骨关节疾病的CBRppt课件.ppt

社区康复学第三章 常见骨关节和周围神经损伤的社区康复,肖晓鸿,一、骨关节疾病的概述,（一）骨关节疾病的定义骨关节疾病是由于各种原因造成关节软骨受到损伤或变性、关节正常结构遭到破坏或发生改变，从而引发各种症状和功能障碍的疾病总称。（二）常见骨关节疾病的类型1.先天性骨关节疾病如先天性髋关节脱位、先天性马蹄内翻足等。2.关节损伤关节损伤可累及关节囊、滑膜、关节软骨和关节内的软骨盘。滑膜损伤后可发生充血、水肿、淋巴细胞和浆细胞的浸润,产生非特异性的滑膜反应。由于关节软骨的再生能力很差,血液供应不足,所以损伤后一般通过周围的结缔组织软骨化而修复。若软骨损伤后形成碎片,可在关节腔内形成游离体。膝关节常见的损伤为关节内的半月板软骨的损伤。3.关节炎症常见的骨关节炎是关节软骨的退行性变,痛风性关节炎是代谢性疾病,风湿性关节炎是非感染性炎症为主的骨关节疾病，类风湿性关节炎是自身免疫炎性的骨关节疾病。关节炎可以单独存在,也可以是全身性疾病在关节局部的表现。关节炎有以下几种类型:,关节炎有以下几种类型:,（1）化脓性关节炎：常见于髋、膝、肘、肩和踝关节,多由金黄色葡萄球菌、链球菌引起,细菌可从体内病灶通过血行到达关节滑膜,儿童发病较多见。（2）结核性关节炎：可单发或继发于临近骨的结核性骨髓炎,常被累及的部位是脊柱、髋关节、膝关节。（3）风湿性关节炎：是风湿热的关节局部表现,许多关节可有游走性的短暂性炎症,可累及膝、踝和腕关节。表现为滑膜充血,并有弥漫性炎性细胞浸润,炎性细胞多为淋巴细胞和浆细胞。病理变化无特异性。（4）类风湿性关节炎：又称血清阳性多发性关节炎,96.4 %的患者类风湿因子呈阳性,为自身免疫性疾病,主要侵犯关节滑膜、关节软骨和软骨下组织。（5）关节变形性骨关节病：主要是关节软骨的损伤性变化和关节面的变形,常见于负重最大的关节及关节面承受应力最大的部位,如髋关节、膝关节等。（6）代谢性骨关节疾病：如痛风和假性痛风性关节疾病。,在人类常见的135种疾病中，仅骨关节疾病中的关节炎的种类超过100种，其中多种关节炎可影响不同年龄段的人，儿童也不例外。世界卫生组织把关节炎、心脑血管疾病、癌症并列为危害人类健康的三大杀手。关节炎对人体的危害可以概括为“5D”，即痛苦（Discomfort）、经济损失（Dollar lost）、死亡（Death）、残废（Disability）及药物中毒（Drug toxicity）。最常见的关节炎是骨关节炎(Osteoarthritis)、痛风（Gout）和类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis)等，它们都是病情较严重的关节炎。全世界有355亿骨关节疾病的患者，其中1.9亿人患关节炎。具统计资料显示，我国约有1亿以上关节炎患者，50岁以上人群中半数以上患有骨关节炎、类风湿关节炎的患病率约0.320.38、强直性脊柱炎约为0.26。随着人口老龄化，患骨关节炎的人数还在不断增加。骨关节疾病严重影响人类健康，降低生活质量，并且一般的治疗方法难以治愈，因此世界卫生组织特别将20002010年的全球健康主题确定为“骨与关节十年”，活动确定每年10月12日为“国际关节炎日”，旨在提醒人们重视和防止关节炎对现代人健康的危害。,第一节 类风湿性关节炎的社区康复一、类风湿性关节炎的概述,（一）类风湿性关节炎的定义类风湿性关节炎又称类风湿(Rheumatoid Arthritis-RA)，是一种病因尚未明确、以关节滑膜炎为特征的能引起肢体严重畸形的慢性、全身性、自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至肢体残疾。本病以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。类风湿性关节炎还是一种主要累及关节滑膜(可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。本病多见于温带湿度较大的地区，RA在全世界成年人中发病约占1%2%，我国的发病率为0.350.4%，发病高峰年龄在2045岁之间约占80%，多见于女性，男女之比约为1：3。随年龄增长而发病率增高，在35岁以下成年人约0.3 %发病，而65岁以上者发病率超过10%。,类风湿性关节炎示意图,A.类风湿关节炎的病变 B.类风湿手 C.类风湿足 D.类风湿易侵蚀的关节,（二）类风湿关节炎的病因,类风湿性关节炎的病因尚未完全明确，具体如下：1.细菌因素 在类风湿关节炎患者的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与类风湿关节炎的起病有关，但缺乏直接证据。 2.