抗心律失常药物的合理使用培训课件.ppt
心律失常概述,心律失常的定义:心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。心律失常前三位:室早、房颤、房早心律失常的病因:生理性、病理性前六位病理性病因：缺血、炎症、电解质紊乱、神经体液因素、药物影响、心脏结构改变（重构）心律失常发生机制：自律性增高、折返、触发,心律失常概述心律失常的定义:心脏活动的起源和（或）传导障碍导,心律失常分类,心律失常分类激动传窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏激动起,心律失常治疗现状,五大手段：抗心律失常药物（AAD）电复律食道调搏术经导管消融术心脏起搏器(包括ICD),心律失常的治疗已经走过漫长的探索路程非药物的治疗方法进展迅速抗心律失常药物的研发缓慢 心律失常的处理仍然棘手,尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾，但就我国国情而言，绝大多数心律失常患者还需要使用方便 、价廉 、安全 、有效的药物治疗。药物治疗仍是一切心律失常治疗的基石！,心律失常治疗现状五大手段：心律失常的治疗已经走过漫长的探索路,抗心律失常药物总体评价,抗心律失常药物不能根治心律失常，整体关注度下降快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用的安全性受到了质疑。长期应用多数有明显的心脏和/或心脏外副作用。药物治疗向类抗心律失常药物倾斜。,抗心律失常药物总体评价抗心律失常药物不能根治心律失常，整体关,抗心律失常药物分类,局限性：Vaughan Williams分类方法的资料来源于单细胞微电极记录、全细胞的电压钳制和膜片钳，较简单的显示了这些药物在正常组织中如何调节离子通道的传导性的。相对于体内的电生理作用来说，所能够提供的信息是贫乏的。,抗心律失常药物分类类别机制药物阻断钠通道（向内）利多卡因、,抗心律失常药物使用原则室上性心律失常,窦速:自律性增高 不适当窦速 窦房结折返性心动过速治疗：病因 阻滞剂（禁忌时类药）不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。房性期前收缩:无器质性心脏病 诱因 阻滞剂有器质型心脏病 不主张长期用药可诱发室上速，房颤者 应治疗,抗心律失常药物使用原则室上性心律失常窦速:,抗心律失常药物使用原则阵发性室上速,抗心律失常药物使用原则阵发性室上速药品剂量时间注意事项腺,抗心律失常药物使用原则交界性心动过速,阵发性交界性折返性心动过速(PJRT) 为间隔旁道折返，心脏多无结构异常，药物中止发作可静注普罗帕酮75100mg/10min。非阵发性交界性心动过速为加速的交界节律，见于心肌缺血或心肌炎、洋地黄过量，随着基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治疗。,抗心律失常药物使用原则交界性心动过速阵发性交界性折返性心,抗心律失常药物使用原则房性心动过速,对持续房速、房扑，抗心律失常药（包括洋地黄类和受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。慢性持续性房速造成心动过速性心肌病，因存在心衰，急诊情况下慎用受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药（如普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用。急性处理主要以维持血流动力学稳定、治疗心衰为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。,抗心律失常药物使用原则房性心动过速对持续房速、房扑，抗心,抗心律失常药物使用原则房颤,对所有房颤患者都应评价血栓栓塞的风险！