外周血细胞形态学分级及标准化命名ppt课件.ppt

1,外周血细胞形态学分级及标准化命名,泰安市中心医院检验科赵书平,2,1、不同国家、学会组织等区域性出版物中，血片检查、报告以及形态学术语都差异较大； 2、需一个全球承认指南，来规范血片异常的分级和血片报告，并为实验室认可机构采用。,3,Int. Jnl. Lab. Hem. 2015, 37, 287303,国际血液学标准化委员会(ICSH)在2015年6月提出了 关于外周血细胞形态学分级及标准化命名的建议。,4,1、对异常红细胞、白细胞及血小板进行了命名，并加以描述，同时配有35幅图片进行了说明。2、形态学分级表中包含2层分级系统，2+（中等）和3+（大量），而保留1+（少或罕见）仅针对裂红细胞。3、鼓励采用分析仪参数来定义某些细胞形态学异常，如MCV 大小细胞增生程度，MCH - 高色素性和低色素性；4、一个报告系统满足所有使用者，在实验室报告方式上需具有一定灵活性；5、实验室有责任提供信息帮助鉴别诊断，而不是提供少量没有临床意义数据；,5,红细胞形态,6,自动化分析仪血细胞计数：不到1分钟时间即可提供精准RBC数量和指数、群分布信息、大小及HB量等；参数异常可产生1个或多个报警标识，必须经人工显微镜检查确认；显微镜复检：RBC在大小、形状、染色、存在包涵体等方面异常的识别；至少评价1000个红细胞,7,红细胞命名及分级表,7,8,正常红细胞形态,1.形态： 正常红细胞直径69m，平均7.5m；圆形或轻微的卵圆形，中心约1/3区域为浅染的灰白区。2.正细胞正色素性贫血。,9,红细胞形态异常意义： 贫血辅助诊断 为其他疾病诊断提供依据(如:MM、DIC、骨髓纤维化 ) 某些病原检查,10,红细胞形态主要价值在于对贫血疾病的诊断、鉴别诊断及疗效监测,贫血既是临床症状，也是一大类疾病。贫血的诊断： 1）临床症状及体征的鉴别作用； 2）实验室检查的重要性：铁代谢、叶酸及B12测定、溶血试验、血红蛋白性质检查、免疫学及分子生物学检查等。 3）形态学诊断：包括血液涂片、骨髓检查在贫血的分类、诊断中具有重要提示作用，有的病例有确诊意义。,11,贫血形态学分类,12,镜下红细胞形态,13,红细胞在血膜上的不规则分布 Irregular distribution of RBC on the blood film,14,1、凝集反应（Agglutination）：抗红细胞抗体的冷凝集反应 ，显示MCV假性增高、RBC计数假性减少，MCH及MCHC假性增高。,红细胞堆积现象,15,2、缗钱状形成（Rouleaux formation）：,16,红细胞大小和颜色异常 Abnormalities of RBC size and/or colour,17,红细胞大小和（或）着色异常,1、红细胞大小不均（Anisocytosis）：是指红细胞大小差异程度增大，分析仪参数表现为RDW增加。2、红细胞双形性（Dimorphism）：两种不同红细胞群体存在，在分析仪的红细胞直方图中清晰可见。,17,18,3、大红细胞（Macrocytes）：直径大于8.5um（MCV100fL），大红细胞呈圆形或卵圆形，具有诊断意义。早产儿、婴儿及新生儿的红细胞较，网织红细胞过多也会导致MCV增高；4、小红细胞：指直径小于7um的小红细胞（MCV80fL） ，常伴有Hb的减低。,19,MA病例血象及骨髓象,20,5、低色素性：红细胞着色变浅伴有中心淡染区扩大，超过红细胞直径三分之一，建议 MCH被用于衡量低色素；,缺铁性贫血（IDA）病例血象及骨髓象,21,6、嗜多色性：未完全成熟红细胞由于残存核糖体核酸RNA而呈现出粉灰蓝色 ，应网织红细胞计数 。,临床意义 巨幼红细胞性贫血、增生性贫血、溶血性贫血。,22,红细胞形态异常 Abnormalities of RBC shape,23,一例脂蛋白贫血 典型的高色素细胞，伴有不等长度、厚度和形状的突起。,1、棘红细胞 Acanthocytes (spur cell),棘红细胞为圆形，高色素红细胞。带有2-20个不规则，长度、厚度、形状变化不一相互间隔的突起。部分突起为棒状而不是尖头状。,24,RBC外周有一个或多个弧形缺损（咬形），是脾脏切除海因小体而成。咬细胞是氧化溶血的特征改变。微血管病性溶血性贫血和红细胞机械损伤可能产生，是由外周假空泡破裂及红细胞膜继发融合而成。