病理生理学应激教学培训课件.ppt

病理生理学应激教学,病理生理学应激教学,患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。体格检查：意识不清，T 36.3，P 143次/分，R 36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四 肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多数为度烧伤。诊断：特重度烧伤总面积55%，其中浅度18%，深度20%，度17%；休克。 经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。,案例 1,病理生理学应激教学,2,患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引,4h后患者意识清楚，生命体征平稳。2天后患者出现水样腹泻，柏油样便3次，伴有腹胀。血常规：RBC 2.811012/L，Hb 71g/L，WBC 11.8109/L，N 90%。粪便潜血实验（OB）:（+）。电子内窥镜检查：在胃底前后壁、十二指肠球部有多发性溃疡出血灶，呈斑点状，大小不等，表面有活动性出血。即予止血、输血等治疗。 4天后患者面色转红润，创面较干燥。查血常规：红细胞、血细胞比容、血红蛋白均接近正常。粪便OB（+）。伤后7天腹胀消失。患者否认有任何胃部疾病的病史。,病理生理学应激教学,3,4h后患者意识清楚，生命体征平稳。2天后,患者属于何种应激状态？为何发生胃、十二指肠溃疡？出现柏油样便的原因是什么？血白细胞总数及中性粒细胞比例为何升高？,问 题：,病理生理学应激教学,4,患者属于何种应激状态？问 题：病理生理学应激教学4,患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触等。尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。同时机体逐渐消瘦。,案例 2,病理生理学应激教学,5,患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子,体检：无明显异常。查空腹血糖 8.8mmol/L，心电图：窦性心律过速，ST-T改变。心理医生和他耐心沟通后，调整了患者的工作目标，并且合理地调配工作、休息、娱乐时间，经一段时间心理治疗后症状逐渐消失。患者否认有任何心脏病的病史。,问题：1.患者属于何种应激状态？2.为何会出现上述异常临床表现？3.空腹血糖为何升高？4.为何出现窦性心律过速，ST-T改变？,病理生理学应激教学,6,体检：无明显异常。查空腹血糖 8.8mmol/,概 述,1,应激的发生机制,2,3,5,4,第九章 应 激,应激时机体的代谢和功能变化,应激与疾病,病理性应激防治的病生基础,病理生理学应激教学,7,概 述1 应激的发生机制2354 第九章 应 激,第一节 概 述,一、应激(stress)的概念 指机体在受到各种内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身非特异性适应反应，也称应激反应（stress response)。,病理生理学应激教学,8,第一节 概 述一、应激(stress)的概念 病理生理学应,特异性变化,组织坏死,化 脓,酸中毒,非特异性反应,Stress,手术,烧伤,感染,缺氧,强光,噪音,与刺激因素性质无直接关系,一定强度,第一节 概 述,病理生理学应激教学,9,特异性变化组织坏死化 脓酸中毒非特异性反应Stress手术烧,心跳、呼吸加快、 血管收缩、外周阻力、 BP 全身肌肉紧张、胃肠松弛 代谢旺盛、分解加速、负氮平衡 血糖、 血浆急性期反应蛋白,全身性非特异性适应反应,病理生理学应激教学,10,心跳、呼吸加快、全身性非特异性适应反应病理生理学,应激的发现 奠基人加拿大生理学家 Hans Selye（被称为压力理论之父，其代表作压力，又译为应激）于1936年首先提出的。他认为应激是机体对外界或内部各种刺激所产生的非特异性应答反应的总和。他将这些与刺激原关系不大的非特异性变化称为全身适应综合征（GAS），后来改称为应激（stress）。,病理生理学应激教学,11,应激的发现病理生理学应激教学11,二、应激原（stressor）,强度足够引起应激反应的任何刺激的总称。,外环境因素,内环境因素,心理、社会因素,包 括,高温、寒冷、射线、噪声、强光、电击、低压、低氧及化学毒物等。,心律失常、感染、心功能的低下、休克、酸碱平衡紊乱等改变。,工作的压力、紧张的生活节奏、复杂的人际关系、拥挤的环境、孤独、以及突发的生活事件等。