咳嗽的诊断与治疗指南课件.ppt

咳嗽的诊断与治疗指南,咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南,咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南,咳嗽的诊断和治疗指南修订历程,2,咳嗽的诊断和治疗指南修订历程2,新版指南主要 增加和修订内容,指南制定方法和循证方法的介绍。对原有的章节进行了更新和扩展。增加了咳嗽的评估。增加了咳嗽的中 医中药治疗。增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点及治疗原则。增加了慢性咳嗽的少见病因。介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。,3,新版指南主要 增加和修订内容指南制定方法和循证方法的介绍。3,证据质量和推荐强度分级标准,4,证据质量和推荐强度分级标准证据等级解释A证据来自高质量的,咳嗽的定义,咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。,5,咳嗽的定义咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物,咳嗽的分类,按时间分类：急性咳嗽8 周：本指南讨论重点。按性质分类干咳湿咳：建议以每天痰量大于10 ml 作为湿咳的标准。,6,咳嗽的分类按时间分类：6,慢性咳嗽病因,根据胸部 X 线检查有无异常分为两类：一类为 X 线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为 X 线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的慢性咳嗽，此类咳嗽为本指南讨论的重点内 容。国内慢性咳嗽患者以 3040 年龄段最多，男女比例接近，而欧美地区以 5060 年龄段最多，且女性比例明显高于男性。慢性咳嗽和空气污染密切相关。,7,慢性咳嗽病因根据胸部 X 线检查有无异常分为两类：7,咳嗽反射的解剖学,感受器喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢,肌肉效应器呼气肌、 横膈、喉、支气管SM,传入神经,同侧迷走神经 舌咽, 横膈,支气管粘膜下层腺体,传出神经,横膈 & 脊髓神经 喉反神经 支气管树迷走神经,8,咳嗽反射的解剖学感受器“咳嗽中枢”肌肉效应器传入神经 同侧迷,病史及实验室检查-询问病史,询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重 因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业 或环境刺激暴露史、服用 ACEI 类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值（1D）有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘的诊断 （cough variant asthma，CVA） （2B）,9,病史及实验室检查-询问病史询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音,病史及实验室检查-询问病史,有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘（哮喘）相关的咳嗽。干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病（2C）。伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征（UACS）的可能（2C）。伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽（GERC）的诊断（2C）。,10,病史及实验室检查-询问病史有过敏性疾病史和家族史者应注意排除,病史及实验室检查-体格检查,包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音及有无 哮鸣音、湿啰音和爆裂音。肥胖体体型者应注意睡眠呼吸暂停（OSA）或胃食管 反流（GER）合并慢性咳嗽的可能。多数慢性咳嗽患者无异常体征。体格检查闻及呼气期哮鸣音时，提示哮喘。肺底闻及 Velcro 啰音，应考虑间质性肺疾病。 如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核。此外也应注意有无心界 扩大、早搏、器质性杂音等心脏体征。,11,病史及实验室检查-体格检查包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等,病史及实验室检查-辅助检查,影像学检查诱导痰细胞学检查肺功能检查 气道高反应性检查FeNO 检查24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测,12,病史及实验室检查-辅助检查影像学检查12,病史及实验室检查-1影像学检查,建议将 X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查（2D）发现明显病变， 根据病变特征选择相关检查。有可疑病变时，可进一步进行 CT 检查。有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、 气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等。不易发现的病变：支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值（1D）。高分辨率 CT 有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀 疑鼻窦炎时，首选鼻窦 CT 检查（2D）。无明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程进行检查（见附件 1）。应避免短期内反复的 X 线检查。