病毒性肝炎医疗护理培训课件.ppt
,学习目标掌握病毒性肝炎的概念掌握病毒性肝炎的护理熟悉临床表现及治疗要点熟悉病原学及流行病学,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,1,学习目标病毒性肝炎医疗护理10/3/20221,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,2,病毒性肝炎医疗护理10/3/20222,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性疾病，临床特点为乏力、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。,概述,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,3,病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身,按病原学分类，目前确定的有甲型肝炎（hepatitis A)、乙型肝炎（ hepatitis B)、丙型肝炎（ hepatitis C)、丁型肝炎（ hepatitis D)、戊型肝炎（ hepatitis E) ，通过实验室诊断排除上述类型者称非甲戊型肝炎。甲型和戊型经粪-口途径传播，乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠外途径传播。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,4,按病原学分类，目前确定的有甲型肝炎（hepatitis A,病原学 （一）甲型肝炎病毒（HAV）为单股线状RNA病毒，感染后在肝细胞内复制，只有一个抗原抗体系统。感染后早期产生IgM型抗体，一般可持续812周，IgG型抗体可长期存在。 IgM是近期感染的标志， IgG则是过去感染的标志。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,5,病原学 （一）甲型肝炎病毒（HAV）病毒性肝炎医疗,抵抗力较强，耐酸碱和低温，室温生存1周，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月。对热、紫外线和含氯消毒剂敏感，56 30分钟， 100 5分钟、氯消毒剂30分钟可以杀灭。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,6,抵抗力较强，耐酸碱和低温，室温生存1周，在贝壳类动物、污水、,（二）乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒 电镜下可看见三种颗粒：1、Dane颗粒 又称大球型颗粒，完整的病毒颗粒，由包膜蛋白和核心两部分组成。 2、小球型颗粒 3、丝状颗粒 小球型颗粒 、丝状颗粒主要成分为HBsAg,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,7,（二）乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒病毒性肝炎医疗护理10,HBV在肝细胞内复制释放入血，还可存在于其他体液中 抵抗力强，对热、低温、干燥、紫外线及一般消毒剂均能耐受。煮沸10分钟、高压灭菌可以灭活。对0.2%新洁尔灭、0.5%过氧乙酸及0.5%84消毒液敏感。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,8,HBV在肝细胞内复制释放入血，还可存在于其他体液中病毒性肝炎,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,9,病毒性肝炎医疗护理10/3/20229,（三）丙型肝炎病毒（HCV） 线状单股正链RNA 抵抗力强，煮沸、高压消毒、紫外线均可使病毒灭活。加热100 5分钟或60 10小时均能使病毒灭活。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,10,（三）丙型肝炎病毒（HCV）病毒性肝炎医疗护理10/3/2,抗HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。抗HCV又分为IgM型和IgG型，抗HCV IgM在发病后即可检测到，一般持续13个月。如果抗HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,11,抗HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。病毒性肝炎医疗护,（四）丁型肝炎病毒（HDV） HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV 或其它嗜肝DNA病毒的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,12,（四）丁型肝炎病毒（HDV）病毒性肝炎医疗护理10/3/20,HDV常与HBV同时感染人体，但在大部分情况下是在HBV感染的基础上重叠感染，当HBV感染结束时， HDV感染亦随之结束。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,13,HDV常与HBV同时感染人体，但在大部分情况下是在HBV感染,完整的HDV病毒有包膜和核心，外面是HBsAg，内部是丁肝病毒抗原（HDAg）和丁肝病毒核酸（HDVDNA）。