,病理生理学应激教学,12,二、应激原（stressor）强度足够引起应激反应的任何刺激,变化事件,LCU,变化事件,LCU,1.配偶死亡,100,23.子女离家,29,2.离婚,73,24.姻亲纠纷,29,3.夫妇分居,65,25.个人取得显著成就,28,4.坐牢,63,26.配偶参加或停止工作,26,5.亲密家庭成员丧亡,63,27.入学或毕业,26,6.个人受伤或患病,53,28.生活条件变化,25,7.结婚,50,29.个人习惯的改变(如衣着、习俗,24,8.被解雇,47,交际等),9.复婚,45,30.与上级矛盾,23,10.退休,45,31.工作时间或条件的变化,20,11.家庭成员健康变化,44,32.迁居,20,12.妊娠,40,33.转学,20,13.性功能障碍,39,34.消遣娱乐的变化,19,14.增加新的家庭成员(如出生、过继、老人迁入）,39,35.宗教活动的变化(远多于或少于正常),19,15.业务上的再调整,39,36.社会活动的变化,18,16.经济状态的变化,38,37.少量负债,17,17.好友丧亡,37,38.睡眠习惯变异,16,18.改行,36,39.生活在一起的家庭人数变化,15,19.夫妻多次吵架,35,40.饮食习惯变异,15,20.中等负债,31,41.休假,13,21.取消赎回抵押品,30,42.圣诞节,12,22.所担负工作责任方面的变化,29,43.微小的违法行为(如违章穿马路),11,生活变化单位（LCU）量化表（ Holms，1967）,病理生理学应激教学,13,变化事件LCU变化事件LCU1.配偶死亡10023.子女离,三、应激的分类,对机体的影响程度,躯体应激（理化、生物因素）心理应激（心理、社会因素）,应激原的性质,生理性应激（良性应激）病理性应激（劣性应激）,病理生理学应激教学,14,三、应激的分类对机体的影响程度躯体应激（理化、生物因素）应激,指应激原不十分强烈，且作用时间较短的应激（如短暂运动、体育竞赛、适度娱乐、中奖、提升、考试等），是机体对轻度的内外环境变化及社会心理刺激的一种重要防御适应反应，它有利于调动机体潜能又不致对机体产生严重影响。,生理性/良性应激(eustress),病理生理学应激教学,15,指应激原不十分强烈，且作用时间较短的应激（如短暂运动,应激原过于强烈或持续时间过长的应激（如休克、大面积烧伤、长期情绪紧张、竞争的失败、丧失亲人等），机体适应机制失效，可直接引起机体自稳态失衡，导致代谢障碍和组织损伤，甚至危及生命。,病理性/劣性应激(distress),病理生理学应激教学,16,应激原过于强烈或持续时间过长的应激（如休克、大面积烧,患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。体格检查：意识不清，T 36.3，P 143次/分，R 36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四 肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多数为度烧伤。诊断：特重度烧伤总面积55%，其中浅度18%，深度20%，度17%；休克。 经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。,案例 1,病理生理学应激教学,17,患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引,4h后患者意识清楚，生命体征平稳。2天后患者出现水样腹泻，柏油样便3次，伴有腹胀。血常规：RBC 2.811012/L，Hb 71g/L，WBC 11.8109/L，N 90%。粪便潜血实验（OB）:（+）。电子内窥镜检查：在胃底前后壁、十二指肠球部有多发性溃疡出血灶，呈斑点状，大小不等，表面有活动性出血。即予止血、输血等治疗。 4天后患者面色转红润，创面较干燥。查血常规：红细胞、血细胞比容、血红蛋白均接近正常。粪便OB（+）。伤后7天腹胀消失。患者否认有任何胃部疾病的病史。,劣性躯体应激,病理生理学应激教学,18,4h后患者意识清楚，生命体征平稳。2天后,患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触等。尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。同时机体逐渐消瘦。,案例 2,劣性心理应激,病理生理学应激教学,19,患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子,适当应激 动员机体的非特异适应系统，增强机体的适 应能力，具有防御和适应代偿意义。 