,13,病史及实验室检查-1影像学检查建议将 X 线胸片作为慢性咳嗽,病史及实验室检查-2肺功能检查,对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规检测项目（1B）肺通气功能检查支气管激发试验：支气管激发阳性是诊断 CVA 的重要标准。监测 PEF 变异率 （1B），PEF 平均变异率10%则支持 CVA 的诊断。,14,病史及实验室检查-2肺功能检查对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价,病史及实验室检查-3诱导痰细胞学检查,慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方法，安全性和耐受性较好（1C）。诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）的主要指标（1B），亦可用于 CVA 的辅助诊断（1C）。诱导 痰检测有助于指导 ICS 应用，使慢性咳嗽患者获益（1C）。建议采用单一浓 度的高渗盐水进行超声雾化，但应尽量避免在 48 h 内对患者行多次诱导痰检查 （1C）。（方法见附件 2）。,15,病史及实验室检查-3诱导痰细胞学检查慢性咳嗽病因诊断和气道炎,16,16,近年来开展的一项无创 气道炎症检查技术。FeNO 增高（32ppb）提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性 咳嗽可能性大。FeNO 筛查慢性咳嗽相关嗜酸粒细胞性炎症敏感性不高， 大约 40%的嗜酸粒细胞增高的患者 FeNO 水平正常（2C）。,病史及实验室检查- 4FeNO 水平检查,17,近年来开展的一项无创 气道炎症检查技术。病史及实验室检查-,病史及实验室检查-5变应原皮试 和血清 IgE 检查,检测患者是否存在特应质确定变应原类型，有助于变应性 疾病诊断过敏性鼻炎？变应性咳嗽？约 60%70%的 CVA 和 30%的 EB 患者 存在特应质。,18,病史及实验室检查-5变应原皮试 和血清 IgE 检查检测患者,病史及实验室检查-24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测（6）,判断胃食管反 流的最常用和最有效的方法。动态监测食管 pH 值的变化，获得 24 h 食管 pH 值4 的次数、最长反流时间、食管 pH 值4 占监测时间百分比等 6 项参数， 最后以 DeMeester 积分表示反流程度。实时记录反流相关症状，以获得反流及咳嗽症状的相关概率（SAP）。确定反流及咳嗽的关系（方法见 附件 3）。弱酸或弱碱等非酸反流检查需采用食管腔内阻抗监测(2C)。,19,病史及实验室检查-24 h 食管 pH 值-多通道阻抗监测,20,20,GERC食管pH值监测结果,21,GERC食管pH值监测结果21,病史及实验室检查-7支气管 镜检查,不作为慢性咳嗽的常规检查，但对于常规检查未明确病因或针对常见病 因治疗无效的不明原因慢性咳嗽患者，支气管镜检查可用于诊断或排除气道腔病 变导致的咳嗽病因，如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等（2C）。,22,病史及实验室检查-7支气管 镜检查不作为慢性咳嗽的常规检查，,病史及实验室检查-8其他检查,外周血嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病，但多数 CVA 和 EB 患者 的外周血嗜酸粒细胞均在正常范围内。外周血嗜酸粒细胞显著增高（20%）提示 寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。,23,病史及实验室检查-8其他检查外周血嗜酸粒细胞增高提示变应性疾,慢性咳嗽的病因诊断应遵循几条原则,重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史，职业和环境因素暴露史，吸烟史，用药史。根据病史选择有关检查，由简单到复杂。通气功能检查、支气管激发 试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查（2B）。FeNO检查 作为诱导痰细胞学检查的补充手段（2C）。24 h食管pH值-多通道阻抗监测建议列为二线检查（2D）。先考虑常见病，后考虑少见病。应首先考虑UACS、CVA、EB、 GERC、AC等常见病因的可能。支气管镜 检查仅对一些少见慢性咳嗽病因具有诊断价值。,24,慢性咳嗽的病因诊断应遵循几条原则重视病史，包括耳鼻咽喉和消化,慢性咳嗽的病因诊断应遵循几条原则,诊断和治疗同步或顺序进行。条件不具备可诊断性治疗，根据治疗反应 确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查（2C）。如有典型的鼻炎、鼻窦炎 症状或鼻后滴流症状、体征，可先按UACS进行治疗。如有典型胃食管反流相关症 状或进食后咳嗽，则先按GERC进行治疗。治疗有效是明确病因诊断的前提。 治疗部分有效但未完全缓解，应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的 复合病因（2C），如UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或CVA等。治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素， 如职业或环境暴露因素（2C）。,25,慢性咳嗽的病因诊断应遵循几条原则诊断和治疗同步或顺序进行。条,慢性咳嗽病因诊断流程图,26,慢性咳嗽病因诊断流程图26,咳嗽的评估-有助于病请评估及疗效观察,视觉模拟评分咳嗽症状积分生活质量测评咳嗽频率监测咳嗽敏感性检测,27,咳嗽的评估-有助于病请评估及疗效观察视觉模拟评分27,视觉模拟评分,患者根据自己的感受在标记010 cm的直线上划记相应刻度以表示咳嗽的程度，也可采用从0100 mm标记。,咳嗽的评估,28,视觉模拟评分患者根据自己的感受在标记010 cm的直线上划,咳嗽症状积分,咳嗽的评估,29,咳嗽症状积分分值 日间咳嗽症状积分 夜间咳嗽症状积分 0无,咳嗽生活质量测评,针对咳嗽的专用量表主要为慢性咳嗽影响问卷（CCIQ），表现出良好的信度、效度及反应度，在系统评价咳嗽程度和疗效过程中逐渐显示其重要作用咳嗽专用生活质量问卷（CQLQ）莱切斯特咳嗽问卷（LCQ）中文版LCQ（推荐采用）（1A）,咳嗽的评估,30,咳嗽生活质量测评针对咳嗽的专用量表主要为慢性咳嗽影响问卷（C,31,31,咳嗽频率监测,对患者一定时间内发生的咳嗽频次、强度及其特征所进行的客观记录和分析是客观评估咳嗽病情及疗效观察的理想方法受患者的主观耐受性影响，咳嗽频率不一定及患者自我感知的咳嗽严重程度成正比。