,2、咬红细胞 Bite cells,Three bite cells J. Burthem, M. Brereton,25,3、水泡细胞 Blister cells ：,红细胞内血红蛋白收缩至细胞的一半，形成致密物质，细胞剩余部分成为一个空膜,G6PD deficiency (drug induced haemolysis) - frequent blister cells with associated damaged cells J. Burthem, M. Brereton,26,4、棘形红细胞 ：Echinocytes (burr cell),红细胞失去了圆盘形状，覆盖了10-30个规律排列的短而钝的突出物或针状突起。,Renal failure cells with evenly spaced, short, blunt projections J. Burthem, M. Brereton,27,5、椭圆形及卵圆红细胞：Elliptocytes and ovalocytes,卵圆红细胞呈卵圆形（长轴长于短轴的2倍），而椭圆形红细胞呈橄榄形（长轴短于短轴的2倍）,Hereditary elliptocytosis J. Burthem, M. Brereto,28,6、不规则收缩细胞 Irregularly contracted cells,不规则收缩细胞是较小较致密的红细胞。这类细胞缺乏中心淡染区，但形状又不像球形红细胞那样规则。,Unstable haemoglobin J. Burthem, M. Brereton,29,7、异形红细胞 Poikilocyte,异形红细胞是指红细胞形状异常。异形红细胞增生是非特异改变，但特定形状的异形红细胞可能与特殊紊乱相关，如：遗传性椭圆形红细胞增多症中的椭圆形红细胞。建议：用具体异常描述！,30,红细胞受循环的外部机械损伤产生的红细胞碎片，是自身免疫HA诊断的特征形态。,8、裂红细胞 Schistocyte,Microangiopathic haemolytic anaemia,TTP, HUS, DIC，renal disease,31,镰状红细胞呈新月状或镰形，末端尖锐，是HbS聚合而成 。,9、镰形红细胞 Sickle cells,Sickle cell disease J. Burthem, M. Brereton,32,球形红细胞是小（直径6.5um）而致密的红细胞，MCV正常或减低，中心淡染区消失。是红细胞骨架和膜异常、免疫因素、微血管病溶血及红细胞膜的直接损害所致。,10、球形红细胞 Spherocytes,Autoimmune haemolytic anaemia typical round, dense red cells J. Burthem, M. Brereton,33,9、口形红细胞 Stomatocytes,Hereditary stomatocytosis J. Burthem, M. Brereton,34,10、靶形红细胞 Target cells,Haemoglobin C disease target cells in association with irregularly contracted cells J. Burthem, M. Brereton,35,11、泪滴样红细胞 Teardrop cells,Myelofibrosis J. Burthem, M. Brereton,36,红细胞包涵体 Inclusions in RBC,37,1、嗜碱点彩 basophilic stippling：,核糖体异常聚集形成的微小、中等或粗的蓝色颗粒，均匀分布整个红细胞。,38,2、豪-乔小体 Howell-Jolly bodies：,通常是一个小（1um）而致密的圆形嗜碱包涵体，是核质（DNA）片段。,39,红细胞内铁蛋白聚集物，血片瑞氏染色可见多个大小不等、形状不定、通常分布在一个较限制的胞浆局域内的嗜碱包涵体 ，铁染色（+）,3、含铁血黄素颗粒 Pappenheimer bodies,40,外周血涂片中的屎肠球菌,41,NRBC存在，用于WBC分类或计数校正。,4、有核红 nucleated red blood cell,42,染色质（H-J）小体,嗜碱性点彩,卡博氏环,43,红细胞包涵体,胞内微生物：细菌、真菌、原生体或寄生虫感染患者红细胞内或红细胞间游离,巴贝虫,疟原虫,44,出现幼红细胞、巨幼红细胞,幼红细胞,巨幼红细胞,45,白细胞形态,46,现代血细胞分析仪可提供准确的白细胞计数及分类。