合贝爽抗心律失常培训课件.ppt
合贝爽抗心律失常,合贝爽抗心律失常,地尔硫唑 作用机制,合贝爽抗心律失常,2,地尔硫唑 作用机制合贝爽抗心律失常2,合贝爽 作用机制,心肌细胞,窦房结房室结,血管平滑肌细胞,降低心肌收缩力，减低心肌耗氧治疗冠心病、心绞痛,改善房室传导，降低心率治疗室上性心动过速,扩张冠状动脉，改善心肌供血治疗冠心病、心绞痛降低周围血管阻力治疗高血压,合贝爽抗心律失常,3,合贝爽 作用机制心肌细胞窦房结血管降低心肌收缩力，减低心肌耗,单次静注合贝爽注射剂的血药浓度,Ref:Clinical Report 14,3082,1982,半衰期1.9小时,合贝爽抗心律失常,4,单次静注合贝爽注射剂的血药浓度Ref:Clinical Re,静脉点滴合贝爽注射剂的血药浓度,Ref:Clinical Report 21,4623,1987,合贝爽抗心律失常,5,静脉点滴合贝爽注射剂的血药浓度Ref:Clinical,地尔硫卓对血液动力学影响,Ref: Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981),合贝爽抗心律失常,6,地尔硫卓对血液动力学影响Ref: Eolia Pharma,地尔硫卓对冠脉血流的影响,Ref: Jpn.Heart J,18,92(1976),合贝爽抗心律失常,7,地尔硫卓对冠脉血流的影响Ref: Jpn.Heart J,地尔硫卓的量效关系曲线,合贝爽抗心律失常,8,地尔硫卓的量效关系曲线冠状动脉大动脉心肌合贝爽抗心律失常8,地尔硫唑 注射剂（合贝爽）的临床应用,治疗UA/NSTEMI控制高血压治疗心律失常！,合贝爽抗心律失常,9,地尔硫唑 注射剂（合贝爽）的临床应用治疗UA/NSTEMI,UA / NSTEMI 的发病原因,斑块上有非阻塞性血栓动力性阻塞（冠脉痉挛/收缩）进行性机械性阻塞炎症和/或感染继发性UA,Ref:J.of the American College of Cardiology Vol. 36, No. 3, 2000,最主要的原因,合贝爽抗心律失常,10,UA / NSTEMI 的发病原因斑块上有非阻塞性血栓Ref,UAP和NSTEMI治疗指南,AHA/ACC: 2002 Update,已经使用足量硝酸甘油和-受体阻滞剂的患者不能耐受硝酸甘油和-受体阻滞剂的患者变异性心绞痛患者,合贝爽的临床应用,合贝爽抗心律失常,11,UAP和NSTEMI治疗指南AHA/ACC: 2002,指南：地尔硫卓可使UA患者获益,DRS试验(Diltiazem Reinfarction Study)：NQMI后2472h可以降低再梗死患者的CK-MB水平和14d时顽固性AP，死亡率不增加MDPIT试验(Multicenter Diltiazem Postinfanction Trail)：结果同上DATA试验(Diltiazem as Adjunctive Therapy to Activase)：AMI静注安全，35d死亡、MI或缺血复发14%，6月死亡、MI或顽固性缺血23%,合贝爽抗心律失常,12,指南：地尔硫卓可使UA患者获益DRS试验(Diltiaz,认为：地尔硫卓可使UA患者获益,后负荷降低、心肌收缩力降低和心率减慢导致心肌需氧减少 扩张冠脉和小动脉导致血流增加 改善左室和动脉顺应性,不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南,Ref:J.of the American College of Cardiology Vol. 36, No. 3, 2000,合贝爽抗心律失常,13,认为：地尔硫卓可使UA患者获益 后负荷降低、心肌收缩力降低和,国内合贝爽治疗UAPDUAP-1, DUAP-2,经静脉给与地尔硫卓使心绞痛发作次数明显减少，发作时间缩短；心率、血压及心肌耗氧指数显著下降；心电图缺血性ST-T有明显改善减慢心率的钙拮抗剂地尔硫卓静脉制剂对治疗不稳定心绞痛安全有效，与静脉硝酸甘油相比更能降低难治性心绞痛发生的危险,合贝爽抗心律失常,14,国内合贝爽治疗UAPDUAP-1, DUAP-2合贝爽抗心,合贝爽用于控制难以控制心绞痛,高危患者不同意或无条件行PCI或CABG血运重建延迟做PCI的ACS患者（2002年后300例/年） 经济或其他原因，PCI延迟 造影示明显血栓负荷，而延迟行PCI 肾功能不全 消化道出血、贫血、感染、发热 从内科到CABG过渡阶段（2002年后150例/年） CABG术前5-7天停用抗血小板药物（洗脱期） TNT、CK、CKMB明显升高 肾功能不全 感染、发热、消化道出血等 择期手术（busy！）