恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专家共识课件.ppt

恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识解读*医院,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识解读,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识,江泽飞 于世英 等执笔孙燕 院士指导,恶性肿瘤骨转移及骨相关江泽飞 于世英 等执笔,主要内容,恶性肿瘤骨转移概述骨转移的诊断骨转移的治疗双膦酸盐的应用主要,恶性肿瘤骨转移概述,恶性肿瘤骨转移概述,恶性肿瘤尸检的骨转移发生率,约的骨转移由乳腺癌、前列腺癌和肺癌引起,恶性肿瘤尸检的骨转移发生率原发肿瘤发生率乳腺癌前列腺癌,骨转移的临床特征,通常为多发转移单发转移者仅占转移部位：多发生在中轴骨，如脊椎和骨盆，约占其次是肋骨、股骨、肱骨生存期：中位：月不等影响预后因素：原发肿瘤部位、有无伴发内脏转移、有无高钙血症、年龄等, . .,骨转移的临床特征通常为多发转移 , . .,骨转移的疗效评价,:骨相关事件（ , ）是恶性肿瘤骨转移的疗效评价标准几乎涵盖了骨转移可能引发的客观、可评价的所有关键事件, . , .,骨转移的疗效评价 : , . , .,的定义,. , . . ; . , . . ;. , . : ; . , . . ; . . . ; . . . .,的定义 可能的并发症病理性骨折愈合时间延长骨放疗每日需,骨相关事件,严重影响生活质量,(),骨相关事件骨痛的重新出现或加剧,骨转移的诊断,骨转移的诊断,检查方法,骨转移筛查及检查方法的主要依据 影像学检查,线,骨活检,骨代谢生化指标,检查方法骨转移筛查及检查方法的主要依据线骨活检骨代谢生化指标,（放射性核素全身骨显像）,恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法不作为确诊依据诊断效能：敏感性： 假阴性率：特异性： 假阳性率：,（放射性核素全身骨显像）恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法,线,线,骨转移诊断的最基本、最主要的方法敏感度低，仅,骨转移诊断敏感度高特异度较高,骨转移诊断敏感性和特异性均较高敏感性：特异性：,注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而不是判断骨破坏的最可靠方法，因此专家组对用于骨转移确诊检查尚存在争议。,线线骨转移诊断的最基本、最主要的方法骨转移诊断敏感度高骨转移,扫描,可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤 敏感性：；特异性：,活检,组织病理学或细胞病理学检查是确诊骨转移的可靠方法,骨代谢生化指标,已显示一定的应用前景 目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法,其它方法,扫描 可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤 活检 组织,恶性肿瘤骨转移的诊断流程,骨 （骨痛、骨折、高钙血或常规检查）,线 (骨扫描异常),骨转移,常规检查：,血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标 胸、腹、骨盆影像学检查,恶性肿瘤骨转移的诊断流程骨 （骨痛、骨折、高钙血或常规检查,骨转移的治疗,骨转移的治疗,建立科学合理的骨转移综合诊疗体系,外科手术,放射治疗,分子靶向治疗,化学治疗,内分泌治疗,双磷酸盐类,建立科学合理的骨转移综合诊疗体系外科手术放射治疗分子靶向治疗,治疗总则,目标：缓解疼痛，恢复功能 防止或延缓骨相关事件 （预防首次和再次）,方案：个体化综合治疗,改善生活质量,首要目标,治疗总则目标：缓解疼痛，恢复功能方案：个体化综合治疗改善生活,对症支持治疗,双膦酸盐治疗,外科手术,止痛药物治疗,放射治疗,抗肿瘤治疗,治疗手段,骨转移的治疗手段,对症支持治疗双膦酸盐治疗外科手术止痛药物治疗放射治疗抗肿瘤治,止痛药物治疗,癌症疼痛药物止痛治疗原则：口服及无创途径给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节止痛药物选择：轻度疼痛（分）: 