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第六章 粪 便 检 验,1,2,3,4,概况,粪便标本采集和处理,粪便一般检查,粪便分析工作站,粪便检验质量保证,概况,粪便的成分,2,1,3,粪便的来源,粪便检查的主要目的,1 粪便的来源,2 粪便的成分,粪便成分,水份：3/4,固体成分：1/4,A.未被消化的食物残渣,B.消化道分泌物、脱落物及肠道排出的无机盐,C.大量细菌,D.已被消化而没有吸收的食糜和食物分解物,1,3,2,4,5,3 粪便检查的主要目的是,了解消化道有无感染、出血、恶性肿瘤等,根据粪便的性状与组成，了解胃肠道和肝胆系统的功能状况,检查肠道致病菌，协助诊断肠道传染病,粪便隐血试验可作为消化道恶性肿瘤的筛检试验。,根据粪便的颜色、粪胆素的检查，有助于鉴别黄疸的类型,第一节 粪便标本采集和处理一、粪便标本采集 1常规检查标本 常规检查包括颜色和显微镜检查。 一般采集35g粪便送检。,2寄生虫检查标本 原虫和某些蠕虫有周期性排卵现象，未发现寄生虫或虫卵时，应连续送检3d，以免漏诊。,3化学法隐血试验 试验前3d禁食肉类、动物血和某些蔬菜等，并禁服铁剂及维生素C等。,4脂肪定量试验 先定量服食脂肪膳食，每天50150g，连续6d，从第3天起开始采集72h内的粪便，将采集的标本混合称量，并采集60g送检。如采用简易法，可在正常膳食情况下采集24h标本，混合后称量，采集60g粪便送检。,5粪胆原定量试验 应连续采集3d粪便标本，每天混合称重，取约20g送检。 6其他 无粪便排出而又必须检验时，可经直肠指诊或采便管采集标本。,二、粪便标本处理 粪便检验后应将粪便和纸类或塑料等容器投入焚化炉中烧毁；搪瓷容器、载玻片等应浸泡于消毒液中（如0.5%过氧化乙酸、新洁尔灭等）24h后弃消毒液，再加水煮沸、流水冲洗，晾干或烘干后备用。,第二节 粪便一般检查一、粪便理学检查 1粪便量 健康人粪便量与进食食物种类、食量及消化器官的功能状态有关。 2颜色 粪便颜色变化可能的原因,3性状 健康成人的粪便为成形、条带状，其性状、硬度常与进食的食物种类有关。病理情况下粪便性状变化的临床意义见表6-3。,4寄生虫 粪便中存在虫体较大的肠道寄生虫，如蛔虫、蛲虫、绦虫等或其片段时，肉眼即可分辨。钩虫虫体需要粪便筛洗后才能发现。,二、粪便化学检查 粪便的化学检查有酸碱度反应、隐血试验、粪胆素、粪胆原和脂肪测定等，其中隐血试验是最有意义的化学检查。 （一）粪便隐血试验 上消化道出血量小于5ml，粪便中无可见的血液，且红细胞被破坏，显微镜检查也未见到红细胞。需用化学法、免疫法等才能证实的出血，称为隐血，检查粪便隐血的试验称为粪便隐血试验（FOBT）。,【检测原理】,【方法学评价】 目前，国内外尚无统一公认的标准化方法。AGA推荐愈创木酯法或免疫学方法。 1化学法 为常用的方法。常用的有邻联甲苯胺法、愈创木酯法等。 （1）灵敏度和特异性：灵敏度与试剂类型、粪便血红蛋白浓度、过氧化物酶浓度及显色物质有关。,为了减少粪便隐血试验的假阳性和假阴性，一般采用中度灵敏度的方法；但可联合使用灵敏度高和灵敏度低的2种方法。 邻联甲苯胺法为1983年中华医学会全国临床检验方法学学术会推荐的方法。试带法虽然使用方便，但试带不稳定、特异性较低。,干扰因素：FOBT化学法的干扰因素与评价,2免疫学方法 胶体金性质稳定，并能呈色；胶体金与单克隆抗体结合稳定性好，可定性和半定量测定，判断结果准确；灵敏度高，检测便捷、特异性好等。,（1）灵敏度和特异性 1）灵敏度：ACS认为免疫学方法的特异性和灵敏度相当于或优于愈创木酯法，且不受食物因素影响，无需禁食。 2）特异性：具有高度特异性，且不受动物血红蛋白和辣根过氧化酶等干扰，也不受新鲜蔬菜、铁剂、维生素C的干扰。（2）干扰因素：FOBT免疫学方法的干扰因素与评价,（2）干扰因素,【参考区间】阴性。 【临床意义】FOBT主要用于消化道出血、消化道肿瘤的筛检和鉴别。 