人工气道的建立与管理ppt课件.ppt

人工气道的建立与管理,急诊医学科刘 华,气道的组成与生理功能人工气道的管理方法非计划拔管的预防与处理,气道的组成及主要生理意义,口鼻温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉咽喉吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能 正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用,气道的组成及主要生理意义,气管、支气管呼吸时气管可以扩大或缩小气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。,气道管理的适应症,气道阻塞窒息急性创伤昏迷严重颈部创伤心肺功能不稳定严重气管痉挛,严重过敏性反应肺水肿镇静、麻醉药物的作用气道异物误吸、存在误吸危险非计划性拔管,需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护,气道管理技术应用的有效性，直接影响呼吸 支持治疗的效果护士和医生均应熟练掌握气道管理技术,重要性,气道管理方法,气道评估气道管理工具的种类及其应用基本气道管理工具高级气道管理工具气道管理技术人工气道管理气道吸引技术气道管理的并发症及其预防,气道评估,诊断呼吸状况气道保护能力气道阻塞程度皮肤粘膜损伤所需干预措施,基本气道工具体位，开放气道( Head & jaw positioning) 口咽通气道( Oropharyngeal Airway) 鼻咽通气道( Nasopharyngeal Airway)喉周通气道（ Cobra Perilaryngeal Airway，Cobra PLA）喉罩导气管 ( LMA ),气道管理工具,高级气道工具联合气管插管( combitube)气管内导管Endotracheal tube气管切开套管Tracheostomy tube环甲膜穿刺针criothyroidotomy,基本气道工具-体位，手法开放气道,Head Tilt-Chin Lift仰头抬颏,Jaw Thrust双手举颌,基本气道工具-口咽通气道,防止舌后坠阻塞呼吸道预防病人咬伤舌头,使用方法,多功能口咽通气道,保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞,基本气道工具鼻咽通气道,不能完全保证气道通畅可能使气道阻塞加重患者清醒时难以耐受不能防止误吸不能保证正压通气 鼻出血粘膜损伤引起溃疡、感染,口、鼻咽气道工具缺点,高级气道工具-气管内导管,高级气道工具-气管内导管,保持气道通畅维持有效通气、氧合进行适当的机械通气气道保护,气管内导管应用气管插管,何时行气管插管气管插管的方法气管插管位置的确定气管插管的固定气管插管的管理,气管插管的适应症,无自主呼吸 完全或不完全上气道梗阻 非计划性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合 难以控制的上气道出血昏迷，有增加颅内压的危险,严重肺部感染急性咽喉水肿 严重扁桃体肥大缺乏气道保护性反射大咯血,病人体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰适当镇静预充氧知情同意医务人员准备,用物准备喉镜、合适型号气管内导管压垫、导引内芯10ml注射器、润滑剂负压吸引装置、简易呼气器,气管插管方法-准备,病人,插管者,配合2,配合1,抢救车,配合3,监护仪,配合1 -协助建立人工气道 配合2 -其他工作配合3 -治疗护士,气管插管方法-人员位置,气管插管方法,检查准备情况清除口鼻腔分泌物喉镜直视下放置气管内导管环状软骨压迫法确定导管位置妥善固定再次确定气管插管合适位置,气管插管方法-程序,环状软骨压迫法,使气管后坠向后压住食道开口减轻胃胀气，胃内容物返流的危险更好暴露声门,气管插管位置确定,插管后勿直接连接呼吸机首先连接简易呼吸器行人工通气第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，听气过水声若未闻气过水声，可见胸廓扩张，则继续简易 人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门ETCO2、纤维气管镜、X拍片,导管尖端距隆突2-4CM,气管插管合适位置,气管插管优点,时限一般不超过3周可进行无菌气道吸引首选经口气管插管,气管插管缺点,病人需要镇静或肢体约束病人不可以言语交流,高级气道工具-气管切开套管,气管切开套管使用气管切开,气管切开方法常规外科气管切开术经皮扩张气管切开术（纤维支气管镜引导）适应症预期或需较长时间机械通气咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管病情危重，预防性气管切开下呼吸道分泌物较多，清除无效,气管切开优点,提高病人舒适预防喉损伤有效的护理（气道内吸引、口腔护理）提高病人的交流沟通能力提供更安全的人工气道减少气道阻力长期机械通气,气管切开并发症,出血气胸皮下气肿空气栓塞切口感染气道梗阻气管食管瘘气管软化,气道管理技术,气道吸引技术非人工气道吸引人工气道吸引,人工气道管理气管插管管理气管切开管理人工气道气道温湿化,气道吸引技术非人工气道,目的吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物禁忌症：急性头面部或口鼻腔严重损伤鼻腔梗阻会厌炎或义膜性喉炎喉痉挛严重气道痉挛难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,气道吸引技术用物准备,负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。