当存在异常白细胞群体时，可能无法给出分类结果或分类不准确，但这会触发异常标志；自动化仪器不能计数及分类异常白细胞群体，不能识别很多有意义的异常形态，必须对一张制片、染色良好的外周血涂片进行镜检，以准确分类白细胞,47,白细胞分类：基于白细胞大小、核及染色质、胞浆及内含物；WHO 2008 造血和淋巴组织肿瘤分类推荐外周血分类200个白细胞是AML及MDS建立诊断的一部分；常规血液实验室通常分类100个外周血白细胞,48,正常髓系发育及形态,原始髓系细胞早幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状核粒细胞（rudimentary lobes that are connected by a thick band rather than a thread.）分叶核粒细胞嗜酸细胞嗜碱细胞单核细胞,49,白细胞数量异常,中性粒细胞增多中性粒细胞减少淋巴细胞增多淋巴细胞减少单核细胞增多单核细胞减少嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞减少嗜碱性粒细胞增多嗜碱性粒细胞减少,未成熟粒细胞（早幼粒细胞、中幼粒细胞和晚幼粒细胞）,50,粒细胞数量增高,51,粒细胞数量减低,白细胞减少症的诊断 ：中性粒细胞1.5109/L为粒细胞减少症；0.5109/L时称为粒细胞缺乏症。 白细胞减少症的鉴别诊断,52,髓系细胞形态异常,Auer小体,53,白细胞的分级,54,髓系细胞形态异常,细胞大小不一杜勒小体中毒颗粒空泡： 感染时颗粒融合吞噬液泡和溶酶体内容物杀死细菌释放。其他酒精毒性、长时间暴露在EDTA抗凝也可出现（存储假象）。,55,中性粒细胞大小不等,中性粒细胞中毒颗粒,56,颗粒减少,57,感染性中性粒细胞空泡变性,58,非感染性：家族性中性粒细胞空泡形成（Jordans异常） 一种常染色体隐性遗传疾病。患者在无任何感染情况下，其中性粒细胞胞质中持续存在多数空泡。单核细胞甚至淋巴细胞胞质中也可见空泡,59,中性粒细胞杜勒小体(Dhle bodies) 中性粒细胞胞质中出现的圆形、梨形或云雾状的蓝色区域。直径约l2m，可一个或多个。杜勒小体主要见于严重细菌感染、败血症等。,60,中性粒细胞核变性：核溶、核碎等。常见于严重感染等。,遗传性皮杰(Pelger-Huet)氏畸形,与遗传相关有关的中性粒细胞畸形,成熟中性粒细胞先天性核分叶功能减退的一种核畸形。通常出现于常染色体显性遗传缺陷者，一般无临床症状，也可发生于某些感染、白血病和骨髓增生异常综合佂。,1,2,62,核异常：多分叶中性粒细胞，分叶异常中性粒细胞-P-H细胞。,63,中性粒细胞核右移 正常成熟中性粒细胞以分三叶核者为主，如5叶3%，则称为中性粒细胞核右移。核右移常伴有白细胞总数减低和中性粒细胞胞体增大。常见于巨幼细胞性贫血及恶性贫血等。在应用某些抗核酸代谢药物及炎症恢复期等也可见核右移现象。,64,中性粒细胞核左移,65,血液中的肿瘤细胞,原始粒细胞早幼粒细胞原始单核细胞幼稚单核细胞,66,Acute myeloid leukaemia (AML) hypogranular primitive blast cells J. Burthem, M. Brereton,外周血出现原始细胞,68,APML two hypergranular promyelocytesJ. Burthem, M. Brereton,69,Abnormal promyelocyte containing multiple Auer rods (faggot cell) G. Rozenberg,70,Acute monoblastic leukaemia monoblasts and promonocytes J. Burthem, M. Brereton,71,Chronic myelomonocytic leukaemia (CMML) G. Zini,72,M3,73,慢性中性粒细胞白血病 WBC持续增高，多30109/L或更高。白细胞分类可见中性分叶粒细胞百分率明显增高，常可达90%以上。杆状粒细胞仅轻度增高，幼稚粒细胞少见或不见。嗜酸及嗜碱粒细胞百分率正常。中性粒细胞可见核分叶过多、可见胞质中出现空泡、中毒颗粒等形态学改变；PLT一般正常。NAP活性常增高。,外周血典型单核细胞,单核细胞,2,1,3,4,容易与其他白细胞混淆的单核细胞,单核细胞,2,1,3,4,容易与其他白细胞混淆的单核细胞,单核细胞,3,1,2,77,单核细胞增多及形态变化,78,79,80,幼稚单核细胞,81,嗜酸细胞增多及形态变化,CEL,82,嗜碱细胞增多及形态变化,83,84,正常淋系发育及形态,原始淋巴细胞： 有时与分化程度低的髓系原始细胞很难区分，所以也应计数到原始细胞中。 