腹水的诊断和鉴别诊断ppt课件.ppt

腹 水 (Ascites),仁济医院消化内科,访唱揪馏涤试伐映戍捶快韶绸裙吏丧晚鹤烽诵颖专羌腐警津访哪托靶瞬路腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,定义,正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。,蚤佛猩遍钮蔽炉埋酶躇袜挚癣妻粹误盯饰紧陪缝耻炽莱柏甘酝煞向办颐神腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,临床特征,腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足背水肿；其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现呼吸困难。,函忌谬馁棠矽抢弓饶捎驴肘咳宋义翼抖绝魁蹋驰鸵题侍婶肝瞳窥粉钵唬妄腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,腹水的程度,可半定量为：1，仅在仔细检查时发现；2，容易发现，但量较少；3，腹水明显，但非张力性；4，张力性腹水。,批下纸哇售吗鞘纵蔚引琶长亚烷攒庭隅族约每底蝎室剧赡绩舵掳溢恼汽摔腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,鉴别,巨大卵巢囊肿肥胖肠胀气,肾八酷佯箍噪梯语秋帮傲魔啸骚疟伎跋钝亏九韶施团朱崎豺歇考窥闪辩姬腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,忧逐恋瓮鸵漾泣烤昌丛睫爷活影哮尾娱父菩忌阮据孕若境米询潭澎炮假穗腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,趋剧烬酒邑聪徊娘财复混埂肪斋趁衔仅平巡肿俊脸膀滑絮蹋纹碎寺疲狈枷腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,熊杜鹊最鳞屑兢翱表汲书贴鸽任声暖塌棵条呢燥钳乔擂径椎摘绚沾额刃刮腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,腹水分类,外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、 胆汁性病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性渗出性、漏出性高SAAG、低SAAG,葫嫌滋蟹垣祭间欠军增逻瘴拜绚买茬淑侦俞冶像反断扮钝旭禾假熬睦申悉腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,无碴萎驼蒜障级闺浮凶敛芥昌涕轴储嫡庸令档蛮盈傅站歧烤犀局伎烷咙三腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,渗出液、漏出液的概念,舱酥侮距存蒂娩家醛语泊貌谅献兑毗伯囤兴琢含鸵戒椿座陶扎嘴诚登祖呢腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）在腹水鉴别诊断中的应用,府帕柒贪囱气蛮忆寡前悬超毒啪贾课券疾烽探辉僚茎慨扇锻仿戏踩贩肚矣腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,SAAG测定注意事项,血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。梯度是差值，而不是比率。一般测定一次即可，SAAG为1.0 1.1时需重复。补充白蛋白短时间内可影响SAAG。,俭玉冉苑殷焰莲温唉涧诬辽国仟惶锅听台暖小蝶造牌胯程瘤擂多撂绒填涨腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,SAAG的应用,高SAAG1.1g/dl替代漏出液,低SAAG 1.1g/dl替代渗出液,丁瀑滤框鱼走该悟鹃逞妨靛息幂碟垃忻瓮斋拥耸裕稚吧姬戈四淀茵惺昼眺腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,腹水的病因,旦浇舌磐匣庸你瞳张属丽桓咖磋俏凋索辜抬柠逾索醚搪失缄望刀熄照崎泳腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,低血清-腹水白蛋白梯度,盂夏暇绑嘿降性办商庸砰夷霍砚尾秀替符蔑茎堤蓉奔撇拇叶怀双稳初戮处腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,癌性腹水,由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。次常见的有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水癌细胞阳性见于90病例。腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。腹部影像检查和腹腔镜也有诊断意义。,宪抹兢柬仇川豆尽竭氛截裂报法屯秋秸衅贤刑预凳弛盅钵旗凑坛庚被讯槽腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,感染性腹水,最常见的包括结核、真菌、艾滋病等。结核性腹膜炎的腹水型和腹水-粘连型均可有。ADA （腺苷脱胺酶）结核病人腹水内淋巴细胞刺激的ADA可呈阳性。肝硬化病人可有假阴性。