抗HD不是保护性抗体。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,14,完整的HDV病毒有包膜和核心，外面是HBsAg，内部是丁肝病,（五）戊型肝炎病毒（HEV） 无包膜球形RNA肝细胞内复制、胆道排除 对热及含氯消毒剂敏感,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,15,（五）戊型肝炎病毒（HEV）病毒性肝炎医疗护理10/3/20,二、流行病学（一） 传染源 1、甲型和戊型肝炎 急性肝炎病人和隐性感染者 发病前2周和起病后1周，从大便排除病毒最多，传染性最强,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,16,二、流行病学（一） 传染源 1、甲型和戊型肝炎 病,2 乙、丙、丁型肝炎 传染源为急性、慢性肝炎病人、隐性感染者和病毒携带者。其中慢性病人和病毒携带者是的主要传染源 传染性贯穿整个病程,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,17,2 乙、丙、丁型肝炎 病毒性肝炎医疗护理10/3/2,（二）传播途径 1 甲型肝炎和戊型肝炎主要由粪口途径传播水的传播食物传播日常生活接触传播 媒介传播,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,18,（二）传播途径病毒性肝炎医疗护理10/3/202218,2 乙、丁型肝炎血液、体液传播是主要的传播方式。生活密切接触传播是次要的传播方式母婴传播：母亲在分娩、哺乳、经胎盘等方式传给婴儿。其他传播途径：消化道、呼吸道、昆虫等方式,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,19,2 乙、丁型肝炎病毒性肝炎医疗护理10/3/202,3、丙型肝炎的传播途径输血及血制品传播注射、针刺、器官移植、血液透析传播生活密切接触传播性接触传播母婴传播,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,20,3、丙型肝炎的传播途径病毒性肝炎医疗护理10/3/20222,（三）易感性与免疫力:甲型肝炎 人类HAV普遍易感，儿童、青年发病率高，感染后可产生持久免疫力。乙型肝炎 抗HBV阴性者，婴幼儿及青少年易感，感染后或接种疫苗后出现抗HBs有免疫力。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,21,（三）易感性与免疫力:病毒性肝炎医疗护理10/3/20222,丙肝 各年龄组均易感，抗HCV并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫。丁肝 普遍易感，抗HDV不是保护性抗体。戊肝 青壮年多见，孕妇感染后病情重死亡率高。抗HEV不是保护性抗体。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,22,丙肝 各年龄组均易感，抗HCV并非保护性抗体，感染后对不,（四）流行特征散发性发病 甲肝、戊肝和乙肝以散发性发病为主。乙肝具有家庭聚集现象流行暴发 污染食物和水源，常见于甲肝和戊肝季节分布 地理分布,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,23,（四）流行特征病毒性肝炎医疗护理10/3/202223,三、发病机制 甲型肝炎 通过免疫介导引起肝细胞损伤乙型肝炎 机体的免疫反应在清除HBV的过程中造成肝细胞的损伤丙型肝炎 与HCV的直接致病作用及免疫损伤有关。HCV极易变异丁型肝炎 同乙肝，有直接的损伤戊型肝炎 同甲肝,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,24,三、发病机制 病毒性肝炎医疗护理10/3/202224,四 、 病理生理：1、基本病变：表现为肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润、间质增生和肝细胞再生 2、病理生理 黄 疸 肝性脑病 出 血 肝肾综合征 腹 水 肝肺综合征,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,25,四 、 病理生理：病毒性肝炎医疗护理10/3/20222,五 、临床表现潜伏期甲型肝炎26周，平均4周乙型肝炎16月，平均3月 丙型肝炎2周6月，平均40日丁型肝炎420周戊型肝炎29周，平均6周,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,26,五 、临床表现潜伏期病毒性肝炎医疗护理10/3/20222,(一) 急性肝炎：病程 6个月 急性肝炎分为两个型： 急性黄疸型肝炎 急性无黄疸型肝炎,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,27,(一) 急性肝炎：病程 6个月病毒性肝炎医疗护理10,急性黄疸性肝炎的临床分期黄疸前期：本期持续121天，平均57天。流感样症状 发热、头痛、上呼吸道症状全身症状 乏力、全身不适消化系统症状 恶心、厌油、纳差、腹胀等 其他症状 荨麻疹、血管神经性水肿,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,28,急性黄疸性肝炎的临床分期病毒性肝炎医疗护理10/3/2022,黄疸期： 本期持续26周自觉症状好转，发热消退尿色加深，巩膜和皮肤出现黄疸，13周内黄疸达高峰。