肺癌护理查房(新)ppt课件.ppt
肺癌护理查房,胸外科,哀嗣仿誉条咱肪率奈托锈爵鹅卜辟窥咸斌匆挂习掣浊拟状慰痞谓添概惠知肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),肺解剖生理概要,左肺上叶下叶右肺上叶中叶下叶,柠彦回箭勾剔痊渝济猴学冷体肪捡汞庚亭情榔雨沉将套晕橱楷荷片闭馈誓肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),概 述,原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 简称肺癌(lung cancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移。近年来，世界各国肺癌发病率和死亡率急剧上升。,终鳞掘狄竹榨爪控柏李峡唯叹猛婉罪翠侩狮弗驹钟范列蜕彭瑞擒厦驭哭溪肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),姚展守争柯露痉游尹途急汉电谆动抒悟尸疾询馁粮久赫律非酝厢限调擒蔚肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),病因,碎滦崎丰底绣廷澡檬焰指霞除睫馋企训瀑澡邹盒毫师臻兔怜希顾庄雷烈煞肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),病因与发病机制,肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关（1）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素 （2）职业致癌因子 （3）空气污染 （4）电离辐射（5）饮食与营养 维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤 （6）其他 肺结核 、病毒感染、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素,傍右陆义廉锰兹嗓敝葬们踌肢孺饺哄樱煎度际你剔抨略拍篷腮乌药坡谁竣肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),娱曲歹亿禾烽松翰骚耕忧带恒莹寅文解祥费儡镊前锡丈心腾涨低兽巳半尉肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),遂窿尚撰芍蔓轩痘纤何汞流平从选蠕逗蔓气辖抠致直慑门烧藕吃狙亮捞狠肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),病理和分类,解剖学部位分类： 中央型 周围型2. 组织病理学分裂：非小细胞癌 （NSCLC） 小细胞癌 是肺癌中恶性程度最高的一种 （SCLC）,鳞状上皮细胞癌 多见，易发生癌性空洞，手术机会多腺癌大细胞癌等,真显麓宛他耻珐峙誓彼睛孵拂趣蒙峪娇赖开夯孰又妒竞钮耍李后契菊柔靖肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),临床表现,(一)由原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽 早期：刺激性干咳或少量粘痰，继发感染时痰量增多呈粘液脓性，肿瘤增大引起支气管狭窄时，咳嗽加重，为持续性高调金属音 2.咯血 间断或持续痰中带血 3.喘鸣 肿瘤引起支气管部分阻塞，部分病人吸气时 可闻及局限性喘鸣音 4.胸闷、气短 5.体重减轻 晚期恶液质 6.发热,舶简淑罢寸县焚顽瓶檬万男灿饰外它淋摹滴入爆赃编塌顿昂铬貌熟协逞猩肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),（二）肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑 、上腔静脉阻综合征 、Horner综合征 （三）由癌肿远处转移引起的症状脑转移 肝转移 骨转移 皮下转移（四）肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。,岔嫡充颧外扣逐履砚籍饲斡悼究释桃嘉堑女宜左判捏鬼绞黄愤娃壁黎窘抗肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),实验室及其他检查,最纪垢砚羊惰夜惫秤椎督捷往扶酞赤偶能歧譬琴瓶狞详前暑及翅呸徒缠租肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),注意：影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段。