从高血压治疗进展看降压药物的合理选用课件.ppt

从高血压治疗最新进展看降压药物的合理选用,山东大学第二医院心内科杜贻萌,我国流行病调查最新资料（2019年）表明：35-74岁的成年人高血压患病率为27.2%，即目前全国约有1.3亿高血压患者。高血压患病率每十年上升25%，而高血压的知晓率，治疗率和控制率非常低。治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率,治疗高血压的药物种类繁多，但如何合理，有效提高高血压的治疗水平则极为重要.循证医学是防治高血压临床实践的指导依据，也是制订高血压指南的科学依据。随着医学界对高血压认识观念的巨大改变，针对高血压的循证医学研究层出不穷，新的高血压指南也不断出台。,一.全面客观理解国际最新高血压指南，正确指导降压药物的合理选择 2019年5月公布了JNC7 （美国预防.检测.评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告） 2019年6月公布了2019欧洲高血压指南。 （ ESH/ESC 高血压/心血管学会）,ESH/ESC指南与JNC 7比较,ESH/ESC指南 1.说服力强，证据来源丰富 2.采用WHO/ISH的血压分级标准 3.全面 的危险评估 4.避免推荐初始药物治疗方案 5.认为推荐某些药物作为“一线治疗”已经过时，为使血压达标可采用联合用药,JNC 7主要依据美国临床试验和荟萃分析 结果，尤其是ALLHAT的结果，漠视欧洲的试验结果在血压的分级中引入“高血压前期”无全面的危险评估推荐初始药物治疗方案推荐某些药物作为“一线治疗”,ESH/ESC指南特点-1ESH/ESC由ISH授权，指南源于2019年WHO/ISH指南，科学，求实，平衡 起草WHO/ISH指南的专家来自全球不同国家，囊括了医疗卫生领域的方方面面 强调计算 “总心血管危险”的重要意义，并不是用一个数值来区分正常血压和高血压 明确所有人的血压一定要降至140/90mmHg，必须坚持努力治疗，直至病人降压达标,ESH/ESC指南特点-2,首次药物治疗的选择，既是开明的，又是有一定选 择标准的重视不同类别药物的副作用 以降压为目标，一开始就可采用联合用药治疗,JNC 7 指南特点-1,参与制订JNC 7 的成员并非公认的从事高血压专业的专家受美国政府机构和保险公司等控制，学术性受到质疑提出“高血压前期”这一新的高血压分类，受到广泛 质疑“高血压前期”一词会使广大人群产生不安和忧虑医生和社会要面对超过50%的总人口血压不正常忽视全面的危险评估,JNC 7 指南特点-2,单纯依靠ALLHAT的结果，片面强调利尿剂的作用强适应症的科学性受到质疑对中风、老年高血压、肾脏病的防治论述欠深入很多专家认为它是一个美国化的指南，有关问题的论据源于美国，意在指导美国，某些论点可借鉴，但并不完全适宜美加以外地区,降压的目标值及益处,两指南均强调降压达标的重要意义,2019 ESC/ESH的降压治疗的目标,1、 至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg2、 对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg3、 对老年人降低SBP 140mmHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压,JNC 7中的治疗目标,血压达到 140/90 mmHg能减少CVD并发症。在50岁以上的患者，治疗重点要放在SBP的达标上。糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80mmHg。,2019 ESC/ESH抗高血压治疗的临床益处,JNC 7指出 降压的益处,Related DiseasesAverage Percent Reduction卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心衰50%,两个指南均强调降压达标 一般高血压人群 140/90mmHg 高血压高危患者（糖尿病及肾病） 130/80 mmHg 均重视收缩压的控制 明确了降压带来的直接益处,2019 ESC/ESH 特点,1、仍然保留理想血压、正常高值血压及收 缩期高血压的概念。2、将各种临界高血压的界限去掉了。3、保留单纯收缩期高血压的概念。