肝大、质地软 ，有压痛，部分病例有轻度脾肿大。肝功能检测ALT和疸红素升高。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,29,黄疸期： 本期持续26周病毒性肝炎医疗护理10/3,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,30,病毒性肝炎医疗护理10/3/202230,恢复期：一个月左右症状逐渐消失黄疸消退肝、脾回缩肝功能逐渐恢复正常,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,31,恢复期：一个月左右病毒性肝炎医疗护理10/3/202231,急性无黄疸型肝炎 主要表现为消化道症状，无黄疸，症状轻，不易发现，是重要的传染源。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,32,急性无黄疸型肝炎 病毒性肝炎医疗护理10/3/202232,（二） 慢性肝炎病程半年 根据病情轻重分为：慢性肝炎轻度：病情轻，可反复出现乏力、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、肝稍大有轻压痛，肝功能轻度异常。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,33,（二） 慢性肝炎病程半年病毒性肝炎医疗护理10/3/20,慢性肝炎中度：居于轻度与重度之间 慢性肝炎重度 ：有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，肝功能明显异常 （化验指标分度见下表）,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,34,慢性肝炎中度：居于轻度与重度之间病毒性肝炎医疗护理10/3/,TBIL PTA ALB 轻度 2倍正常值 70%35g/L中度 2-5倍正常值 7060% 3235 g/L重度 5倍正常值 6040% 32 g/L,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,35,PTA称为凝血酶原活动度 PTA=14S8.7S/病人PT值8.7S,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,36,PTA称为凝血酶原活动度病毒性肝炎医疗护理10/3/202,（三）重型肝炎1、重型肝炎的临床表现黄疸加深 TBIL171mol/L 肝脏缩小、消化道症状加重 出血倾向 PTA40% 腹水 顽固性腹水 肝性脑病 ： 前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期（浅昏迷和深昏迷） 肝肾综合征 ： 少尿、无尿,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,37,（三）重型肝炎1、重型肝炎的临床表现病毒性肝炎医疗护理1,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,38,病毒性肝炎医疗护理10/3/202238,2、重型肝炎的分型根据病程分为：急性重型肝炎 病程15日内亚急性重型肝炎 15日至半年慢性重型肝炎 病程在半年以上,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,39,2、重型肝炎的分型病毒性肝炎医疗护理10/3/202239,3、重型肝炎的诱发因素：病后未适当休息合并各种感染如腹膜炎，败血症长期大量饮酒或病后嗜酒服用对肝脏有损害的药物妊娠妇女等,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,40,3、重型肝炎的诱发因素：病毒性肝炎医疗护理10/3/2022,（四） 淤胆型肝炎以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型。 黄疸“三分离”特征：黄疸深，但消化道症状轻；转氨酶升高不明显；PTA下降不明显， 60%,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,41,（四） 淤胆型肝炎病毒性肝炎医疗护理10/3/202,黄疸具有“梗阻性”特征：皮肤瘙痒；大便颜色变浅；碱性磷酸酶（ALP）升高；谷氨酰转肽酶（GGT）升高 血清直接胆红素增高明显,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,42,黄疸具有“梗阻性”特征：皮肤瘙痒；大便颜色变浅；碱性磷酸酶（,（五） 肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分活动性肝硬化和静止性肝硬化两型根据肝组织病理及临床表现分为代偿性和失代偿肝硬化,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,43,（五） 肝炎肝硬化病毒性肝炎医疗护理10/3/202243,六、实验室检查（一） 肝功能检查1、血清酶测定谷丙转氨酶（ALT）重型肝炎出现酶胆分离谷草转氨酶（AST）碱性磷酸酶（ALP）谷氨酰转肽酶（GGT）,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,44,六、实验室检查（一） 肝功能检查病毒性肝炎医疗护理,2、血清白蛋白（ALB）减少3、 