内科护理学PPT课件 冠心脏.ppt
第三章 循环系统疾病病人的护理第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理,Company Logo,定义,概 述,冠状动脉粥样硬化管腔狭窄,冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病. 发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见。,Company Logo,（一）病因和发病机制,Company Logo,发病机制,冠状动脉功能性改变（痉挛）,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病,Company Logo,冠脉血供,主动脉,Company Logo,Company Logo,冠心病临床类型 隐匿型:无症状、负荷试验阳性、心肌组织形态正常缺血性心肌病型：心脏增大、心衰、心律失常心肌梗死型：心衰、心律失常、休克、猝死心绞痛型：发作性胸骨后疼痛猝死型：心肌电生理紊乱，严重心律失常导致心脏骤停,Company Logo,心 绞 痛,概 念：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临床综合征。临床特征：阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加（情绪激动、劳累、便秘）时，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后消失。,Company Logo,冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛,心肌血液的需求增加,心肌血液的供应减少,发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,运动过程冠脉可扩张至原来的45倍运动、劳力、精神紧张时，心肌需氧量增加,Company Logo,临床表现,1.症状：发作性胸痛 典型AP的特点,Company Logo,临床表现,Company Logo,临床表现,部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。,Company Logo,临床表现,持续时间：呈阵发性，轻者在35min，重者可达1015min，很少超过15min。可以数天、数周发作一次，亦可一日内多次发作。,缓解方式：停止原有活动或舌下含服硝酸甘油后13分钟内缓解。,Company Logo,临床表现,2、体征：平时一般无异常体征 发作时： 面色苍白、焦虑、皮肤湿冷或出汗；BP升高、心率增快，有时出现第4心音，奔马律；可有暂时性心尖部收缩期杂音。,Company Logo,临床表现,3. 实验室及其他检查（1）ECG：心绞痛发作时，可出现ST段压低、T波低平或倒置；变异性心绞痛ST段抬高。运动负荷试验心电图：若出现ST段水平型或下斜型压低0.1mv，持续0.08秒为阳性；动态心电图：可提高检出率 （2）冠状动脉造影： 本检查具有确诊价值 ，管腔面积缩小70-75%以上会严重影响血供，50-70%有一定意义，对疾病的确诊、治疗方案的选择及预后判断极为重要。,Company Logo,临床表现,3. 实验室及其他检查 （3）X线检查：可发现心影增大、肺淤血。 （4）放射性核素检查：可以直接提示心肌缺血的区域。对心绞痛的确诊极有价值。,Company Logo,治疗要点,原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧量 1发作期 （1）立即停止活动，卧床休息； （2）舌下含服硝酸甘油片0.3mg0.6mg或硝酸异山梨酯510mg。,Company Logo,治疗要点,2缓解期 1）避免诱因：过劳、情绪激动、积极治疗三高（高血脂、高血压、高血糖） 2)药物治疗：如硝酸酯制剂（硝酸异山梨酯）、受体阻滞剂（美托洛尔）、钙通道阻滞剂（硝苯地平、尼群地平）及抗血小板聚集药物（潘生丁、阿司匹林）等。 3)非药物治疗： 经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术（PTCA）。 4)行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。,Company Logo,护理评估,(一）健康史病因：有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。诱因：有无运动、劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等因素。了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。,Company Logo,护理评估,（二）身体状况,胸前区疼痛的： 性质、部位、诱因、 持续时间、缓解方式、 发作频率。有无心率增快、血压升高、面色苍白、出冷汗。,Company Logo,护理评估,（三）心理-社会状况 紧张、焦虑、恐惧或抑郁。,Company Logo,护理评估,（四）实验室及其他检查,Company Logo,护理诊断/问题,。,1.急性疼痛 ：心前区疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。 2.活动无耐力： 与氧的供需失调有关。 3.焦虑 ：与心前区疼痛及对预后的忧虑有关 4.知识缺乏 ：缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。 5.潜在并发症 ：急性心肌梗死。,Company Logo,护理目标,1.