1消化道出血的判断 FOBT阳性见于消化道出血、药物导致的胃黏膜损伤（如服用阿司匹林、消炎痛、糖皮质激素等）、肠结核、Crohn病、胃溃疡、各种胃炎、溃疡性结肠炎、结肠息肉、钩虫病、消化道恶性肿瘤等。,2消化性溃疡与肿瘤出血的鉴别 FOBT对消化性溃疡的阳性诊断率为40%70%，呈间断性阳性；消化道恶性肿瘤阳性率早期为20%，晚期可达95%，且呈持续性阳性。,美国临床生物化学学会（NACB）关于FOBT临床应用循证评价时，建议对50岁以上的人群，进行1年1次或2年1次愈创木酯法FOBT筛检，大规模筛检可及时发现和处理，可提高结直肠癌的检出率。,（二）脂肪 粪便脂肪检查可作为了解消化道的消化功能和吸收功能的参考指标。粪便脂肪检查方法有显微镜检查法、称量法和滴定法等。,【参考区间】 成人粪便总脂量：25g/24h，或干粪便的7.3%27.6%； 【临床意义】当脂肪消化吸收能力减退时，粪便总脂肪量大量增加，若24h粪便总脂肪量超过6g，称脂肪泻。,【临床意义】 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌等。 肝胆疾病：胆汁淤积性黄疸、胆汁分泌不足、病毒性肝炎、肝硬化等。 小肠病变：乳糜泻、Whipple病、蛋白丢失性胃肠病等。 其他：胃、十二指肠瘘，消化性溃疡等。,三、粪便显微镜检查 粪便显微镜检查主要是检查粪便中有无病理成分，如各种细胞、寄生虫及虫卵、致病细菌、真菌、原虫等。,三、粪便显微镜检查（一）细胞 粪便中常见细胞为白细胞、红细胞。检查时应选择含黏液脓血部分的粪便检查，或从成形便表面、深处及多处采集标本，将粪便用生理盐水混悬于载玻片上，于显微镜下检查各种细胞，目前也可采用粪便分析工作站（染色后）检查。,1白细胞（脓细胞） 粪便中常见的白细胞为中性粒细胞，形态完整者与血液中的粒细胞无差别。病理情况下，中性粒细胞呈灰白色、胞体肿胀、坏死、破碎、结构不完整、胞质内充满细小的颗粒、胞核不清楚（即脓细胞），常成堆出现。,健康人粪便无或偶见白细胞。病理情况下，白细胞数量与炎症程度及部位有关（表6-6-3）。,2红细胞 粪便中红细胞呈草绿色、略有折光性的圆盘状，有时可因粪便pH影响，而呈皱缩状。 健康人粪便无红细胞。,2红细胞,3大吞噬细胞（巨噬细胞） 大吞噬细胞来自血循环中的单核细胞。胞体大，可为中性粒细胞体积3倍或以上，呈圆形、卵圆形或不规则形；胞核l2个，大小不等，常偏于一侧；常含有吞噬的颗粒、细胞碎屑或较大的异物；可散在分布或成群出现，细胞多有不同程度退化变性现象；有时与溶组织内阿米巴滋养体相似，应特别注意鉴别。 健康人粪便无大吞噬细胞。粪便中出现大吞噬细胞见于急性细菌性痢疾、急性出血性肠炎，偶见于溃疡性肠炎。,3大吞噬细胞（巨噬细胞） 大吞噬细胞来自单核细胞。胞体大，可为中性粒细胞体积3倍或以上，呈圆形、卵圆形或不规则形；胞核l2个，大小不等，常偏于一侧；常含有吞噬的颗粒、细胞碎屑或较大的异物；可散在分布或成群出现，细胞多有不同程度退化变性现象；有时与溶组织内阿米巴滋养体相似，应特别注意鉴别。,粪便吞噬细胞,一般正常粪便中无吞噬细胞，可见于急性细菌性痢疾、急性出血性肠炎等急性肠道传染病。,4上皮细胞 粪便中的上皮细胞为肠黏膜上皮细胞。除直肠段被覆复层鳞状上皮细胞外，整个小肠、大肠黏膜上皮细胞均为柱状上皮细胞；细胞呈卵圆形或短柱状，两端钝圆，细胞较厚，结构模糊，夹杂于白细胞之间。 健康人粪便中很少见到柱状上皮细胞。柱状上皮细胞增多见于结肠炎症、伪膜性肠炎。,（二）食物残渣和结晶 1食物残渣类 （1）脂肪：苏丹染色后，粪便中脂肪可分为中性脂肪、游离脂肪酸和结合脂肪酸3种（表6-7）。,（2）淀粉颗粒：外形为圆形、椭圆形或多角形颗粒，大小不等，在盐水涂片中一般可见同心形的折光条纹，无色，透明，具有一定折光性，滴加碘液后呈黑蓝色，高倍镜下见同心圆放射状纹。若部分水解为糊精者则呈棕红色。,（3）肌纤维：为淡黄色条状、片状、有纤细的横纹，如加入伊红可染成红色。 （4）植物细胞及植物纤维：呈螺旋小管或蜂窝状，可见形态繁多的植物细胞。呈圆形、长圆形、多角形，双层细胞壁，细胞内有叶绿素小体，需注意与寄生虫虫卵鉴别。