凝血酶原活动度（PTA）下降4、 胆红素（ TBIL ）升高5、血氨,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,45,2、血清白蛋白（ALB）减少病毒性肝炎医疗护理10/3/20,（二）病原学检测 1、甲型肝炎 抗HAV-IgM阳性是甲型肝炎近期感染的指标，确诊依据抗HAV-IgG阳性是保护性抗体，见于甲肝疫苗接种或既往感染,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,46,（二）病原学检测 1、甲型肝炎病毒性肝炎医疗护,2、乙型肝炎 HBsAg阳性 感染乙肝的标志 抗-HBs阳性 具有保护作用 HBeAg 阳性 病毒复制的标志之一，传染性强 抗HBe阳性 传染性减弱；或前C区变异、病毒复制活跃仍有传染性 HBcAg 外周血不能检测 抗 HBc-IgM阳性近期感染；IgG阳性既往感染 HBV-DNA阳性 乙肝病毒在复制，传染性强,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,47,2、乙型肝炎病毒性肝炎医疗护理10/3/202247,乙型肝炎抗原、抗体检查的临床意义 HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc HBV-DNA1 + - + - + +2 + - - + + -3 + - - - + -4 - - - + + -5 - + - - + -6 - + - - - -,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,48,乙型肝炎抗原、抗体检查的临床意义病毒,乙肝抗原抗体检测的临床意义1、病毒复制活跃，传染性强（大三阳）2、病毒在低水平复制，传染性弱（小三阳）3、病毒复制减弱或停止4、感染恢复期5、感染后恢复，已产生免疫力6、乙肝疫苗注射后已产生免疫力,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,49,乙肝抗原抗体检测的临床意义病毒性肝炎医疗护理1,3、丙型肝炎 HCV-RNA在病程的早期可出现 抗HCV-IgM 是急性期感染 抗HCV-IgG是有传染性的标记而不是保护性抗体。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,50,3、丙型肝炎 病毒性肝炎医疗护理10/3/202250,4、丁型肝炎 抗HDV-IgM 出现较早，急性期抗HDV-IgG 是现症感染的标志HDAg、HDVDNA和抗HDV-IgG抗HDV-IgM ，都可确定为HDV感染,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,51,4、丁型肝炎 病毒性肝炎医疗护理10/3/202251,5 戊型肝炎 抗HEV-IgM及抗HEV-IgG，由于抗HEV-IgG持续时间不超过半年，两者均可作为近期感染的指标,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,52,5 戊型肝炎 病毒性肝炎医疗护理10/3/2022,七、 诊断要点流行病学史临床表现实验室检查,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,53,七、 诊断要点病毒性肝炎医疗护理10/3/202253,八 、处理要点（一）急、慢性肝炎的治疗一般治疗：适当休息、合理营养、心理平衡综合保肝：稳定肝细胞膜、促进解毒、降酶、退黄调节免疫抗病毒治疗对症支持治疗,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,54,八 、处理要点病毒性肝炎医疗护理10/3/202254,（二）重型肝炎的治疗1、 一般治疗及支持 卧床休息、低蛋白饮食、输血浆、保持电解质平衡2、促进肝细胞再生 3、 对症治疗,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,55,（二）重型肝炎的治疗病毒性肝炎医疗护理10/3/202,4、出血的防治 止血药 ：Vk1、生长抑素（施他宁）、口服凝血酶或去甲肾上腺素 输入新鲜血液或凝血因子复合物 胃粘膜保护剂：雷尼替丁,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,56,4、出血的防治 病毒性肝炎医疗护理10/3/2022,5、肝性脑病防治氨中毒防治 低蛋白饮食、口服抗菌素及乳果糖、食醋灌肠、静脉降血氨的药物（谷氨酸、精氨酸、门冬氨酸钾镁）恢复正常神经递质 左旋多巴静滴维持氨基酸比例平衡 防治脑水肿 甘露醇快滴 速尿静推,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,57,5、肝性脑病防治病毒性肝炎医疗护理10/3/20225,6、防治继发感染 重型肝炎常伴胆道感染、自发性腹膜炎，革兰氏阴性菌感染多见。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,58,6、防治继发感染 病毒性肝炎医疗护理10/3/202,7、肝肾综合征防治利尿扩张肾血管避免引起血容量降低的因素,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,59,7、肝肾综合征防治病毒性肝炎医疗护理10/3/2,（三）人工肝支持系统（ALSS）和肝移植 ALSS已应用于临床，主要作用是清除血中毒性物质，治疗后可使血胆红素下降，凝血酶原活动度升高。