,血压分类 SBP mmHg DBP mmHg,JNC 7 中血压的分类,JNC 7 的特点,血压：1、无理想血压概念，正常血压的线值与JNC 6比较 从 = 160/100mmHg（将原JNC6中的 3级高血压= 180/110mmHg去掉）5、无收缩期高血压的分类,ESH/ESC指南与JNC-7 对比,高血压的治疗,*对任何病人，费用都不是优先考虑的问题， 不应将其置于疗效和安全性之上,2019 ESC/ESH治疗步骤,I级高血压,II级高血压,III级高血压,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg,低 危,中 危,不需治疗,密切监测,SBP140-159 BP140/90DBP 90-99考虑药物治疗 继续监测,BP140/90 BP140/90药物治疗 继续监测,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg,低 危,中 危,SBP 180 或 DBP 110mmHg,高 危,极高危,立即药物治疗,ESH/ESC指南：降压药物的选择,降压药的选择受下列因素的影响： -病史 -费用（个人费用和医院费用）* -危险状况/靶器官损害 -心血管病/肾病 -糖尿病 -同时存在的其他疾病/药物间相互作用 -病人的倾向性 过时的一线用药（联合治疗的优势）,ESH/ESC指南：不同种类药物适应症,噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗 阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/PSVT ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DM/糖尿病微蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 阻滞剂 BPH/高脂血症,2019 ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,JNC 7 成人血压分类及高血压控制,强适应症的药物选择,高血压的治疗,JNC-7十分强调降压的首选药物 ，并提出大多数患者需首选利尿剂或以其为基础 ，忽视其长期应用的副作用；-节省费用是治疗目的吗？ 可能引发的问题：- 成为糖尿病的温床？2. JNC-7片面强调强适应症，忽视中风，肾病预防3. ESC/ESH指南强调6大类药物为同等治疗地位，选择药物治疗主要根据疗效和副作用,CCB在高血压中的应用,钙离子拮抗剂在指南中的阐述,JNC 7： 强调在无强适应症时首先使用噻嗪类利尿剂，也可使 用钙离子拮抗剂，在强适应症中仅有2种状态下使用 （1.冠心病高危因素的高血压患者 2、糖尿病高血压患者）2019 ESC/ESH： 任何状态下均可使用钙离子拮抗剂。（不强调首选也不再强调一线用药，有7项适应症）,2019 ESC/ESH 药物的适应证/禁忌证,CCB-Dihydropyridines 适应证 可能禁忌证老年高血压 室性心动过速单纯收缩期高血压 慢性充血性心力衰竭心绞痛外周血管疾病颈动脉硬化妊娠高血压,JNC 7 特殊高血压的治疗 -老年高血压,1、65岁以上人群三分之二以上患高血压.2、这一人群有最低的血压控制率. 3、治疗，包括对单纯收缩期高血压的治疗，同 样应遵循一般高血压的治疗原则. 4、50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,CCB在中国高血压患者中的应用,1.老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的降压效果2.中国北方及老年人有高盐饮食的习惯，使用CCB不影响降压效果3.在嗜酒的患者有较好的降压效果4.中国为中风大国，CCB的重要性不可忽视 抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周血管疾病,中 国 高 血 压 的 治 疗1 .首先走出高血压治疗的误区最使患者和医生头疼的不是治疗高血压无药而是无效。 而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于患者和医生。,总结临床上治疗高血压效果不佳的原因为：（1）患者因素： 依从性差，未坚持治疗和定期复诊。服药无规律. 未控制其他危险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。 因此加强对患者健康教育极为重要。（2）医生因素： 盲目乱用药，频繁换药,合并用药不合理， 未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗。 没排除原发病如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等。 缺乏与患者交流，沟通和随访. 降压同时使用了有升压 作用或干扰抗高血压疗效的药物，如非类固醇抗炎药. 口服避孕药.拟交感药.肾上腺类固醇药.鼻血管收缩剂等。,表2 防治高血压的非药物措施措施 目 标减肥 减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数（BMI）保持2024。膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至6g，南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪 总脂肪总热量的30%,饱和脂肪10%,增加新鲜蔬菜每日400 500g，水果100g，肉类30100g，鱼虾类50g，奶类每日250g， 油2025g , 蛋类每周34个，少吃糖类和甜食。