【医学ppt课件大全】诊断学 常见症状全套课件.ppt

第四章 常见症状,长治医学院和平医院张 梅 香,第四章 常见症状,症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉。体征：医生或其他人客观检查到的改变。,发 热 (Fever),发 热 (Fever),概念：正常人的体温受体温调节中枢调 控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,一、 正常体温与生理变异,正常人一般为 3637 左右。24小时内体温波动范围一般1 ，下午上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高温环境下体温可稍升高。老年人稍低于年轻人。,二、发 生 机 制,1、致热源性发热 （内源性和外源性）,外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,微生物病原体及其产物炎性渗出物及无菌坏死组织抗原抗体复合物类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等,白细胞致热源：IL-1、肿瘤坏死因子、干扰素等,通过血脑屏障,发 热,通过激活白细胞,(不能直接作用于 体温调节中枢),产热散热,2、非致热源性发热,体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等,三、病因与临床分类,1. 感染性发热* 各种病原体如病毒、细菌、支原体、 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,2. 非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的吸收热，如大手术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等体温调节中枢功能失常：中枢性发热，如中暑、脑出血、重度安眠药中毒等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。,四、临 床 表 现,1. 发热的分度低热 37.338中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上,2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期：产热散热 骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结 核。,（2）高热期：产热 = 散热 体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期：散热 产热 骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。,五、热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型 （fever type）。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,1.稽留热（continued fever),体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。,C,稽留热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,2、驰张热（remittent fever),又称败血症热 体温常在39以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。,驰张热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,3、间歇热(intermittent fever),体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现；见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,间歇热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,4、波状热(undulant fever),体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。,波状热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,5、不规则热(irregular fever),发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。,不规则热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,注 意 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。 个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热。,六、伴 随 症 状,寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。出血：重症感染、某些急性传染病、血液病等。关节肿痛：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病等。,肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。,六、伴 随 症 状,皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。,六、伴 随 症 状,七、问 诊 要 点,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。,患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大小便及睡眠情况等。诊治经过：用药情况、药物剂量、疗效等传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。