,沈阳军区总医院,合贝爽抗心律失常,15,合贝爽用于控制难以控制心绞痛高危患者不同意或无条件行PCI或,地尔硫唑 注射剂（合贝爽）的临床应用,治疗UA/NSTEMI控制高血压：治疗高血压危象治疗心律失常,合贝爽抗心律失常,16,地尔硫唑 注射剂（合贝爽）的临床应用治疗UA/NSTEMI,高血压急症 -血压明显升高(200-220/120-130mmHg) -伴有靶器官损害(脑病、ACS、肺水肿、中风、动脉夹层、 子痫、急性肾衰等)高血压亚急症 -血压明显升高(200-220/120-130mmHg ) -不伴有明显的靶器官损害 # 急症与亚急症的处理原则不同,高血压危象（hypertensive crisis）,合贝爽抗心律失常,17,高血压危象（hypertensive crisis）,高血压急症常见疾病类型,心血管性,急进型高血压,脑血管性,儿茶酚胺过剩状态,子痫,重度烧烫伤,重度鼻衄,肾 性,围手术高血压,高血压急症,高血压性脑病伴高血压脑梗塞 颅内出血 蛛网膜下腔出血,急性夹层动脉瘤 急性左心功能不全急性心梗冠状动脉搭桥术后快速心律失常,急性肾小球肾炎胶原病肾损害肾移植后重度高血压,嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用停药综合征,Kaplan NM: Management of hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994,合贝爽抗心律失常,18,高血压急症常见疾病类型心血管性急进型脑血管性儿茶酚胺子痫重度,高血压危象的处理,亚急症,静脉降压,易发严重靶器官损害高危倾向,无靶器官损害,急症,口服药降压,严重、进行性靶器官损害,合贝爽抗心律失常,19,高血压危象的处理亚急症静脉降压易发严重无靶器官急症口服药降压,发病约占高血压总数 1% 2% 美国：50万/5000万 中国：160万/1.6亿,高血压危象的流行病学,合贝爽抗心律失常,20,发病约占高血压总数 1% 2%,静注合贝爽注射剂治疗高血压急症安全有效,对象：27例高血压急症病人剂量：合贝爽注射剂10mg静注，10-15g/kg/min静滴Ref:J Clin exp.Med.64.3221 1987,合贝爽抗心律失常,21,静注合贝爽注射剂治疗高血压急症安全有效对象：27例高血压急,持续静滴地尔硫卓对收缩压、舒张压及心率的影响,合贝爽抗心律失常,22,持续静滴地尔硫卓对收缩压、舒张压及心率的影响合贝爽抗心律失,收缩压、舒张压及心率在治疗前与静脉滴注后的变化,合贝爽抗心律失常,23,收缩压、舒张压及心率在治疗前与静脉滴注后的变化合贝爽抗心律,单次静脉注射地尔硫卓10mg后对血压和心率的影响,合贝爽抗心律失常,24,单次静脉注射地尔硫卓10mg后对血压和心率的影响合贝爽抗心,单次静脉注射后收缩压、舒张压及心率不同时间的变化曲线,合贝爽抗心律失常,25,单次静脉注射后收缩压、舒张压及心率不同时间的变化曲线 合贝爽,起效快、降压疗效确切降压同时减慢心率，降低心肌耗氧，延长心室舒张期，改善心肌缺血减少外周循环阻力，减轻心脏负荷降低血压的同时增加肾脏血流，至少不减少重要器官的血流量（如冠脉、脑血流）副作用发生率低,地尔硫卓注射剂治疗高血压急症,合贝爽抗心律失常,26,起效快、降压疗效确切地尔硫卓注射剂治疗高血压急症合贝爽抗心律,2005年高血压防治指南中明确指出地尔硫卓作为高血压急症静脉注射药物,合贝爽抗心律失常,27,2005年高血压防治指南中明确指出地尔硫卓作为高血压急症静脉,地尔硫唑 注射剂的临床应用,治疗心绞痛控制高血压治疗心律失常,合贝爽抗心律失常,28,地尔硫唑 注射剂的临床应用治疗心绞痛合贝爽抗心律失常28,属于IV类抗心律失常药物 