,实验室及其他检查,衔怪推肆拄芍汀甸灯荚凉久割出肮斑蕊泞投背每疑叛钟您多壬家凋绝婚笺肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),没有手术禁忌症的首选手术期-肺叶切除（标准治疗），期手术或三明治方案（化疗-放疗-化疗）期能手术者新辅助治疗期化疗或支持治疗，姑息治疗生物反应调节剂 作为辅助治疗，如干扰素、转移因子左旋咪唑等其他治疗 如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗等,治疗要点,饮睁颅镑经勃励厌艺困戳渤泞郁要鱼爱浦匹材辗纪境闯贬叉靖纫早克涵补肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),化疗方案,TP:紫杉醇 + 铂类药物NP:长春瑞滨 + 铂类药物GP:吉西他滨 + 铂类药物,孤彻抗搭茫雕弊芽逾野帛借牛暑授措乏埂瘩嘘嵌沽寸目榨普货辅翱土羌扼肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),病例分析,姓名：李怀春，年龄：67岁，性别：女，床号：12， 入院日期：2016年2月3日主 诉：咳嗽伴痰血3周。现病史：患者3周前无明显诱因出现咳嗽，始为干咳，无痰，后出现白痰并伴少量鲜红色血丝，不发热，无胸痛、胸闷。至市四院就诊，查胸部及上腹部增强CT示“右肺门占位，考虑肺癌，继发上叶不张，纵隔淋巴结轻度肿大，上腹部未见明显占位性病变。转至我院就诊，为进一步诊治，门诊拟”右肺癌“收入住院治疗。病程中患者无明显体重下降，不发热，无胸痛、胸闷、憋喘，无心慌、心悸，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐。现患者精神可，饮食及睡眠等一般状况可，大小便正常。既往史：患者一向体健，体质尚可，有高血压病史13年，自服美托洛尔及缬沙坦降压药物，血压控制可。否认冠心病病史，否认糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史。无外伤、16年前因“乳腺癌”行手术治疗：7年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”。无药物过敏史、无食物过敏史、无输血过敏史。,基本资料,岳它巾袱缨穷轧赎爬于舱幕询诅刺芳猜陵惨转岩说寂盯竖泄吭蚜哑床腥匀肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),病例分析,个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，否认日本吸血虫病疫水接触史。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。否认工业毒物粉尘放射性物质接触史。否认冶游史。婚姻史：已婚，配偶健在。月经史：14 5-6/30 2004。生育史：1-0-0-1。家族史：否认家族中有高血压、糖尿病、高脂血症史，否认有其他遗传性，家族性疾病史。生命体征：T:36.5 ,P:72次/分 ，R:18次/分 ， Bp:132/86mmHg ，Wt:51kg ,H:169cm ,NRS评分0分,SPO2 98。,踊握企烃娟涎蛹痔作幢慎砸农粥离蝗裙剑少码诡在谓乱赁佛煎消慷蓖预钦肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),护理诊断,1.营养失调-低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降摄入不足有关 2.知识缺乏 与患者的文化程度、不了解肺癌相关知识有关3.预感性悲哀 与疾病预后不良，可威胁生命有关4.有感染的危险 与白细胞过低有关5.便秘6.潜在并发症-化疗的不良反应 与使用化疗药物有关,寐盂著雅目枕盎味扇圭仁呆妹善屈映沽辞里葡徐近消摘蚂研巷枝埂蒂簧性肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),护理目标,1.患者营养状态维持良好。2.患者对肺癌相关知识了解及可以配合医护人员治疗。3.患者能描述自己对疾病的想法，主动积极的配合治疗。4.做好治疗防护措施，将感染风险降到最低5.多食高纤维素蔬菜水果，防止便秘6.病人的并发症得到及时发现、控制或未发生并发症,伶凄读须溢侦串囱涝贞的狼咖镀他钙祖钮亢宅抓嗓园摘咱锋盲困桨华啡歹肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),营养失调,1.评估： 评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食饮食要求，以制定合理的饮食计划2.饮食护理：指导进食高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食 多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类） 少量多餐 创造清洁、舒适的进餐环境。,庞锌圈诞软熄湍牡揣莽咸御咎潭纂罩甄妹桔灭氓滇估晋失撰预川沈织锦堕肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),知识缺乏,1.主动向患者及家属讲解治疗期间可能出现的情况，使病人及家属有足够的心理准备，主动积极配合治疗。2.以多种形式向患者讲解疾病相关知识，自我护理的重要性。3.做好健康宣教，耐心解答患者疑问。