多胸腔积液患者护理课件.ppt

多浆膜腔积液-+16床李珍患者的护理查房,多浆膜腔积液,主要内容,病例介绍,概念及发病机制,临床表现,护理诊断/问题,护理措施及依据,健康教育,主要内容病例介绍概念及发病机制临床表现护理诊断/问题护理措施,病例介绍,3、体格检查:T：36.4，P：82次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神志清，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。胸廓对称无畸形，右侧肺呼吸音减弱，闻及少量湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛,双下肢无水肿,1、患者，李珍，女，63岁，因“咳嗽咳痰半年，胸闷伴喘一月余”入院。,2、既往史：患者半年前出现咳嗽、咳白痰，量多，不伴胸闷气促，近一月出现胸闷、气促，夜间不能平卧，外院CT示心包积液，右侧肋骨破裂，两侧肋骨骨皮质中断伴骨痂形成具体不详，为求进一步治疗入住我科。,4、诊断：多浆膜腔积液性质待查。,病例介绍 3、体格检查:T：36.4，P：82次/分，R：,辅助检查,One,Two,辅助检查OneTwo,相关治疗,相关治疗,概念,多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，患者在病程中，同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。最常见病因为：恶性肿瘤(31. 3 %) 其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。,胸膜腔示意图,概念多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，患者在病程中，同时或相,积液量参考值胸膜液：30ml；腹膜液：100ml；心包膜液：20-50ml。,临床意义在正常情况下，浆膜腔内有少量液体起润滑作用。若有多量液体贮留，形成积液，即为病理变化。这些积液因部位不同而分别称为胸膜积液(胸水)、腹膜积液(腹水)、心包积液等。临床上分为漏出液和渗出液两类，漏出液为非炎症所致，渗出液为炎症、肿瘤所致,多浆膜腔积液,积液量参考值临床意义多浆膜腔积液,临床表现,症状的轻重：取决于积液的性质、量和原发疾病 呼吸困难 程度与积液量成正比胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状： 发热、干咳结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现,临床表现症状的轻重：取决于积液的性质、量和原发疾病 ,漏出液与渗出液的鉴别,漏出液与渗出液的鉴别,护理诊断,护理诊断1气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，2营,胸痛： 1、协助病人取患侧卧位 2、必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。改善呼吸功能：1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜。2保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。3体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。4）给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。5、饮食：宜给易消化、富有营养的食物；耐心喂食、防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸。6、按医嘱准确使用抗生素，以消除肺部炎症。,多胸腔积液患者护理课件,1).降温： 可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施30分钟后应测量体温并记录。,2).休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、 环境安静、空气流通等。,发热的护理：,1).降温：2).休息：发热的护理：,1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。2）就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食,营养失调的护理:,1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力,健康教育,1）.促使治疗方案的有效执行：向病人及家属解释本病的特点及目前的病情2）.休息与活动：指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。3）.加强营养：向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。,健康教育1）.促使治疗方案的有效执行：,胸腔闭式引流临床改良进展,胸腔闭式引流临床改良进展,胸腔引流装置 引流瓶,1 玻璃瓶临床工作以往常选用玻璃的广口瓶作为胸腔闭式引流的水封瓶。其存在体积偏大、更换时倾倒引流液及冲洗引流瓶不易操作、患者活动不便、易破损等缺点1.气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。 