,七、问 诊 要 点,水 肿(edema),长治医学院和平医院 张梅香,人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。,水肿定义,水肿定义,全身性水肿：液体在体内组织间隙中呈弥漫性分布，常为凹陷性。 局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙。 积液：发生于体腔，如胸腔积液、心包积液、腹腔积液等。,发 生 机 制,毛细血管小静脉端,毛细血管小动脉端,组织间隙,组织液,发 生 机 制,血管,组织间隙,毛细血管内静水压,血浆胶体渗透压,组织间隙机械压,组织液胶体渗透压,水 肿 病 因, 心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 其他,全身性水肿,局部性水肿,全身性水肿心源性,有效循环血量,肾血流量,继发性醛固酮,肾小管重吸收钠,钠、水潴留,静脉压,水 肿,伴随症状：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高,水肿部位,水肿程度,特点：1、先出现于身体下垂部位 2、呈对称性、凹陷性 3、颜面部一般不水肿,全身性水肿肾源性,大量蛋白尿,低蛋白血症,钠、水潴留,血浆胶体渗透压,水 肿,特点：先有眼睑、颜面浮肿，渐发展至全身。伴随症状：低蛋白血症、 高脂血症、 尿液改变 、 高血压、 肾功能减退,球管失衡,肾实质缺血,醛固酮增加,全身性水肿肝源性,肝脏合成减少,低蛋白血症,血浆胶体渗透压,水 肿,伴随症状： 肝功能减退 门脉高压,门静脉压力,肝淋巴液回流障碍,肝脏灭活减少,肝源性水肿,大量腹水,肝掌,全身性水肿营养不良性,低蛋白血症维生素B1缺乏,血浆胶体渗透压,水 肿,组织压降低,特点：水肿前有体重减轻、消瘦、水肿重,全身性水肿其他,经前期紧张综合征：经后好转 粘液性水肿：非凹陷性水肿，组织液所含蛋白质较高之故。多见于甲减。药物性水肿：肾上腺皮质激素、钙拮抗剂、雄激素、雌激素、胰岛素等 特发性水肿：原因不明，多见于妇女。 妊高症、硬皮病、皮肌炎等,局部性水肿,由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如血栓性静脉炎、橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。,伴 随 症 状,伴肝大：心源性、肝源性、与营养不良性，如同时伴颈静脉怒张为心源性。伴重度蛋白尿：常为肾源性，轻度蛋白尿见于心源性。伴呼吸困难与发绀：提示心脏病、上腔静脉阻塞综合征等。与月经周期明显相关见于经前期紧张综合征。伴消瘦、体重减轻见于营养不良。,咳嗽与咳痰,（cough & expctoration) 长治医学院和平医院 张 梅 香,咳嗽与咳痰,保护性反射动作病理现象,咳 嗽 发 生 机 制,刺 激（耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等）,延髓咳嗽中枢,运 动 神 经（喉下神经、膈神经、脊髓神经）,咽肌,膈肌,其他呼吸肌,咳 嗽,病 因,1、呼吸道疾病 ：咽喉炎；气管、支气管炎、支气管扩张症 ；肺部感染、肿瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。 2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自 发性气胸等。 3、心血管疾病：二尖瓣狭窄等所致左心 衰； 肺栓塞。 4、中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。,咳 痰,病态现象正常时呼吸道少量粘液，使粘膜保持湿润炎症时多种成份混合成痰呼吸道感染和肺寄生虫病时肺淤血和肺水肿时,临 床 表 现,1咳嗽的性质 干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。 湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核。,临 床 表 现,2咳嗽的时间与节律 突发性咳嗽：吸入刺激性气体、异物或 肿瘤压迫气管、支气管分叉处。 发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘等。 长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核。 夜间咳嗽：左心衰、肺结核。,临 床 表 现,3咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点。 咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神 经。 金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气 管。 连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳 嗽)：百日咳、喉部疾患或气管受压。 咳嗽声音低微或无声：声带麻痹、极度衰竭 者。,临 床 表 现,4痰的性状和量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液 脓性、脓性、血性等 急性呼吸道炎症时痰量较少 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰 量较多，且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫， 中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎 屑,临 床 表 现,4痰的性状和量 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染 铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌,伴 随 症 状,发热：急性上、下呼吸道、肺结核、胸膜炎等。 胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自发性气胸等。 