应激过强、过久 导致不同程度的躯体、心理障碍。,应激对机体的影响：双重性,病理生理学应激教学,20,应激对机体的影响：双重性病理生理学应激教学20,概 述,1,第九章 应 激,病理生理学应激教学,21,概 述1 应激的发生机制2 第九章 应 激病理生,第二节 应激的发生机制,一、神经-内分泌反应二、细胞、体液反应,病理生理学应激教学,22,第二节 应激的发生机制一、神经-内分泌反应病理生理学应激教,一、应激的神经-内分泌反应,神经内分泌反应,蓝斑交感肾上腺髓质系统兴奋,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋,其 他,病理生理学应激教学,23,一、应激的神经-内分泌反应神经内分泌反应蓝斑交感肾上腺髓,交感-肾上腺髓质,上行,下行,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）,神经-内分泌反应,1. 基本组成 脑干蓝斑（敏感区域）及去甲肾上腺素能神经元,边缘系统导致情绪、认知、行为功能变化,至脊髓侧角调节交感张力以及肾上腺髓质 中CAs的分泌。,病理生理学应激教学,24,交感-肾上腺髓质上行下行（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（,情绪、学习记忆、行为变化,杏仁复合体 海马、边缘皮质和新皮质,病理生理学应激教学,25,情绪、学习记忆、行为变化杏仁复合体 海马、边缘皮质和新皮质,中枢效应：引起兴奋、警觉、及紧张、焦虑等 情绪反应 外周效应： 血浆中肾上腺素、NE、多巴胺等CAs浓度迅速,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）,神经-内分泌反应,2、基本效应,病理生理学应激教学,26,中枢效应：引起兴奋、警觉、及紧张、焦虑等（一）蓝斑-交感-肾,GC,ACTH,脑桥蓝斑,肾上腺髓质,CRH,社会心理应激,儿茶酚胺,肾上腺皮质,垂体,情绪反应,下丘脑室旁核,直接联系,病理生理学应激教学,27,GCACTH脑桥蓝斑肾上腺髓质 躯体刺激CRH 社会心理应,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）,脑桥蓝斑的去甲肾上腺素能神经元,下丘脑室旁核CRH神经元,CRH释放增多,启动HPA轴,与下丘脑垂体肾上腺皮质轴的联系,病理生理学应激教学,28,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）脑桥蓝斑的去,应 激,兴奋、警觉紧张、焦虑等情绪变化,中枢效应,外周效应,肾上腺素,交感神经兴奋,肾上腺髓质兴奋,去甲肾上腺素, 应激时的基本效应：,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）,病理生理学应激教学,29,应 激兴奋、警觉紧张、焦虑等情绪变化中枢效应外周效应 肾上,主要调控机体对应激的急性反应，介导一系列防御适应代偿机制；促使机体紧急动员，处于一种“唤起状态”，以应付各种变化的环境。,交感-肾上腺髓质系统兴奋对机体的影响：,代偿作用,不利影响,病理生理学应激教学,30,主要调控机体对应激的急性反应，介导一系列防御适应代偿机制；交,代偿作用：,兴奋心脏组织供血；血液重新分布使组织供血更加充分、合理；支气管扩张肺泡通气量供氧胰岛素分泌，胰高血糖素分泌 血糖代谢变化：糖原分解、糖异生；脂肪动员 对其它激素的影响： 如ACTH、GR、肾素、Epo及T3、T4等。,交感-肾上腺髓质系统兴奋对机体的影响：,病理生理学应激教学,31,代偿作用： 兴奋心脏组织供血；交感-肾上腺髓质系统兴奋,支气管平滑肌 2 舒张,效应器官 受 体 效 应,窦房结 1 心率加快,房室传导系统 1 传导加快,心肌 1/ 1 收缩力加强,心脏,交感-肾上腺髓质系统兴奋的主要效应,病理生理学应激教学,32,支气管平滑肌 2,效应器官 受体 效应,B细胞 2 胰岛素分泌A细胞 胰高血糖素分泌,胰腺,代谢,唾液腺 1 分泌粘稠唾液,腺体,汗腺 1 分泌,交感-肾上腺髓质系统兴奋的主要效应(续表),病理生理学应激教学,33,效应器官 受体 效应B,表.儿茶酚胺对激素分泌的作用,病理生理学应激教学,34,激素作用受体ACTH 促进 表.儿茶酚胺对激素分,4、不利影响 ：,能源消耗、组织分解血管痉挛某些部位组织（肾、胃肠）高血压、心肌缺血、致死性心律失常等,交感-肾上腺髓质系统兴奋对机体的影响：,病理生理学应激教学,35,4、不利影响 ：能源消耗、组织分解交感-肾上腺髓质,1. 