病毒因素 类风湿关节炎与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与类风湿关节炎不同，类风湿关节炎患者对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在类风湿关节炎患者血清和滑膜液中出现持续高滴度的抗EB病毒-胞膜抗原抗体，但到目前为止在类风湿关节炎患者血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。 3.遗传因素 本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与类风湿关节炎的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该位点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。 4.性激素 研究表明类风湿关节炎发病率男女之比约为1：3，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少，说明性激素在类风湿关节炎发病中起一定作用。5.其他因素 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者病前常无明显诱因可查。,（三）类风湿关节炎的主要症状,1.早期症状 初期患者会有感觉疲倦、很累、精神不佳、胃口不好、体重减少、全身酸痛、关节不适等全身性症状。2.急性期 以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显著，全身症状较重，常有低热或高热，血沉超过50mm/h，白细胞计数超过正常，中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。3.亚急性期 关节处晨僵，肿痛及功障较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，血沉异常但不超过50mm/h，白细胞计数正常，中度贫血，类风湿因子阳性，但滴定度较低。4.慢性迁延期 关节炎症状较轻，可伴不同程度的关节强硬或畸形，血沉稍增高或正常，类风湿因子多阴性。 5.稳定期 关节炎症状不明显，疾病已处于静止阶段，可留下畸形并产生不同程度的功障。常见的畸形有“类风湿手”、“类风湿足”等。类风湿患者可发生股骨头和其他部位的骨无菌(缺血)性坏死，严重时可导致残废。类风湿严重的骨质疏松，常引起骨痛、关节活动受限、自发性骨折。,（四）类风湿性关节炎引起的并发症,（1）肺炎：由于免疫能力下降，遭受细菌感染，患者常合并肺炎。 （2）泌尿系统感染：风湿性关节炎患者若日常生活不注意，或者患感冒后，常容易发生泌尿系感染。 （3）柯兴氏综合征（Cushing syndromes）：又称皮质醇增多症。主要由糖皮质激素分泌过多引起。患者若用激素时间过长，常因体内肾上腺皮质功能受到抑制而并发柯兴氏综合征。常见症状主要有满月脸、水牛背、体重增加等。 （4）口腔溃疡：风湿性关节炎患者在服用免疫抑制剂之后常出现口腔溃疡，此外还可出现恶心呕吐、厌食、皮疹、味觉消失等不良反应。 （5）免疫低下：患者由于患此病的时间太久，自身免疫功能下降，当社会上流行某些传染病时，比正常人更易受到感染。,（五）类风湿关节炎的诊断,目前通常采用美国风湿病协会1987年的诊断标准：1.晨僵 持续至1小时（每天），病程至少6周。 2.关节肿胀 有3个或3个以上的关节肿胀，至少6周。3.手关节肿胀 腕、掌指、近指关节肿胀，至少6周。 4.对称性关节肿胀 对称性关节肿胀至少6周。5.类风湿结节 有皮下结节即类风湿结节。 6.X光片 手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。 7.类风湿因子 类风湿因子阳性（滴度1:20）。凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎；符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎；符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎；符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者（晨僵；持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；现在或过去曾发生关节肿大；皮下结节；血沉增快或C反应蛋白阳性；虹膜炎）为可疑的类风湿性关节炎。