呼吸困难：喉水肿、支气管哮喘、慢阻肺、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺水肿等。 大量脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘。 咯血：支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。 杵状指(趾)：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。,问 诊 要 点,发病年龄、性别 咳嗽程度、音色 咳嗽伴随症状,咯 血 (hemoptysis) 长治医学院和平医院 张 梅 香,咯 血 定 义,喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。 注 意： 与口腔、鼻、咽部出血鉴别 上消化道出血引起的呕血鉴别,咯血与呕血的鉴别,病 因,支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、 慢性支气管炎；支气管腺瘤、支气管结石等。 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿；肺淤 血、肺梗死等。 心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓 塞等。 其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、气 管支气管子宫内膜异位症,支气管扩张症,支 气 管 肺 癌,肺部疾病： 肺结核,肺 炎,心血管疾病：,二尖瓣狭窄,血小板减少性紫癜 白血病血友病再生障碍性贫血,血液病：,病 因 与 机 制,肺结核咯血的主要原因肺结核出血机制： 结核病变使毛细血管通透性增高，血 液渗出（痰中带血）； 累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）； 空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤 破裂（大咯血）。,病 因 与 机 制,心血管疾病 小量咯血或痰中带血丝、大咯血、粉红色泡沫样血痰、粘稠暗红色血痰 机制：由于肺淤血造成肺泡或支气管内膜毛细血管破裂，支气管内膜下静脉曲张破裂,临 床 表 现,年 龄 青壮年：常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等 40岁以上，长期吸烟史：警惕支气管肺癌,临 床 表 现,咯血量 大量咯血：500ml/d 或100-500ml/次，见于空洞性肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿中等量：100-500ml/d小量：100ml/d,临 床 表 现,颜色和性状 咯血颜色鲜红：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷白杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗红色血痰：肺梗死,伴 随 症 状,发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支气管肺癌呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结 核伴感染皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、某些传染 病黄疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵状指：支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺 癌。,问 诊 要 点,明确是咯血还是呕血 注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色 和性状 伴随症状 个人史：结核病接触史、吸烟史、职业性 粉尘接触史、月经史等。,（Dyspnea）,长治医学院和平医院 张 梅 香,呼 吸 困 难,患者主观感到空气不足、呼吸费力， 客观上呼吸运动用力，严重时出现 呼吸频率、深度、节律改变 张口呼吸 、端坐呼吸 紫绀 辅助呼吸肌参加活动,呼吸困难 定义,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难,空气（氧）,肺,心,血,病因分类,通气-换气障碍 O2 和（或）CO2 气道阻塞肺部疾病胸廓疾病神经、肌肉疾病膈肌运动障碍,一、呼吸系统疾病,各种原因导致的心力衰竭,二、循环系统疾病,呼吸中枢功能障碍:脑出血、脑外伤、脑炎、脑膜炎等。 精神因素：癔病-神经官能症,三、神经精神因素,1、 代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒 2、 各种中毒：吗啡类药物、有机磷 农药、氰化物、亚硝酸盐等。 3、气体：急性CO中毒等。,五、血液病：重度贫血等,四、中 毒,发生机制及临床表现,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,肺性呼吸困难的发生机制,吸气性呼吸困难：吸气费力，三凹征； 见于 喉部、气管等上呼吸道狭窄与梗阻。,肺性呼吸困难临床分类,呼气性呼吸困难：呼气困难，呼气时间延长，伴有哮鸣音；见于慢支、肺气肿、支气管哮喘等所致的小支气管痉挛和（或）肺泡弹性减弱等。,混合性呼吸困难：吸气呼气均费力，可伴有病理性呼吸音；见于重症肺炎、弥漫性肺间质病变、大量胸腔积液等所致肺呼吸面积减少，换气功能障碍。