非甾体类抗炎镇痛药辅助药物中度疼痛（分）：阿片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药辅助药物重度疼痛（分）：强阿片类止痛药非甾体类抗炎镇痛药辅助药物,止痛药物治疗癌症疼痛药物止痛治疗原则：,外科治疗适应症,负重长管状骨内固定的适应证：即将发生骨折已发生骨折病变直径 病变 皮质完全溶骨负重下疼痛放疗后疼痛,脊柱转移癌的适应症：神经功能受损脊柱不稳定即将发生骨折疼痛骨盆转移癌的适应症：髋臼即将或已发生病理骨折顽固性疼痛对侧即将发生骨折而需外科治疗,外科治疗适应症负重长管状骨内固定的适应证：脊柱转移癌的适应,高度恶性侵袭性原发肿瘤预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期很短经全身治疗后，骨转移灶的溶骨破坏未见好转全身多发骨破坏涉及多器官转移全身一般条件差，有手术禁忌症,外科治疗禁忌症,高度恶性侵袭性原发肿瘤外科治疗禁忌症,放射治疗,作用机理：抑制或杀死肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增加产生大量血管纤维基质成骨细胞活性增加，形成新骨溶骨性病变发生再钙化一般在放疗后周开始，高峰在月,放射治疗 作用机理：,放疗的疗效,放疗缓解骨痛的疗效：对于骨痛缓解者，的患者不会在原治疗区域复发尚无明确证据证实骨痛缓解率与病理类型相关放疗显效时间：约的骨痛在放疗开始后周内出现缓解约的疼痛在月内达到缓解放疗显效前仍需使用止痛药物治疗,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（年版）,放疗的疗效放疗缓解骨痛的疗效：恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床,外照射,体外照射：骨转移放射治疗的首选方法适应证：有疼痛症状的骨转移灶脊髓压迫症选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）常用剂量及分割方式：,外照射体外照射：骨转移放射治疗的首选方法,内照射,放射核素治疗：属于全身治疗非首选治疗手段主要用于治疗乳腺癌、前列腺癌、肺癌等适应证：酌情选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛骨转移患者注意事项：发生严重骨髓抑制（血小板下降）的风险较高，且恢复较慢 (约周),内照射放射核素治疗：,双膦酸盐的应用,双膦酸盐的应用,双膦酸盐的机理,机理：抑制破骨细胞介导的骨吸收作用直接改变破骨细胞的形态学,干扰破骨细胞功能在骨表面形成一个浓度梯度,干扰其他细胞对破骨细胞的激活改变骨基质的活性,双膦酸盐的机理机理：,双膦酸盐的疗效,双膦酸盐治疗骨转移和骨痛，效果明显，可减少的发生长期用药安全性好不能取代常规抗肿瘤治疗及止痛治疗，但可作为恶性肿瘤骨转移综合治疗的基础用药,双膦酸盐的疗效双膦酸盐治疗骨转移和骨痛，效果明显，可减少,骨转移治疗：双膦酸盐的适应症,证据水平 推荐级别 推荐,治疗骨转移疼痛：降低骨相关事件：治疗高钙血症：,共识推荐共识推荐共识推荐,骨转移治疗：双膦酸盐的适应症证据水平 推荐级别,常用双膦酸盐分类及使用方法,不含氮类口服静脉,含氮类静脉,氯膦酸盐（固令）,帕米膦酸盐,伊班膦酸盐,唑来膦酸盐,常用双膦酸盐分类及使用方法不含氮类含氮类,:,: 高血钙镇痛预防预防？,共识观点：何时使用双膦酸盐,共识观点：何时使用双膦酸盐,共识观点：双磷酸盐使用时间,开始用药时间： 确诊为骨转移即开始应用,持续用药时间： 建议持续用药个月以上,停药指征： 出现不能耐受的不良反应,共识观点：双磷酸盐使用时间开始用药时间： 确诊为骨转移即开始,示例：乳腺癌骨转移专家共识,示例：乳腺癌骨转移专家共识,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐药物选择：,目前临床应用的双膦酸盐体外活性差异很大，但临床疗效相似。,骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：目前临床应用的双,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对比的分析, ,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对比的分析, ,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对比的分析,结论：帕米膦酸二钠组与唑来膦酸组治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的有效率无显著性差异, ,帕米膦酸二钠与唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移疼痛：疗效与安全性对,唑来膦酸和帕米膦酸二钠治疗乳腺癌骨转移或多发性骨髓瘤骨病的期、随机对照研究,结论：帕米膦酸二钠与唑来膦酸减少骨相关事件无显著性差异,.,唑来膦酸和帕米膦酸二钠治疗乳腺癌骨转移或多发性骨髓瘤骨病的,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐药物选择：,关注双膦酸盐的不良反应，特别需要关注肾安全和颌骨坏死的风险,骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：关注双膦酸盐的,骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应,流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）低磷血症（无明显临床症状）肾功能不良（监测肾功能）下颌骨坏死（唯一不可逆副反应，保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）,骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应流感样症状（如发热、疲乏、寒战,双膦酸盐类药物主要不良反应的可能机制,、中国医药报，第；、 . . ;、房桂珍，李为民，刘东刚。双膦酸盐类药物引起的下颌骨坏死。中国肿瘤临床。（）,双膦酸盐类药物主要不良反应的可能机制、中国医药报，第；,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐药物选择：,个体化的治疗原则： 建议根据患者的具体情况，如肾功能、胃肠功能、患者意愿选择药物及给药途径。,恶性肿瘤骨转移及相关疾病临床诊疗专家共识，,骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：个体化的治疗原则,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐药物选择：,尽管所有的双膦酸盐都存在严重不良反应风 险，但每个品种 出现风险的 概率并不相同。,，关于双膦酸盐药物的不良反应，年月日,骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：尽管所有的双膦,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐药物选择：,尽管所有的双膦酸盐都存在上述风险，但每个品种出现风险的概率并不相同。,，关于双膦酸盐药物的不良反应，年月日,骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择：尽管所有的双膦酸,双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性.,. . ;,双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性,双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性.,、在治疗骨转移的临床试验中，使用唑来膦酸的病人有出现了肾功能减退;、不良事件报告系统年月到年月唑来膦酸引起的肾功能衰竭例，有例需要透析治疗，且已有人死亡，发生时间天，给药次数次。