措施：1）给氧，尊医嘱给予2L/min流量持续吸氧，增加氧气吸入以弥补气体交换面积的不足，改善病人的缺氧状态。 2）减少耗氧，嘱病人卧床休息，减少氧耗。胸水消 失后还需继续休养2-3个月，避免疲劳。 3）促进呼吸功能，协助医生进行胸腔抽液，抽液 完成后嘱病人静卧，24h后才能洗澡。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。体位，嘱患者取半卧位或右侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰，多喝水，保持呼吸道通畅。督促病人进行缓慢的腹式呼吸，经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生，提高通气量。康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人逐渐下床活动，增加肺活量。 4）病情观察：注意观察胸痛及呼吸困难的程度、 体温的变化，监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变，胸腔穿刺抽液后，还应密切观察其呼吸.脉搏.血压的变化，注意 穿刺处有无渗血或体液渗出。,胸腔引流装置1 玻璃瓶,胸腔引流装置 引流瓶,2 一次性灭菌塑料胸腔引流瓶目前临床上多使用此类引流瓶。该装置由瓶体（包括积液瓶、水封瓶和调压瓶）、水封管、连接管等组成，积液瓶盛纳引流液， 水封瓶内加入生理盐水使其与胸腔形成密闭空间，水封管上有一个阻流阀；调压瓶用于连接负压吸引器，水封瓶与调压瓶之间一个通气孔相连。此类胸腔引流瓶的优点有：胸腔引流瓶有三个亚腔组成，一个腔液体引流满时，自动流入到与之相通的另一个腔，与单腔水封瓶相比，观察引流液的量和性状都比较方便且准确，但要注意，不要使积液量过满，否则可能出现虹吸反流；而且降低了每日更换瓶内生理盐水时引发感染的几率，节省了住院费用。临床上对于一些咳嗽无力、肺不张的患者进行负压吸引，有利于病情早日恢复。,胸腔引流装置2 一次性灭菌塑料胸腔引流瓶目前临床上多使用此类,胸腔引流装置 引流瓶,3 盐水瓶用于胸腔闭式引流李凤君1使用外用盐水瓶制作了便携式引流瓶，取得了较好的效果，方法如下：倒出外用无菌盐水剩至约200 mL，贴胶布于液面平齐，止血钳夹闭引流管，将玻璃管放入无菌盐水中深度为23 cm，用胶布将玻璃管固定于瓶口，无菌纱布封于瓶口，用胶布固定，取下血管钳。此引流瓶适用于引流液较少的患者。,胸腔引流装置3 盐水瓶用于胸腔闭式引流,胸腔引流装置 引流管,1 橡胶管传统使用直径0.81.0 cm，长约60 cm 的鱼口状橡胶管作为引流管。放置时经肋间切开法的操作比较复杂，时间长，组织损伤大，并发症多。橡胶管引流优点是引流较通畅，但由于切口大，患者疼痛明显，出血较多，术后发生皮下气肿和切口感染的可能性大，恶性胸腔积液患者易发生胸壁种植性转移。 3.营养失调：低于机体需要量，与胸腔积液引起的高热，消耗状态有关。 措施：1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。 2）就餐时限制液体的入量，以兔胃部过度扩张；同样在饭前和饭后1小时避免摄取液体。 3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。 4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。 5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食多餐。 4.疼痛：胸痛，与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。 措施：缓解胸痛，协助病人取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛。 5.心理护理：在与患者建立良好的信赖关系的基础上，给予患者诚挚的安慰和鼓励，向患者讲解药物的作用不良反应，以及抽液的一系列注意事项，机理和优点，消除顾虑，坚定信心，使其愉悦的接受配合治疗，耐心的解释病人突出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳的配合，并做好家属工作，共同配合给予心理支持。,胸腔引流装置1 橡胶管,胸腔引流装置 引流管,2 硅胶引流管相对于传统胸腔闭式引流，现有改良的趋向是引流管变细，材质较软，直径为0.60.8 cm，长约60 cm，以减轻胸壁因放置引流管而导致的疼痛。硅胶管与橡胶管相比头端较硬，管壁更软，容易插入，对患者的刺激小；管道透明，方便护理人员观察管内情况。陈灵1总结了66 例使用一次性硅胶导管置入胸膜腔，外接负压引流袋持续引流胸腔积液的经验，表示胸腔内置管闭式引流操作安全，避免多次穿刺，且引流彻底,胸腔引流装置2 硅胶引流管,引流管放置位置,一般胸腔排气在锁骨中线第2 肋间置管。陶永忠2将腋下置管用于胸腔排气。此法优点在于与传统的锁骨中线第2 肋间置管比较组织创伤小，除经过皮肤皮下组织外，不必经过胸大肌、胸小肌等肌肉组织，仅通过肋间肌可达胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，较隐蔽，患者心理负担轻，引流效果满意。,引流管放置位置一般胸腔排气在锁骨中线第2 肋间置管。陶永忠,胸腔闭式引流的护理,1 心理护理了解患者的心理状况，向患者讲解有关胸腔闭式引流的知识。