增加及保持适当体 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动 力活动,保持乐观心 方式合适。通过宣教和咨询提高人群自我防病能力。提倡选择适态，提高应激能力 合个体的体育绘画活动，增加老年人社交活动，提高生活质量。戒烟、限酒 不吸烟，男性每日饮酒精2030g，女性1520g，孕妇不饮酒。,3.遵循高血压药物治疗的原则 (1) 选用长效、缓释制剂，谷峰比值50%，作用持久，降压平稳，病人依从性好， (2) 单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加此药剂量以免增加不良反应， 可采用2种或2种以上的药物联合治疗。 (3) 联合治疗可协同疗效，减低副作用。合理的配伍还应考虑各药作用时间的一致性。 (4) 遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药物的作用、代谢、不良反应和药物间的相互作用合理选药。 (5) 强调时相性治疗。,高血压伴随不同状况的药物选择,高血压伴随不同状况的药物选择 （1）高血压伴左室肥厚：是CVD的独立危险因素，主要由于血 液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、血 管紧张素）所致，治疗可选：ACEI+利尿剂，CCB或受体阻滞 剂, 限盐、减轻体重。 （2）高血压伴冠心病或MI：高血压合并稳定性心绞痛患者的首 选药物是受体阻滞,不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选受体 阻滞剂，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、受体阻滞剂和醛固 酮拮抗剂获益最大.同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。,高血压伴随不同状况的药物选择 （3）高血压伴心力衰竭：表现为心室收缩或舒张功能不全，主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起。严格控制血压和胆固醇是高危HFA患者的主要预防措施 心功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEI和受体阻滞剂有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI和受体阻滞剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。不宜用钙拮抗剂。,高血压伴随不同状况的药物选择 （4）高血压合并糖尿病：是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素. 降压更加严格。只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首选ACEI与CCB合用， 1.有利于改善血管内皮功能， 2.减少内皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其缩血管作用， 3.ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻减轻踝部水肿， 4.在降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。不宜应用大剂量利尿剂和-阻滞剂。需要联合应用2种药物以达到 130/80mmHg目标血压。噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARBs、CCB 有利于降低糖尿病患者CVD和中风发生率。ACEI、ARBs能延缓糖尿病肾病的进展减少蛋白尿。,高血压伴随不同状况的药物选择 （5）高血压合并慢性肾脏疾病： 治疗目标是延缓肾功能损害，预防CVD。严格控制血压，通常需用3种药物达到血压130/80mmHg的目标。（24h尿蛋白1克，血压125/75mmHg ）ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平较基线值升高35%，但除非有高钾血症出现否则不是停药的指征。严重肾病（GFR30ml/min/1.73m2,相应的血肌酐水平为2.5-3.0mg.dL221-256mol/L时，须增加袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。,高血压伴随不同状况的药物选择 （6）高血压伴脑血管病： 急性中风时,迅速降压的风险和益处不明。过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。美、欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，WHO建议，在急性脑血管病时，血压低于210/120mmHg者暂不降压，平均动脉压不应低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h缓慢将血压控制在160/100mmHg不宜降压太低.ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低中风复发率。钙拮抗剂可减少颈动脉内膜厚度及钙化，降低中风对慢性脑卒中的血压控制，建议在病人能够耐受的情况下，尽可能使血压达标（140/90mmHg），可选用尼莫地平,（7）高血压合并高脂血症：首选减体重，限热量，加强体育锻 炼方法，可用1-阻滞剂降低TC，增加HDL，或选用ACEI、钙拮 抗剂等。不宜 应用大量利尿剂和-阻滞剂。,（8）高血压伴痛风高尿酸血症：可选钙拮抗剂， 血管紧张素 受体拮抗剂，不用利尿剂。利尿剂可使血尿酸增高，加重痛风。,（9）高血压伴哮喘、慢支、肺气肿：可选钙通道阻滞剂， 不宜用-或1受体阻滞剂，以免加重哮喘。,高血压伴随不同状况的药物选择（10 ） 高血压伴精神抑郁症：可选钙拮抗剂或ACEI.不宜用利 血平、降压灵或甲基多巴，因均可引起中枢神经抑制，加重抑郁症。（11）高血压伴消化溃疡：可选用可乐定，不宜选用利血平和降 压灵， 二者能促进胃酸分泌，加重溃疡。（12）围手术期高血压：可能与肾上腺功能增强有关，手术期间 首选静脉用药，如压宁定等。也可用-阻滞剂、利尿剂、ACEI等。,高血压不同人群的药物选择,高血压不同人群的药物选择（1）老年收缩期高血压：其特点是收缩期血压高，脉压差加大，这是决定心血管疾病危险的决定因素。收缩压高主要受主动脉的扩张性、每搏容积、射血速度三个因素影响，其中膨胀性丧失，左心室收缩的压力传至大动脉系统无缓冲余地，致使收缩压升高，而舒张时动脉的弹性回缩差，使舒张压减低，脉压差加大。治疗首选长效钙拮抗剂，其次ACEI或利尿剂。受体阻滞剂。 高龄老年高血压80岁建议用ACEI或利尿剂。,高血压不同人群的药物选择 （2）女性高血压： 口服避孕药可升高血压，随着使用时间的延长，高血压危险 增加.女性口服避孕药时应定期监测血压。雌激素替代疗法不 升高血压。 妊娠期间高血压：可选用甲基多巴、受体阻滞剂、血管扩 张剂等。 ACEI、ARBs可引起胎儿畸形，应避免使用。利尿剂可使血容 量减少，导致胎儿缺氧应慎用。避免在孕妇和性生活活跃的女 性中使用ACEI和ARBs。 先兆子痫发生于妊娠20周后，表现为新发生高血压或高血压恶 化，蛋白尿，高尿酸血症，可出现凝血功能障碍。先兆子痫可发展为高血压亚急症或急症，需住院疗.,高血压不同人群的药物选择（3）中年单纯舒张期高血压：表现为脉压差小，主要是外周血管阻力增高，早期表现为左室收缩功能受损，选用对周围血管有高度选择性的长效CCB或、-受体阻滞剂或用CCB+ACEI（4）儿童和青少年的高血压:临床医生应警惕儿童血压升高的诱因（如肾病、主动脉缩窄）提倡生活方式的干预，若反应不明显或血压水平较高可给予药物治疗。药物选择与成人相似，但剂量要小并应仔细调整。因长期运动可降低血压， 无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动的理由。禁止服用类固醇类激素，并积极干预以减少现有的可逆危险因素（如吸烟）。,高血压不同人群的药物选择（5）肥胖高血压和代谢综合征 肥胖（体重指数30）是高血压和CVD发展的重要危险因素。 代谢综合征的定义需符合下列3项或更多条件：腹部肥胖（男性腰围102cm40英寸或女性89cm35英寸； 糖耐量异常（空腹血糖110mg/dL6.1mmol/L）; 血压130/85mmHg;甘油三酯升高（150） 肥胖者大多伴有胰岛素抵抗及糖尿病可选择ACEI和-受体阻 滞剂，选用脂溶性药物效果更好，如美多心胺、尼莫地平、雷 米普利、卡维地洛等。对代谢综合征患者应积极改善生活方式 并针对每项代谢异常给予适当的药物治疗。（6）顽固性高血压： 是指接受3种或3种以上降压药物治疗时仍难以控制的高血压 常选用ACEI+CCB+利尿剂+或-受体阻滞剂,高血压不同人群的药物选择 （7）高血压急症和亚急症 高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压 脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、中风、 头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院 和进行静脉用药治疗。 高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通 常不需 住院，但 应立即行口服抗高血压药联合治疗， 应仔细评估监测高血压导致的心肾损害并确定高血压 的可能原因而酌情治疗。,高血压患者需终生治疗，但病人的血压若已长期控制，可以试图小心逐步地减少服药次数和剂量。但在试行逐步减药时，应仔细监测血压。应强调的是，高血压患者具有心血管病的危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其他危险因素的综合治疗，如抗血小板治疗、降脂治疗。控制糖尿病以及改善日常生活方式等。,谢谢,