,二、类风湿性关节炎的社区康复治疗（一）类风湿性关节炎的康复治疗原则,1.抓住早期治愈，控制中期发展，改善晚期症状的治疗原则 由于类风湿的病因与发病机理尚未完全明了，治疗方法虽有一定进展，但至今仍无针对性或特效疗法，而在某程度上可以说还是探索性和对症性的。现有的治疗方法复杂多样，但若运用得当，大部分患者还是能够获得长期缓解、控制甚至治愈的。2.以康复预防和保健为基础的原则 包括减轻或消除关节的肿胀、疼痛和晨僵，控制病变的免疫病理进展与活动度，预防感染和关节炎的加重或恶化，调整免疫，增强体质与免疫力，巩固治疗效果，预防关节功能不全和残疾，改善和提高生活质量，恢复关节功能及劳动能力。3. 综合治疗的原则 妥当选用药物治疗、中国传统康复治疗、物理治疗、运动治疗、矫形器治疗、手术治疗等治疗方法。但手术治疗一般适用于晚期严重畸形和病变，手术治疗包括滑膜切除术、关节镜下微创手术、关节矫形术、关节融合术等，但是不能完全消除疼痛，而且手术的副作用和并发症较多。类风湿关节炎是全身免疫性疾病，全身关节都会受累，即使在手术成功的情况下，患者还要继续进行长期的药物治疗，而疾病的进一步恶化，也会造成其他关节继续被破坏。,（三）类风湿性关节炎的社区康复治疗,1.休息 当关节处于肿痛急性期、全身症状严重的时候，患者应卧床休息。减少关节负荷，控制炎症和全身症状。使用铺有褥垫的硬板床，枕头不宜太高，让关节处于最佳的功能位置，仰卧时前臂保持旋后位，髋关节、膝关节和踝关节尽量保持功能位，同时可以对各个关节做一些轻柔的推拿按摩，尤其是在夜间，踝关节保持90的功能位。关节腔有急性炎性积液时，关节可用夹板或支架短期固定，制动时间不超过2周，且每天应解除制动数次。经治疗后关节疼痛减轻，全身症状改善进入稳定期后即可进行适当运动。,2.运动治疗 在急性期症状缓解消退后，只要患者可以耐受，便要早期有规律地进行主动或被动的关节锻炼，以保存关节的活动功能，加强肌肉的力量和耐力。包括：按摩、被动运动、肌力训练、关节活动度训练等治疗。对于那些无功能障碍，仅有关节疼痛的患者，可进行全关节范围活动；对于已出现关节功能障碍，即关节僵硬，主、被动活动困难的患者，可给予各病变关节被动活动（外力帮助病变关节在正常关节活动范围内活动）。此时运动的目的在于增大或保持关节的活动度，维持和改进关节肌肉的功能，力求改善关节功能，同时增强体质。具体方法如下：（1）关节活动度训练：具体如下：1）单关节活动训练：肩肘运动：双手合拢，沿中线上下摆，手置枕颈部，然后移往背部，放松肩部，手作前后摆动或做圆圈运动；腕关节运动：双手合掌五指交叉作前后运动。注意：只须双手略交叉轻轻捏住手指即可，将手腕平放在桌上或置于温水中；手指运动：一手帮助另一手先屈曲远端指关节，再屈曲近端指关节和掌指关节；髋膝关节的运动：屈膝，足跟尽量向臀部靠拢，停留1min，然后伸直，双腿交替运动。踝关节运动：站立位，双手扶桌，踮起足尖画圆圈运动。2）综合关节活动训练：靠墙站立下蹲运动：患者背靠墙站立（最好在背后放置一皮球），双足分开与肩同宽，慢慢下蹲，至膝屈曲4560，然后再起立，每日12次，反复蹲起10次左右。（见图3-2-3）“蹬自行车”运动：仰卧位，双足做“蹬自行车”运动，每日12次，反复蹬10次左右。其目的是综合训练下肢的关节活动度。,靠墙站立下蹲运动示意图,A.靠墙站立下蹲运动（无球）B. 靠墙站立下蹲运动（有球）,（2）肌力训练示意图,A.俯卧位直腿抬高 B.股四头肌等长收缩运动 C.仰卧位的直腿抬高运D.侧卧位的髋关节外展运动 E.仰卧位的膝关节内收运动 F.单膝跪立下肢抬高运动G.大腿后侧肌群的等长收缩 H.桥式运动 I.俯卧位支撑,（3）手部的功能训练,A.腕关节活动度训练 B.腕关节等长收缩 C.手指肌腱滑动训练 D.腕关节屈曲训练 E.腕关节伸展训练 F.抓握肌力训练,【注意事项】,运动治疗尽量在疾病早期进行，此期可采用温和的手法，引导患肢向各个方向轻柔、主动地伸展活动关节，加上适当的躯干运动；对有活动障碍的关节，最好在局部保温前提下进行活动，可用健肢或在家人的帮助下，进行被动运动；开始时不要剧烈活动，运动幅度争取逐步加大，切忌使用暴力，以让患者只感到有轻度疼痛，不引起剧烈疼痛为限度；在增强肌力方面，可进行主动的肌肉收缩锻炼。如果肌肉情况较好，可利用哑铃、橡皮筋等增加肌肉负荷。如果只能勉强活动患肢，可进行不负重的肌肉收缩练习。即使肌肉没有力量带动患肢，也要由健康的肢体或他人带动患肢进行运动；要尽量自己完成穿衣、洗漱、吃饭、写字等活动，既可树立自信心，又能促进病情康复；每天做12次适当运动并坚持不断，设法使运动有益和有趣。,3.物理治疗,物理治疗的方法多种多样，主要有：经皮电神经刺激、水疗（热水袋、热浴）、热敷（蜡疗）、电疗（短波、微波、红外线、超声波）等。