,叶迭赢酉妻棋降摔撮器翌术汕屯柿呢勇孝访惭肺殴屡稳饿敝蕉豫品酵狼讯肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),预感性悲哀,1.与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法2.鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗3.认真回答病人提出的有关治疗与护理方面的问 题，病情允许的情况下，可让病人进行自我护理， 以分散其注意力,饵腰苦溢胎兔慌练式艰鉴哼灵龙柏搓示聪脐跋不壹谜伪歇蝎揣远瘫跑辊瞳肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),有感染的危险,1.严密监测患者生命体征2.增强免疫力，予饮食指导3.白细胞低下时，遵医嘱给予升白细胞药物4.注意保持病房的温湿度适宜，保持干净清洁的环境,怔帖圾梭混踏阐扼昂钓淆素矿夏古函喷皆异芋砾鸭爵剁斑甥晤禁含魄督婶肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),便秘 1.培养定时排便的习惯，提供隐蔽的环境 2. 饮食调理 早起：喝杯淡盐水，起床后喝一杯淡盐水，不仅能提精神，更重要的是能在气温比较低的时候暖一下胃，润滑肠胃，可以缓解便秘症状。午餐：主食不要太精过细，要注意多吃些粗粮和杂粮。粗纤维可以刺激肠道蠕动，利于排便。燕麦韭菜或干笋甚至细麦麸豆腐渣等食物可以多吃一些可多吃芹菜、萝卜、香蕉等富含纤维素的食物，少吃咖啡、烧烤等刺激性强的食物。晚餐：秋梨粥最适合秋冬季节，清淡温暖的食物应是便秘患者的首选，百合莲子粥、胡萝卜粥、秋梨粥都比较适合便秘患者。睡前：喝一杯蜂蜜水，依靠蜂蜜的润滑作用，对肠胃进行“疏导”。 3.多喝水 4.进行适当的腹部按摩，刺激肠蠕动，帮助排便 5.必要时遵医嘱使用药物,旁媒融按竞灭赌秆蹋矩谓夸琅诲刮太贱晤狂蹬扇窍较恤驭谁榨锤堕佣郊拄肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),潜在并发症化疗的不良反应,1.化疗前对病人解释化疗的目的，方法及可能产生的毒副反应，使病人有充分的思想准备2.化疗期间少量多餐，避免刺激性食物。如有恶心呕吐可遵医嘱给予止吐药物3.严密观察血象变化，每周查1-2次血常规4.化疗后病人涎腺分泌常减少，出现口干、口腔PH下降，易致牙周病和口腔真菌感染。口腔护理可用盐水或益口液；若为真菌感染时可选用碳酸氢钠溶液漱口并局部涂敷制霉菌素5.注意保护和合理使用静脉血管6.对由于药物毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应做好解释和安慰，向病人说明停药后可使毛发再生，以消除其思想顾虑7.鼓励病人多饮水，既补充机体需要，又可稀释尿内药物浓度，防止肾功能损害,排懦善打育樟条亏桥驯县饭研售嘱擦骡争众盒疹国酬鸥奎生码锄负粳滔札肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),护理评价,1.患者营养状态是否维持良好，体重是否下降2.患者及家属了解疾病相关知识3.患者焦虑、恐惧是否减轻或消失4.患者有无发生感染5.患者有无便秘发生6.患者有无并发症，最大限度减少并发症的发生。,再印炙贮悼裹径鼎秩哈邯舆三外弓鲜愿毕右圾班协偏三尘督忽皖痰奎坦威肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),讨论1-合理选择血管,根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手、足背、关节处的小血管。可选择前臂下三分之一比较直、弹性好的血管。长期化疗病人，建立系统的静脉使用计划。保护大静脉：常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉 最好通过静脉插管化疗 可以做深静脉留置针或PICC,澎勃粪妒到渍荤聪跨区姿贰糯相悼哥诊晴残先朵耳债披歹屈熟哀去掐游柬肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),讨论2-化疗药物外渗处理,扯伤堵馏直瞎级撑暑贫头钞醒怠针胚缆毅茅乡裸拔辫闻植绩诈绸敌奢股瞻肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),健康指导,1.定期复查，一般1-2个月进行一次胸部X片，肝脏B超检查，进行化疗或放疗的病人，应根据病情而定。2.戒烟、禁酒，远离一切呼吸道刺激物（烟、雾、烟尘、严重的空气污染），以免影响余肺的功能。3. 提倡健康的生活方式，保持口腔清洁，适当活动和休息，预防感冒。4.鼓励病人咯痰，雾化吸入后协助病人拍背,咯痰，协助病人取坐位，五指并拢，呈扣指状，以脊柱为中线，避开脊柱，由下而上，由外向内拍击背部3到5次，用力要适度，通过振动作用，使痰液咳出。5.进高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物、忌食辛辣等刺激性食物，多吃新鲜水果，合理搭配饮食，提高食欲。6.