基本组成,下丘脑的室旁核（PVN）（中枢位点） 腺垂体 肾上腺皮质,（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA轴）,病理生理学应激教学,36,1. 基本组成 下丘脑的室旁核（PVN）（中枢位点） （二,下丘脑,垂体,肾上腺皮质,脑桥蓝斑,肾上腺髓质,躯体应激,社会心理应激,大脑皮质,边缘系统,垂体,CRH,ACTH,GC,儿茶酚胺,病理生理学应激教学,37,下丘脑垂体肾上腺皮质脑桥蓝斑肾上腺髓质躯体应激社会心理应激大,2. 基本效应,（上行）调控应激时的情绪行为反应； 适量 兴奋、有愉快感，维持良好的认知学习 能力和情绪，促进适应； 大量、持续 焦虑、抑郁、厌食、甚至自杀倾向 （下行）促进ACTH分泌,（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA轴）,（1）中枢效应： CRH,病理生理学应激教学,38,2. 基本效应 （上行）调控应激时的情绪行为反应； （二）,病理生理学应激教学,39,GCACTH 躯体刺激CRH 社会心理应激儿茶酚胺肾上腺,(2) 外周效应,主要由GC引起 应激GC分泌迅速对抗有害刺激，发挥对机体广泛的保护作用。 应激原持续存在GC持续对机体产生不利影响。,GC,2. 基本效应,病理生理学应激教学,40,(2) 外周效应 主要由GC引起GC2. 基本效应 病, 应激时HPA轴兴奋的基本效应,应 激,中枢效应,外周效应,GC,CRH,正常： 2537mg 应激:100mg,抑郁、焦虑及厌食等情绪行为改变,ACTH,与肾上腺皮质功能密切相关,病理生理学应激教学,41, 应激时HPA轴兴奋的基本效应 应 激中枢效应 外周效应, GC增多的代偿保护作用：,升高血糖：促进蛋白质的糖异生；对CAs及胰高血糖素的脂肪动员起允许作用维持心血管系统对儿茶酚胺的正常反应性；稳定生物膜；具有强大的抗炎作用：抑制许多炎症介质、细胞因子的生成、释放和激活,（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA轴）,病理生理学应激教学,42, GC增多的代偿保护作用： 升高血糖：促进蛋白质的糖异生,（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）,抑制免疫系统：易并发感染； 抑制生长发育：发育迟缓、伤口愈合不良；抑制性腺轴：性功能减退、月经不调、哺乳期泌 乳减少； 抑制甲状腺轴：GCTRH 、TSH行为异常：抑郁、异食癖、甚至有自杀倾向等, GC持续增多对机体的不利影响：,病理生理学应激教学,43,（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）抑制免疫系统：易,（三）其 它 激 素,：醛固酮、抗利尿激素 -内啡肽 催乳素 胰高血糖素 ：胰岛素 TRH、TSH、 T3、T4 GnRH、LH、FSH 生长激素（急性；慢性）,病理生理学应激教学,44,（三）其 它 激 素 ：醛固酮、抗利尿激素病理生理学应激教,（三）其 它 激 素,-内啡肽,主要在腺垂体合成 CRH,对应激时的神经分泌反应进行负反馈调节，以避免应激时LC/NE轴、HPA轴过度兴奋对机体的损伤,镇痛作用，诱导产生兴奋及愉快的感觉。,病理生理学应激教学,45,（三）其 它 激 素-内啡肽主要在腺垂体合成 CRH,胰高血糖素与胰岛素,LC/NE轴兴奋 血浆CAs胰腺 B细胞2 肾上腺素能受体胰岛素 A细胞肾上腺素能受体胰高血糖素,（三）其 它 激 素,血糖满足应激时机体对能量需求的增加,病理生理学应激教学,46,胰高血糖素与胰岛素 LC/NE轴兴奋 血浆CAs胰腺,（三）其 它 激 素,抗利尿激素、醛固酮,应激醛固酮、ADH分泌钠水重吸收尿量有利于血容量的维持,病理生理学应激教学,47,（三）其 它 激 素 抗利尿激素、醛固酮应激醛固酮、ADH,表应激时其它激素变化及其适应代偿意义,病理生理学应激教学,48,名称 分泌部位 变化 作 用 内啡肽 腺垂体 镇痛，抑,（四）全身适应综合征 （general adaptation syndrome，GAS）,应激时引起的一系列神经内分泌变化，既可以积极调动防御适应代偿机制，同时也可导致机体自稳态失衡（紊乱与损害），总称为全身适应综合征。,肾上腺是一个关键器官。,病理生理学应激教学,49,（四）全身适应综合征 应激时引起的一系列神经内分泌变化,警觉期Alarm stage,抵抗期Resistance stage,衰竭期Exhaustion stage,应激原作用后迅速出现，持续时间短，以交感肾上腺髓质兴奋为主,机体防御机制的快速动员期，使机体处于”唤起状态”,交感肾上腺髓质兴奋为主的警觉反应逐渐减弱，而以GC激素分泌增多,强烈刺激持续作用，警觉期的反应再次出现，GC激素持续增高；应激反应的负面效应出现，引起明显的内环境紊乱。