理疗可增加局部血液循环，促进新陈代谢，使肌肉松弛，有消炎、去肿和镇痛、保护关节功能，防止关节变形。（1）温热疗法：其作用可镇痛，消除肌痉挛，增加组织伸展性及增加毛细血管通透性。急性期有发热不宜使用。具体方法有：全身温热疗法：如温泉疗法、蒸气浴、砂浴、泥疗等，温泉浴中配合使用抗风湿药物是最受患者欢迎的疗法；局部温热疗法：如热水袋、蜡疗、红外线、高频电疗法（目前多被微波代替），对全身影响较小；电热手套：维持40，每次30分钟左右，可减轻疼痛，但不能改善晨僵程度。在温热疗法的基础上，可以进一步进行运动疗法训练。冷疗可暂时止痛及降低肌肉痉挛，因此在运动前以冷水袋治疗疼痛关节，可使运动治疗更易进行。,3.物理治疗,（2）水疗法：常用矿泉浴、盐水浴、硫化氢浴等。急性活动期患者及发热者不宜作全身水疗。（3) 低中频电疗：如间动电疗法、干扰电疗法及调制中频正弦电疗法均有很好的镇痛作用，立体干扰电疗法镇痛效果亦佳。（4)电磁波照射：具有消炎、镇痛，改善局部循环的作用。每日一次，每次照射3040分钟，10次为一疗程。也可选用中频、低电磁波及中药离子导入疗法等，均有一定疗效。,4.按摩,类风湿关节炎患者在疾病发作期若有条件的可请专业医生或理疗师对关节部位进行物理按摩，物理按摩虽然不可能实现根治，但有助于增强患者的肌力，改善血液循环，扩大关节活动范围。要注意的是，切忌对关节部位特别是老年人的关节部位进行非专业性按摩，否则，不恰当的按摩方式对老年人的骨质疏松等很容易造成不堪设想的后果。具体方法如下：（1）改善血液和淋巴液的循环，避免或减轻肌肉和皮肤萎缩：手法应以按捏肌肉和摩擦皮肤为主，从肢体远端向肢体近端循序前进。如发现身体有局部冰冷现象，除按摩外，还用棉花沾酒擦揉。对于关节疼痛可先用热敷，局部涂桉叶油，服阿司匹林或水杨酸钠，也可以试用考地松或去氢考地松。（2）缓解肌肉痉挛：手法应按痉挛肌肉走行方向，沿其纵轴，用两手掌自肌肉中点向相反的两个方向按压，以舒展痉挛紧张的肌肉纤维。（3）松解肌肉粘连：可用手指横向捏住粘连的肌肉，向横的方向滚动。（4）松解关节囊和韧带的挛缩和粘连：可用手指按关节囊和韧带纤维的走行方向，进行纵向延伸和横向滚动按摩，以伸长挛缩的关节囊和韧带，并减少粘连。（5）增强关节活动度：手法必须十分轻柔，不可使用暴力，急于求成。因受累关节的骨端疏松，韧带脆弱，用力过大时可造成骨折或韧带损伤，反而加重关节的损害。手法力量的标准应以按摩时基本不痛，按摩后不肿为原则。,5.药物治疗,非甾体抗炎药、慢性作用抗风湿药、免疫抑制剂、来氟米特、皮质激素等是常见的西药，这类药物有镇痛、消炎、解热等作用，但是，这类药通常不能停止病情发展，也不能实现治愈，更严重的是，它副作用相当大，如胃肠不良反应、血液不良反应、食欲亢进、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛症、痤疮、水肿、高血压、糖尿病、月经紊乱、肾上腺皮质机能低下、骨质疏松、无菌性骨坏死等，这些毒副作用甚至比类风湿关节炎本身更为严重。中药雷公藤有良好疗效，可以改善症状，但副作用也较多，需要注意观察，一般停药后可消除。总之，药物治疗效果参差不齐，疗效确切的较少见。在临床选择药物时，一定要强调个体化用药。对患病时间较长、病情严重、老年人及肾功能不全的患者，应当选用半衰期短的药物。既往有胃肠道病史者，用药更应慎重。,6.矫形器治疗,随着医疗技术的不断发展，矫形器也广泛应用到该病患者身上。应用矫形器可以使关节得到休息，以减轻疼痛，改善功能，防止或纠正关节挛缩畸形。矫形器还可以帮助患者各关节保持在功能位，就是说即使关节活动受限，也能保留部分功能。例如：将各手指保持在轻度屈曲位，让手仍能发挥提、拉及辅助健侧活动等功能；将膝关节保持在伸直位、踝关节保持在站立位，这样即便患者膝、踝关节活动受限，但仍可站立、行走。目前许多正规医院都设有康复科，社区康复师为患者量身定做康复计划及转介定做矫形器（夹板、支具、成品供患者选择），若患者在正规服药的基础上配以正规康复治疗，将有效保护关节的功能、提高生活质量。这些辅助性器材可提升患者日常生活中的独立性，不至于因多处关节疼痛及活动受限，导致事事有求他人。与行动能力有关的康复器具包括特制拐杖、助行器及轮椅以及座椅、桌子以及床铺的修改等。部分腕手矫形器示意图。,6.矫形器治疗,A.硬式腕手矫形器 B.弹性腕手矫形器 C.弹性拇指矫形器,7.康复体操,每日2次，早、晚各1次，每次1015分钟。（1）颈部活动：先向左右两边旋转颈部，再将头部上仰（均以不引起剧烈疼痛为限）。反复2050次。 （2）挺胸呼吸：将上肢后伸，并轻轻外展，同时深呼吸，2030次。 （3）腰部运动：腰部向顺时针和逆时针方向旋转，重复1020次。 （4）上肢活动：双手握拳前击，再伸开手指。