,2014AHA/ACC/HRS房颤指南,抗心律失常药物使用原则房颤心率控制（2014 AHA/A,抗心律失常药物使用原则房颤,2014AHA/ACC/HRS房颤指南,抗心律失常药物使用原则房颤心率控制（2014 AHA/A,抗心律失常药物使用原则房颤复律,2014AHA/ACC/HRS房颤指南,抗心律失常药物使用原则房颤复律药物复律推荐等级证据级别无,抗心律失常药物使用原则房颤复律,2014AHA/ACC/HRS房颤指南,抗心律失常药物使用原则房颤复律直流电复律推荐级别 证据等,抗心律失常药物使用原则房颤转律流程,近期发作的房颤,血流动力学不稳定,急诊,否,择期,直流电复律,是,器质性心脏病,药物转复,病人/医生的选择,有,否,静脉给药胺碘酮,静脉给药伊布利特*普罗帕酮*普罗帕酮口服,*：存在左室肥大（1.4cm），不应使用伊布利特*：不同临床情况，注意用药安全,抗心律失常药物使用原则房颤转律流程近期发作的房颤血流动力,抗心律失常药物的合理使用培训课件,抗心律失常药物使用原则房颤复律,2014AHA/ACC/HRS房颤指南,抗心律失常药物使用原则房颤复律维持窦律抗心律失常用药推荐,阵发性和持续性房颤患者的心律控制策略,2014AHA/ACC/HRS房颤指南,阵发性和持续性房颤患者的心律控制策略2014AHA/ACC/,抗心律失常药物使用原则房颤、房扑合并预激SYN,选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、依布利特(IC),胺碘酮、心律平也可小心使用，同时延长房室结和旁道不应期。禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、腺苷、刺激迷走等房室结阻滞药物均不宜（III B）出现血流动力学异常时应电复律，复律后应建议射频消融治疗射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤（IC）,抗心律失常药物使用原则房颤、房扑合并预激SYN选择阻断旁,抗心律失常药物使用原则房颤合并心衰,抗心律失常药物使用原则房颤合并心衰心衰推荐等级证据级别对,抗心律失常药物使用原则室性心律失常,欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心脏节律学会（APHRS）： “室性心律失常专家共识”,抗心律失常药物使用原则室性心律失常推荐等级证据级别偶发的,抗心律失常药物使用原则 室性心律失常,抗心律失常药物使用原则 室性心律失常推荐等级证据级别伴左,抗心律失常药物使用原则-稳定的单形或多形室速处理程序,普鲁卡因索他洛尔胺碘酮利多卡因,正常心功能,EF,单形室速,心功能不好电转复,电转复奎尼丁植入ICD,利多卡因胺碘酮-阻滞剂,正常QT病因治疗,补钾、镁起搏异丙肾上腺素利多卡因,长QT纠正电解质,多形室速评价有无QT延长,稳定室速,QT缩短,胺碘酮利多卡因同步电转复,II,抗心律失常药物使用原则-稳定的单形或多形室速处理程序,抗心律失常药物使用原则-急诊心律失常处理程序,进一步评价和治疗,房颤,进一步评价和治疗,窄QRS心动过速,进一步评价和治疗,室上速,心功能好药物转律普鲁卡因胺、胺碘酮,心功能不好电转复胺碘酮,诊断不清,进一步评价和治疗,室速,鉴别诊断,宽QRS心动过速,单形或多形室速,稳定,准备电转复,不稳定,血流动力学评价,抗心律失常药物使用原则-急诊心律失常处理程序进一步房颤 进,抗心律失常药物的合理使用培训课件,抗心律失常药物使用原则-室颤、无脉性室速,CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药肾上腺素：当至少1次除颤和2分钟CPR后没有终止，给予静脉应用肾上腺素，1mg/次，每3-5 min重复一次胺碘酮：上述治疗无效时，在持续CPR下可考虑给予胺碘酮300mg或5mg/kg，葡萄糖溶液稀释后快速静注。循环未恢复再次以最大电量除颤，可再追加一次胺碘酮150mg快速静注。 利多卡因：如果没有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始剂量为1-1.5mg/kg 静注。最大量为3 mg/kg室颤/或无脉搏室速VT终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。病因治疗,抗心律失常药物使用原则-室颤、无脉性室速CPR和早除颤是首,抗心律失常药物使用原则-室速、室颤风暴,室速风暴：是指24h内自发的VT/室颤2次,并需要紧急治疗的临床症候群发作前，首选电复律抗心律失常药物：首选胺碘酮抗心律失常药物联合治疗： 胺碘酮受体阻滞剂 可发挥协同作用 胺碘酮利多卡因 心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗纠正诱因、加强病因治疗。,抗心律失常药物使用原则-室速、室颤风暴 室速风暴：是指2,抗心律失常药物使用原则心律失常终止后进一步评价和治疗,抗心律失常药物使用原则心律失常终止后进一步评价和治疗,抗心律失常药物使用原则-缓慢性心律失常,心动过缓造成血流动力学障碍，无灌注的缓慢性心律失常首选阿托品，起始剂量为0.5mg静脉注射，必要时重复，总量不超过3.0mg。