,GC在增强机体的抗损伤方面发挥重要作用；但防御储备能力下降。,Characteristic,Significance,全身适应综合征,病理生理学应激教学,50,警觉期Alarm stage抵抗期Resistanc,例：武松打虎,在朦胧的夜色中，武松走上景阳岗，看见山神庙门贴的本县官府的告示，与店小二说的完全一样，他不由地责怪自己太主观鲁莽，不该出言不逊，动手捏人。,病理生理学应激教学,51,例：武松打虎在朦胧的夜色中，武松走上景阳岗，看见山神庙门贴的,二更后，忽然刮起一阵狂风，不远处传来猛虎恐怖的咆哮声。武松猛然惊醒，瞪大双眼向丛林望去。,警觉期,病理生理学应激教学,52,二更后，忽然刮起一阵狂风，不远处传来猛虎恐怖的咆哮声。武松猛,抵抗期,老虎伤人有三招：一吼二扑三扫。它一声吼过，并没吓到武松，接着就来了第二招：将后腿一蹬，抬起前爪朝武松扑去。,病理生理学应激教学,53,抵抗期老虎伤人有三招：一吼二扑三扫。它一声吼过，并没吓到武松,由于没打中要害，老虎仍然将朝右一扭，右耳门恰巧露到上面来。武松使出吃奶的力气，一拳砸下去。之间迸出一股鲜血，猛虎再也不动了。,病理生理学应激教学,54,由于没打中要害，老虎仍然将朝右一扭，右耳门恰巧露到上面来。武,筋疲力尽的武松，丢下死虎，慢慢的向岗顶走去，忽见两只老虎蹲在丛林里。,病理生理学应激教学,55,筋疲力尽的武松，丢下死虎，慢慢的向岗顶走去，忽见两只老虎蹲在,警觉期 (alarm stage),抵抗期 (resistance stage),衰竭期 (exhaustion stage),（1）机体防御机制快速动员 （2）交感-肾上腺髓质兴奋为主,（1）肾上腺皮质激素增多为主 （2）对特定应激原抵抗程度增强,（1）虽肾上腺皮质激素增高，但GC受体数量和亲和力均下降 ;（2）出现应激相关疾病的表现,病理生理学应激教学,56,警觉期 (alarm stage) 抵抗期 (resista,三个阶段是一个连续过程 上述三个阶段并不一定都依次出现,多数应激只引起第一、第二期的变化，只有少数严重的应激反应才进入第三期。,（四）全身适应综合征 （general adaptation syndrome,GAS）,病理生理学应激教学,57,三个阶段是一个连续过程 多数应激只引起第一、第二期的变化,第二节 应激的发生机制,一、神经-内分泌反应二、细胞、体液反应,病理生理学应激教学,58,第二节 应激的发生机制一、神经-内分泌反应病理生理学应激教,（一）急性期反应蛋白,急性期反应（acute phase response，APR） 感染、烧伤、大手术、创伤等应激原，可诱发机体快速启动防御性非特异反应，如体温升高、血糖升高、分解增强、血浆中的某些蛋白质含量迅速改变等，这种反应称APR。急性期蛋白（acute phase protein，APP） 属于分泌型蛋白质,二、细胞、体液反应,病理生理学应激教学,59,（一）急性期反应蛋白急性期反应（acute phase re,表. 急性期蛋白的基本构成和可能功能,成分,可能功能,应激时增加达1000倍,C-反应蛋白,血清淀粉样A蛋白,应激时增加达2-4倍,1-酸性糖蛋白,1-抗胰蛋白酶,1-抗糜蛋白酶,结合珠蛋白,应激时增加达50%,铜蓝蛋白,补体成分C3,纤维蛋白原,反应时间,610h,4872h,24h,10h,24h,10h,24h,分子量,132 000,180 000,41 000,54 000,68 000,86 000,340 000,110 000,180 000,激活补体,调理作用,清除胆固醇,促进成纤维细胞生长,促进血液凝固,减少自由基产生,趋化作用,肥大细胞脱颗粒,病理生理学应激教学,60,表. 急性期蛋白的基本构成和可能功能成分可能功能应激时增加达,快速启动机体的防御机制 清除异物和坏死组织 抑制蛋白酶活化 抑制自由基产生 其它作用不利：代谢紊乱、贫血、生长迟缓、恶病质、组织继发淀粉样变性等。,生物学功能,（一）急性期反应蛋白,病理生理学应激教学,61,快速启动机体的防御机制 生物学功能（一）急性期,机体在应激时，细胞内新合成或合成增多的一组高度保守的蛋白质，属于非分泌型蛋白质，在细胞内发挥保护作用。称为热休克蛋白(heat shock response，HSR )。