重复2050次。（5）指关节：双手指握拳与手指平伸交替进行。为增加关节活动范围，可让患者将双手放在一平面上(如床头桌面)，松拳时尽量使两手贴近平面。可用两个滚珠或核桃在手心旋转，闲暇时可随意进行。（6）腕关节：两手合拳，反复交替用力向一侧屈伸;单手手腕作旋转动作。（7）肘关节：手掌向上，两臂向前平举。迅速握拳及屈曲肘部，努力使拳达肩，再迅速伸肘，然后两臂向两侧平举，握拳和屈肘运动如前。（8)肩关节：一臂由前方从颈旁伸向背部，手指触背，同时另一臂从侧方(腋下)伸向背部，手指触背，尽量使两手手指在背部接触。（9）下肢运动：向前后左右各方向摆动下肢，2050次。 （10）膝、髋关节：下蹲运动与向前抬运动。（11）踝关节：坐位，踝关节分别作屈伸及两侧旋转运动。,保护关节示意图,A.错误的方法 B.正确的方法,（四）类风湿关节炎的康复预防与保健,1.加强普查与宣传 争取早期诊断及早期治疗 2.加强锻炼，增强身体素质 3.预防和控制感染 4.保护关节 5.饮食方面 类风湿性关节炎患者常见久病体虚，故饮食不可过量，进食要守时、适量，不可暴饮暴食、饥饿失常，饮食应以清淡为主。膳食应高蛋白、中脂肪、低糖、高维生素、中热量和低盐。少量多餐，少刺激性食物，多味佳可口易消化的食物。膳食中碳水化合物、蛋白和脂肪的比例以3:2:1为合适。多用植物油，少用动物油，动植物脂肪比例为2:1为宜。以素食为主，饭后食用水果类（苹果、葡萄等），饮食中热卡的分配以早餐30、午餐40、下午餐10、晚餐20为合适。饮水量应根据病情和个体饮食习惯决定。 6.注意劳逸结合 7.保持精神愉快,第二节 强直性脊柱炎的社区康复一、强直性脊柱炎的概述,（一）强直性脊柱炎的定义强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis-AS）又称竹节风，是一种病因不明，累及中轴关节(脊柱)，慢性、进行性、炎症性、全身性和自身免疫性疾病。这种疾病是以包括骶髂关节、脊椎关节等关节及周围组织的慢性、进行性炎症为主，并侵犯四肢关节和甚至包括眼睛、心脏、肾脏、肺等器官在内的全身性疾病。本病常发生椎间盘纤维环及其附近结缔组织的钙化、骨化，严重者可最终导致脊柱强直，故称之为强直性脊柱炎。X线显示椎间隙消失，脊椎呈竹节样变，早期不易发现，晚期背部疼痛加重，不能久坐，最后形成严重驼背、颈项强直、不能直立。它是常见病，也是世界性疑难杂症,发病者多为1630岁的男性，男女之比为10：1，本病轻者可以治愈，重者使人终生致残或瘫痪。,强直性脊柱炎示意图,A.正常的脊柱 B.强直性脊柱炎的脊柱 C.强直性脊柱炎常影响到的关节,（二）强直性脊柱炎的病因,1.遗传因素 强直性脊椎炎比类风湿关节炎有更强的家族遗传倾向，临床发现本病90的患者是有遗传因素的。2.感染因素 近年来的研究发现本病的发生可能与感染有关，具体如下：（1）与肠道感染有关：对强直性脊柱炎患者进行大便细菌培养，结果显示，肺炎克雷白杆菌阳性率达79，而在正常人群中为30，说明肺炎克雷白杆菌感染的频率明显高于正常人。另外还发现强直性脊柱炎患者血清肺炎克雷白杆菌抗体水平明显提高，阳性率为43.3，而在正常人阳性率为4.4，说明强直性脊柱炎与肠道感染有关。（2）与泌尿生殖系统感染有关：大部分男性患者有前列腺炎、精囊炎，因此认为泌尿生殖系统感染是本病的诱发因素。感染通过淋巴系统从前列腺、精囊等途径扩散到骶髂关节、骨盆，然后再扩散进入人体循环而引起系统性症状和周围关节、肌腱与葡萄膜等而引起病变。（3）与其他感染有关 如结核感染和局部感染等。3.不良的生活环境 调查发现，潮湿与寒冷的生活环境对强直性脊柱炎的发病有重要作用，风、寒、潮、湿的环境可作为激发条件促使发病。4.外伤 在对特殊人群的调查中发现，固定的工作姿态及刻板的局部训练可诱发本病，在临床中发现部分患者是在外伤后发病的。5.内分泌、代谢障碍和变态反应等亦为本病的诱发因素。,（三）强直性脊柱炎的症状,1.全身症状 起病形式多数较隐袭。早期可有厌食、低热、乏力、消瘦、贫血等症状；除儿童患者外，一般均不严重。部分AS症状可发生于外伤、劳累、感染和休克之后。 2.关节症状 具体如下：（1）腰痛：腰部或骶髂部疼痛是AS最常见的症状，发生率90 %左右。常为隐痛或不适，初期的腰背痛可为单侧或间歇性，以后渐进展为双侧、持续性并伴僵硬。活动后症状改善，休息后则加重。 （2）晨僵：亦是AS最常见的早期症状之一。患者晨起感腰部僵硬，活动或热敷、热水浴后可缓解。病情严重者，晨僵可持续全日。晨僵是AS病情活动的指标之一。 （3）肌腱附着点病变：即肌腱 / 韧带骨附着点炎症，是AS的特征性病理变化。 （4）外周关节症状 ：AS患者外周关节受累以非对称性分布、少数关节或单关节及下肢大关节受累居多为特征，最易受累的关节为髋、膝、踝等关节，亦可累及肩、腕等上肢关节，指（趾）等小关节较少受累。