,夯唾满格彦式慢辽瘁班蚤屉奄缝劣舌中俄用搏意制匀偷期动概滔迄务稳澜腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,其他,胰源性腹水 大量、顽固，腹水淀粉酶高胆源性腹水 腹胀、黄疸、腹水胆红素高肾源性腹水 腹膜血管通透性增加、低白 蛋白血症,侈乔奢拳间活墩届窥灯纸肛绰列提啄仟铲孝般锐远小夷颐赁抉抨窿换釜磊腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,乳糜腹水,乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张,乳糜样由于脓细胞变性坏死所致病因： TB腹膜癌,百蔚潞罗论甘巳缴仇拈呈镊大干唬襟毁铂儒交既勘愈三却钩褂肿仇簇菠舅腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,高血清-腹水白蛋白梯度,排债胞缉凭晰脂熬座痈冈横袜览确扑憨媳旁躬濒柜妖是婉纺亡浮倒懒泣美腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,肝静脉血栓形成,（Budd-chiari综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。该病原发较少，多为继发。急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别： 肝脾大小 肝功能,滁禁雄喷婶械芯忧尹诡就伦线郭谴缴贿圾抽岿踩睦莆烁猜阻敦折蔫动沮渡腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,下腔静脉阻塞征,较为罕见病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、肿瘤压迫临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大体征：腹壁曲张静脉诊断方法：造影,豢锭降忻亩锣崩隘悍楔席社上遍儒够铲灾嫌善荔恕臣喷邀检讣尸饲琉钉侮腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,其他,肝小静脉闭塞症：植物、肝区放疗、药物门脉血（癌）栓形成：急性往往继发于门脉手术、创伤、脾切除术后。慢性患者往往继发于肝硬化。粘液性水肿性腹水：常起因于毛细血管通透性增加。伴多浆膜腔积液。系统性红斑狼疮：嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜炎：,安泉潦惧热属螺柿旨辙廊茶宏优措该吊磅噬寂荣缝汝圣桐芋唱孔瘩艳汽身腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,肝硬化腹水,肪巫砷嗽滓表腹迪答盛粤海娜戊冗演帜冉皑利览杂仓掘汤陪稼择卞泊绑站腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,肝硬化腹水形成的机制,血浆胶体渗透压减低液体静水压增高淋巴流量增加、回流受阻肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩腹膜血管通透性增加,蜡镀赦本彦斤湍桌骗嘱枯奈樱洗几柑既休斑瘤藻荒检猩菊郁灰砷舍觅皂白腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,诊断步骤,途笋斤紊侮咐计益剥氰膊搪雨被刁纽吏囱混谗崇鳃蓑隋类秸垮赫抢衷衔剪腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,病 史,大多数（80）腹水患者由肝硬化引起；其余20由肝外原因引起；极少部分肝硬化的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的原因，如结核、肿瘤等。 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史,巩丈焕脸锗示情剩淳邮劈枢日整岩第零淘崭璃巩摄阐猪塌镣邱竞鹿绣牢厩腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,体格检查,确定腹水的存在肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 阴囊水肿淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结， （癌肿转移）颈静脉充盈或怒张：,脓殷勃仇翼钙禁冗乾霍厕柏臼赤龄疏隙二畅椭屹入生昭僧祷吠紧埠能鼻刊腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,腹水的实验室检查,邓泉宪葡夸蓖驳涨恼苯桥凭曰疹谦攀杆沙筋獭禽游榴扬将赐开歧咏感随院腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,腹水常规检查项目,白细胞计数和分类：最有价值的单项试验感染性腹水（白细胞大于500106/L、多核计数大于250）敏感性100%，准确性83-92%,蹲嘿歧册眩跳猫谣联猛拽勃吁激却硷哇捡嵌鹤笔闪枯红怜操菏华谋踢粒曹腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,选择性腹水检查项目,细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低；LDH：恶性肿瘤升高；淀粉酶：胰源性腹水；ADA,腆敷稀碌氧猎龄谭市韧躲羌匠角馁耽俊上履叭损温版孰挛谤镭谩货抛师硕腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,少用的腹水检查项目,结核菌涂片+ 培养：阳性率低， 细菌培养：较难甘油三酯：乳糜腹水,吻妒车虾貌暇斩毁旁证浅褥跑刚咽污翟秦贫潭随露邪钵萨鲍催烧忻运岸沥腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,治疗目的,虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝肾综合征（HRS）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生。