主要阻断L型钙通道介导的兴奋收缩耦 连，对L型钙通道参与的心律失常有效 减慢窦房结和房室结的传导 对APD或者QT间期无影响,地尔硫卓抗心律失常机制,合贝爽抗心律失常,29,地尔硫卓抗心律失常机制合贝爽抗心律失常29,合贝爽 注射剂治疗心律失常,终止室上性心动过速控制房颤心室率,合贝爽抗心律失常,30,合贝爽 注射剂治疗心律失常终止室上性心动过速合贝爽抗心律失常,在美国 将近220万人患有阵发性或持续性房颤随着年龄的增加发生率明显增加 （Framingham研究）5059岁为0.56069岁为1.87079岁为4.88089岁为8.8,房颤的发生率,合贝爽抗心律失常,31,在美国 将近220万人患有阵发性或持续性房颤房颤的发生率合贝,房颤患病率逐年增加,Go. JAMA. 2001：2370,合贝爽抗心律失常,32,房颤患病率逐年增加Adults with AFib (mil,我国第5次人口普查显示15岁以上的人口为9.8亿，若按每年0.9的发生率计算(美国ATRIA Study, 2001年) ，我国房颤患者发生率可达8001000多万/年,我国房颤的发生率,合贝爽抗心律失常,33,我国第5次人口普查显示15岁以上的人口为9.8亿，若按每年0,2% VF,Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.,34% Atrial Fibrillation,18% Unspecified,6% PSVT,6% PVCs,4% Atrial Flutter,9% SSS,8% Conduction Disease,3% SCD,10% VT,住院的心律失常患者中，AF占1/3,房颤是最常见的心律失常,合贝爽抗心律失常,34,2% VFData source: Baily D. J,房颤人群死亡率加倍栓塞并发症 心功能降低（可致心动过速性心肌病）症状导致生活质量的影响,房颤的主要危害,合贝爽抗心律失常,35,房颤人群死亡率加倍房颤的主要危害合贝爽抗心律失常35,房颤的死亡率,合贝爽抗心律失常,36,房颤的死亡率 合贝爽抗心律失常36,Natale Circulation. 2005:1214,Cleveland 心脏中心46984 CABG患者,房颤的危害死亡率增加,合贝爽抗心律失常,37,Natale Circulation. 2005:1214C,Copyright 2006 American Heart Association,Fuster, V. et al. Circulation 2006;114:e257-e354,临床随机抗凝治疗试验中对照组与年龄相关的脑卒中发生率,合贝爽抗心律失常,38,Copyright 2006 American Heart,非瓣膜性房颤脑卒中的流行病学,Framingham研究NVAF脑卒中风险增加5-6倍北京地区非瓣膜病房颤脑卒中年发病率5.3%房颤患者在一生中卒中发生率为35%,Wolf. Neurology. 1978马长生.中华心血管病杂志. 2002,合贝爽抗心律失常,39,非瓣膜性房颤脑卒中的流行病学Framingham研究NVAF,Dorian . JACC. 2000: 1303,*,*,*,*,* P0.05, 房颤患者与正常人相比 P0.05, 房颤患者与冠心病患者相比,房颤的危害生活质量下降,合贝爽抗心律失常,40,Dorian . JACC. 2000: 1303*,房颤治疗目标,控制心率，缓解症状 减少栓塞及卒中事件 转复和维持正常心律,合贝爽抗心律失常,41,房颤治疗目标 合贝爽抗心律失常41,新近发现房颤治疗流程,2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南,合贝爽抗心律失常,42,新近发现房颤治疗流程2006年ACC/AHA/ESC的房颤治,复发阵发性房颤治疗流程,2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南,合贝爽抗心律失常,43,复发阵发性房颤治疗流程2006年ACC/AHA/ESC的房颤,复发持续性或永久性房颤治疗流程,2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南,合贝爽抗心律失常,44,复发持续性或永久性房颤治疗流程2006年ACC/AHA/ES,房 颤 的 心 室 率 控 制,短期迅速心室率控制 - 药物长期心室率控制 - 药物 - 经导管消融房室结和起搏、或慢径改良药物 - 洋地黄类 - 阻滞剂 - 非二氢吡啶类钙拮抗剂 - 胺碘酮,合贝爽抗心律失常,45,房 颤 的 心 室 率 控 制合贝爽抗心律失常45,Class I1.