约20%左右的AS患者以外周关节症状为首发症状。AS的外周关节受累较少表现为持续性和破坏性。 3.关节外症状 具体如下：（1）虹膜和葡萄膜炎：发生率约4 %33 %，常为急性发作，多为单侧起病，可有疼痛、畏光、流泪等症状。 （2）心血管系统表现：发生率约3.5 %10 %。临床上可见升主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、二尖瓣脱垂和闭锁不全、心脏扩大、房室传导阻滞和束支传导阻滞、扩张型心肌病及心肌炎等，但出现心衰者较少。 （3）肺部表现：为AS后期表现，多发生于病程达20年以上的患者。可表现为上肺的慢性浸润和进行性纤维化及大泡样变，尤其以肺尖的纤维化多见。临床上可无明显症状，或有咳嗽、咯痰、气短甚至咯血，可有肺功能损害。 （4）其它表现：AS患者肾脏损害较少见，主要为IgA肾病和肾淀粉样变。可有60 %患者出现尿常规改变，但肾小球功能一般不受损伤，肾脏功能衰竭者亦少见。脊柱强直后，一般都可出现严重的骨质疏松，易于发生病理性骨折。此外，慢性进行性马尾综合征是AS后期较重要的并发症，可表现为小腿和臀部疼痛、肠道和膀胱症状及神经功能缺失等。AS合并慢性前列腺炎的患者较正常人群多见。,强直性脊椎炎与类风湿性关节炎的区别,二、强直性脊柱炎的社区康复治疗（一）强直性脊柱炎的康复治疗原则,1. 早诊断早治疗的原则 控制炎症，减轻和缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。2.综合治疗的原则 包括教育患者和家属、体疗、理疗、药物和手术治疗等。其中手术治疗只适用于脊椎严重变形的患者进行关节修补或关节置换术。3.教育和康复治疗并举的原则 从教育患者和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，从而主动参和密切配合治疗。4.功能训练和预防保健相结合的原则 注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时，应挻胸收腹；睡觉时，不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。,腰椎活动度（Schober）实验,令患者直立，取背部正中线髂嵴水平为零，分别向下5cm、向上5cm，各作一标记，然后，让患者保持双膝直立，弯腰，测定两标记之间的距离，若两点延伸少于4cm，提示腰椎活动度降低。,（三）强直性脊柱炎的社区康复治疗方法,1. 患者教育 是强直性脊柱炎治疗成功的保证，目的在于让患者了解病情和预后，调动患者治疗的积极性。具体方法如下：（1）从教育患者和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和配合。 （2）教育患者认识病情，保持乐观情绪，增强抗病的信心和耐心，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒除烟酒；生活有规律，按时作息。为此可以培养多方面的兴趣爱好；参加一些力所能及、病情许可的工作或社会活动、坚持进行适当的体育锻炼等，都是使情绪保持乐观愉快的有效方法。（3）注意日常生活中要维持正常姿势和进行适当的活动能力锻炼。如行走、坐位和站立时应挺胸收腹；睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位；每天早晚各俯卧半小时；参加力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。,患者教育示意图,2. 日常姿势训练,（1）卧位：本病活动期关节炎症明显时，应卧床休息，睡硬板床；晚上睡眠时，采取仰卧位，下肢用一床棉絮支撑，有利于减少腰椎的压力和有助于脊柱伸展；枕头不宜过高，另外每日晨起或睡前可俯卧30分钟。如已侵犯颈、上胸，应去枕仰卧。（见图3-3-4A）（2）站立：头保持中位，下凳微收，肓下耸不垂自然放松；腹略内收、双脚与肓等宽，踝、膝、髋等关节保持自然位，重心居中不要偏移；指导患者练习背靠墙站立姿势，以防止发生脊柱畸形。（见图3-3-4B）（3）坐位：尽可能坐直角硬木椅，腰背挺直，劳累时可将臀部后靠，腰背紧靠在椅背上休息。,日常姿势训练示意图,A.卧床休息位 B.站立位 C.坐位,3.功能训练,对于强直性脊柱炎患者，应主要针对以下3个目标进行运动。维持胸廓的活动度；保持脊柱的灵活性；维持肢体的运动功能。为此患者可以经常做些深呼吸、扩胸运动，屈膝、屈髋、弯腰和转头、转体等运动。患者的运动强度可根据只体病情而定。一般认为运动后疼痛持续不超过2小时为度。