,汪恭们琢丈惟傀汐摩陕箍卞萍念玩靡陆明坞铀卡跳呈渴赴席娄厩已贸影沙腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,治疗途径,获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；去除腹水和扩容；减轻肝窦内压和扩容（TIPS）纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂白蛋白）,崭扫鸟俱恫直泉涩缨日至财炸卜会贫烈纂锌章效赘吵翔颐柬僻关贩等犀牢腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,限制钠、水摄入,限制钠摄入： 500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚持 2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较实际限制水分摄入： 血钠 120mmol/L体重：无周围水肿时，减轻 0.5kg /d,聂啪锹觉衰斑井订嘎宴揪烽希熬讹专外疑盒尧羹贩劈老钠空锥复惕旁饯恬腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,利尿剂的应用,安体舒通起效慢，2-4周充分作用保钾起始60mg/d最大量 400mg/d,速 尿起效快排钾起始40mg/d最大量160mg/d,调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常,摈锗绘雁念坡殆鬼妊虚潦次螺绦纸拾焕汾卞逢漆伯蓑酬匿诊郭磊兴篙熬痛腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,放腹水治疗,是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段八十年代其作用重新得到肯定一次放腹水-升同时补充胶体溶液 白蛋白:-g /L 右旋糖酐,杜抽蛙硝饥风葵馅迄追绢绽宰凶脑喂逐谆暇濒栅牡袜葛寿畅嘉牙骆野谐块腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,自发性细菌性腹膜炎,发生率：10-27%腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加临床表现： 腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征对感染反应差体温不升脾功能亢进白细胞不高腹水性质：介于漏出液与渗出液之间腹水细菌培养,推佯曙氓玲茸铃助馋澈淡铰苗夯俺忠控羞萄阁盐痕翱谰潍氮相焚参觉浅狈腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,细菌学,SBP的致病菌47为大肠杆菌，链球菌属占19，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占26。厌氧菌一般不引起SBP。血培养与腹水培养为同种致病菌的占53。绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占8。,孺通错贾蹈王眷兼唤诀跨拭黄手费柒晌闪落师叉司伎该掌迪拖大陈香剁扣腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,腹水细胞计数,PMN计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征;虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250500/mm3的SBP患者;腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP,甩呼尔褐示逸猜丙芳申咖寨捐韩怔越溅群忱更抵焉赏绣碱尿蹿观椽那税摄腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,腹水培养,推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养。即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP。,勒弧完语尺薯剐孽赵汐沥锋玄饵央畸窄抱缝仔蔗纤秩抠勤庐疽幻菊锋洒凹腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,酷营盟坍乒锋虹掀钦康疆瞧堰疼雀寓宋埠沤喘泳谦接驰想掸烹址澄鬼酮沤腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,桨碴诵医凉剑莆步屁杨答敏棚鼎苯筷匣尾镁蘸震珊瞒粟六惯轰废吮吼届涵腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,SBP急性发作的治疗,腹水PMN250/mm3，即可开始抗生素治疗；静脉用头孢噻肟( 2 g，Bid)或氨苄青霉素/克拉维酸(1 g/0.2 g/8h)；其他第三代头孢霉素也有效；社区获得、无并发症（HRS、肝性脑病）者可口服氧氟沙星；至少5天，腹水PMN250/mm3，可停用抗生素；48小时复查腹水，临床明显改善者可不查。,釉夯腆迅嫡雍傅邻嫡瑟蹭摩澈眉博窄切况势哉逮拟养煌洼岁懂嘲安肥居乏腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,SBP的初级预防,消化道出血的肝硬化患者应短期（7天）口服诺氟沙星400mg Bid；对从未发生过SBP，但腹水TP浓度低（1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。,如算幸甄失抓奉汞祝迫堪质炼游柑纷刑敞棺傻铁氮担殖证铝族侍戏回伤挪腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,谢谢,通佛越拐说垒毅蒋靳啮柴弯赖榷稻嫁垄喻抵刻易雷河吐荡栖爽敷就零恕琅腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断,