,又称应激蛋白（stress protein，SP）,（二）热休克蛋白,二、细胞、体液反应,病理生理学应激教学,62,机体在应激时，细胞内新合成或合成增多的一组高度保守的蛋白质,名 称,分子量,细胞内定位,可能的生物学功能,HSP90亚类,HSP110,HSP105,HSP110亚类,HSP90,HSP90,HSP70亚类,HSP70(诱导型）,HSC70(组成型）,HSP60亚类,HSP60,TriC,HSP40亚类,HSP47,HSP40,HSP10,泛素,HSP32,小分子HSP亚类,HSP27,-晶体蛋白,110,90,70,60,40,30,10,8,胞质/核,胞质,胞质,胞质,胞质/核,线粒体,胞质,内质网,胞质,胞质,胞质/核,胞质,线粒体,胞质/核,热耐受，交叉耐受,蛋白质折叠,新生蛋白质折叠,与类固醇激素受体结合维持其无活性状态,蛋白质折叠,细胞保护,新生蛋白质折叠,蛋白质折叠,胶原合成的质量控制,抗氧化,调控及稳定细胞骨架,HSP60的辅因子,蛋白质的非溶酶体降解,表. 热休克蛋白的主要类型和可能的生物学功能,病理生理学应激教学,63,名 称分子量细胞内定位可能的生物学功能HSP90亚类HSP1,大部分HSP在正常时即存在于细胞，组成细胞内的结构，称为结构型。如HSP90、HSC70、GRP78等。 有些是在应激原诱导下才产生的，称为诱导型。,基本组成,热休克蛋白,病理生理学应激教学,64,大部分HSP在正常时即存在于细胞，组成细胞内的结构，称为结,帮助新生蛋白质的正确折叠、移位、结构维持帮助损伤后蛋白质的复性或降解,热休克蛋白,生物学功能,分子伴娘(molecular chaperon),病理生理学应激教学,65,帮助新生蛋白质的正确折叠、移位、结构维持热休克蛋白 生物学功, HSP的结构示意图：,疏水结构区,病理生理学应激教学,66, HSP的结构示意图：ATP酶结构域（高度保守） 基质识,（三）HSP的诱导与调控,HSP90,HSP70,Stressor,HSF1,protein,病理生理学应激教学,67,（三）HSP的诱导与调控HSE HSPsHSP90HSP7,概 述,1,应激的发生机制,2,第九章 应 激,病理生理学应激教学,68,概 述1 应激的发生机制2 第九章 应 激3应激,一、代谢变化二、功能变化,第四节应激时机体的代谢和功能变化,病理生理学应激教学,69,一、代谢变化二、功能变化第四节病理生理学应激教学69,一、代谢变化,代谢的特点：分解，合成，代谢率 糖代谢 脂肪代谢 蛋白质代谢机制：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、胰岛素等。,血糖、糖尿 应激性高血糖、应激性糖尿严重创伤和大面积烧伤 持续数周创伤性糖尿病,病理生理学应激教学,70,一、代谢变化代谢的特点：分解，合成，代谢率血糖、糖,应激原,下丘脑垂体肾上腺皮质,糖皮质激素,负氮平衡,蛋白质分解糖异生作用,图. 应激时糖、脂肪及蛋白质代谢的变化,蓝斑-交感肾上腺髓质,儿茶酚胺,血浆游离脂肪酸、酮体,葡萄糖利用,应激性高血糖 应激性糖尿,脂肪分解糖异生作用,代谢率能量消耗,糖原分解,病理生理学应激教学,71,应激原下丘脑垂体肾上腺皮质糖皮质激素 负氮平衡蛋白,患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触等。尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。同时机体逐渐消瘦。,案例 2,分析：强烈的劣性心理应激原刺激，患者处于超高代谢状态，机体脂肪动员、分解明显增强所以患者逐渐出现消瘦。,病理生理学应激教学,72,患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子,二、功能变化,（1）中枢神经系统（CNS）的变化,CNS是应激反应的调控中心（皮层高级部位） 与应激密切相关的中枢部位：边缘系统、下丘脑、蓝斑等结构 LC/NE轴兴奋：紧张、警觉、专注程度提高；过度反应时产生焦虑、害怕、愤怒等情绪 HPA轴适度兴奋：有助于维持良好的认知学习能力和良好的情绪；过度兴奋或不足则可引起CNS功能障碍，出现抑郁、厌食，甚至自杀倾向等。,（丧失意识时，多数神经内分泌反应都可不出现）,病理生理学应激教学,73,二、功能变化（1）中枢神经系统（CNS）的变化 CNS是应激,患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。体格检查：意识不清，T 36.3，P 143次/分，R 36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四 肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多数为度烧伤。诊断：特重度烧伤总面积55%，其中浅度18%，深度20%，度17%；休克。,案例 1,分析：该患者入院时意识不清，4h后意识才清楚。