,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,三 凹 征(three depression sign),左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血 气体弥散功能肺泡张力 刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢；肺泡弹性 肺活量肺循环压力 反射性刺激呼吸中枢,心源性呼吸困难(左、右心衰所致),有引起左心衰的基础病因活动时出现或加重，休息时缓解或减轻仰卧时明显，坐位时减轻（强迫体位，端坐呼吸）夜间阵发性呼吸困难,左心衰竭呼吸困难特点,夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）,定义：夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安，数分钟或数十分钟缓解；重症可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。,夜间阵发性呼吸困难,1.迷走神经 冠状动脉收缩,2.回心血量,肺淤血加重,心肌供血,心功,机制：,3.小支气管收缩,肺泡通气量,4.呼吸中枢敏感性,缺氧明显时刺激呼吸中枢作出应答反应,右心房和上腔静脉压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢血氧含量,酸性代谢产物堆积 刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限 肺交换面积减少,右心衰竭呼吸困难 (体循环淤血 ),常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病等 机制:,（Kussmaul呼吸）,机制: 血中酸性代谢产物，刺激颈动脉窦、主动脉体,或直接兴奋呼吸中枢.特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病: 尿毒症、糖尿病酮症等。,酸中毒性大呼吸,颅压，脑供血 刺激呼吸中枢 呼吸深慢 （比奥式，双吸气） 深浅节律异常 常见于：重症颅脑疾患,如脑出血、脑外伤、脑 膜炎、脑肿瘤等.精神心理因素 呼吸困难，呼吸快浅，叹息样 过度通气 呼碱， 手足搐搦,神经精神性呼吸困难,机制： 贫血 RBC携O2量，血氧含量 呼吸浅、大出血、休克 缺氧、BP 刺激呼中枢 呼吸常见于：中度贫血、高铁血红蛋白血症等。,血 液 病,1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；大面积肺栓塞等。2. 伴发热：感染性疾病，肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病 ，大叶性肺炎、自发性气胸等。4. 伴咳嗽咳痰：支气管、肺感染性疾病，慢支、支扩、肺肿，咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰 5. 伴意识障碍：全身或代谢性疾病,伴 随 症 状,腹 痛 长治医学院和平医院 张梅香,腹 痛(abdominal pain),1. 腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。2. 多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。3. 病因复杂，机制各异，必须认真了解病史，全面体格检查，结合必要辅助检查，综合分析，得出正确诊断。,腹 痛,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。,腹 痛 病 因,急性腹痛 慢性腹痛,急 性 腹 痛,1. 腹腔器官急性炎症： 急性胃炎 急性肠炎 急性胰腺炎 急性出血坏死性肠炎 急性胆囊炎等,急 性 腹 痛,2. 空腔脏器阻塞或扩张： 肠梗阻 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等,急 性 腹 痛,3. 脏器扭转或破裂： 肠扭转 肠绞窄 肠系膜或大网膜扭转 肝破裂、脾破裂、 卵巢扭转、异位妊娠等,急 性 腹 痛,4. 腹膜炎症： 胃肠穿孔 自发性腹膜炎,急 性 腹 痛,5. 腹腔内血管阻塞： 缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤 门静脉血栓形成,急 性 腹 痛,6. 腹壁疾病： 腹壁挫伤 腹壁脓肿 腹壁皮肤带状疱疹,急 性 腹 痛,7. 胸部疾病所致的腹部牵涉痛： 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心绞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂孔疝,急 性 腹 痛,8. 全身性疾病所致的腹痛： 腹型过敏性紫癜 尿毒症 铅中毒等,慢 性 腹 痛,1. 腹腔脏器的慢性炎症： 反流性食管炎 慢性胃炎 慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等,慢 性 腹 痛,2. 空腔脏器的张力变化： 胃肠痉挛 胃、肠、胆道运动障碍等,慢 性 腹 痛,3. 胃、十二指肠溃疡,胃溃疡X线,慢 性 腹 痛,4. 腹腔脏器的扭转或梗阻： 慢性胃、 肠扭转,慢 性 腹 痛,5. 脏器包膜的牵张： 实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,慢 性 腹 痛,6.中毒与代谢障碍： 铅中毒、尿毒症等,慢 性 腹 痛,7.肿瘤压迫及浸润： 以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不 断长大，压迫与浸润感觉神经有 关。8.胃肠神经功能紊乱： 胃肠神经症,腹痛发生机制,内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛,腹痛发生机制,内脏性腹痛：是腹内某一器官的痛觉信号经交感神经通路传入脊髓。 疼痛特点： 疼痛部位不确切；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。,腹痛发生机制,2、 躯体性腹痛 ：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。 疼痛特点： 定位准确；痛的程度强烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,腹痛发生机制,3、 牵涉痛（referred pain）： 是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛的临床意义 ： 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。