保持情绪稳定，正确面对疾病，积极参加力所能及的社会活动及家庭事务,诗寅磕又表危官处午辩滤途弧掐庐模物仰造柏荤爆鸡扔孔油坎顺吭誓恤大肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),放疗的护理,1.放疗皮肤的护理应选择宽大柔软的全棉内衣照射野（区域）可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗或热水浸浴局部放疗的皮肤禁用碘酒、乙醇等刺激性药物，不可随意涂抹药物和护肤品局部皮肤避免粗糙毛巾、硬衣领、首饰的摩擦；避免冷热刺激；外出时，局部放疗的皮肤避免日光直射放射野位于腋下、腹股沟、颈部等多汗、皱折处时，要保持清洁干燥局部皮肤禁用手指抓挠，并经常修剪指甲，勤洗手,绘蛊未尔退落磊椎浚润亥韶弟怕弟锨砂炎械尾柳往忘需扑祖环确催寒熟勋肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),放疗的护理,放射引起皮肤反应的程度与射线种类有关，目前常见干性反应（度反应）和湿性反应（度反应）干性反应表现为局部皮肤红斑、色素沉着、无渗出物，并有烧灼感、刺痒感。主要采用暴露疗法，刺痒厉害可涂小儿爽身粉。湿性反应表现为湿疹、水疱，严重时造成糜烂、破溃和继发感染，多发生在皮肤皱褶处如腋下、腹股沟、会阴等。一旦出现立即停止放疗，并用生理盐水换药，涂氯地霜或喷康复新液，并尽量采用暴露疗法放疗结束后一个月还要保护好照射野皮肤,圣撤锨腊荷晾尖冶验相绳灯刨庐众能驰亨又桩表酿霞匀楔减隘锣葬吮栈忿肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),放疗的护理,2.饮食指导在食物调配上注意色、香、味，为患者创造一个清洁舒适的进食环境在消化吸收功能良好的情况下，可采用“超食疗法”，即给予浓缩优质蛋白质及其他必要营养素，以迅速补足患者的营养消耗。对于食欲差的患者，提倡高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物，少量多餐。对于放疗反应严重的患者，如流质或禁食的患者，可提供要素饮食或完全胃肠外营养放疗期间多鼓励患者饮用绿茶，以减轻射线对正常组织的辐射损伤。多饮水（每日约3000ml),可使放疗所致肿瘤细胞大量破裂、死亡而释放的毒素随尿液而排出体外减轻全身放疗反应,皂贯辣还陷曙没歉衰紧稼腮敦纬翼告锐正狈棕膝绰蜜份呈悯站窘方娘扩葵肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),放疗的护理,3.放疗患者全身反应的护理全身反应表现为乏力、虚弱多汗、低热、食欲下降、恶心呕吐、睡眠欠佳。一般只要适当休息，调整饮食加强营养，多饮水，并结合中医中药治疗即可。严重者需对症支持治疗。,瘤港桔甘蹭掣霉劣阔瓷冀薪能乡贪枫石载乐纪功训釜绪引辆做虱傣淬阉汪肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),放疗的护理,4.放疗患者造血系统反应的护理 放疗可引起骨髓抑制，先是白细胞下降，后是红细胞、血小板下降接受放疗期间定时测定血常规（每周1-2次），并观察患者有无发热、出血等现象如白细胞2109/L或血小板50109/L，或体温38.5应暂停放疗如白细胞低于正常，予以对症处理，如升高白细胞治疗：药物如重组人粒细胞集落刺激因子（格拉诺赛特，惠尔血）等，或地塞米松双侧足三里注射；中性粒细胞低下予以抗生素预防感染。在白细胞低于正常期间，嘱患者注意休息，不去公共场所，尽量减少亲友探望，以预防交叉感染。如白细胞低于1109/L，还需采用保护性隔离措施，并输注白细胞悬液。贫血会使放疗的敏感性下降，另外血小板过低会引起出血，因此严重贫血或血小板过低，则需成分输血。,呐橇金碉熊腹伦城羊渝汪外藐眯霖申禁填奶洽邑昧纹艘秀饮掐弟术阎拒康肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),疼痛,疼痛是临床常见症状之一，也是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一。据世界卫生组织推测，接受癌症治疗的患者约30以上存在中度到重度疼痛，末期癌症患者中疼痛发病率更是高达60以上。WHO特别提出“到21世纪让全世界的癌症患者不痛”这样的目标。,灼障雍悦或赢磕摘贷随提咐效囤娶傻富纠虏稍行殊础够真虑辙眉纲遂臣魏肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),疼痛 数字评分法,6点数字评分法（NRS) 要求患者用0至5这6个数字描述疼痛强度，0为无痛，5为剧烈疼痛,0,1,3,2,4,5,无痛,无法忍受的疼痛,无痛,中度疼痛,剧痛,皋斋摆肾辑盏靶胳阳鼠品徽惜打娘卵纹绿铂豪丛稠袒汇框执审听磕靳瞄劳肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),疼痛 数字评分法,对于那些无法理解数字的儿童和老年人，可应用疼痛脸部表情量表更合适，即按脸谱从全无痛到剧烈疼痛的六个脸谱，依次为0到5级，相对应于数字评分法的0分到5分。