幼稚淋巴细胞 通常原始、幼稚淋巴细胞外周血少见淋巴细胞 小淋巴细胞 大淋巴细胞 大颗粒淋巴细胞：在外周血淋巴细胞中可占10-20%，通常不单独计数；数量增加时，要加以注释，或需进一步检查，如流式细胞术,胞浆中含有颗粒的大淋巴细胞,淋 巴 细 胞,2,1,3,4,胞浆中不含颗粒的大淋巴细胞,淋 巴 细 胞,2,1,3,4,淋 巴 细 胞,小淋巴细胞,2,1,3,4,88,淋巴细胞数量增高,淋巴细胞增高： 生理性增高：年龄 病理性增高：相对比例增高（粒细胞减少，射线） 绝对增高：病毒感染、淋巴肿瘤,89,淋巴细胞胞质的异常,建议反应性淋巴细胞用于描述淋巴细胞良性病因。异常淋巴细胞用于描述与疑似恶性淋巴细胞或克隆病因。,90,反应性淋巴细胞： 细胞变大，胞核不成熟包括核仁可见、染色质不聚集，核不规则或分叶，胞质嗜碱性以及空泡形成和细胞不规则形。胞质可能丰富，与染淡蓝色明显不同的是近核处胞质嗜碱性,91,异型淋巴细胞,传染性单核细胞增多症 异型淋巴细胞：型、 型、 型,型,型,型,92,异型淋巴细胞,93,异常淋巴细胞,建议将异常淋巴样细胞定义为一种特殊的肿瘤细胞类型，如毛细胞，淋巴瘤细胞、幼淋巴细胞，骨髓瘤中的浆细胞或其它浆细胞恶性增生，异常淋巴样细胞如果在鉴别时出现一定数量可以在血片报告中加以描述并视为单独一类异常淋巴细胞 强调形态学在淋巴细胞增生性肿瘤诊断价值中的局限性，最终诊断是由流式细胞术中的免疫表型确定。,94,外周血淋巴肿瘤细胞形态,慢性淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血病,95,ALL,96,幼淋巴细胞白血病（PLL）,97,B-Prolymphocytic leukaemia J. Burthem, M. Brereton,98,成熟淋巴肿瘤（FL),99,滤泡淋巴瘤细胞,100,伴绒毛增多的脾边缘区淋巴瘤,101,LGL,102,LGL,男性，59岁，体检。淋巴细胞分类71.6%。,103,毛细胞白血病（HCL）,104,MM继发浆细胞白血病,105,浆细胞白血病,106,巨球蛋白血症,107,血小板及巨核细胞形态,108,正常血小板形态,典型血小板为圆形、椭圆形或 不规型，直径约24m，无核， 瑞-姬染色后胞质透明区呈淡蓝 色，颗粒区含许多散在分布的紫红 色颗粒。,109,血小板的分级,110,微小巨核细胞,111,小巨核细胞、巨型血小板,骨髓纤维化,112,巨大血小板,113,114,血小板卫星现象,115,细胞形态学检查需要注意,泰安市中心医院血片复检标准,1、WBC计数30.0109 /L2、淋巴细胞：成人60%或计数5.0109 /L，儿童(80%或计数5.0109 /L3、单核细胞：16%伴计数增高4、嗜酸性粒细胞：10%伴计数增高5、嗜碱性粒细胞：5%伴计数增高6、RBC计数6.01012 /L或HGB180 g/L8、平均红细胞体积：MCV105 fL9、平均红细胞血红蛋白浓度：MCHC400 g/L,10、PLT600109 /L，并除外相关疾病。11、直方图散点图镜检规则（1）WBC散点图提示IG1%，提示异型淋巴，原始细胞（BLAST）（2）RBC直方图提示RBC溶血不良，凝集，血红蛋白干扰。（3）PLT直方图提示异常凝集。12、医生申请或特殊病人群体（新生儿）。13、符合临床各种病人的特点（放疗、化疗、孕妇），可以不 用复检。14、以上各项与历史结果明显不符的要复检，差别不大的可以 不用复检。,118,1.涂片要尽量展开细胞,119,Romanowsky，1891年 ：“陈旧”美蓝与伊红的混合染色液 改进：其基本配方由伊红和天青组成 瑞-姬染色：核,瑞氏染色基本原理：酸性伊红 + 碱性美蓝,2.良好的染色,影响因素：染料、pH、温度、时间,120,121,3.形态学检查需要结合临床，检验人员需要学习临床知识。,4.需要扎实的基本功锻炼，必要时学习骨髓细胞形态。,5.科室建立复检规则，并建立有效的奖惩机制，促进细胞形态学的发展。,122,血涂片复检后，发现有问题的可对细胞进行描述并提出建议。,如：1、幼稚细胞XX%，建议血液科会诊或骨穿。 2、镜检淋巴瘤样细胞XX%，建议血液科会诊。 3、椭圆形红细胞/口型红细胞/靶形红细胞等XX%，建议血液科会诊。 4、镜检结果与机器检查结果相符。,124,电话通知发热门诊！,125,126,127,谢谢！,