应用暗示、诱导等方法做好针对性的心理护理。对焦虑过度的患者给予适当的镇静剂。崔魁丽等3对126 例胸穿患者采用了心理干预，分为对照组56 例和干预组70 例，对干预组患者建立干预措施、认知干预、情绪干预、行为干预，效果评定标准包括恐惧程度评定和疼痛程度评定，结果表示组患者恐惧程度及疼痛程度比较，差异均有统计学意义。所以笔者认为，心理护理能减轻患者的心理负担，可以帮助患者正视自己的疾病，提高对治疗的依从性，并使患者认识到控制情绪的重要性，从而减轻焦虑。,胸腔闭式引流的护理1 心理护理,胸腔闭式引流的护理,2 引流管周围皮肤护理注意观察引流管周围皮肤情况，有无发红、肿胀，以及贴橡胶带的地方有无过敏、破损。加强换药，保持局部干燥、无菌，可涂氧化锌软膏，橡胶印可以用松节油清洁，但李佳等4认为石蜡油与松节油能达到相同的清除橡胶印效果，且石蜡油的清除时间较松节油长， 患者皮肤过敏率较松节油低，皮肤舒适度较松节油高。,胸腔闭式引流的护理2 引流管周围皮肤护理,胸腔闭式引流的护理,3 妥善固定导管并保持引流装置无菌妥善固定导管，防止脱落、扭曲、阻塞、受压，保持通畅；防止感染，每天更换引流口敷贴一次，并严格消毒。刘学英5使用缠绕固定法加强固定胸腔引流管，取得满意效果，认为此方法有可靠的防滑脱作用，并能有效减轻患者疼痛。,胸腔闭式引流的护理3 妥善固定导管并保持引流装置无菌,胸腔闭式引流的护理,4 保持引流管通畅邢玲莉等6分析了98 例胸腔闭式引流患者导管阻塞的原因，发现导管阻塞的常见原因有：引流管扭曲、受压；引流管被血块阻塞；膈肌上升顶住引流管管口；引流管滑出胸腔；引流装置不密封；负压不足；管道太短等。如为异物堵塞，传统使用上下挤压引流管的方法，若挤压无效可以用生理盐水1020 mL 自引流管注入，冲洗管道，或使用尿激酶溶解血块。赵颖芳等7使用一种新的挤压方法：将引流管距皮肤插管1015 cm 处夹闭，将前方引流管缠绕于手指，管道处于塌瘪状态，引流管管腔内形成负压，松开右手使胸腔积液流入引流袋（瓶），必要时重复操作，可取得良好的效果。近年来，主动挤压引流管的做法受到质疑。Charnock 等8在其系统综述中总结发现，不管是否挤压，引流管都能够保持通畅；而挤压引流管时，管内产生强大的负压，有可能引起胸膜组织损伤，增加患者痛苦。推荐的做法是只在管道出现血块阻塞时才挤压，并且只在阻塞部位局部挤压，以保证产生最小的负压。,胸腔闭式引流的护理4 保持引流管通畅,胸腔闭式引流的护理,5 经胸管注入药物治疗护理在胸腔闭式引流的同时，可经引流管向胸膜腔内注药（如顺铂），达到治疗恶性胸腔积液的目的。运用此法，在胸腔积液充分引流后向胸腔内注入化疗药，在最大限度地杀死胸膜上癌细胞的同时控制恶性胸液的产生，使脏、壁两层胸膜产生粘连、闭锁，达到治疗目的。注入药物后嘱患者注意变换体位，使药液均匀分布于整个胸膜腔，以达到良好的治疗效果，并注意患者有无发热、胸痛等症状，做好对症处理。,胸腔闭式引流的护理5 经胸管注入药物治疗护理,胸腔闭式引流的护理,6 胸腔引流液的观察引流术后应密切观察引流物的量、色、性质，引流速度不超过150 mL/h 为宜。魏长春等9认为大量胸液的患者为了减少患者的痛苦，应该减少胸穿次数，缓慢排除胸液，防止胸膜粘连、增厚和慢性脓胸的发生。注意观察水封瓶内液面波动情况，术后早期水柱波动很小或无波动则提示引流管可能阻塞，应及时查找原因。注意观察胸液的性质，如血性、炎性渗出液、脓液、乳糜液及癌性渗液等。如连续3 h，每小时胸液100 mL，提示胸腔内有活动性出血，应及早报告医生，做好输血和剖胸探查准备。,胸腔闭式引流的护理6 胸腔引流液的观察,胸腔闭式引流的护理,7 体位护理引流术后，如果血压平稳，可采用半卧位，床头抬高3045，以利于呼吸及胸腔引流。在维持半卧位的原则下，床头抬高的角度不要求一成不变，可在3045之间不定时变换，以缓解长时间体位固定带来的疲劳。对担心引流管滑脱而怕翻身的患者，应向患者解释引流管的长度足够翻身，鼓励并协助患者更换体位。,胸腔闭式引流的护理7 体位护理,胸腔闭式引流的护理,.8 疼痛护理引流术后患者会有不同程度的疼痛， 影响患者的呼吸，有效咳嗽、排痰。心理干预对患者的疼痛缓解也起到很大的作用，覃鸿雁10对60 例心胸外科的手术患者进行了心理干预的分析，结果表明通过认知干预、行为干预、情绪干预能使患者情绪得到缓解，有利于缓解疼痛或焦虑。音乐疗法也可以产生明显的镇痛作用，郭艳玲11对200 例术后清醒患者进行了相关音乐疗法的干预，采用视觉模拟评分法（VAS）：无痛0 分；可忍受4 分；不能忍受需处理4 分；剧痛难忍10分。观察组110 例，对照组90 例，由培训过的护士采用VAS对两组患者在术后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）进行评估，采用SPSS 11.0 统计分析，结果显示两组VAS 在各时点均低于4 分，观察组在T1、T2、T3时VAS 均低于对照组（P 0.05）。明音乐疗法能有效减轻疼痛。,胸腔闭式引流的护理.8 疼痛护理,胸腔闭式引流的护理,.9 拔管护理置管4872 h，肺功能良好，引流管中无气体排出，引流量在50 mL/24 h 以下，水柱波动小，呼吸音清，X 线拍片检查示肺膨胀良好则可以拔管。粗硅胶管拔管前嘱患者深吸气，然后屏气拔管，立即用油纱布覆盖挤压插管处伤口，并结扎插管处伤口缝线，以防气体进入胸膜腔。细管拔管由于管径细，不需深吸气后拔管，直接拔出，拔管后压迫穿刺点5 min，消毒后贴美敷。拔管后注意观察局部有无渗血渗液，有无胸闷、气促、呼吸困难、皮下气肿等。,胸腔闭式引流的护理.9 拔管护理,谢谢！,谢,