吸痰管,程 序半卧位或根据病情取相应体位提高患者吸氧浓度，使其SpO2升至95%以上洗手、戴手套，打开负压-100-150mmHg（0.02-0.25MPa）连接吸痰管，先吸引5-10ml生理盐水检查管道是否通畅经口放置吸痰管困难时可先放置口咽通气道“旋转提吸”，吸引时间小于15秒/次吸引过程中保持高浓度给氧，观察病人SpO2、呼吸节律、心率（律）变化，分泌物的颜色、粘稠度、量吸引毕，再次给高浓度供氧，使SpO2恢复至安全水平评估是否需要再次吸引，如需吸引按上述步骤操作整理床单元，洗手。记录痰液性质、量、吸引过程中病情变化,气道吸引技术非人工气道,目 的吸出气道内分泌物或其它异物获取气道分泌物标本按需刺激患者咳嗽避免相关并发症的发生禁忌症难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,按需吸痰已建立有创人工气道临床证据提示需要进行清除气道内分泌物可听到大气道痰鸣音人工气道内有可见的分泌物怀疑气道内有分泌物需要留取气道分泌物标本,气道吸引技术人工气道,程序同“非人工气道吸引”密闭式吸痰管需以10-20ml生理盐水冲管如机械通气时确认各呼吸机参数与原设置参数一致，注意窒息通气（Apnea Ventilation）是否被激活密闭式吸痰管应用指征：活动性肺结核的患者可疑高致病性呼吸传染病（如SARS、人禽流感）分泌物较多，吸引频率较高者（1-2次/小时）断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者应用呼吸机吸入一氧化氮的患者,气道吸引技术人工气道,生命体征 痰液量、性质（动态观察）患者氧合的耐受程度患者的主观感受,气道吸引技术吸引过程中监护,度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净度（重度粘痰） -痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,气道吸引技术分泌物粘稠度观察,低氧血症肺不张气道粘膜损伤感染,心律失常颅内压增高支气管痉挛人工气道堵塞,气道吸引并发症,空气净化的病室普通病房时应安置在单人房间并每日用消毒液擦拭地面2次定时开窗通风与外界交换空气限制探视与陪住，减少病室内流动人员进入病室应戴好口罩、帽子谢绝上呼吸道感染的人员进入注意保持病室温度在250C，湿度在5565%,人工气道管理环境管理,人工气道管理气管插管固定,Any questions?,妥善固定 保持气管内导管的合适位置过紧： 鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡过松：脱管常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定支架固定法,人工气道管理气管插管,弹力固定带固定,4,3,2,1,支架固定法,1,4,3,2,人工气道管理气管插管,动态监测外露长度确定合适插管深度后的外露统一测量点呼吸机管路位置合适非计划性拔管,合适气管插管深度,人工气道气囊管理,国内某医院的调查显示大约47%的护士并不知道气囊确切的充气量国外11个ICU 112名护士的调查中，其中38%被调查人员认为气囊能够安全的固定导管，没有一个ICU把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行，却有一半的护士认为他们接受的气囊管理的培训是足够的国际性的研究表明在ICU 内有55% -62%的气囊高充气状态存在,人工气道管理气管插管气囊管理,王巧云 张秀梅 贾艳红 护士对气管插管气囊管理相关知识掌握程度的调查与分析护理管理杂志Jul, 2005Vol. 5.Mol DA, De Villiers Gdu T,et Use and care of an endotracheal/tracheostomy tube cuff-are intensive care unit staff adequately informed? S Afr J Surg. 2004 Feb;42(1):14-6.Morris LG, Zoumalan RA, Roccaforte JD, Amin MR.Monitoring tracheal tube cuff pressures in the intensive care unit: a comparison of digital palpation and manometry. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007 Sep;116(9):639-42.,气囊种类低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊,人工气道管理气管插管气囊管理,参考文献：Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8,气囊管理技术气囊压力维持气囊充气气囊上滞留物清除,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊压力要求气管的毛细血管压力在2030mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊的压力不可超过2030mmHg气囊压力测量指触法、压力表测量法推荐用压力表测量气囊压力,参考文献：Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8Estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation. J Laryngol Otol. 2007 Sep;121(9):869-71. Epub 2007 Jan 9,不同充气方法推荐应用专用气囊测压充气装置操作简便,一般不需听诊,测压精确,人工气道管理气管插管气囊管理,最小闭合容量技术（MOV）,定义气囊充气后，在吸气时无气体漏出步骤 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止 每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声 