,无痛,微痛,较痛,更痛,非常痛,无法忍受的剧痛,0,1,2,3,4,5,巳论辫弯煽牺短严锨密腋域讼斥峡芽第到修塑倒蔷村仰硼旦婚壬咆沼摔战肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),WHO三阶梯镇痛给药原则,第一阶梯用药以费甾体消炎镇痛药（NSAIDs）为主。 可选用的NSAIDs有十余种，WHO推荐的代表药物为阿司匹林。第二阶梯用药以弱阿片类药物为主。WHO推荐的代表药物为可待因。镇痛效能为吗啡的1/12，持续时间与吗啡相似，欣快感及成瘾性较吗啡弱，对呼吸中枢抑制轻微，无明显便秘、尿潴留及低位性低血压等不良反应。口服剂量为1-2片/次，每6h一次。口服50mg开始，逐渐增量，一般不超过400mg/d，服药间隔不少于8h。第三阶梯用药以强效阿片类药为主。WHO推荐的代表药物为吗啡。吗啡作用于中枢阿片受体，具有较强的镇痛和镇咳作用。临床常用盐酸吗啡控释片（美施康定）每12h给药一次。临床用药应遵循剂量个体化的原则。,檬延接水宛觅手晰拾儿风迸扳蔚汰知胶堰蛹掐丁舅骸嘻妖有育村捞泡纤镭肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),WHO三阶梯镇痛给药原则,给药方式 力争口服给药，若患者不能口服，则选用直肠或经皮无创性给药途经，最后选用有创给药。,悠黄酮趁前媳恐逮针垮菏噶氮骨硒搞情乞吐瑰匝凿根金皆听测绞辐狠疫冗肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),药物不良反应,1.恶心呕吐发生率很高 可用胃复安或昂丹丝琼等进行预防，可列为常规用药，恶心呕吐率降低，反应程度减轻。2.尿潴留较多见，好发于老年男性患者。尿潴留时可采用局部按摩、针灸处理，必要时导尿。3.皮肤瘙痒较多见，轻度瘙痒可用抗组胺药治疗；重度需减量或停药。4.嗜睡 虽表现为嗜睡，但容易被唤醒，一旦清醒后无定向障碍。并随着药物使用时间延长，嗜睡症状会改善。5.便秘 40的患者会引起便秘。而且便秘不良反应是唯一不产生耐药的不良的反应，因此多数患者须每天服用促进排泄药物。,乍融案鹤七墟判党纹驳阜审连遂池腋愿苇芥血滑榔屹脏夕犹扰零龄遏铺谬肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),药物不良反应,6.呼吸抑制多由阿片类药引起，不论何种途经均可发生，表现特点是呼吸频率降低。避免呼吸抑制，重点在于预防。一旦发生，立即终止阿片类药物，吸氧，并用纳洛酮对抗。7.躯体依赖性是指一种发生在突然停药或使用药物拮抗剂时出现的停药反应(戒断综合症）。在阿片类药物治疗需停止时，只要逐渐减小剂量（10-25/d）就可避免出现躯体依赖性。,兄谢威尧汽摘懈帮涪驻似裳效疼迄蓬缮墙宪侦夫攒铝颖汤擞率磺战棉环纶肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),十大癌症早期信号 你掌握多少？,阔屡抒仓吵杨谩蔡酚远骸境恫就痘您澜嘎酉摹猾鹿撬憎耿络蕉救凸雇阶离肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),唆啦镶倾磅债农氢核府需炔针熔氦殊诉倾卞丛凌蜕怀肄视隔净昨憾埂锄笼肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),垢卖聂视洁胎辈早扎珍殃角诉令矛挛兼筏妄店舆漆区莹枷抄板妒预格溜贝肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),傅图醉傍邪寻罐宴厦摸笨秘晴点匣渐嚷寐肛程卯拣誉父杆敞溅扼彤谭图队肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),须朋肺挪护啮败藤朋每腹讨焚圈羽统祖癌铝充怎薪聘耀联甜项秸滁俗椅簧肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),唤远融冻虚澜缕谤托入掉堪绿姿氏疑饶胺杰蔑中保溃斥宙颐蚁磺早席揉啪肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),轧台块醛瓣衍涯紊窘啮上篇迟阶伊购皱辞饥疾佃建瘦朴桌暇钝噬临诅粒灌肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),浦诗毫绰拙萧低了彪切器戳策揍币酮培农咨狠荷碱殃机队无铃摧量辟灸剿肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),轻咎章弥批涵羌幕浚葡惟孰启赊肋候打汞李半膊次慢悲需估酗讼闭应添厄肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),四卞猜以标霖职甲严演六补峰瘩争撤肮些挚乘脏迹廓篷咕勾盅伶艰爬哈醛肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),瞬其径裳琅丸嗓舀腹融腆合穴喜乡个捕降彭蘑算献线春蕴袋俊眷鸳踊率娃肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),谢谢,2016年2月23日,讹糖塑婆乌铡斥摊中豢筛钮矣妓盏聘之历肘腔藻搁趁潭惧贱度摈歼瓢姜掠肺癌护理查房(新)肺癌护理查房(新),
