病情到就诊的时间打消顾虑和担心，从一怀疑有精神问题时，立即咨询单独来咨询“是病”或“不是病”“早发现、早诊断、早治疗”缩短从发现到治疗的时间，对疾病的结局影响巨大,否认,愤怒,焦虑,抑郁,教会家属：如何做一个称职的精神疾患家属1、尽快去精神卫生专,教会家属：如何做一个称职的精神疾患家属,2、接受现实，稳定情绪确诊后，增添了新的角色精神病疾患家属。家里有个精神病人，是否随时会有不可预测的事情发生?如果别人知道了这件事，会怎么看?病人的工作、学习怎么安排?是否需要编一个理由为他请假?病人看病的费用到哪里去报销?造成巨大心理压力忙于带病人看病督促他服药照顾他生活还要到您或他的单位去办理各种手续,这是以前不曾想、也不愿想到的,有一大堆的事需要考虑、处理,家里有个精神病人，我都快得精神病了,教会家属：如何做一个称职的精神疾患家属2、接受现实，稳定情,教会家属：如何做一个称职的精神疾患家属,3、了解精神病的知识和监护知识没知识真可怕不知所措、担惊受怕、过多迁就、过多训斥等什么是精神病精神病发生、发展的规律各类精神病的主要症状各种治疗药物的特点和副作用家庭护理的注意事项治愈之后如何防复发如何进行心理、社会康复等知识情感表达与疾病的康复密切有关高情感表达：对患者经常批评、责骂、现实激动或敌意缺乏关爱的低情感表达的家庭孤僻离群和情感淡漠,教会家属：如何做一个称职的精神疾患家属3、了解精神病的知识,教会家属：如何做一个称职的精神疾患家属,4、习惯于同精神疾病患者打交道护士：关心、照料病人的生活医生：讲解各种药物的作用，督促他遵医嘱服药朋友：诚恳地交换意见、讨论问题长者：迫使病人去完成那些他不愿做、却必须要做的事，比如定时休息、生活自理、门诊复查、按时按量服药等,教会家属：如何做一个称职的精神疾患家属4、习惯于同精神疾病,三、技能训练,以精神分裂症患者为中心的精神康复技术，以阳光心园为训练基地训练设计：分组训练，每组由1名经过专业培训的医务人员担任康复师，将患者分成610人小组进行训练，每月训练2次，每次90120分钟每一种技能训练程式均按照以下七个循序渐进的步骤：内容介绍（含理论知识）看录像和问答互动角色扮演资源利用解决新出现的问题实地练习家庭作业,三、技能训练以精神分裂症患者为中心的精神康复技术，以阳光心园,三种程式化技能训练,药物自我处置技能训练程式掌握抗精神病药物作用的有关知识；学会正确管理和使用自己所服用的药物；学会识别和处理药物的副作用；学习与医务人员商讨与药物作用有关的问题。症状自我监控技能训练程式识别自己病情复发的先兆症状；学会监控自己病情复发的先兆症状；学会处置持续症状的常用技能；学会在社区中应用所学的技能。重返社会技能训练程式了解回归社会技能训练的内容及意义；了解精神残疾的含义；学习在训练前所需进行的必要准备；制定回归社会的具体计划；学会与周围的人正常地进行交往；学会应付来自生活中的压力等。,三种程式化技能训练药物自我处置技能训练程式,四、个案管理技术,定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。,四、个案管理技术定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、,个案管理康复技术干预方法,成立基于复元理念的多学科个案管理服务团队接触与建立关系：平等、专业、友谊的关系。复元理念知识培训：内容：自主自决、个体化服务、赋权、整体性、非线性、重视个体优势、同伴支持、尊重、个人责任感、希望等10项内容。课时设计：总培训课时为10课时，分5次进行。优势评估，确定优势资源和需求日常生活状况、职业/教育、社会支持、休闲娱乐、财务或保险、健康、宗教信仰等方面的现状、未来的愿望及过去的资源。制定个体服务计划，要兼顾短期和长期利益健康复原行动，执行个体服务计划制定进度表：每月检查一次进度并评估效果，根据实际情况制定下一次的个体服务计划。,个案管理康复技术干预方法成立基于复元理念的多学科个案管理服务,优势个案管理技术,建立个案管理工作体系,优势评估,理想的社区精神卫生服务团队,确定优势,建立专业-友谊关系,制定目标计划,确定成功指标,采取策略实施个体计划,制定进度/执行/例会,小组督导,优势个案管理技术建立个案管理工作体系优势评估理想的社区精神确,个案管理在设定目标时的任务,帮助学员设定一个目标，使工作关系有具体的目标帮助学员澄清和确定目标帮助学员确认目标对他们的重要的意义帮助学员相信他们可以朝着目标不断前进,个案管理在设定目标时的任务帮助学员设定一个目标，使工作关系有,社区精神病学的建立课件,长期目标形成的要素,依据和基础：从优势评估中的“抱负/愿望”衍生而来好目标的条件：采用学员的语言，属于学员的需求和渴望目标的出现：不是通过争辩，而是接受与发现目标的含义：尽可能地让患者了解目标背后的实质含义增加患者的选择：不是一个选择，也不是两个选择，而是三个以上多重选择，或者是两个极端之间的武术个选择,长期目标形成的要素依据和基础：,设定短期目标的标准,多用正向的词汇成功的可能性高可测量的、可观察的明确的、小的且时间限制的对患者来说可理解的且有意义的,设定短期目标的标准多用正向的词汇,五、主动式社区服务（assertive community treatment，ACT）,欧美国家社区精神卫生发展的新组织、新模式，于20世纪90年代开始提出并实施以专业人员为基础，对社区的患者广泛开展多种康复服务措施特点：全面开展各个项目，可以主动积极推进随机临床试验研究显示，ACT实质性地减少了患者的再住院率，提高了独立生活能力，适度地改善了精神症状和生活质量,五、主动式社区服务（assertive community,小 结,精神疾病康复工作，必须各部门互相协作： 1、卫生部门； 2、民政部门； 3、公安部门 ； 4、残联； 5、财政部门； 6、劳动和社会保障部门。,小 结精神疾病康复工作，必须各部门互相协作：,谢 谢！,谢 谢！,