,（5）各种未消化的食物,2结晶 粪便内可见多种结晶，如磷酸盐、草酸钙、碳酸钙结晶，但量少、无临床意义。但出现Charcot-Leyden夏科-莱登结晶、血红素结晶时，则提示消化道出血。主要见于消化道出血、阿米巴痢疾、钩虫病及过敏性肠炎，此时常伴有嗜酸性粒细胞增多。,（三）病原学检查 1寄生虫虫卵 寄生虫虫卵检查方法有直接涂片法、厚涂片透明法、加藤法、浓集法（自然沉淀、离心沉淀法、甲醛-乙酸乙酯沉淀法）、浮聚法等。可根据不同虫卵特点选择不同方法，其中甲醛-乙酸乙酯沉淀法、厚涂片透明法和加藤法为WHO推荐的方法。,粪便检验是诊断肠道寄生虫感染最直接和最可靠的方法。 粪便涂片中可见到寄生虫虫体或虫卵，如蛔虫卵、鞭虫卵、钩虫卵、蛲虫卵、肺吸虫卵、肝吸虫卵、血吸虫卵、姜片虫卵等。检查时要注意虫卵的大小、色泽、形状、卵壳厚薄及内部结构。,图6-1 寄生虫虫卵-1A感染性蛔虫卵 B受精型蛔虫卵 C未受精型蛔虫卵,图6-2 寄生虫虫卵-2A鞭虫卵 B肺吸虫卵 C肝吸虫卵 D钩虫卵,图6-3 寄生虫虫卵-3A姜片虫卵 B血吸虫卵,常见虫卵 鞭虫卵、蛲虫卵,常见虫卵 蛔虫卵,2肠道原虫 （1）溶组织内阿米巴：取新鲜粪便的脓血黏液部分进行显微镜检查可见到滋养体（图6-4），或找到包囊（图6-5）。,图6-4溶组织内阿米巴滋养体,图6-5溶组织内阿米巴包囊,常见虫卵 钩虫卵,（2）蓝氏贾第鞭毛虫：滋养体的形态如纵切的半个去核的梨，前端钝圆，后端尖细，背面隆起而腹面凹陷，两侧对称形似勺形，腹部前半部有吸盘，借此可吸附于肠黏膜上（图6-6）。,图6-6蓝氏贾第鞭毛虫,（3）隐孢子虫：除粪便常规检验外，常用改良抗酸染色法、金胺-酚-改良抗酸染色法等方法来提高阳性检出率（图6-7）。,图6-7隐孢子虫,（4）人芽孢子虫：为无色或淡黄色，圆形或卵圆形，大小不一，胞内含一巨大透明体，其周边绕以狭窄的细胞质，胞质内含有少数折光小体。,人芽孢子虫与白细胞及原虫包囊形态十分相似，可借助破坏试验来进行鉴别，即用水代替生理盐水迅速做显微镜检查，人芽孢子虫遇水被破坏而消失，白细胞与原虫则因不易破坏而仍可看见。,3细菌 健康人粪便中可见较多正常菌群，其菌量和菌谱处于相对稳定状态，保持着细菌与宿主间的生态平衡。,图6-8 真菌,但在某些病理情况下，如长期应用抗生素或免疫抑制剂，其菌量和菌谱发生改变而造成菌群失调，即粪便中革兰阳性球菌,与革兰阴性杆菌比例大于110，正常菌群减少甚至消失，而葡萄球菌或真菌（图6-8）等明显增多，临床上称为肠道菌群失调症（表6-7-1）。,图6-8 真菌,第三节 粪便分析工作站 【检测原理】根据动力管道产生吸力的原理，在微电脑控制台的控制下自动吸样，在蠕动泵作用下，自动吸入沉淀物、染色、混匀、重悬浮，在光学流动管标准流动计数室内计数。工作站每次吸入的标本量和吸入时间是恒定的，并可对高浓度标本自动稀释，观察分析后自动冲洗。,【检测参数】粪便分析工作站能检出肠道寄生虫虫卵、幼虫、原虫、血细胞、食物残渣、结晶、真菌等20多个参数，并能在屏幕上显示出数据和图像，图像清晰、可定量报告。检测结果在报告单发送前可编辑处理。,【方法学评价】 与传统的显微镜检查法比较，该系统具有许多优点。粪便分析工作站的优点与评价见表6-8。,第四节 粪便检验质量保证 一、粪便标本采集与处理的质量保证 二、粪便显微镜检查的质量保证 三、粪便隐血试验的质量保证 1检测前 FOBT前质量保证的项目与 要求。 2检测中 FOBT检测中质量保证,3检测后 严格做好检验报告的审核，必要时应联系病人的病情综合分析检验结果的可靠性，并及时与临床沟通，核实检验结果与疾病的符合率。如有不符，应分析检测前和检测中可能存在的影响因素。,3检测后 FOBT作为筛检消化道出血的试验，一般消化道肿瘤FOBT呈持续阳性，而消化性溃疡FOBT呈间歇性阳性。因此，建议连续3次送检。,思考题：粪便呈白色淘米水样，量多，内含粘液块，脓细胞少见时，应注意查找 （D）A、巨噬细胞 B、真菌 C、癌细胞 D、呈鱼群穿梭样运动活泼的弧菌,