,牵涉痛的临床意义,胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurney point）。,临 床 表 现,PQRST1.腹痛部位 region2.腹痛性质和程度 quality & severity3.诱发因素 provocative-palliative factors4.发作时间和体位的关系 temporal characteristics,临 床 表 现,1.腹痛部位 region 一般多为病变 所在部位,中上腹部：如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点： 急性阑尾炎脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂,临 床 表 现,腹痛部位 region 弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。,临 床 表 现,2腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。 胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。,临 床 表 现,2腹痛性质和程度 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。,临 床 表 现,2腹痛性质和程度 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多 由胃肠张力变化或轻度炎症所引 起。 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张 所致。,临 床 表 现,3诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油 腻食物的病史； 急性胰腺炎发作前则常有酗酒、 暴饮暴食史。,临 床 表 现,4发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃 部肿瘤或消化不良所致； 饥饿痛发作呈周期性、节律性 明显者见于十二指肠溃疡； 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使 疼痛减轻；,临 床 表 现,4发作时间与体位的关系 十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解； 子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。,临 床 表 现,4发作时间与体位的关系 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显， 而前倾位或俯卧位时减轻； 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体 前屈时明显，而直立位时减轻。,常见腹痛疾病,伴 随 症 状,1. 腹痛伴发热、寒战者显示有炎 症存在，见于急性胆囊炎、急 性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓 肿、也可见于腹腔外疾病。2. 腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾 病有关。3. 急性溶血性贫血也可出现腹痛 与黄疸。,伴 随 症 状,1. 腹痛伴休克，同时伴贫血者可 能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或 异位妊娠破裂）2. 腹痛伴休克，无贫血者可能是 胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭 转、急性出血坏死性胰腺炎。,伴 随 症 状,腹腔外疾病：也可伴有腹痛与休克, 如 心肌梗塞 肺炎,伴 随 症 状,腹痛伴呕吐者提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。腹痛伴反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。腹痛伴腹泻：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹痛伴血尿：泌尿系结石。,问 诊 要 点,腹痛的起病情况 腹痛的性质和严重程度 腹痛的部位 腹痛的时间 腹痛的伴随症状 腹痛与年龄、性别、职业的关系 既往病史,小 结,腹痛的分类腹痛的发病机制腹痛的临床表现,思考题,牵涉痛的定义及临床意义是什么？腹痛的分类及常见原因有哪些？腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？,黄 疸jaundice,长治医学院和平医院 张梅香,定义,血清中总胆红素浓度增高达34.2 mol/L以上(2.0mg/dl），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2 mol/L（1.0-2.0 mg/dl）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。黄疸是症状，也是体征。,血清胆红素正常值,总胆红素( TB ) 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素（CB） 0-3.42mol/L(0-0. 