每次以0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止优点不易发生误吸、不影响潮气量、有助于导管的固定缺点比MLT易发生气道损伤,人工气道管理气管插管气囊管理,最小漏气技术（MLT),定义气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出步骤听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气为止优点减少潜在的气道损伤(与MOV相比)缺点易发生误吸、对潮气量有影响导管移位、气囊上气管粘膜干燥,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊放气,不推荐常规放气定时检测气囊压力每4-6小时保持适当的压力水平,人工气道管理气管插管气囊管理,放气囊指征,评价气囊的漏气情况廓清上气道的分泌物评价气管扩张情况允许病人发声特殊疾病 充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等,人工气道管理气管插管气囊管理,简易方法气流冲击法声门下滞留物的吸引纤维气管镜吸引,人工气道管理气囊上滞留物清除,不同气囊上滞留物清除方法效果 国内外研究：SSD，在病人机械通气时间、住ICU时间、住院时间和死亡率发现没有显著性差异,仅一项Meta分析发明能降低机械通气时间2d和住ICU时间3d 可预防VAP,人工气道管理气囊上滞留物清除,使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，使肺充分换气吸气末呼气初，用力挤压呼吸器同时助手放气囊后在吸气初充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物反复操作至气囊上的滞留物清除干净,人工气道管理气囊上滞留物清除,正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生每12小时口腔护理一次（推荐）口腔冲洗口腔擦拭,参考文献：Abidia RF. Oral Care in the Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January;(8)1:076-082.,人工气道管理口腔护理,伤口的护理套管固定内套管清洗防止并发症未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通气，气囊可暂不充气对长期带管的患者,出院需做好宣教,人工气道管理气管切开管理,人工气道管理温湿化管理,湿化疗法：在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒增加吸入呼吸道的气体中的湿度达到湿润气道粘膜、稀释痰液保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能,人工气道管理温湿化管理,成人每日经呼吸道失水量 约为300-500ml,气泡式湿化器（bubbler humidifier）适用于经鼻导管或面罩给氧（40%）不能用于机械通气时湿化湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数目、湿化瓶高度）、气流速度有关,人工气道管理温湿化方法及装置,加热湿化器（heated humidifier，HH）以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30时100%的相对湿度） AARC规定加热湿化器应该能够传送332的吸气气流，并提供至少30mg/L的水蒸气（1992）目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为44mg/L（37 RH 100%）,人工气道管理温湿化方法及装置,热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME）又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME,人工气道管理温湿化方法及装置,AARC规定在下列情况时禁用HME： 病人气道分泌物浓稠、量大、血性时 病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸 膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊） 病人体温低于32 自主每分钟通气量10L/min 在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器 必须从病人回路中取下COPD、呼吸肌无力患者慎用,HH与HME的比较,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂； 病人安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难， 发绀加重；听诊气道内干鸣音湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重,判断人工气道湿化的标准,非计划性拔管unplanned extubation (UE),Unplanned extubation is defined as病人在计划性拔管之前病人自行拔管或处置病人操作过程中意外拔管,非计划性拔管概念,Krinsley JS, Barone JE. The drive to survive: unplannedextubation in the ICU. Chest. 