具体方法如下：（1）呼吸训练：经常进行深呼吸练习能最大限度地扩张胸廓，促进膈肌运动，亦可进行腹式呼吸练习。气功疗法可增加肺活量，放松肌肉，全身入静，是一种积极的休息疗法。1）深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。2）维持胸廓活动度训练：可以保持脊柱向各个方向的灵活性，肢体运动，种类很多，如散步、俯卧撑等。,（2）脊椎运动及背腰肌练习,A.挺胸和收腹训练 B.猫背和驼背训练 C.部分弯曲训练 D.抬头训练 E.侧支撑训练 F.单手跪立支撑训练,A.坐位上身倾斜训练 B.坐位上身旋转训练 C.坐位颈部旋转训练 D.站位摸足训练 E.站位跨椅训练,（3）外周关节运动,约1/3患者可见周围关节症状，可累及髋、膝、踝、肩关节等，应注意做各关节的主动及被动运动，尤其是髋伸肌和外旋肌的练习，做下蹲起立、行走跑步、抬腿外旋等运动，以保持髋关节的屈伸、内收、外展功能。1）肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。2）耐力性运动：患者病情稳定，一般情况良好时，可进行有氧运动，较适合的运动有：游泳、慢跑、大极拳，双手叉腰向后退走、登山、羽毛球及网球运动等，可增强全身肌力，促进心肺功能，防止脊柱畸形。,4.物理治疗,可以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛和僵硬，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形，对提高强直性脊柱炎患者的生活质量，配合运动疗法的正常进行有着重要作用。常用的方法有： （1）超短波：症状发作期，炎性浸润时采用用无热量的超短波。（2）紫外线：脊柱区的照射采用中红斑量照射。对脊柱区的疼痛，有明显的治疗作用。（3）蜡疗：用于恢复期，病变脊柱区或骶髂关节，蜡饼法。（4）直流电药物离子导入：对于局部疼痛明显者可用8的乌头酊阳极导入。（5）中频电疗：干扰电、调制中频电、音频电，病变部位放置电极，电流剂量以患者耐受为度。（6）矿泉浴：全身浴，水温4050为宜。,5.药物治疗,强直性脊柱炎患者，只有在药物治疗的同时，配合适当的功能锻炼，才能最大程度地防止脊柱畸形的发生。治疗AS的药物可分为三类：控制病情活动：影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤等。适用于病情活动，伴外周关节炎的AS和新近发现的AS。非甾体抗炎药：适用于夜间严重疼痛及僵硬患者，可在睡前服用。镇痛药与肌松药：如镇痛新、强痛定、肌舒平。用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。80年代之后，采用大青鲨软骨粉来再生人体软骨，从内部恢复关节，彻底治疗强制性脊柱炎，已成为各先进国家的全新尝试。,其他,6.矫形器治疗：患者在急性期可短期使用，但不宜长期使用。患者应加强自身肌肉的锻炼，保持脊柱的伸直。有严重的畸形或功能障碍的患者可用矫形器或助行器（如拐杖等）。7.日常生活活动能力训练 主要针对髋关节功能障碍的患者进行穿脱衣服、鞋袜、下蹲及行走训练。总之，对于强直性脊柱炎的患者的康复治疗，三分靠医生，七分靠自己。,(四) 强直性脊柱炎的康复预防与保健,1.采用正确的姿势 特别是长期从事同一姿势工作的人要注意适当的活动。并采用正确的睡眠姿势。 2.防止过度疲劳 生活起居要适应四时季节的变化，适当的体力劳动及活动特别是在治疗的同时辅以腰部功能锻炼对早期患者尤为必要，对防止病变粘连、脊柱强直及肌肉萎缩等方面，有一定的作用。3.使用合理、符合健康要求的寝具 不良的寝具是许多脊椎病的祸根。4.防止风寒、潮湿 气候潮湿及气温骤变，能加重患者的关节酸痛，生活于干燥、气候相对恒定的气候环境中最为有利；平日需注意保暖，避免受风寒及风吹雨淋；防止出汗过多而感受风寒。5.注意饮食宜忌 忌吃生冷饮食，应多吃营养丰富的食物，如牛肉、羊肉、鸡肉、辛热食品 、豆类 、坚果食品 、生津食品 。,6.日常生活指导,（1）加强锻炼：特别是颈部和腰部的活动。（2）避免举重物，避免长时间保持紧张或弯腰的姿势：如果可能，调整您桌面的高度以避免弯腰俯身工作。如果工作必须要求长时间弯腰或是背部紧张，那么就得想办法换个工作。（3）避免固定姿势：经常地改变姿势，至少每小时活动一次。有些患者发现交替坐立会很有用，如果坐着时感到疼痛，就垫个椅垫。在一天的工作中应安排短暂的休息。（4）康复器具的使用：如果多个关节融合或活动已经受限制，可使用一些生活自理辅助工具可能会使您完成日常活动更容易些；（5）良好的生活习惯：如戒烟，吸烟使得强直性脊柱炎肺受累更加恶化。