因此，其应激时的神经内分泌反应不明显.,病理生理学应激教学,74,患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引,患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触等。尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。同时机体逐渐消瘦。,案例 2,分析：该患者主要表现为一系列应激时的中枢神经系统变化。,病理生理学应激教学,75,患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子,（2）心血管系统,二、功能变化,病理生理学应激教学,76,（2）心血管系统二、功能变化应激原交感-肾上腺髓质系统兴奋心,（2）心血管系统,二、功能变化,精神应激可引起冠状动脉痉挛心肌缺血；交感-肾上腺髓质的强烈兴奋心室纤颤阈值；在冠状动脉和心肌已有病变时，强烈的精神刺激 诱发心室颤动，导致猝死。,病理生理学应激教学,77,（2）心血管系统二、功能变化精神应激可引起冠状动脉痉挛心肌,（3）消化系统,二、功能变化,食欲肥胖症,与内啡肽、NE、5-HT、DA等有关,缺血性损伤 应激性溃疡,肠平滑肌收缩、痉挛便意、腹痛腹泻或便秘,病理生理学应激教学,78,（3）消化系统二、功能变化食欲，消化功能减退，神经性厌食症,（4）免疫系统,急性应激：外周血吞噬细胞数目，活性，APP（C-反应蛋白、C3补体）非特异性抗感染能力 强烈持续的应激：免疫功能抑制或紊乱,应激时，免疫系统的功能受神经-内分泌系统的调控；反之，免疫系统对神经-内分泌系统也有调节作用。,二、功能变化,病理生理学应激教学,79,（4）免疫系统 急性应激：外周血吞噬细胞数目，活性，AP,（5）血液系统,二、功能变化,急性应激：,WBC 、核左移，Plt数目、粘附力 ，凝血因子、等，血黏度，血沉,抗感染、抗损伤、抗出血能力易引起血栓、诱发DIC发生,单核巨噬细胞系对RBC的破坏加速,慢性应激：,低色素性贫血,病理生理学应激教学,80,（5）血液系统二、功能变化急性应激：WBC 、核左移，P,二、功能变化,（6）泌尿生殖系统,泌尿功能的主要变化：尿少、尿比重、尿钠浓度,病理生理学应激教学,81,二、功能变化（6）泌尿生殖系统泌尿功能的主要变化：尿少、尿比,二、功能变化,（6）泌尿生殖系统,生殖系统主要变化：性功能减退、月经紊乱或闭经，哺乳期乳汁分泌,病理生理学应激教学,82,二、功能变化（6）泌尿生殖系统生殖系统主要变化：性功能减退、,应激时机体的功能代谢变化,病理生理学应激教学,83,应激时机体的功能代谢变化 适度应激,概 述,1,应激的发生机制,2,3,第九章 应 激,应激时机体的代谢和功能变化,病理生理学应激教学,84,概 述1 应激的发生机制23 第九章 应 激应激,第五节 应激与疾病,应激性疾病(stress disease)： 应激在发病中起主要致病作用的疾病。应激相关疾病(stress related disease） 应激在疾病发生发展中仅作为条件或诱因，可 加重或加速其发生发展的一些疾病。,应激性溃疡,病理生理学应激教学,85,第五节 应激与疾病应激性疾病(stress disease,一、应激性溃疡,指在遭受重伤（包括大手术）、重病和其他应激情况下，机体出现的胃、十二指肠黏膜的急性病变主要表现：粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等发病率：75%100%,（一）概 念,病理生理学应激教学,86,一、应激性溃疡 指在遭受重伤（包括大手术）、重病和其他应激,2、发生机制,交感-肾上腺髓质系统（+）,胃肠血管收缩,血流、黏膜缺血,上皮细胞能量不足，碳酸氢盐和黏液合成,黏膜上皮细胞间的紧密连接、黏膜屏障被破坏,应激性溃疡,病理生理学应激教学,87,2、发生机制 交感-肾上腺髓质系统（+）胃肠血管收缩血流、,黏膜细胞损害,胃腔内H+反向弥散进入黏膜,H+不能及时中和或运走,H+在黏膜内积聚，黏膜内pH,2、发生机制,应激性溃疡,胃黏膜缺血,应激状态下,黏膜屏障被破坏,胃黏膜血流量,病理生理学应激教学,88,黏膜细胞损害胃腔内H+反向弥散进入黏膜H+不能及时中和或运,糖皮质激素的分泌,2、发生机制,应激性溃疡,（3）其他因素,酸中毒 对H+缓冲能力,胆汁逆流 （胆汁酸等）,胃肠缺血再灌注损伤 富含黄嘌呤氧化酶 氧自由基,病理生理学应激教学,89,糖皮质激素的分泌2、发生机制应激性溃疡（3）其他因素蛋白,（二）发生机制,其他因素(次要因素）,粘膜缺血(基本条件),H+反向弥散(必要条件),一、应激性溃疡,病理生理学应激教学,90,（二）发生机制其他因素(次要因素）粘膜缺血(基本条件)H+反,患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。