二线药物包括肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺起搏治疗：对有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓，应尽早实行起搏治疗（经食管电极、经皮、经静脉起搏）。积极寻找并治疗可逆性诱因（肺栓塞酸、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、张力性气胸、中毒、药物过量和高钾血症等）,抗心律失常药物使用原则-缓慢性心律失常心动过缓造成血流动力,抗心律失常药物使用原则-非抗心律失常药物,他汀： Wanahita N1等对荟萃分析150953个病例发现他汀治疗能减少冠心病或非缺血性心肌病31的VT/VF发生率。ACEI: AIRE试验： Ramipril 治疗近期MI，15个月猝死比对照组降低30； TRACE试验：Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD比对照组降低24； HOPE试验： Ramipril治疗心血管病5年，心脏骤停减少37。ARB： ELITE试验Losartan与Captopril比较NYHA -级，EF40，48周，猝死相对危险ARB组降低 36。醛固酮受体阻滞剂： RELES试验 NYHA -级，LVEF35%，安体舒通(25mg/d)与对照组比较，SCD发生降低 29。 可能机制： 他汀、ACEI/ARB、醛固酮受体阻滞剂等治疗效应可能与延缓心肌重构，改善心功能、干预原发病，拮抗交感神经功能或活性，降低心律失常、猝死率。,抗心律失常药物使用原则-非抗心律失常药物他汀： Wa,抗心律失常药物使用原则 -AAD发展展望,、类AAD几无甚发展，类AAD研究较活跃，20年来开发了不少新药，如依布利特、多非利特等，它们都已经在临床应用，不足之处，它们均为选择性Ikr（快速延迟整流性钾流）阻滞剂，在QT间期延长同时均增加跨壁复极离散，诱发Tdp开发Ikr 阻滞剂可能不是发展方向，因此近年来类AAD的开发方向：按胺碘酮模式开发多通道阻滞多非利特 Dofetilide 单通道阻滞剂 IKr依布利特 Ibutilide 单通道阻滞剂 IKr阿奇利特 Azimilide 同时阻滞 IKr和IKs（缓慢延迟整流性钾流）诀奈达龙 Dronedarone 同时阻滞IKr和IKs，拮抗a和b受体，用于房颤治疗及预防，室性心律失常,抗心律失常药物使用原则 -AAD发展展望、类AAD几,抗心律失常药物使用原则 -AAD发展展望,多非利特用于房颤、房扑治疗及预防 优于氟卡胺、胺碘酮 研究证明，可使诱发VT、Vf电阈值心衰、心梗后患者使用安全可口服也可静脉严重不良反应：尖端扭转VT（静脉3-4%，口服0.8-1.5% 。平均2-4%） 依布利特用于房颤，房扑 优于普罗帕酮 静脉用药，快速转复（1h）阻滞IKr 严重不良反应： 尖端扭转VT：4.3%,抗心律失常药物使用原则 -AAD发展展望 多非利特,抗心律失常药物使用原则 -AAD发展展望,决奈达隆2009年7月美国FDA已通过用于阵发性、持续性房颤房扑治疗避免了胺碘酮的不良反应，但疗效也不如胺碘酮心功能不全患者慎用，血肌酐尚不能取代胺碘酮 SSRI49744： 按胺碘酮模式开发多通道阻滞剂，电生理作用覆盖-类AAD，在房颤治疗上已进入期 AVE0118： 选择性靶通道阻滞剂，选择性IKur阻滞（超速激活延迟整流钾通道）用于房颤预防及治疗。选择性作用于Ikur可能把房颤治疗作用与心室致心律失常作用分离,抗心律失常药物使用原则 -AAD发展展望 决奈达隆,小结,并不是所有的心律失常都要治疗： -只有危及生命的心律失常要治疗；药物的利弊两面性： -只有那些从治疗中获益者才接受治疗； -合理选用抗心律失常药物；上游治疗的重要性（病因治疗）： -心律失常在没有发生心律失常之前，就准备心律失常治疗；认真治疗基础心脏病；从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗： -跳出AAD治疗圈子。非药物治疗是心律失常的重要手段： -食道调搏、射频消融、起搏（ICD）、电复律、迷宫手术；血运重建术(间接)；瓣膜置换术(间接)；左颈胸交感神经节切除术；切除异位兴奋灶或切除病灶(室壁瘤)；基因治疗：未来根治心律失常的希望？,小结并不是所有的心律失常都要治疗：,谢谢聆听！,谢谢聆听！,