2005;128(2):560-566.,A total of 543 patients were admitted to MICU of which 312 were mechanically ventilated.UE accounted for 8.7% of our mechanically ventilated patients 58.3% of these patients required reintubation 1a high rate of UE 2.14% in the MICU/CCU and 2.32% in the surgical ICU 2,非计划性拔管危害1,L L Phoa, W Y Pek, W S Yap, A Johan. Unplanned Extubation: A Local Experience. Singapore Med J 2002 Vol 43(10) : 504-508.Amy L. Richmond, RN, CCRN Dena L. Jarog, Unplanned Extubation in Adult Critical Care. CRITICALCARENURSE Vol 24, No. 1, FEBRUARY 2004,32-37.,upper airway trauma 上气道创伤hypotension or hypertension 血压低/高new arrhythmia 心律不齐Bradycardia、cardiac arrest, and death 心脏骤停/死亡Difficult laryngoscopy (inability to visualize the glottis) 困难喉镜检查difficult intubation (inability to quickly intubate or 3 or more attempts needed to reintubate),困难插管and emergency cricothyrotomy. 急诊气管切开,非计划性拔管危害3,Jaber S, Chanques G, Altairac C. A prospective study of agitation in a medical-surgical ICU: incidence, risk factors, and outcomes. Chest. 2005;128(4):2749-2757.Mort TC. Unplanned tracheal extubation outside the operating room: a quality improvement audit of hemodynamic and tracheal airway complications associated with emergency tracheal reintubation. Anesth Analg. 1998;86:1171-1176.,UEX发生率,国外研究认为：UEX发生率大概在10%，从2.8-20.6%不等台湾省一项对成人ICU 1.5年的调查显示，UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外法国中西部重症监护医师协会成员对426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX,Phoa等人对MICU的专项研究中发现，患者故意拔管率87.5%还有研究表明，UEX发生率在ICU仅为1.1%；而MICU发生率达7-11%，明显高于SICUSICU病人平均带管时间2.8天，MICU平均带管时间6.2天还有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内，约占70%。,UEX发生率,病人镇静水平低（defined as a score 3 on the Ramsay Sedation Scale)约束病人与不约束病人之间的非计划性拔管是否有意义护士工作年限、ICU工作年限、ICU专科认证、非计划性拔管时间的相关性,非计划性拔管影响因素,外科ICU（N=24）11例非计划性拔管病例，护士在可观察病人的护士站另11例非计划性拔管病例，护士在ICU的其他地方（away bedside)另2例非计划性拔管病例，护士在处理其他事件,非计划性拔管影响因素（护士）,CHARACTERISTICS ASSOCIATED WITH UNPLANNED EXTUBATIONS IN A SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT AJCCAMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, January 2008, Volume 17, No. 1,长时间气管插管导管固定-固定用物：胶布？ VS 专用装置？-牙垫：5ml注射器？VS 专用装置？连接管路什么是合适的固定,非计划性拔管影响因素（气道管理用物）,导管插入深度合适、浅、过浅判断合适导管深度的方法,非计划性拔管影响因素（合适导管深度）,意识障碍者神智清醒者气道反应高,担心经济负担过重对插管的重要性不能理解长期插管，失去信心,非计划性拔管影响因素,医护团队UE预防意识未给予肢体的适当保护性约束移动、转运患者移动管路或呼吸机固定方法不正确,非计划性拔管影响因素（团队专业水平）,直接证据看见气管内导管脱入口腔 间接证据导管外露增加呼吸机报警：低压报警、高压报警、窒息报警、低TVE报警SPO2持续下降 气囊充气状态下，患者有咳嗽反射、可发声 气切导管脱出判断的特殊点注意气囊的位置,非计划性拔管判断,非计划性拔管处理,保证患者安全确定导管位置紧急处理拔管紧急气道处理再插管拔管紧急气道处理观察,我们的经验“正视工作中的意外事件”科学的进行分析,非计划性拔管事件处理,培训 正确固定，每日每班检查并及时更换 注意患者颈部肿胀情况 交班时注意导管深度及固定情况 对经口插管及烦躁或意识不清者特别关注 对烦躁及意识不清者 a进行约束 松紧适度 b用适量的镇静剂 注意与患者有效的沟通 呼吸机管路在固定时有一定的活动度,护理对策,小 结,人工气道的管理是重症患者护理中的重要内容，也是影响患者安全与预后的关键。因此，护理人员应高度重视危重患者的气道评估和管理，减少不良事件的发生，保证护理质量与患者安全。,谢谢聆听！,