2mg/dl)非结合胆红素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB 20% ),胆红素的代谢,胆红素的来源胆红素在血循环中的运输肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的肠肝循环,胆红素的来源,衰老的红细胞主要来源（占80-85%），每天生成胆红素4275 mol/L旁路胆红素（15-20%）171-513 mol/L/日骨髓幼稚红细胞肝中含有亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素酶与肌红蛋白）,胆红素的来源,血红蛋白 肝 单核巨噬细胞系统 脾 吞食、破坏、分解 骨髓 血红素+珠蛋白 血红素加氧酶 胆绿素+ 铁 + 一氧化碳 胆绿素还原酶 胆红素,胆红素的运输,胆红素+白蛋白 血循环中 胆红素-白蛋白复合物 胆红素-白蛋白复合物：是游离胆红素（非结合胆红素UCB）,胆红素的摄取,肝窦 胆红素-白蛋白复合物 Disse间隙 肝细胞摄取 （载体介导膜转运） 胆红素+白蛋白 肝细胞 载体蛋白Y和Z 胆红素-载体蛋白Y/Z,胆红素的结合,肝脏 胆红素+ 葡萄糖醛酸 光面内质网 微粒体 葡萄糖醛酸转移酶 胆红素葡萄糖醛酸酯 胆红素葡萄糖醛酸酯：是结合胆红素CB,胆红素的排泄,肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯 高尔基复合体 主动运输 毛细胆管 细胆管 胆管 肠道 肠道细菌脱氢还原 尿胆原（68-473 mol/L/日） 80-90%氧化 粪便 粪胆素 排出,胆红素的肠肝循环,尿胆原 回肠末段或结肠 10-20%重吸收 肝门静脉 回到肝内 尿胆原 大部分再转变 小部分经体循环 结合胆红素 尿胆素 胆汁排入肠内 肾排出体外“胆红素的肠肝循环” 6.8 mol/L/日,非结合胆红素,非结合胆红素(unconjugated bilirubin，UCB) ：游离胆红素脂溶性，不溶于水，胆汁中不存在需与血清白蛋白结合而运输不能从肾小球滤出，尿液中不出现凡登白(van den Bergh)试验呈间接反应胆红素与重氮盐试剂反应：加茶碱和甲醇UCB和CB完全溶解，测得的胆红素为总胆红素；不加茶碱和甲醇仅CB与重氮盐试剂快速反应，1分钟测得CB。 UCB=TB- CB,结合胆红素,结合胆红素(conjugated bilirubin，CB)：胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素（单酯） 胆红素（双酯）水溶性，可从尿中排出，存在于胆汁中凡登白试验呈直接反应,胆红素升高,原因：生成过多摄取、结合和排泄受损胆红素从损伤的肝细胞或胆管流出判断：非结合胆红素还是结合胆红素升高肝功能检查是否有异常,黄疸分类,按病因学分类：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类：以非结合胆红素增高为主的黄疸以结合胆红素增高为主的黄疸混合性黄疸,溶血性黄疸,病因: 凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病先天性溶血性贫血：海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症后天性获得性溶血性贫血：自免溶、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿引起的溶血,溶血性黄疸,发病机制：大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的处理能力。大量红细胞破坏，造成贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的处理能力。,溶血性黄疸,发病机制血 红细胞 单核-巨噬 血红蛋白 细胞系统血 胆红素-白蛋白复合 （UCB） 肝细胞的处理能力 以UCB升高为主的黄疸,溶血性黄疸,血 胆红素 （UCB）肝 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 肠 尿胆原 肠道 肾 粪胆素 尿胆素,临床表现,黄疸：轻度，呈浅柠檬色急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐及血红蛋白尿（尿呈酱油色），严重的可有急性肾功能衰竭慢性溶血：脾肿大贫血：苍白、乏力、头昏,实验室检查,血清TB升高，以UCB为主，CB基本正常； CB/TB 15-20%凡登白实验呈间接反应尿胆原增加，尿胆红素(-)，尿血红蛋白(+)粪胆素增加骨髓红系增生活跃; 外周血网织红细胞增多、有核红细胞出现血清铁、含铁血黄素增加,肝细胞性黄疸,病因: 能引起肝细胞广泛损害的疾病： 病毒性肝炎、肝硬化、败血症、肝癌、钩端螺旋体病,肝细胞性黄疸,发病机制:肝细胞的损伤使它对胆红素的处理功能下降，因而血中非结合胆红素增加未损伤的肝细胞将非结合胆红素转变为结合胆红素，部分经毛细胆管从胆道排泄，其余经已损害或坏死的肝细胞、胆管反流入血中；或因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血循环，致血中结合胆红素增加,肝细胞性黄疸,发病机制：红细胞 血红蛋白 胆红素 （UCB） 肝细胞的处理能力血 胆红素 （UCB） UCB升高出现黄疸,肝细胞性黄疸,血 胆红素 （UCB）肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)血 CB 尿胆原 尿胆红素（+） 肠道 肾 粪胆素 尿胆素 CB也升高出现黄疸,临床表现,黄疸：浅黄至深黄，皮肤有时瘙痒肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、出血倾向,实验室检查,血清TB升高，UCB与CB均升高CB/TB 30-40%凡登白实验呈直接或双向加速反应尿中结合胆红素定性试验阳性尿中尿胆原可增高，但在疾病高峰，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如粪中尿胆原含量视肝内淤胆程度而定，可正常或减少或缺如不同程度的肝功能损害,胆汁淤积性黄疸,病因和分类肝内胆汁淤积性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、华枝睾吸虫病肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸肝外胆汁淤积性：胆总管的狭窄、结石、肿瘤、炎症水肿、蛔虫等阻塞所致,胆汁淤积性黄疸,发病机制:机械因素：胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血中胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成,胆汁淤积性黄疸,发病机制: 