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,60,（三）人工肝支持系统（ALSS）和肝移植病毒性,肝移植已在我国多家医院开展，并取得可喜的成效，为终末期肝病患者带来希望。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,61,肝移植已在我国多家医院开展，并取得可喜的成效，为终末期肝病患,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,62,病毒性肝炎医疗护理10/3/202262,（二）预防措施 1、管理传染源 ：急性期隔离治疗，慢性病人和病毒携带者应定期检测各项传染性指标，禁止献血，不能从事餐饮托幼等工作。 2、切断传播途径 ：甲型和戊型肝炎做好三管一灭；乙型、丙型、丁型的重点是防止血液和体液的传播，推广一次性医疗用品。避免共用生活用品。 3、保护易感人群（1）甲型肝炎（2）乙型肝炎 ：乙肝疫苗 乙肝高效价免疫球蛋白,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,63,（二）预防措施病毒性肝炎医疗护理10/3/202263,九、护理评估 了解流行病学及个人免疫情况 临床症状、体症 注意皮肤粘膜情况 实验室检测 心理状况,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,64,九、护理评估 病毒性肝炎医疗护理10/3/202264,十、常用护理诊断及医护合作性问题（一）活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关 （三）营养失调 低于机体需要量 与食欲减退有关（三）焦虑 与隔离治疗、病情反复有关（四）潜在并发症 出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,65,十、常用护理诊断及医护合作性问题病毒性肝炎医疗护理10/3/,十一、护理措施 （一）一般护理 1、休息与隔离急性肝炎1个月内应卧床休息；慢性肝炎根据病情而定；重型肝炎应绝对卧床休息，做好生活护理。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,66,十一、护理措施病毒性肝炎医疗护理10/3/202266,甲型和戊型肝炎应消化道隔离3周急性乙型肝炎血液隔离至表面抗原转阴慢性肝炎应按病毒携带者管理,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,67,甲型和戊型肝炎应消化道隔离3周病毒性肝炎医疗护理10/3/2,2、饮食护理 各型肝炎均应戒酒急性期 清淡易消化、维生素丰富，适量蛋白11.5g/kg/d（优质），碳水化合物保证250400g/d，避免产气食物和暴饮暴食慢性肝炎病人 高蛋白、高热量、高维生素，蛋白1.52.0g/kg/d（优质蛋白）,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,68,2、饮食护理 各型肝炎均应戒酒病毒性肝炎医疗护理10/3,重型肝炎 1、低脂、低盐、高热量、高维生素、易消化的饮食2、血氨偏高、有肝性脑病的前驱症状时应限制或禁食蛋白质3、合并腹水、少尿者应限钠、限水,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,69,重型肝炎 病毒性肝炎医疗护理10/3/202269,(二)病情观察 注意发热、黄疸、消化道症状、腹水消涨情况。 皮肤粘膜有无出血。 生命体征有无改变。 有无感染、肝性脑病等并发症。,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,70,(二)病情观察 病毒性肝炎医疗护理10/3/20227,（三）用药护理 干扰素的不良反应及注意事项 1、流感样综合征 2、骨髓抑制 3、恶心、食欲减退、ALT升高、黄疸、脱发、甲状腺功能减退,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,71,（三）用药护理病毒性肝炎医疗护理10/3/202271,4、诱发自身免疫性疾病：甲状腺炎、类风湿性关节炎5、大剂量皮下注射时局部触痛性红斑，可以增加溶媒的量并缓慢注射以减轻反应的发生。6、精神症状：焦虑、失眠、兴奋、精神病,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,72,4、诱发自身免疫性疾病：甲状腺炎、类风湿性关节炎病毒性肝炎医,（四）心理护理 对缺乏疾病认识的病人 对有忧郁感的病人 对有消极悲观情绪的病人,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,73,（四）心理护理病毒性肝炎医疗护理10/3/202273,（五）健康指导1、 疾病知识指导2、 心理指导3、 作息与饮食指导4、 观察病情指导,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,74,（五）健康指导病毒性肝炎医疗护理10/3/202274,5、行为指导学会采取适当的家庭隔离措施做好皮肤护理密切接触者应预防接种对携带者做好健康指导，如正确对待疾病、正常的工作和学习6、用药指导 按医嘱用药，介绍药物的作用及不良反应，不要随便停药，停药后随访,病毒性肝炎医疗护理,11/18/2022,75,5、行为指导病毒性肝炎医疗护理10/3/202275,