病人疼痛缓解，活动耐力增加。 2.病人情绪稳定，焦虑减轻。 3.病人了解心绞痛的发生过程和诱因，能采取合适的自我护理方法，遵守保健措施，发作次数减少或不发作。,Company Logo,护理措施,1.休息 心绞痛发作时立即停止活动，协助病人卧床休息 或安静坐下。 安慰病人，解除紧张不安情绪 必要时吸氧24L/分 指导病人使用放松技术（指导病人缓慢深呼吸）,Company Logo,护理措施,2.缓解期运动 鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼。 若活动时出现呼吸困难、胸痛、脉搏过快，应立即停止活动，安静休息，并予积极的处理。 避免重体力劳动、情绪激动、竞争性运动和屏气用力动作。,Company Logo,护理措施,3.饮食护理 控制总能量摄入，保持理想体重； 限制脂肪和胆固醇摄入； 提高植物性蛋白的摄入，少吃甜食和含糖饮料； 保证充足的膳食纤维素摄入； 供给充足的维生素和无机盐； 饮食清淡，少盐和少饮酒，每日盐的摄入控制在 5g以下，限制饮酒量在25g/d以下； 避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，严禁暴饮暴食。,Company Logo,护理措施,4、病情观察 观察疼痛是否缓解，观察血压、心率、心律变化， 有无面色改变、大汗、恶心呕吐等。监测心电图，及时了解病情变化，有无并发症如心肌梗死，一旦出现立即告知医生。,Company Logo,护理措施,5、用药护理 部分病人用硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯后可出现颜面潮红、头胀痛、头部跳动感、心悸等不适，应告诉病人是由于药物使头面部血管扩张所致，并且第一次用药时，病人宜平卧片刻。,Company Logo,护理措施,6、对症护理 对有适应症的病人，积极准备并配合实施介入或外科手术治疗。,支架植入术,Company Logo,护理措施,7、心理护理 针对病人个性特点，了解发作原因，仔细观察目前的情绪状态。与病人讨论可能与心绞痛有关的危险因素，总结预防发作的方法。如避免过度劳累、情绪过分激动或悲伤、饱餐、寒风刺激；戒烟酒；保持心境平和，改变急噪易怒、争强好胜的性格；帮助病人建立良好的生活方式。,Company Logo,健康教育,1. 告诉病人应合理饮食、养成良好的生活习惯。适当参加体力劳动和身体锻炼。 2. 指导病人避免心绞痛的诱发因素，发作时采取适当的措施。 3. 指导病人坚持遵医嘱服药，学会观察药物副作用。 4 .定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等。 5. 告诉病人不宜在饱餐后或饥饿时洗澡，水温要适宜、勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。 6. 嘱病人当疼痛比以往频繁、程度加重、持续时间延长，用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等，应由亲属护送即刻到医院就诊，警惕发生心肌梗死。,Company Logo,护理评价,病人疼痛是否缓解，活动耐力是否增加。 病人情绪是否稳定，焦虑是否减轻。 病人是否了解心绞痛的发生过程和诱因，能否采取合适的自我护理方法，遵守保健措施，发作次数减少或不发作。,Company Logo,概念： 是指因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死 ，属于冠心病的严重类型。,心肌梗死,Company Logo,概述,临床特征：持续而剧烈的胸痛、特征性心电图进行性改变、发热和血清心肌酶增高，甚至发生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。,粥样斑块,Company Logo,病因及发病机制,基本病因： 是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄（超过75%）（冠脉栓塞、炎症、痉挛、先天性畸形偶见）,Company Logo,病因及发病机制,发病机制： 在冠脉严重狭窄的基础上，若出现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死粥样斑块增大、破溃、出血，痉挛、血栓形成等使冠脉管腔完全闭塞 心律失常、休克、脱水、手术等致心排血量骤降使冠状动脉血流量锐减重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增，冠脉供血不足,Company Logo,病因及发病机制,诱因：饱餐：进食 血液粘稠度增加 脂肪栓睡觉时：血流慢 血液粘稠度增加运动、便秘、劳累： 血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。 冠脉缺血、中断 心肌坏死 心肌细胞不可再生，心肌细胞减少 心功能下降 并发症,Company Logo,临床表现,临床表现与心肌梗死的部位、面积大小、侧支循环的建立密切相关 1、先兆症状：50%-81.2%的病人可在心肌梗塞数日或数周前出现乏力、胸部不适、活动时心悸、烦躁等前驱症状，其中：既往无心绞痛者新近出现心绞痛原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不明显等 。ECG呈明显缺血改变。