,骨关节炎的概述（一）骨关节炎的定义,骨关节炎(Osteoarthritis- OA) 又称为骨关节病，是由多种因素引起关节软骨变性或破坏而导致的一种慢性、进行性、退行性的骨关节疾病。因为此病多发生在中老年人，而且病理改变伴有明显的肥大增生，所以又称为老年性关节炎、肥大性或增生性关节炎、退行性关节炎等。骨关节炎是骨关节疾病中发病率最高的一种关节炎，据统计，骨关节炎以中老年患者多见，女性多于男性，60岁以上的人群中患病率可达50，75岁以上的人群中则达80，从某种意义上讲，骨关节炎已经成为一个社会性问题。骨关节炎的好发部位多为负重关节(负重关节在活动中承受最大应力，因此最容易发生损伤)，如脊柱(特别是颈椎和腰椎)、髋关节、膝关节，症状多表现为骨质增生、软骨退变、关节和肌肉酸痛、活动受限制。骨关节炎的发生是由于关节的软骨退化改变，慢慢地，关节软骨发黄、粗糙，随后，软骨会出现裂隙、软化、变薄和丢失，严重时会大面积剥落，失去对关节的保护作用，同时产生骨刺、关节畸形等骨关节炎的症状。,骨关节炎示意图,A.骨关节炎好发部位 B.正常关节 C.骨关节炎,骨关节炎与类风湿关节炎区别示意图,A.正常的关节结构 B.骨关节炎 C.类风湿关节炎,骨关节炎与类风湿关节炎的鉴别,（二）骨关节炎的病因,骨关节炎病因尚不明确，其发生与以下因素有关：1.年龄 随着年龄增加，关节软骨发生退行性改变（又称老化），关节慢慢失去关节软骨的保护机制。 2.性别 男女均可受累，但患病率是女性多于男性。 3.遗传 从赫伯登（Heberden）结节（手指的远端指间关节的软骨变性和骨质增生）有显著的家族倾向。 4.关节创伤 如骨关节在外伤（关节骨折、脱位）、慢性劳损（如肥胖、先天性髋关节脱位、膝外翻）和特殊职业等异常生物力学作用下，会出现一系列物理、化学变化，其中最明显的是关节滑液的成分改变，致使软骨及软骨下骨质营养障碍。 5.疾病 糖尿病、高血压等常是骨关节炎的易感因素。6.气候因素 感受潮湿、寒冷后常有症状，且症状加重。 7.电脑的普遍应用 也是造成骨关节炎的一个原因，久坐电脑前，缺少活动，颈椎腰椎病，肩膀酸痛，手臂疼痛等一系列的“电脑综合症”随之产生。8.其他不良因素 如过度活动、吸烟、情绪低落、饮食不健康等也会增加发病率和加重病情。,（三）骨关节炎的主要症状,1.关节疼痛及压痛 初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。2.关节僵硬 在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称为晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30 分钟。3.关节肿大 手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。4.骨摩擦音(感) 由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音(感)，多见于膝关节。5.关节无力、活动障碍 关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时腿软或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。6.其他 骨赘刺激或压迫邻近神经而发生放射性疼痛。如颈椎增生引起上肢疼，腰椎增生造成下肢痛，髋关节增生所致的股前内侧痛等。脊椎严重增生可压迫脊髓和神经根，出现感觉、运动、大小便障碍、神经刺激征，甚至截瘫。,（四）骨关节炎的分类,1.按病因分类 骨关节炎可分为原发性和继发性两大类。具体如下：（1）原发性骨关节炎：是指无明确的全身或局部病因的骨关节炎，通常所指的骨关节炎属于这一类；多发生于中老年，女性稍多于男性。其发生往往受遗传和体质的影响，老年性组织变性再加上劳损积累是起病的主要因素。（2）继发性骨关节炎：是指在其它各种病因或疾病的基础上发展形成的病变，如继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损、先天性疾病或神经及内分泌疾病等，都能造成软骨的损害，从而导致发生骨关节炎。因此，继发性骨性关节炎的发生年龄分布较广，可见于任何年龄段。,（四）骨关节炎的分类,2.按病变和受损部位分类 具体如下：（1）髋关节骨关节炎：可在髋关节先天疾患或是创伤后遗产生。髋关节是躯干向下肢传递重力的必经之路，它承受23体重的压力和运动时的磨损。当关节面软骨遭受破坏后，股骨头变扁，颈变短、变粗，髋臼边缘骨质增生，整个髋关节变形，改变了原有的负重平衡，致使周围肌肉痉挛和疼痛，以及功能活动受限。（见图3-1-2A）（2）膝关节骨关节炎：