,年,、加拿大卫生部警告唑来膦酸导致肾衰竭的危险；、要 求患者在使用任何一种剂量 的唑来膦酸之前 ，医生应对其进行肾功能检 查 。对 于存在 严 重 肾功 能不 全 的患者 不 建议使 用。,年加拿大卫生部,、 . . ;、 年月第卷第期（总第期）。,双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性、在治疗骨转移的临床试验中,双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性.,、唑来膦酸比其他栓磷酸盐类产生更多肾损害和肾衰竭；、尽管唑来膦酸导致肾功能恶化通常表现为急性发作，但多数情况下并不与药物输注速度相关。,年澳大利亚不良反应咨询委员会,、使用双膦酸盐药物时应关注患者健康状况，应针对患者不同状况调整治疗方案，避免或减少不良后果的发生；、尽管所有的双膦酸盐都存在上述风险，但每个品种出现风险的概率并不相同。,年,、中国医学论坛报（年）；、，关于双膦酸盐药物的不良反应，年月日。,双膦酸盐类药物的使用应关注肾安全性、唑来膦酸比其他栓磷酸年澳,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专家共识课件, , . . . , ,帕米膦酸和唑来膦酸两年安全性对比,表明：使用唑来膦酸对肾脏的影响高于帕米膦酸, , . . . 帕米膦酸和唑来膦酸两年安全性对,唑来膦酸与帕米膦酸对肾功能的影响,乳腺癌患者双膦酸盐治疗的回顾性比较研究,共总结了例患者,其中唑来膦酸组例,帕米膦酸组例,未用双膦酸盐组例。肾损害定义为肾小球率过滤()下降单变量分析结果显示,唑来膦酸组和帕米膦酸组患者发生肾损害较未用双膦酸盐组显著增多 唑来膦酸组平均每人每年肾损害事件数多于帕米膦酸组(),美国临床肿瘤学会,唑来膦酸与帕米膦酸对肾功能的影响 乳腺癌患者双膦酸盐,仁怡对比唑来膦酸肾安全性优势（说明书）,、 , 、,仁怡对比唑来膦酸肾安全性优势（说明书）主要项目唑来膦酸帕米,双膦酸盐类药物根据肾功能进行的使用方法的调整、,结论：帕米膦酸二钠较其他高活性双膦酸盐肾安全性好,、 ; 、 恶性肿瘤骨转移及相关疾病临床诊疗专家共识，,双膦酸盐类药物根据肾功能进行的使用方法的调整、结论：帕米膦酸,是唯一不可逆的不良反应，长期使用双膦酸盐治疗的发生率为左右；具体机制目前不详，各种双膦酸盐发生下颌骨坏死的比例不同，目前唑来膦酸报道最多，可能与双膦酸盐的活性强度有关，活性强的发生颌骨坏死的时间也相对越短；应该在使用双膦酸盐治疗前进行牙科的评估和治疗，一旦开始了持续的双膦酸盐治疗，应定期进行口腔检查。,双膦酸盐类药物的使用需警惕颌骨坏死的风险.,是唯一不可逆的不良反应，长期使用双膦酸盐治疗的发生率为左右；,在颚骨坏死患者的多发性骨髓瘤治疗中唑来膦酸治疗后增加颚骨坏死风险,根据双膦酸盐用药时间骨坏死的发生率,血液学杂志 ,在颚骨坏死患者的多发性骨髓瘤治疗中唑来膦酸治疗后增加颚骨坏,颌骨坏死,用药时间 （月）,用药次数 （次）,双膦酸盐相关性颌骨坏死,颌骨坏死用药时间用药次数 （次）双膦酸盐相关性颌,双膦酸盐用于多发性骨髓瘤患者：唑来膦酸增加颌骨坏死的风险,结论：单独使用唑来膦酸组可能产生的颌骨坏死风险（）显著高于单独使用帕米膦酸组帕米膦酸联合唑来膦酸以及唑来膦酸联合伊班膦酸组,双膦酸盐用于多发性骨髓瘤患者：唑来膦酸增加颌骨坏死的风险结论,临床疗效,双膦酸盐剂量应满足不同的临床治疗需求剂量需调整，仁怡满足临床,双膦酸盐应满足多种临床治疗需求,双膦酸盐应满足多种临床治疗需求,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐药物选择、：,对于以下肾损害和颌骨坏死风险大及需剂量调整的患者，选用风险低剂量灵活的双 膦酸盐比如：帕米膦酸、双膦酸盐循环治疗的患者（乳腺癌、多发性骨髓瘤、 前列 腺癌等）；、 岁以上的老年患者；、使用有肾毒性药物的患者（顺铂等）；、高钙血症患者；,骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择、：对于,骨转移治疗：双膦酸盐,双膦酸盐药物选择、：,对于以下肾损害和颌骨坏死风险大及需剂量调整的患者，选用低风险剂量灵活的双 