大多数持续性或永久性AF病例推荐用blocker或非二氢吡啶类CCB(B)2.无预激时，推荐静脉用blocker或非二氢吡啶类CCB(verapamil, diltiazem)以减慢房颤心室率, 注意低血压或心衰(B)3.推荐用地高辛或胺碘酮控制房颤伴明显心衰且无预激的患者(B)4.口服地高辛在控制房颤静息心室率有效，适用于房颤伴心力衰竭、左室功能不全或卧床（sedentary）患者(C)Class IIa1.地高辛可与blocker或非二氢吡啶类 CCB合用以控制静息和活动时的房颤心室率，但用法和用量需个体化以避免心动过缓(B)2.当其他治疗无效或禁忌时，可静脉用胺碘酮控制房颤心室率(C),控制心室率指南,2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南,合贝爽抗心律失常,46,Class I控制心室率指南2006年ACC/AHA/ESC,Class I1. 在急性肺病或慢性肺病急性发作伴房颤患者，纠正低氧血症和酸中毒为一线治疗 (C)2. 推荐用非二氢吡啶类 CCB (verapamil, diltiazem) 控制阻塞性肺病伴房颤的快速心室率 (C)3. 在肺病患者中，房颤导致血流动力学不稳定应该尝试直流电复律AF (C)Class III1. 氨茶碱和 blocker 不推荐用于支气管痉挛性肺疾病发生房颤患者 (C)2. blocker、索他洛尔、普罗帕酮和腺苷不推荐用于阻塞性肺病发生房颤患者 (C),控制心室率指南,2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南,合贝爽抗心律失常,47,Class I控制心室率指南2006年ACC/AHA/ESC,2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南,1. 静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为静脉推注0.25mg/kg ，2-7分钟起效，随后以5-15mg/小时维持2. 在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日120-360mg3.禁用：失代偿心衰，预激综合征,合贝爽抗心律失常,48,2006年ACC/AHA/ESC的房颤治疗指南1. 静脉地,房颤短期迅速心室率控制的药物及静脉应用剂量,合贝爽抗心律失常,49,房颤短期迅速心室率控制的药物及静脉应用剂量药物名称起效时间,合贝爽抗心律失常培训课件,地尔硫卓和地高辛控制心室率比较,Schreck.Ann Emerg Med.1997:135,合贝爽抗心律失常,51,地尔硫卓和地高辛控制心室率比较Schreck.Ann Eme,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,Demircan. EMJ.2005:411,合贝爽抗心律失常,52,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较0.25mg/kg0.15m,地高辛、地尔硫卓、阿替洛尔控制心室率的效果,合贝爽抗心律失常,53,地高辛、地尔硫卓、阿替洛尔控制心室率的效果合贝爽抗心律失常5,地尔硫卓 VS. blocker,唯一一类被证明可以改善生活质量和运动耐量的室率控制药物 可在哮喘和慢阻肺的病人长期应用，取代 Beta B口服Beta B控制心室率证据等级为C级 地尔硫卓可用于短期内静脉维持治疗，不受胃肠道吸收影响；停药后相对半衰期短，易于控制,合贝爽抗心律失常,54,地尔硫卓 