国内尚无此类仪器，临床应用受限。,咳嗽的评估,32,咳嗽频率监测对患者一定时间内发生的咳嗽频次、强度及其特征所进,咳嗽敏感性检查,可用于药物的疗效判断和咳嗽机制的研究，尚不是临床常规检测项目。通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以激发咳嗽2次或5次的吸入物浓度（C2和C5）作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验（方法见附件4）,咳嗽的评估,33,咳嗽敏感性检查可用于药物的疗效判断和咳嗽机制的研究，尚不是临,咳嗽敏感性检查,咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出现咳嗽敏感性增高，以GERC和AC更为显著。病毒感染后咳嗽（VPIC）的咳嗽敏感性也会明显升高。采用咳嗽激发试验评估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重复性好，有助于识别咳嗽高敏患者，可作为定量评估慢性咳嗽的客观指标。不能取代主观指标来评估咳嗽频率和严重程度。女性咳嗽敏感性较男性高。,咳嗽的评估,34,咳嗽敏感性检查咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征咳嗽的评估3,急性咳嗽的诊断及治疗,急性咳嗽的诊断主要应注意区分是否伴有重症疾病。急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。急性咳嗽的常见病因普通感冒和急性气管-支气管炎。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重。环境因素或职业因素暴露,35,急性咳嗽的诊断及治疗急性咳嗽的诊断主要应注意区分是否伴有重症,（一）普通感冒,病毒感染是感冒的主要病因。感冒诊断主要依靠病史及体格检查，通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查（1D）。临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状少见。普通感冒的咳嗽常及鼻后滴流有关。流行性感冒除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常见表现。,急性咳嗽的诊断及治疗,36,（一）普通感冒 病毒感染是感冒的主要病因。急性咳嗽的诊断及治,（一）普通感冒,普通感冒以对症治疗为主。（1）抗生素应用无法缩短感冒病程或减轻症状，且可能伴随不良反应。因此，感冒患者不推荐常规使用抗菌药物（1A）。（2）减充血剂：成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状，不良反应发生率低且程度较轻。减充血剂及第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状（1A）。（3）抗组胺药：单用第一代抗组胺药治疗无明显临床获益，不推荐单独使用（1A）。第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏（24 mg/次， 3次/d）等联合减充血剂能够改善成人及青少年的感冒相关打喷嚏、鼻塞等多种症状，但应注意不良反应，儿童处方需谨慎（2A）。,急性咳嗽的诊断及治疗,37,（一）普通感冒 普通感冒以对症治疗为主。急性咳嗽的诊断及治疗,（一）普通感冒,普通感冒以对症治疗为主。（4）解热镇痛药类：解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状（1A）。对乙酰氨基酚使用最为广泛。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者，不建议使用非甾体类抗炎药物治疗（1A）。（5）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。对于普通感冒所致的咳嗽患者，中枢性止咳药物（如右美沙芬、可待因）缓解咳嗽的效果有限，不推荐常规使用（2D）。推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒（1A）（6）异丙托溴胺：鼻喷剂能够改善成人以及青少年感冒患者的流涕和喷嚏症状，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应（2A）。中医中药治疗感冒有一定的效果，但缺乏高质量的临床研究数据。,急性咳嗽的诊断及治疗,38,（一）普通感冒 普通感冒以对症治疗为主。急性咳嗽的诊断及治疗,（二）急性气管-支气管炎,是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，鼻病毒和流感病毒多见，少部分可由细菌引起。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性。婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。,急性咳嗽的诊断及治疗,39,（二）急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管,（二）急性气管-支气管炎,1. 临床表现起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。,急性咳嗽的诊断及治疗,40,（二）急性气管-支气管炎1. 临床表现急性咳嗽的诊断及治疗4,（二）急性气管-支气管炎,2. 诊断及鉴别诊断诊断主要依据临床表现，通常无需进行病毒培养、血清学检测或痰液检查（1D）。咳嗽持续3周以内，伴或不伴咳痰，根据临床症状和（或）影像学检查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性加重后，应考虑急性支气管炎诊断（1D）。