膦酸盐比如：帕米膦酸、肾功能不全的患者；、维持治疗期及临床疗效不显著的患者等,、 . . ;、 年月第卷第期（总第期）；、中国医学论坛报（年）；、，关于双膦酸盐药物的不良反应，年月日；、 ；、 、 : . . ().,骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐药物选择、：对于,双膦酸盐类药物治疗的演变,二十一世纪,恶性肿瘤骨转移治疗,预防骨转移,保持骨密度,双膦酸盐类药物治疗的演变二十一世纪恶性肿瘤骨转移治疗预防骨转,双膦酸盐类药物的抗肿瘤作用,抑制肿瘤细胞对骨基质的侵犯和粘附 诱导肿瘤细胞系凋亡 (乳腺癌、骨髓瘤、前列腺癌) 抑制肿瘤细胞分泌破骨细胞生长因子 抑制骨源性生长因子对肿瘤细胞的作用,双膦酸盐类药物的抗肿瘤作用 抑制肿瘤细胞对骨基质,恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专家共识课件,氯磷酸二钠用于乳腺癌预防治疗的前瞻性研究,氯磷酸二钠用于乳腺癌预防治疗的前瞻性研究初发可手术乳腺癌随,氯磷酸二钠显著降低骨转移发生率,无事件生存率,年期间减少骨转移发生风险(),年期间减少骨转移发生风险(),时间（年）,氯磷酸二钠显著降低骨转移发生率无事件生存率年期间年期间时间（,氯磷酸二钠显著提高总体生存减少死亡,时间（年）,氯磷酸二钠显著提高总体生存减少死亡1.00.90.80.70,女性乳腺癌患者骨转移的发生率,骨转移发生率,.,56%43%43%44%0%10%20%30%40%50%6,.,帕米膦酸对绝经前女性乳腺癌患者骨转移的作用,(中位总生存期 ),与安慰剂比较，患者使用帕米膦酸二钠后中位生存期显著延长,1825 months18 months0.029Proto,帕米膦酸盐对绝经前女性乳腺癌患者骨转移作用显著,总生存数 (),安慰剂,(总生存期),生存率,.,帕米膦酸盐对绝经前女性乳腺癌患者骨转移作用显著总生存数 (),双膦酸盐近年询证医学动向,双膦酸盐近年询证医学动向,恶性肿瘤治疗相关骨疾病的定义,恶性肿瘤治疗相关骨疾病：,指因为抗肿瘤治疗（尤其是内分泌）直接或间接影响所导致的骨质技丢失和骨质疏松。其病变表现骨量减少、骨微结构破坏、骨髓性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病,恶性肿瘤治疗相关骨疾病的定义恶性肿瘤治疗相关骨疾病：指因,恶性肿瘤治疗相关性骨疾病诊断,建议对高危发生骨质丢失和骨质疏松的癌症生存者定期（每年）检测骨密度,高危发生骨质丢失和骨质疏松的癌症生存者：（）女性岁，（）曾发生脆性骨折或多处骨折：（）接受增加骨质丢失骨质疏松风险的抗癌治疗,恶性肿瘤治疗相关性骨疾病诊断建议对高危发生骨质丢失和骨质疏松,恶性肿瘤治疗相关性骨疾病诊断,增加骨质丢失骨质疏松风险的抗癌治疗,（）乳腺癌芳香化酶抑制剂、去势治疗；（）前列腺癌雄激素剥夺治疗；（）睾丸癌治疗后雄激素水平低下；（）骨髓移值术；（）影响骨代谢药物治疗（ ,糖皮质激素， 甲状腺激素，甲状腺激素替代治疗）,恶性肿瘤治疗相关性骨疾病诊断增加骨质丢失骨质疏松风险的抗癌治,抗肿瘤治疗引起的骨丢失,应该引起重视的临床问题可以发生在老年患者、化疗后、激素治疗尤其是 卵巢功能抑制和芳香化酶抑制剂治疗后根据骨健康指南，检测并根据结果考虑是否使用双膦酸盐药物,抗肿瘤治疗引起的骨丢失 应该引起重视的临床问题,仁怡的简介,通用名：帕米膦酸二钠葡萄糖注射液 商标名：仁怡 结构式： 分子式： 分子量：,仁怡的简介 通用名：帕米膦酸二钠葡萄糖注射液,仁怡的临床应用,恶性肿瘤并发的高钙血症 癌性骨痛 预防和延迟各类肿瘤的骨转移引起的相关事件 骨质疏松,仁怡的临床应用 恶性肿瘤并发的高钙血症,性状：为无色澄明液体 规格：， 非软袋包装 贮藏：遮光、密闭保存 有效期：个月 批准文号：国药准字,性状：为无色澄明液体,仁怡的用法用量,治疗癌性骨痛及高钙血症： 每月用药防治溶骨性并发症（骨折等）的发生： 每月用药,仁怡的用法用量治疗癌性骨痛及高钙血症：,仁怡不良反应,轻度恶心、胸痛、胸闷、头晕乏力、偶见发热,仁怡不良反应 轻度恶心、胸痛、胸闷、头晕乏力、偶见发热,热烈祝贺仁怡获得年度江苏省名牌产品,医保目录乙类,热烈祝贺仁怡获得年度江苏省名牌产品医保目录乙类,THANK YOU !,THANK YOU !,