VS. blocker 唯一一类被证明可以,胺碘酮短期控制房颤心室率,胺碘酮较小影响心功能，可应用于失代偿性心功能不全伴快速房颤，应用后30-60min内心室率即开始减慢但是胺碘酮应谨慎用于持续48h以上房颤控制心室率，除非患者已接受了抗凝治疗或经TEE证实左房无血栓转复后严重心动过缓发生率高，有时可导致血流动力学障碍,合贝爽抗心律失常,55,胺碘酮短期控制房颤心室率合贝爽抗心律失常55,国内静脉地尔硫卓控制快速房颤心室率临床研究 （DRAF）,胡大一等 中华心律失常学杂志1998年;2:1,入选患者的心功能分级,合贝爽抗心律失常,56,国内静脉地尔硫卓控制快速房颤心室率临床研究 （DRAF）,DRAF 入选患者的心功能分级,86,144,56,35,人数,I 级,II 级,III 级,IV 级,NYHA分级,26.9,44.8,17.4,10.9,比例%,321,总例数,100.0,合贝爽抗心律失常,57,DRAF 入选患者的心功能分级 86144,地尔硫卓注射剂10mg+10ml生理盐水 5min静脉推注 注射后观察15min 心室率大于120bpm 心室率小于120bpm 再予10-15mg静脉注射 以10-15mg/小时静脉滴注5-6小时 观察20分钟以10-15mg/小时静脉滴注5-6小时,给 药 方 法,DRAF,合贝爽抗心律失常,58,地尔硫卓注射,静脉滴注地尔硫卓10-15mg/h 总有效率94.3%（P0.01）,102.113.6bpm,82.113.9bpm,结 果,DRAF,141.04.2bpm,合贝爽抗心律失常,59,静脉滴注地尔硫卓10-15mg/h 总有效率94.3%（P,结 果,DRAF,静脉注射对血压影响,mmHg,P0.001,mmHg,静脉点滴对血压影响,P0.05,P0.05,合贝爽抗心律失常,60,结 果DRAF静脉注射对血压影响mmHgP0.,地尔硫卓对心功能的影响：随心室率的下降，自觉症状好转，肺部啰音减少，无一例出现临床心功能的恶化静脉注射地尔硫卓10mg后，以10-15 mg/h速度维持静脉滴注对房颤快速心室率的控制安全、有效,结果和结论,DRAF,合贝爽抗心律失常,61,地尔硫卓对心功能的影响：随心室率的下降，自觉症状好转，肺部啰,静脉注射地尔硫卓、美托洛尔、毛花甙C控制房颤心室率比较,平均起效时间 心率下降幅度 有效率地尔硫卓 5 min 4618 次/分 96%美托洛尔 15 min 3717 次/分 92%毛花甙C 30 min 2013 次/分 77%,向晓平、胡大一 中华心血管病杂志1995，23：11,合贝爽抗心律失常,62,静脉注射地尔硫卓、美托洛尔、毛花甙C控制房颤心室率比较,地尔硫唑 注射剂房颤患者应用适应证,快速房颤高血压危象,快速房颤无心功能不全,快速房颤UAP/NSTEMI,快速房颤支气管哮喘、COPD,快速房颤代偿心功能不全（结合其他抗心衰治疗）,合贝爽抗心律失常,63,地尔硫唑 注射剂房颤患者应用适应证快速房颤高血压危象快速房,合贝爽注射剂的给药方法,静脉注射地尔硫卓10mg/5min后3050mg50 ml：泵入10ml/h（1.53g/kg/min，按60Kg体重计算），根据心室率、血压、临床症状调整剂量,沈阳军区总医院心内科,合贝爽抗心律失常,64,合贝爽注射剂的给药方法静脉注射地尔硫卓10mg/5min后沈,地尔硫唑注射剂特点及适应证,降压起效快，降压的同时不减少脑、冠脉、肾的血流量，并且显示利尿作用,降低血压，减慢心率从而减少心肌耗氧，延长心室舒张期，改善心肌缺血,选择性作用房室结，终止室上速发作，降低快速房颤、房扑的心室率,副作用的发生率低,持续扩张冠脉及侧枝循环，安全有效的用于不稳定性心绞痛的治疗,UAP/NSTEMI,高血压危象,室上速终止、房颤室率控制,UAP/NSTEMI,合贝爽抗心律失常,65,地尔硫唑注射剂特点及适应证降压起效快，降压的同时不减少脑、冠,合贝爽注射剂的给药方法,合贝爽抗心律失常,66,合贝爽注射剂的给药方法适应症剂量不稳定心绞痛1-5g/kg,Thank you!,合贝爽抗心律失常,67,Thank you!合贝爽抗心律失常67,