体格检查：意识不清，T 36.3，P 143次/分，R 36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四 肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多数为度烧伤。诊断：特重度烧伤总面积55%，其中浅度18%，深度20%，度17%；休克。 经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。,案例 1,病理生理学应激教学,91,患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引,4h后患者意识清楚，生命体征平稳。2天后患者出现水样腹泻，柏油样便3次，伴有腹胀。血常规：RBC 2.811012/L，Hb 71g/L，WBC 11.8109/L，N 90%。粪便潜血实验（OB）:（+）。电子内窥镜检查：在胃底前后壁、十二指肠球部有多发性溃疡出血灶，呈斑点状，大小不等，表面有活动性出血。即予止血、输血等治疗。 4天后患者面色转红润，创面较干燥。查血常规：红细胞、血细胞比容、血红蛋白均接近正常。粪便OB（+）。伤后7天腹胀消失。患者否认有任何胃部疾病的病史。,病理生理学应激教学,92,4h后患者意识清楚，生命体征平稳。2天后,烧伤性休克患者，应激性溃疡发生的机制： 胃十二指肠粘膜缺血、胃腔H+反向弥散、乳酸酸中毒、GC的分泌增多、氧自由基大量生成等多种因素。,案例 1,病理生理学应激教学,93,烧伤性休克患者，应激性溃疡发生的机制：案例 1病理生理学应激,二、应激与心血管功能障碍,心血管系统是应激反应的主要靶器官，尤其情绪心理应激，常被认为是心血管急性事件的一个“扳机”。 原发性高血压 动脉粥样硬化 心律失常,病理生理学应激教学,94,二、应激与心血管功能障碍 心血管系统是应激反应的主要靶器官，,高血压,糖皮质激素分泌,血压,主要机制：,：血管平滑肌对CAs的敏感性,病理生理学应激教学,95,高血压糖皮质激素分泌血压主要机制：交感-肾上腺髓质系统,动脉粥样硬化,主要机制：,血压升高,血脂升高,血糖升高,：损伤血管内膜，利于脂质沉积，刺激血管平滑肌细胞增生及胶原纤维的合成管壁增厚、管腔狭窄。,：脂肪分解加速，血脂（尤其是LDL）,：动脉壁山梨醇途径代谢加快，管壁水肿、缺氧，损伤动脉中层和内膜,病理生理学应激教学,96,动脉粥样硬化主要机制：血压升高血脂升高血糖升高：损伤血管,病理生理学应激教学培训课件,三、应激相关心理、精神障碍,1、急性心因性反应2、延迟性心因性反应3、适应障碍,病理生理学应激教学,98,三、应激相关心理、精神障碍1、急性心因性反应病理生理学应激教,1、急性心因性反应（acute psychogenic reaction）,指由于急剧而强烈的心理社会应激原作用后，在数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍。表现：伴有情感迟钝的精神运动性抑制 如：不言不语、表情淡漠、呆若木鸡伴有恐惧的精神运动性兴奋 如：兴奋、恐惧、紧张、叫喊、无目的地外跑、甚至痉挛发作持续时间较短，一般在 数天或一周内 缓解,病理生理学应激教学,99,1、急性心因性反应 指由于急剧而强烈的心理社会应激原作用后，,【典型病例】,小小，女，15岁，一向懦弱胆小，依赖性强。在省城读书，学习很刻苦，但成绩不理想，压力很大。父母都是商人，无暇辅导她的功课，决定把她送到乡下当教师的舅舅与舅妈那里读书。 到乡下后，小小感到很不适应：听不懂当地方言，生活设施简陋（洗澡、厕所等），使她感到非常拘谨。第6天，突然被一只大狗惊吓，顿时面色苍白，呆滞无语。当晚紧张不安、彻夜未眠，出现幻觉、幻听（如，“看到”灯泡里冒出一个人头骷髅；“听到”狗的狂吠声，总觉得房间里有人）,病理生理学应激教学,100,【典型病例】 小小，女，15岁，一向懦弱胆小，依赖性强,第二天，不知饮食、不知梳洗，反复问同一个简单的问题。并不停地向舅妈叩头。舅舅只好把她送回省城。见到父母后，也毫无表示，只是哭叫:“我怕!”。经反复劝慰，紧张情绪有所减轻，但变得敏感多疑，总认为同学故意捣鬼、要害她、在背后说她的坏话。 去医院看病时，觉得医师是伪装的，对别人的交谈感到迷惑不解、恐惧不安，不让母亲离开半步。,经治疗，症状消失，恢复正常。据小小说，转学到乡下后期望过高，受挫折后又不能回城，内心矛盾加重，受到狗的惊吓就一下子发病了。,病理生理学应激教学,101,第二天，不知饮食、不知梳洗，反复问同一个简单的问题。并,2、延迟性心因性反应（delayed psychogenic reaction）,又称创伤后应激障碍。指机体在