考虑急性支气管炎诊断的患者，如心率100次/min、呼吸频率24次/min、体温38 且胸部无异常体征者肺炎可能性小（3C）。,急性咳嗽的诊断及治疗,41,（二）急性气管-支气管炎2. 诊断及鉴别诊断急性咳嗽的诊断及,（二）急性气管-支气管炎,治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状（1B）。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状（2A）。国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗生素治疗，因其治疗效果不明确（1A）。对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗（1D）。,急性咳嗽的诊断及治疗,42,（二）急性气管-支气管炎治疗原则以对症处理为主。急性咳嗽的诊,（二）急性气管-支气管炎,急性支气管炎患者，若不给予抗生素治疗，应向患者解释，因为许多患者根据先前的经验及期望，常诉求接受抗生素治疗（1B）。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用-内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物。不必常规使用2受体激动剂，而伴咳喘的成人急性支气管炎，使用2受体激动剂可能受益（2A）。目前仍没有高质量证据证实中草药对于治疗急性支气管炎的有效性和安全性。,急性咳嗽的诊断及治疗,43,（二）急性气管-支气管炎急性支气管炎患者，若不给予抗生素治疗,亚急性咳嗽的诊断及治疗,亚急性咳嗽最常见的原因是PIC，其次为CVA、EB、UACS等（1B）。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。单纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成EB、CVA漏诊，建议有条件时应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查（2C）。一些所谓“顽固性感染后咳嗽”可能为EB、CVA和GERC。,44,亚急性咳嗽的诊断及治疗 亚急性咳嗽最常见的原因是PIC，其次,亚急性咳嗽的诊断及治疗 -PIC,当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续38周，X线胸片检查无异常，称之为PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生PIC。 PIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有效 （2C）。,45,亚急性咳嗽的诊断及治疗 -PIC当呼吸道感染的急性期症状消失,亚急性咳嗽的诊断及治疗-PIC,孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效，不建议使用（2B）。ICS治疗PIC效果不确切，不建议使用（2B）。中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶及紫苏子等组成的苏黄止咳胶囊对PIC治疗有效（2C）。,46,亚急性咳嗽的诊断及治疗-PIC 孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效,亚急性咳嗽的诊断及治疗 支原体&衣原体,迁延性感染性咳嗽，常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者。血清学抗体检测是诊断支原体/衣原体感染的最有效的手段，有助于临床早期诊断,可作为常规辅助检查（1C）。血冷凝集素1:64，急性期和恢复期双份血清支原体IgM抗体滴度呈4倍增长，表明近期有支原体感染（2D）。衣原体血清抗体效价4倍或单次抗体滴度IgM1:16或IgG1:512对衣原体感染有诊断意义。肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效（2C）。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需23周（2B）。,47,亚急性咳嗽的诊断及治疗 支原体&衣原体迁延性感染性咳嗽，常,亚急性咳嗽的诊断及治疗-百日咳,青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百日咳感染的可能性（2C）。根据百日咳的典型症状，如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息症状来诊断百日咳感染价值有限（2A）。抗百日咳毒素抗体IgG（anti-PT-IgG）、PCR、细菌培养在百日咳诊断中具有一定价值（2C）。 百日咳应尽早（起病后12周卡他期内）开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性（1B）。对于非卡他期（迁延期）百日咳患者，不建议使用抗生素治疗（1A）。不建议使用皮质类固醇、2-肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳（1A）。,48,亚急性咳嗽的诊断及治疗-百日咳 青少年、成人咳嗽患者中，百日,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA、UACS、EB和GERC等常见病因（1A）。国内慢性咳嗽病因调查结果显示，AC亦是慢性咳嗽的常见病因，上述疾病约占慢性咳嗽病因的70%95%。多数慢性咳嗽及感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗（1C）。,49,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗 慢性咳嗽的诊断应首先考虑CVA,（一）UACS（PNDS）,由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）。UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认（1B）。