及时处理，可使部分病人避免心肌梗塞的发生,Company Logo,临床表现,2、症状：（1）疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是：无明显的诱因，常于休息时发生部位和性质与心绞痛相似（压榨、窒息或烧灼样、且放射）疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗、恐惧、有濒死感持续时间长,可达数小时或数天，休息或含服硝酸甘油无法缓解 （2）全身症状：心动过速、发热，WBC增高、ESR增快等，24-48小时出现，程度与梗死范围呈正相关，T38左右，很少超过39，持续大约一周。,Company Logo,临床表现,（3）心律失常：是心肌梗塞极为常见的症状（75%-95%），多发生在起病的12周内而以24h内最易出现可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常见。其特点为频发（5次/分）、多源性、成对或RonT现象的室早或短阵室速，往往为心室颤动的先兆。 前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞,Company Logo,临床表现,（4）心衰： 因心肌坏死使心肌收缩力减弱或不协调导致心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰 ，随后也可发生右心衰。多发生于起病最初几天，发生率为32%-48%。 （5）休克 主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致 。多发生于起病后数小时至一周内，发生率20%。表现为：面色苍白、皮肤湿冷、脉搏快而细弱、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷。 （6）胃肠道症状： 疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现，重症可发生呃逆。,Company Logo,临床表现,3、体征： （1）心浊音界正常或增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。 （2）血压：早期可有血压增高，但几乎所有病人都会出现血压下降。,Company Logo,临床表现,实验室及其他检查 ：（1）心电图检查可发现病理性Q波以及ST-T动态改变；（2）血清心肌酶检查可发现肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）的升高和动态变化，血常规检查：WBC、ESR，可持续1-3周。（3）放射性核素心肌显象及超声心动图检查有助于定位诊断。,Company Logo,治疗要点,原则：尽早使缺血的心机得到血液再灌注，挽救濒死心肌。缩小心肌缺血范围，防止梗死面积扩大，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心衰及各种并发症，防止猝死。 1、 一般治疗： 1）、绝对卧床休息1W 2）、吸氧：持续吸氧2-3天，25L/min 3）、监测：ICU或CCU病房3-5天，心电监护仪进行监护：心率、心律、BP、SaO2,肺毛细血管契压和静脉压、心功能等。,Company Logo,治疗要点,哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。疼痛较轻者可用可待因。,2、解除疼痛：尽快解除病人疼痛,Company Logo,治疗要点,Company Logo,治疗要点,4、消除心律失常：心律失常是病情加重及死亡的重要原因。室早或室速，立即用利多卡因50-100mmg静脉注射,5-10分钟重复一次，直至消失，或总量达300mmg后1-3mmg/min 静脉滴注维持，稳定后改为口服。室颤立即非同步直流电复律，心动过缓可用阿托品，严重房室传导阻滞时安装临时起搏器。 5、控制休克：大部分受于心源性，亦可伴血管舒缩障碍或血容量不足。可采用补充血容量、升压药、及血管扩张剂、纠酸等治疗，无效时PTCA、支架植入，使冠脉再通。 6、治疗心力衰竭：心梗后24h内避免使用洋地黄。急性左心衰：利尿剂、吗啡、血管扩张剂（硝普钠）轻者硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯舌下含服,Company Logo,治疗要点,7、其他治疗： 抗凝疗法：（溶栓治疗后，防止梗死面积扩大）肝素静脉滴注或华法林口服。抗血小板聚集的药物抑制血栓形成如阿司匹林 受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔）钙通道阻滞剂（硝苯地平、地尔硫卓、尼群地平、缓释剂如氨氯地平）血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利） 极化液疗法：10%GS+10%KCI1.5g+RI8-12u静脉滴注。Qd,7-14天为一疗程。为心肌提供能量的同时，使心肌细胞膜恢复极化状态，改善心肌的收缩功能，减少心律失常的发生，使抬高的S-T段恢复到等电位线上。 促进心肌代谢药物：维生素C、维生素B1、ATP、COA、细胞色素C、等加入5%-10%GS静脉滴注，QD，两周一疗程。1,6二磷酸果糖10g稀释后静脉滴注，BID，1周一疗程.,Company Logo,护理评估,（一）健康史询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。,Company Logo,护理评估,（二）身体状况 有上述症状和体征,(三）心理-社会状况 恐惧或濒死感。 焦虑和悲观情绪。 家属、亲友对疾病的认识程度 及对病人 的态度，直接影响病人的情绪和预后。,Company Logo,护理评估,（四）实验室及其他检查,Company Logo,心电图特征性改变,Company Logo,心电图演变过程呈动态改变,数小时内：无异常或出现异常高大的双支不对称的T波,数小时后：ST段明显弓背向上抬高,数小时至2日：出现病理性Q波,Company Logo,（四）辅助检查,下 壁 心 梗,Company Logo,护理诊断/问题,1. 