红细胞 血红蛋白 胆红素（UCB） 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB),胆汁淤积性黄疸,肝脏 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 细胆管 胆管 肠道 血 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 肠道 尿胆原 尿胆红素（+） 肠肝循环 粪胆素 尿胆素,临床表现,黄疸：暗黄色甚至黄绿色心动过缓皮肤搔痒（因胆盐和其胆汁成分反流入体循环内，刺激皮肤周围神经末梢所致）粪色浅甚至白陶土色尿色深,实验室检查,血清TB升高，以CB升高为主CB/TB 50-60%凡登白实验呈直接反应尿胆红素试验阳性尿胆原及粪胆素减少或缺如血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高,三种黄疸实验室检查的区别,溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性TB 增加 增加 增加CB - 增加 明显增加 CB/TB 30-40% 50-60%尿胆红素 - + +尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失肝功能 正常 损伤 可损伤,先天性非溶血性黄疸,肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性缺陷,Gilbert综合征,肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍葡萄糖醛酸转移酶不足使非结合胆红素增高肝功能正常胆囊显影良好肝活组织检查无异常,Crigler-Najjar综合征,肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素明显增多由于血中非结合胆红素很高，可产生核黄疸（nuclear jaundice)，见于新生儿,Roter综合征,肝细胞摄取非结合胆红素障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍非结合、结合胆红素均增高肝活组织检查正常,Dubin-Johnson综合征,肝细胞对某些阴离子排泄障碍肝细胞对结合胆红素排泄障碍结合胆红素增高口服法胆囊造影常不显影肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒,伴随症状,伴随症状对诊断有重要意义发热上腹痛肝肿大胆囊肿大脾肿大腹水,伴随症状,伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病伴上腹剧痛：胆道结石(Charcot)、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌,伴随症状,伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌,辅助检查,B超：观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，有无结石X线检查：腹部平片可发现胆道钙化结石；胆道造影可发现胆道结石影、胆囊收缩功能及胆道有无扩张ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）：可区分肝内或肝外胆管阻塞部位，可直接观察壶腹部与乳头部有无病变及胰腺有无病变,辅助检查,PTC（经皮肝穿刺胆管造影）：可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解放射性核素检查:198金，99锝，131碘-玫瑰红CT：对鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸有较好的帮助肝穿刺活检及腹腔镜：对疑难黄疸病例的诊断有重要帮助MRI（磁共振成像):对良性肿瘤的鉴别比CT为优,问诊要点,确定有否黄疸黄疸的起病黄疸的时间与波动情况黄疸伴随症状黄疸对全身健康的影响,思考题,试述自身免疫性溶血性贫血引起黄疸的特点肝硬化患者黄疸的实验室检查特点因胆总管结石导致完全梗阻的临床表现特点（症状、体征和实验室检查）直接和间接胆红素的区别溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别名词解释：黄疸；隐性黄疸；Dubin-Johhson综合征；胆红素的肠肝循环,Jaundice,Scleral icterun; serum total bilirubin; Unconjugated bilirubin; conjugated bilirubinSenescent red blood cell; hemoglobin; heme; bilirubin; urobilirogen; urobilinReticuloendothielial system; albumin; glucuronic; distal ileum/colonprotein ligandin Y/Z,Jaundice,Hemolytic jaundice; hepatocellular jaundice; cholestetic jaudice; inherted nonhemolytic jaundiceVan de Bergh reactionhyperbilirubinemia,病例分析,TB 160.3 umol/L; CB 114.9 umol/L; AKP 344(42-140)U/L; -GT 268(8-58)U/L; LDH 261(114-240)U/LALT 42(0-75)U/L ; AST 234(0-40)U/LTP 62(60-80)G/L; Albumin 23.5(35-55) G/LCB/TB 0.7168腹水Albumin 5.4 G/L; SAAG 18.1G/L,病例分析,女性 57岁主述：腹胀、腰围增大、尿少1月余过去史：无肝炎或血吸虫感染史体检：巩膜黄染；移动性浊音（+）MRI: 肝硬化，肝内弥漫性大片异常信号灶,谢 谢,Thank you,