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能还及咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能及喉咳嗽高敏感性有关。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,50,（一）UACS（PNDS） 由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和,（一）UACS（PNDS）临床表现,（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。鼻-鼻窦炎常有鼻塞和脓涕等症状，也可伴有面部疼痛/肿胀感和嗅觉异常等。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎的鼻黏膜多表现为肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,51,（一）UACS（PNDS）临床表现 （1）症状：除咳嗽、咳痰,（一）UACS（PNDS） 辅助检查,慢性鼻窦炎的影像学检查征象为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内液平面等。咳嗽具有季节性提示及接触特异性变应原（例如花粉、尘螨）有关，变应原检查有助于诊断。慢性鼻窦炎涉及多种类型，如病毒性、细菌性、真菌性和过敏性鼻窦炎，部分合并鼻息肉。怀疑鼻窦炎时，首选CT检查，必要时行鼻内镜、变应原和免疫学检查等。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,52,（一）UACS（PNDS） 辅助检查慢性鼻窦炎的影像学检查征,（一）UACS（PNDS）诊断,UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大且多无特异性，因此，必须综合病史、体征及相关检查，在除外合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况下针对基础疾病进行治疗，咳嗽得以缓解，诊断方能确定。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,53,（一）UACS（PNDS）诊断 UACS/PNDS涉及鼻、鼻,（一）UACS（PNDS）诊断标准 （2C）,（1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；（2）有鼻部或（和）咽喉疾病的临床表现和病史；（3）辅助检查支持鼻部或（和）咽喉疾病的诊断；（4）针对病因治疗后咳嗽可缓解.,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,54,（一）UACS（PNDS）诊断标准 （2C）（1）发作性或持,（一）UACS（PNDS）治疗-病因治疗,1）对于非变应性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂（1A），大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。2）变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗（1A）。鼻吸入激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗组胺药常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。若无第二代抗组胺药，第一代抗组胺药亦有同样效果，但嗜睡等不良反应较明显。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效（1A）。症状较重、常规药物治疗效果不佳的变应性鼻炎，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长（2B）。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,55,（一）UACS（PNDS）治疗-病因治疗 1）对于非变应性鼻,（一）UACS（PNDS）治疗-病因治疗,3）慢性鼻窦炎：慢性鼻窦炎金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，但要注意的是多数情况下为定植菌，可能及急性发作有关，另外培养菌群可有细菌生物膜形成。细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施。抗菌谱应覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限 ,不建议作为常规治疗（3B）。联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。推荐鼻用激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术（1A）。对于合并鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，口服激素序贯局部鼻吸入激素的治疗效果优于单用鼻吸入激素治疗（2A）。药物治疗还是手术治疗的效果更佳，目前尚无定论。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗（2B）。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,56,（一）UACS（PNDS）治疗-病因治疗 3）慢性鼻窦炎：常,（一）UACS（PNDS）治疗-对症治疗,1）局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻喷剂疗程一般1周（1B），建议联合第一代口服抗组胺药和减充血剂，疗程23周（2D）。2）黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）治疗慢性鼻窦炎可能获益（2B）。3）生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗措施，安全性佳，但其有效性仍有待进一步证实。