急性疼痛 胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2自理缺陷 与疼痛不适、心律失常及需要卧 床休息有关 3. 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 4恐惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关。 5有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 6潜在并发症 心律失常、心力衰竭和心源性休克。,Company Logo,护理目标,1.病人自觉疼痛程度减轻或消失。 2.病人活动耐力增加。 3.病人恐惧感消失。 4.病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 5.卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满足，病人表示满意 。,Company Logo,护理措施,1.休息与活动 ：（1）安置病人于冠心病监护室（CCU），心电监护仪连续监护一周，向病人介绍CCU的情况及心电监护仪的作用，消除病人的焦虑、恐惧。（2）根据病情安置病人于半卧位或平卧位，第13日绝对卧床休息 ，4-6日床上肢体活动，保持室内舒适、安静、谢绝探视。（3）心肌梗死第12周后，帮助病人逐步离床站立和在室内缓步走动 。（4）第34周可室外活动，尝试上下楼梯。病情稳定后逐渐增加活动量，有并发症者适当延长卧床时间。,Company Logo,护理措施,2.饮食护理： 低盐、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化、少量多餐。在第1周进食流质，第2周逐步进食稀饭或面条等半流质，第3周可吃软食，一个月病情好转可进低脂普食。,3.排便护理 ：了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。,Company Logo,护理措施,4、病情观察 1）连续监测心电图、血压、呼吸57日，密切观察心律、心率和心功能的变化，每12h测量并记录血压、脉搏和呼吸。 2）观察有无休克、心力衰竭发生。 3）随时监测血清酶及生化检查，了解病人血电解质、血气分析、心肌酶学改变。,Company Logo,护理措施,5、用药护理：吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。硝酸酯类药物：硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝 酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。,Company Logo,护理措施,6、对症护理 1)心源性休克：半卧位、高流量吸氧、观察生命体征、尿量、神志。保持输液通畅，生活护理。 2）心衰及心律失常的护理。 3）介入治疗的护理。7、心理护理：,1）专人守护病人，给予心理支持。,2）医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。,3）协助病人和家属提高应对疾病的能力。,Company Logo,健康教育,（一）帮助病人调整和改变以往的生活方式： 告诉病人应摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、低盐、低糖、丰富维生素饮食，少食多餐，控制体重，戒烟酒，保持大便通畅。指导病人调整生活方式，缓和工作压力，保持平和、乐观的心态，保证充足睡眠 。洗澡时不宜在饱餐后或饥饿时进行 。提供适合病人所需的健康指导材料 。指导病人认识并防治与冠心病有关的危险因素 。,Company Logo,健康教育,（二）与病人及家属共同制定康复方案： 病人出院后的康复目标为:出院后3-4周内提高体力的适应性，以缓慢散步为宜，脉率不超过限制性心率；4周后逐渐恢复到患病前的活动水平；8-12周可开始较大活动量的锻炼，如洗衣、骑车等；3-6个月后可部分或完全恢复工作，不宜从事驾驶、高空作业、重体力劳动或精神紧张的工作。,Company Logo,健康教育,（三）定期检查： 病人出院后应定期门诊随访：ECG、血糖、血脂。心绞痛发作频繁、程度加重、持续时间延长伴出冷汗、用硝酸甘油疗效差等家属应立即护送到医院，警惕再梗死的发生。,Company Logo,健康教育,（四）坚持按医嘱服药： 自我监测，心动过缓停药就诊。家中硝酸甘油放在易取之处，家人知道位置，用后放回原处。外出随身携带硝酸甘油应急。硝酸甘油避光保存，半年更换一次，保证疗效。 心梗发作自救立即就地休息呼救，切忌勉强步行吸氧舌下含服硝酸甘油、消心痛，可连续多次服用，亦可舌下含服速效救心丸、复方丹参滴丸等扩冠脉药物,Company Logo,健康教育,（五）康复运动锻炼：制定个体化方案 1、运动类型：散步、慢跑、划船器、坐位骑车、游泳、气功、太极拳等 2、运动强度和时间：根据心率来衡量。出院早期心率 限制心率的85%，以后逐渐增加运动量，时间20-40分钟为宜。,Company Logo,健康教育,（六）：性生活指导： 无并发症6-8周后可开始性生活，前可服硝酸甘油，出现不适立即停止，门诊随访。,Company Logo,健康教育,（五）康复运动锻炼：制定个体化方案 1、运动类型：散步、慢跑、划船器、坐位骑车、游泳、气功、太极拳等 2、运动强度和时间：根据心率来衡量。出院早期心率 限制心率的85%，以后逐渐增加运动量，时间20-40分钟为宜。,Thank You !,