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,57,（一）UACS（PNDS）治疗-对症治疗 1）局部减充血剂可,（二）CVA 定义,CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。有些哮喘患者肺功能已有明显下降，但咳嗽仍为惟一症状或主要症状，也有部分典型哮喘患者在喘息症状缓解后，咳嗽成为主要症状。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,58,（二）CVA 定义CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其惟一或,（二）CVA 临床表现,1. 临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征32。感冒冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素32。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,59,（二）CVA 临床表现1. 临床表现：主要表现为刺激性干咳，,（二）CVA诊断,2. 诊断：应根据慢性咳嗽病史及特点、支气管激发试验和抗哮喘治疗的有效性综合分析做出诊断。支气管舒张剂治疗有效缓解咳嗽是CVA的一个重要临床特征，但仍有部分（约30%）哮喘患者对单纯支气管舒张剂治疗反应不佳，不建议将支气管舒张剂治疗有效作为一条诊断标准（2B）。但PEF平均变异率可作为一条诊断标准。诱导痰嗜酸粒细胞增高和FeNO增高有助于CVA的诊断。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,60,（二）CVA诊断2. 诊断：应根据慢性咳嗽病史及特点、支气管,（二）CVA诊断标准（1A）,（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。（2）支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率10%，或支气管舒张试验阳性。（3）抗哮喘治疗有效。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,61,（二）CVA诊断标准（1A）（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间,（二）CVA治疗,（1）ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（2受体激动剂）的复方制剂（1B），如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗（2D）。（2）如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗（1020 mg/d，35 d）（2C）。如果口服激素治疗无效，需注意是否存在诊断错误，支气管激发试验假阳性或其它疾病，如早期的嗜酸性肉芽肿性多血管炎，或存在一些影响疗效的因素。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,62,（二）CVA治疗（1）ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS,（二）CVA治疗,（3）白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症（2B）。少数对ICS治疗无效的患者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。（4）中医认为CVA及风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗有效（2B）。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,63,（二）CVA治疗（3）白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减,（二）CVA预后,4. 预后：部分CVA患者会发展为典型哮喘，病程长、气道反应性高、诱导痰嗜酸粒细胞高是发展为典型哮喘的危险因素。长期吸入激素可能有助于预防典型哮喘的发生（2B）。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,64,（二）CVA预后4. 预后：部分CVA患者会发展为典型哮喘，,（三）EB,EB是慢性咳嗽的常见病因，约占慢性咳嗽病因的13%22%。EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患者。大约三分之一患者合并变应性鼻炎。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,65,（三）EB EB是慢性咳嗽的常见病因，约占慢性咳嗽病因的13,（三）EB临床表现,主要为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状。肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，无气道高反应。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,66,（三）EB临床表现主要为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，,（三）EB 诊断,临床表现缺乏特征性，部分类似CVA，体格检查无异常发现痰嗜酸粒细胞增高是主要诊断依据。国内正常人诱导痰嗜酸粒细胞比例32ppb提示嗜酸粒细胞性相关慢性咳嗽（如EB或CVA）（2C）。既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道（2C），因此EB诊断时要考虑职业因素。EB的诊断必须结合病史，诱导痰（或支气管灌洗液）嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判断（1B）。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,67,（三）EB 诊断临床表现缺乏特征性，部分类似CVA，体格检查,（三）EB诊断标准,1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气峰流速平均周变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,68,（三）EB诊断标准1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰,（三）EB治疗,治疗：糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周以上（2C）。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d。如果小剂量糖皮质激素无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病，如嗜酸粒细胞增高综合征，嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,69,（三）EB治疗 治疗：常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗 69,（三）EB预后,半数以上的EB患者治疗缓解后会复发，合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症是复发的危险因素。国外报道少数EB患者可发展为慢性气流阻塞性疾病（哮喘或慢阻肺）。中国对EB患者的长期随访研究结果显示其肺功能保持稳定，表明EB不是慢性气道阻塞性疾病的前期阶段，而是独立疾病。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,70,（三）EB预后半数以上的EB患者治疗缓解后会复发，合并鼻炎和,（四）GERC,因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调及气道神经源性炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸反流以外，部分患者还及弱酸或弱碱等异常非酸反流（如胆汁反流）有关。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,71,（四）GERC 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽,（四）GERC 临床表现,除咳嗽外，40%68%的GERC患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,72,（四）GERC 临床表现除咳嗽外，40%68%的GERC患,（四）GERC诊断标准（2C）,（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24 h食管pH值-多通道阻抗监测DeMeester积分12.70，和（或）SAP80%。症状指数45%可用于GERC的诊断。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常。食管pH值监测联合腔内阻抗能识别包括非酸反流在内的所有胃食管反流，是目前最灵敏可靠的GERC诊断手段。（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,73,（四）GERC诊断标准（2C）（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主,（四）GERC诊断标准,（1）患者有明显的进食相关性咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有典型的胸骨后烧灼感、反酸等反流症状或胃食管反流病问卷（GerdQ）8分。（3）排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常见原因，或按这些疾病治疗效果不佳等特征时应考虑GERC的可能，可进行诊断性治疗（2B）。推荐采用PPI试验（2C）：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑2040 mg，2次/d），诊断性治疗时间不少于2周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,没有条件进行24 h食管pH值诊断标准,74,（四）GERC诊断标准（1）患者有明显的进食相关性咳嗽，如餐,（四）GERC治疗,（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动（2D）。（2）制酸药：推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法（1A）。常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），其中质子泵抑制剂的抑酸效果和症状缓解速度更佳，但需餐前半小时或1 h服用，治疗疗程至少8周。（3）促胃动力药：大部分GERC患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等（1D）。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,75,（四）GERC治疗（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避,（四）GERC治疗效果欠佳原因,治疗药物的剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。治疗无效者，建议再行24 h食管pH值-多通道阻抗监测，以判断是否为治疗力度不足或其他原因导致的咳嗽（2C）。难治性GERC可使用巴氯芬治疗，但存在着一定程度的嗜睡、困倦等不良反应（2C）。常规剂量PPI治疗无效时，加大PPI治疗剂量可能有效（2A）。使用某种PPI治疗无效时，换用其他的PPI可能有效（2C）。,常见慢性咳嗽病因的诊断及治疗,76,（四）GERC治疗效果欠佳原因治疗药物的剂量及疗程是否足够，,（四）GERC治疗效果欠佳原因,在常规剂量PPI